Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d'assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 7 juillet 2016. Avis du Conseil fédéral

ad 10.407 / 13.477

Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 7 juillet 2016

Avis du Conseil fédéral

du 12 octobre 2016

Madame la Présidente, Mesdames, Messieurs,

Conformément à l’art. 112, al. 3, de la loi sur le Parlement, nous nous prononçons comme suit sur le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 7 juillet 2016 concernant les initiatives parlementaires 10.407 «Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie» et 13.477 «LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes»1.

Nous vous prions d’agréer, Madame la Présidente, Mesdames, Messieurs, l’assurance de notre haute considération.

12 octobre 2016 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Johann N. Schneider-Ammann Le chancelier de la Confédération, Walter Thurnherr

1 FF 2016 6989

Avis

1 Contexte

Le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) fait suite à deux initiatives parlementaires: «Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie» (10.407), déposée le 8 mars 2010 par la conseillère nationale Ruth Humbel (PDC, AG), et «LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes» (13.477), déposée le 12 décembre 2013 par le conseiller national Stéphane Rossini (PS, VS). Le 18 février 2011, la CSSS-N a décidé de donner suite à la première, la CSSS-E se ralliant à cette décision le 6 septembre 2011. Le 15 octobre 2014, la CSSS-N a décidé de donner suite à la seconde et la CSSS-E a pris la même décision le 17 novembre 2014. Ces initiatives parlementaires visant toutes deux à alléger la charge financière des familles, la CSSS-N a chargé sa sous-commission «LAMal» de les examiner de manière conjointe, puis d’élaborer un avant-projet. La CSSS-N l’a adopté le 23 octobre 2015 avec des propositions de minorité, puis a mis le texte en consultation auprès des cantons et d’autres organisations du 23 novembre 2015 au 15 mars 20162. Forte des résultats de cette consultation, la CSSS-N a modifié le projet lors de sa séance du 7 juillet 2016, puis a adopté un projet d’acte avec des propositions de minorité.

2 Avis du Conseil fédéral

Le projet d’acte concerne la modification de quatre articles. À ce sujet, le Conseil fédéral se prononce comme suit.

2.1 Compensation des risques entre les enfants

(art. 16, al. 5, LAMal) À l’heure actuelle, la LAMal ne précise pas s’il faut tenir compte des enfants dans la compensation des risques. Le Conseil fédéral a donc pu préciser dans l’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OcoR)3 que les enfants ne sont pas pris en compte dans la compensation des risques. En l’espèce, les assurés de moins de 18 ans sont considérés comme des enfants (art. 61, al. 3, LAMal). L’avant-projet prévoyait d’introduire une compensation des risques entre les enfants. Une minorité a souhaité exclure les enfants de la compensation des risques, à savoir inscrire dans la loi la réglementation en vigueur fondée sur l’OCoR.

2 Le projet mis en consultation est disponible à l’adresse suivante: www.admin.ch > Droit fédéral > Procédures de consultation > Procédures de consultation terminées > CP. 3 RS 832.112.1

Lors de la consultation, neuf cantons, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), la fédération d’assureurs-maladie Curafutura, plusieurs associations de consommateurs et d’autres organisations se sont déclarés favorables à l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants. Six cantons, les associations d’assureurs Santésuisse et RVK (fédération des petits et moyens assureurs-maladie) et plusieurs organisations s’y sont opposés, Santésuisse ayant fait valoir que les primes perçues pour les enfants sont déjà conformes au risque, tandis que RVK a relevé que les enfants constituaient un groupe de risque homogène. Certains participants ont également avancé que l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants entraînerait des coûts sans apporter de réels bénéfices. Se fondant sur les résultats de la consultation, la CSSS-N a décidé d’exclure expressément les enfants de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques. Une minorité s’est toutefois déclarée en faveur de l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants. Nul n’a cependant contesté le fait de calculer une telle compensation séparément de celle entre les adultes. Dans son rapport, la CSSS-N souligne au ch. 2.3 que les coûts des prestations nettes sont aussi répartis différemment entre les enfants, selon le groupe de risque (âge, sexe, séjour en hôpital au cours de l’année précédente). Elle précise que si l’on considère la variabilité relative des prestations nettes au sein des classes de risque en fonction de l’âge ou du sexe, celle-ci n’est pas moins importante pour les enfants que pour les adultes. La fédération d’assureurs Curafutura indique également, dans sa prise de position, qu’il existe aussi différentes structures de risque entre les enfants. Elle juge donc opportun d’introduire une compensation des risques pour cette catégorie d’assurés, d’autant que d’autres différences entre les structures de risque des assureurs-maladie devront être répercutées à l’avenir dans la compensation des risques. De plus, compte tenu de l’affinement de la compensation des risques chez les adultes opéré ces dernières années, on peut craindre que les assureurs ne soient davantage tentés de ne plus assurer que les bons risques chez les enfants. Pour ces

