IV-Rundschreiben Nr. 394 / Kinderspitex-Leistungen nach Artikel 13 IVG in Verbindung mit Artikel 14 IVG

Département fédérale de l’intérieur DFI Domaine Assurance-invalidité Prestations en nature et en espèces

décembre 2019

Lettre circulaire AI n 394

Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI 1

La présente circulaire constitue une mise à jour de la lettre circulaire AI no 362 du 23 mars 2017 et prend en compte les modifications du catalogue des prestations qui avaient déjà été communiquées dans la lettre circulaire AI no 384 du 9 janvier 2019.

Les prestations d’instruction et de conseil ainsi que de traitement et d’examen répertoriées jusqu’à présent ont été examinées et en partie adaptées, et de nouvelles prestations de surveillance médicale ont été ajoutées. Celles-ci sont classées en deux sous-catégories : les prestations de surveillance médicale de courte durée et les prestations de surveillance médicale de longue durée. Ainsi, la prestation décrite dans la lettre circulaire AI no 362 par l’expression « Situations dans lesquelles il faut prévoir des interventions médicales d’urgence 24 heures sur 24 » est désormais définie, en tenant compte de l’arrêt 9C_299/2016 du Tribunal fédéral (TF) concernant la limitation du temps imputable aux soins médicaux.

En réponse à l’ATF 136 V 209 du 7 juillet 2010, selon lequel (regeste) des dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualification professionnelle du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, en relation avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC, mais elles ouvrent droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (consid. 7 et 10), une liste exhaustive des prestations fournies dans le domaine des soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI a été dressée. À compter du 1er janvier 2020, ces prestations seront divisées en quatre catégories :

1. Mesures d’instruction et de conseil 2. Mesures d’examen et de traitement 1 3. Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance de courte durée 4. Mesures de surveillance de longue durée

La liste des mesures médicales énumère les prestations pouvant être fournies par une organisation d’aide et de soins à domicile aux frais de l’AI, à moins que les parents ou d’autres proches ne s’en chargent à titre bénévole dans la mesure de leurs capacités.

Les tableaux suivants présentent ces mesures ainsi que les durées correspondantes.

Remplace la lettre circulaire AI no 362 du 23 mars 2017.

DFI OFAS Lettre circulaire AI n 394 / Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI (Valable à partir du 01.01.2020)

Prestations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI

1. Mesures d’instruction et de conseil Temps maximal pouvant être pris en charge

1.1 Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostics et objectifs des soins)

heures par nouveau cas et/ou par révision en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y c. détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone).

1.2 Conseils et instructions à l’assuré et aux personnes intervenant à titre non professionnel dans l’exécution des soins, notamment en relation avec la maladie, la prise de médicaments ou l’utilisation d’appareils médicaux. Instructions sur les tâches de soins et réalisation des contrôles nécessaires. Ces prestations doivent être documentées de manière détaillée.

Depuis le début des soins à domicile, au total 45 heures au cours des trois premiers mois puis 35 heures par année

1.3 Mesures de coordination pour les situations de soins à la fois très complexes et très

heures par semaine instables.

« Coordination » signifie que des contacts directs ont lieu entre les soignants et le médecin ou le personnel paramédical afin de coordonner le traitement médical.

« Très complexes » signifie qu’en règle générale, plusieurs médecins spécialistes sont impliqués.

« Instables » signifie que le temps nécessaire aux soins varie fréquemment et dans des proportions importantes.

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2. Mesures d’examen et de traitement 1 Temps maximal pouvant être pris en charge

Évaluation de l’état général (y c. prise des constantes vitales) 10 minutes par intervention

Prélèvement pour examen de laboratoire 20 minutes par prélèvement (40 minutes avec CVC)

Mesures de thérapie respiratoire (par ex. administration d’oxygène, inhalation, exercices

minutes par intervention respiratoires simples, aspiration)

Pose de sondes et/ou de cathéters, et mesures médicales qui y sont liées 35 minutes par intervention

Mesures médicales en cas d’alimentation entérale ou parentérale, y c. préparation et alimentation entérale : 75 minutes par intervention exécution alimentation parentérale : 165 minutes par jour

Mesures médicales en cas de dialyse péritonéale 120 minutes par intervention

Préparation et administration de médicaments

minutes par intervention (jusqu’à 10 médicaments par voie orale, sous-cutanée, intramusculaire, anale ou transdermale, ou par sonde différents), au-delà, selon le temps d’intervention effectif par jour, avec motivation

minutes par médicament plus 45 minutes pour par voie intraveineuse ou courtes perfusions chaque médicament suppl. administré par intraveineuse transfusions, antiviraux, cytostatiques 2 heures par intervention

Problèmes cutanés

Surveillance et évaluation en cas de problèmes cutanés complexes et importants, y c. traitement

minutes par intervention médical de plaies, de cavités, soins de stomatologie, etc.