raisons, le Conseil fédéral estime que l’introduction d’une compensation des risques entre les enfants, calculée séparément de celle entre les adultes, constituerait une option envisageable. Toutefois, étant donné qu’un affinement de la compensation des risques entre les adultes est en cours, le Conseil fédéral estime qu’il est judicieux, d’en tirer des enseignements avant d’aller plus loin. Aussi renonce-t-il à émettre une proposition sur la modification de la présente disposition.

2.2 Allégement de la compensation des risques pour

les jeunes adultes et les assurés âgés de 26 à 35 ans Le droit en vigueur prévoit une compensation des risques entre tous les assurés adultes, spécifiant que sont réputés adultes les assurés âgés de plus de 18 ans (art. 61, al. 3, LAMal).

L’avant-projet prévoyait un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 35 ans. Une minorité a proposé de limiter l’allégement aux jeunes adultes, à savoir les assurés qui ont plus de 18 ans mais n’ont pas encore atteint l’âge de 25 ans (art. 61, al. 3, LAMal). La majorité des cantons, les fédérations d’assureurs Curafutura et RVK, la majorité des membres de Santésuisse, plusieurs associations de consommateurs et de fournisseurs de prestations ainsi que d’autres participants étaient favorables à cette proposition de minorité. La CSSS-N a décidé de s’en tenir à son avant-projet. Une des propositions de minorité a également été déposée à l’identique une nouvelle fois. Le Conseil fédéral se félicite de l’allégement pour les jeunes adultes. Bien souvent, les assurés de cette classe d’âge sont encore en formation: ils ne disposent de ce fait que de moyens financiers modestes et dépendent financièrement de leurs parents. Pour alléger la charge financière des jeunes adultes et de leurs parents, il convient donc de ne plus les faire participer à la compensation des risques que de manière limitée. Cet allégement doit inciter les assureurs à proposer à ces assurés des primes plus basses, ainsi qu’à faire en sorte que la hausse des primes qui intervient lors du passage de la catégorie des enfants à celle des jeunes adultes ne soit plus aussi marquée. Néanmoins, le Conseil fédéral rejette le projet d’acte, dans la mesure où celui-ci prévoit aussi un allégement pour les assurés âgés de 26 à 35 ans. Selon la LAMal, les primes des adultes de 26 ans et plus sont fixées indépendamment de leur âge. Les assurés plus jeunes fournissent ainsi une contribution de solidarité en faveur des assurés plus âgés, qui occasionnent en moyenne des coûts plus élevés. La création de cette nouvelle catégorie d’âge remettrait en question le principe de la prime unique, indépendante de l’âge, pour les adultes âgés de 26 ans et plus. Elle constituerait un précédent pour l’introduction de catégories d’âge supplémentaires et l’instauration d’un système fondé sur le risque. Les assurés de cette tranche d’âge ont généralement achevé leur formation et sont ainsi en mesure de gagner leur vie et de payer leurs primes. La catégorie d’âge des 26 à 35 ans compte également des assurés qui gagnent confortablement leur vie et n’ont pas d’enfants. Ils n’ont donc pas besoin de

cet allégement, qui ferait au surplus augmenter davantage les primes des assurés de plus de 35 ans. Or ces derniers sont fréquemment parents et ils ne pourraient que difficilement supporter une hausse de leur charge financière. Le Conseil fédéral est d’avis que le rééquilibrage social doit continuer de se faire via le système de la réduction des primes. Celui-ci permet en effet d’apporter une aide ciblée aux ménages de condition économique modeste. C’est pourquoi le Conseil fédéral soutient la proposition de minorité II, qui prévoit un allégement limité aux assurés âgés de 19 à 25 ans.

2.3 Détermination de primes plus basses

(art. 61, al. 3, LAMal) À l’heure actuelle, l’assureur est tenu de fixer pour les enfants une prime plus basse que celle pour les adultes. Il est autorisé à le faire pour les jeunes adultes.

L’avant-projet et le projet d’acte entendent faire obligation à l’assureur de fixer des primes plus basses également pour les jeunes adultes et les assurés âgés de 26 à 35 ans et de veiller à un échelonnement par catégorie d’âge. Lors de la consultation, une partie des membres de Santésuisse a demandé le retrait de cette obligation afin de préserver leur liberté entrepreneuriale. Pour les raisons évoquées au ch. 2.2, le Conseil fédéral salue l’obligation qui est faite aux assureurs de fixer pour les jeunes adultes des primes plus basses que pour les autres adultes. Comme il s’oppose à la création de la nouvelle catégorie d’âge des 26 à 35 ans, il rejette aussi l’obligation de fixer des primes inférieures pour ces assurés. Le Conseil fédéral soutient donc ici aussi la proposition de minorité II, qui fait obligation aux assureurs de fixer des primes plus basses pour les jeunes adultes (de 19 à 25 ans) sans créer de nouvelle catégorie d’âge.

2.4 Augmentation de la réduction des primes

Les cantons doivent actuellement, pour les bas et moyens revenus, réduire d’au moins 50 % les primes des enfants et des jeunes adultes en formation. L’avant-projet prévoyait d’élever à 80 % la réduction minimale imposée. Dans le cadre de la consultation, la quasi-totalité des cantons et plusieurs organisations se sont prononcés contre une telle augmentation. Sur la base de ces résultats, la CSSS-N a décidé d’imposer cette majoration uniquement pour les enfants dans le projet d’acte, les cantons ne devant plus être soumis à aucune obligation en matière de réduction des primes s’agissant des jeunes adultes en formation. Dans son rapport, la CSSS-N souligne la charge financière que représentent les primes de l’assurance obligatoire des soins pour les familles (ch. 2.1). Cette charge étant à la fois élevée et croissante ces dernières années, elle propose de l’alléger après avoir examiné plusieurs solutions (ch. 3). Le Conseil fédéral se félicite lui aussi que les cantons soient tenus de réduire de 80 % au moins les primes des enfants pour les bas et moyens revenus. La demande d’exonérer les enfants du paiement des primes d'assurance-maladie, exprimée dans l’initiative parlementaire 10.407, pourra ainsi être en partie satisfaite. Dans son rapport, et plus particulièrement dans son commentaire de l’art. 65, al. 1 bis, la CSSS- N part du principe que l’allégement prévu de la compensation des risques pour les jeunes adultes devrait permettre aux cantons de réaliser quelque 65 à 70 millions de francs d’économies. Dans ce même rapport, elle évalue à environ 80 millions de francs le surcoût pour les cantons lié à une augmentation à 80 % de la réduction des primes des enfants pour les bas et moyens revenus. Ces charges sont certes plus importantes que les économies estimées, mais étant donné que les cantons disposent d’une marge de manœuvre relativement importante sur les modalités concrètes de la réduction des primes, et peuvent par exemple définir comme ils l’entendent la notion de «moyens revenus», le Conseil fédéral juge que la majoration proposée par la

CSSS-N est raisonnable. Les familles à bas et moyens revenus pourront ainsi bénéficier d’une aide supplémentaire. La minorité III propose d’obliger les cantons à aussi réduire de 80 % au moins les primes des jeunes adultes en formation. Le Conseil fédéral refuse d’imposer aux cantons cette obligation supplémentaire et la charge qui en découle. La minorité IV propose d’imposer aux cantons uniquement de réduire de 50 % au moins la prime des enfants et des jeunes adultes, comme le prévoit le droit en vigueur. Étant donné que l’allégement prévu de la compensation des risques pour les jeunes adultes devrait permettre aux cantons de réaliser des économies au titre de la réduction des primes, le Conseil fédéral considère qu’ils doivent utiliser les fonds ainsi dégagés pour les enfants. Le Conseil fédéral s’oppose en outre à une suppression de l’obligation faite aux cantons de réduire d’au moins 50 % les primes des jeunes adultes en formation pour les bas et moyens revenus. Dans son rapport, et plus particulièrement dans son commentaire de l’art. 65, al. 1bis, la CSSS-N part du principe que la réduction des primes pour les jeunes adultes qui ne sont pas en formation baissera de 20 à 25 % par rapport à la prime moyenne du fait de l’allégement prévu de la compensation des risques. Les cantons pourront ainsi réaliser des économies. Le droit en vigueur étant maintenu, il n’en découle en outre aucune charge supplémentaire pour les cantons. Pour les ménages à bas et moyens revenus, le passage de la catégorie des enfants à celle des adultes ne doit occasionner qu’une hausse limitée des primes pour les assurés en formation. C'est pourquoi le Conseil fédéral propose de maintenir l’obligation qu’ont les cantons, en vertu du droit actuel, de réduire d’au moins 50 % les primes des jeunes adultes en formation pour les bas et moyens revenus.

3 Propositions du Conseil fédéral

Art. 16a et 61, al. 3 Le Conseil fédéral soutient la proposition de la minorité II.

Art. 65, al. 1bis Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.