Épidermolyse bulleuse 120 minutes par intervention

Mesures médicales de balnéothérapie en cas de problèmes cutanés complexes 30 minutes par intervention

Mesures médicales en cas de troubles de la miction ou de la défécation 60 minutes par intervention

Contrôle des symptômes et mesures médicales correspondantes dans les soins palliatifs et Demande par le médecin traitant en collaboration pour les personnes en phase terminale avec le personnel soignant impliqué

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3. Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance Surveillance de courte durée (évaluation clinique) médicale de courte durée Pathologie ; indication médicale SYSTÈME ORGANIQUE Problèmes / risques Durée (en heures) (sélection) Risque d’arrêt respiratoire Troubles de la régulation respiratoire, Déficience respiratoire obstruction des voies respiratoires, troubles RESPIRATION aiguë de la diffusion, faiblesse des muscles 0,25 à 1,0 par jour Insuffisance respiratoire respiratoires, problèmes de la paroi Risque d’aspiration thoracique Arrêt cardiaque Arythmie, hypoplasie, malformations, CŒUR Insuffisance cardiaque patient en liste d’attente pour transplantation 0,5 à 1,5 par jour Arythmie ou opération État hypoxique Contractions musculaires, arrêt État de mal épileptique respiratoire, rhabdomyolyse Contractions musculaires, blocage de Épilepsie réfractaire facteurs déclenchants SYSTÈME NERVEUX Forte fièvre, contractions musculaires, Crises de dystonie CENTRAL ET apnées Spasmes focaux en cas de Arrêt respiratoire par contraction du 0,5 à 1,5 par jour PÉRIPHÉRIQUE parésie cérébrale pharynx Hypertension intracrânienne, tumeur, Troubles de la conscience hydrocéphalie, variations métaboliques Troubles du système neurovégétatif, fièvre Dysfonction autonome centrale, hypothermie, trouble cardiovasculaire (tension artérielle / pouls) Brusque variation, crise aiguë en lien Crises métaboliques (faim, avec : glucose (cétose), électrolytes, vomissements, stress) MÉTABOLISME ammoniaque, protéines, lipides, etc. 0,5 à 1,5 par jour Crise aiguë en lien avec : glandes Crises endocrinologiques surrénales, thyroïde, hypophyse Crise en lien avec : équilibre hydrique et REINS Insuffisance rénale aiguë 0,5 par jour électrolytique Insuffisance hépatique FOIE Troubles de la coagulation, coma hépatique 0,5 par jour aiguë Infection aiguë Septicémie, pneumonie SYSTÈME Réaction de rejet avec dysfonctionnement Rejet aigu IMMUNITAIRE ET de l’organe 0,5 à 1,5 par jour HÉMATOLOGIQUE Hémorragie potentiellement mortelle ou Hémorragie aiguë mettant l’organe en danger Reconnaissance de la satiété aiguë (air, Reflux réfractaire grave suc gastrique)

DIGESTION Intolérance alimentaire Changements d’alimentation (passage 0,5 par intervention, 6 fois par jour au maximum aiguë, trouble de la partiel à l’alimentation parentérale, nutrition résorption, malabsorbtion clinique)

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4. Mesures de surveillance médicale de longue durée Surveillance de longue durée

Calcul du nombre de points pour la Pathologie ; indication médicale détermination du temps de surveillance selon SYSTÈME ORGANIQUE Problèmes / risques (sélection) l’analyse séparée des risques et des besoins, compte tenu des règles de cumul

Risque d’arrêt respiratoire Troubles de la régulation respiratoire, Formulaire « Évaluation des besoins en Déficience respiratoire obstruction des voies respiratoires, troubles surveillance médicale de longue durée » RESPIRATION aiguë de la diffusion, faiblesse des muscles Einschätzung medizinische Name, Vorname: Geburtsdatum: 00.01.1900 Langzeitüberwachung respiratoires, problèmes de la paroi Datum des Spitex-Fragebogens / der Verordnung: 00.01.1900

Ausprägung

Insuffisance respiratoire 1 Relevante Pflegediagnosen NANDA Gewichtung Beschreibung (Zutreffendes ankreuzen)

thoracique leicht mittel schwer Abgenommene Energie-Reserven führen dazu, nicht in der Lage zu sein, eine selbständige Atmung aufrechtzuerhalten, welche zur Lebenserhaltung erforderlich ist.

Bedeutung / Auswirkungen: Verminderung des

Contractions musculaires, arrêt 00033 Atemzugsvolumens, Abnahme des Sauerstoff-Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des

État de mal épileptique Beeinträchtigte Spontanatmung Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie 1.1 3 (Beatmung) Kinder können ohne Beatmung/CPAP-Therapie nicht genügend atmen, sie müssen in ihrer Atmung maschinell unterstützt

respiratoire, rhabdomyolyse werden. Risikogruppen: alle körperlichen und/oder kognitiven, resp. zerebralen Erkrankungen, welche zu verminderter Atemkraft (Atempumpen-Schwäche) oder vermindertem Atemantrieb (wie bei der zentralen Hyopoventilation) führen.

Contractions musculaires, blocage de Domäne4 Inspiration/Exspiration, die nicht zu einer ausreichenden

Épilepsie réfractaire Belüftung der Lungen führen.

Bedeutung / Auswirkungen: Verminderter in- und

facteurs déclenchants 1.2 Unwirksamer Atemvorgang 00032 exspiratorischer Druck, Dyspnoe, Brady- / Tachypnoe. Kinder müssen beatmet werden und/oder sie bedürfen einer Sauerstofftherapie und weiteren Massnahmen der Atemtherapie. Risikogruppen: Deformationen der Atemwege, des Brustkorbes,

Forte fièvre, contractions musculaires, (muskuloskeletale Beeinträchtigungen), neuromuskuläre oder schwere neurologische Beeinträchtigungen (Hirnverletzungen/-

Crises de dystonie Missbildungen, kognitive Störungen).

SYSTÈME NERVEUX apnées Domäne4 Unfähigkeit, Sekrete oder Verlegungen/Obstruktionen der Atemwege zu beseitigen und die Atemwege frei zu halten.

CENTRAL ET Bedeutung / Auswirkungen: Kinder sind nicht in der Lage, ihr

Spasmes focaux en cas de Arrêt respiratoire par contraction du 1.3 Unwirksame Atemwegsclearance 00031 Sekret selber abzuhusten, selber zu schlucken. Die Kinder müssen deshalb oral/nasal und/oder invasiv via eine Trachealkanüle abgesaugt werden. Risikogruppen: Kinder mit Trachealkanüle, Kinder mit ineffizientem Husten- und Schluckvorgang (z.Bsp. bei

PÉRIPHÉRIQUE parésie cérébrale pharynx neuromuskulären Erkrankungen, bei kognitiven Beeinträchtigungen), Kinder mit übermässiger und/oder zähflüssiger Sekretion aus oberen und unteren Atemwegen).

Domäne11

Hypertension intracrânienne, tumeur, Überschüssige oder zu geringe Sauerstoffanreicherung und/oder Kohlendioxidausscheidung an der alveolokapillären

Troubles de la conscience Membran.

Bedeutung / Auswirkungen: Abnahme des Sauerstoffhydrocéphalie, variations métaboliques 1.4 Beeinträchtigter Gasaustausch 00030 Partialdruckes (pO2) mit folgender Hypoxie, Anstieg des Kohlendioxidpartialdruckes (pCO2) mit folgender Hyperkapnie Die Kinder benötigen zusätzlichen Sauerstoff, Inhalationen, atemunterstützende Massnahmen etc. Risikogruppen: Kinder mit Veränderungen der kleinen Atemwege (Bronchioli) oder des Lungengewebes mit chronischer Lungenerkrankung. Kinder mit gewissen

Troubles du système neurovégétatif, fièvre Domäne3 Herzfehlern (Shuntvitien, Lungenhochdruck etc).

Risiko eines ungenügenden Angebots an Luft zum Einatmen,

Dysfonction autonome centrale, hypothermie, trouble cardio- welches die Gesundheit beeinträchtigen könnte

Bedeutung / Auswirkungen: die oberen Atemwege im Schlund/Kehlkopfbereich sind verlegt mit Folgen von Hypoxie und Hyperkapnie bei Persistenz. Die Kinder können an

vasculaire (tension artérielle / pouls) 1.5 Erstickungsgefahr 00036 eigenem Sekret (Pooling) und oder an der Nahrung / an Erbrochenem ersticken. Risikogruppen: Verletzungen, Erkrankungen und Missbildungen im Bereich der oberen Atemwege und oder im Mund-/Schlund- Bereich. Beeinträchtigung der motorischen Funktionen im Mund-/Hals-/Kehlkopfbereich z.B. neurogene Schluckstörungen. Schluckstörungen kombiniert mit pathologischem Reflux (Mageninhalt fliesst in Schlundbereich hoch) und/oder bei habituellem vermehrtem Erbrechen.

Domäne11

Risiko, dass feste oder flüssige Stoffe und/oder Sekrete aus 00039 dem Magen-Darmtrakt oder Mund-Rachen-Raum in die

1.6 Aspirationsgefahr 2

Trachea oder Bronchien gelangen, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnten.

Brusque variation, crise aiguë en lien 1.7 Verminderte Herzleistung Domäne11

00029 Das vom Herzen ausgeworfene Blut genügt den metabolischen

Crises métaboliques (faim, Domäne4 Anforderungen des Körpers nicht.

avec : glucose (cétose), électrolytes, 1.8 Gefahr eines Elektrolytungleichgewichts 00195 Risiko einer Veränderung des Serum-Elektrolyt-Spiegels, die die Gesundheit beeinträchtigen könnte (endokrine Störung, beeinträchtigte Regulationsmechanismen, renale Störung,

vomissements, stress) Domäne2 Erbrechen)

MÉTABOLISME ammoniaque, protéines, lipides, etc. 1.9 Blutungsgefahr 00206

Domäne11 00004 Risiken einer Reduzierung des Blutvolumens, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnte.

Risiko des Eindringens und die Vermehrung pathogener

1.10 Infektionsgefahr 2

Domäne11 Organismen, welche die Gesundheit beeinträchtigen können.

Metabolische Krisen (Hunger, Erbrechen, Stress): Entgleisung, akute Krise bez.: Glucose (Ketose), Elektrolyte, Ammoniak, Gefahr von metaboloischen und Protein, Lipide etc.

1.11 Nicht-NANDA 3

endokrinologischen Krisen Endokrinologische Krise: Akute Krise bez.: Nebenniere, Schilddrüse, Hypophyse

Crise aiguë en lien avec : glandes Status Epilepticus: Krämpfe, Atemstillstand, Rhabdomyolyse Therapierefraktäre Epilepsie: Krämpfe, Verhindern von

Crises endocrinologiques auslösenden Faktoren Dystonie-Krisen: Hohes Fieber, Krämpfe, Apnoen

surrénales, thyroïde, hypophyse Gefahr von cerebralen und Fokale Spasmen bei CP: Atemstillstand durch Zusammenziehen

1.12 Nicht-NANDA 3

neurologischen Krisen des Schlundes Autonome Dysfunktion: Störung des veg. Nervensystems, zentrales Fieber, Untertemperatur, Herzverlangsamung, Pulsverlangsamung

Arrêt cardiaque Ergänzende Pflegediagnosen Totale Punktzahl Bereich 1

Ausprägung

Arythmie, hypoplasie, malformations, 2 Kind/Jugendliche NANDA Gewichtung Beschreibung (Zutreffendes ankreuzen)

CŒUR Insuffisance cardiaque leicht mittel schwer 00002 2.1 Mangelernährung 2 Nährstoffzufuhr, die den Stoffwechselbedarf nicht deckt.

patient en liste d’attente pour transplantation Domäne2

Risiko einer Verminderung des intravaskulären, interstitiellen

Arythmie 00028 2.2 Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits 3 und/oder intrazellulären Flüssigkeitsvolumens, welche die Gesundheit beeinträchtigen könnte Domäne2

ou opération 2.3 Gefahr eines Flüssigkeitsüberschusses 00026 Domäne2

Erhöhte isotonische Flüssigkeitsretention.

État hypoxique

Explications concernant les tableaux

L’expression « par intervention » désigne une présence ininterrompue auprès de la personne assurée (depuis l’arrivée chez elle jusqu’au départ de son domicile). Si le traitement médical l’exige, plusieurs interventions par jour sont admises.

La liste ci-dessus doit être utilisée pour déterminer le temps nécessaire pour chaque prestation devant, médicalement parlant, être fournie par le service de soins à domicile. Pour chaque prestation, le temps maximal pouvant être pris en charge est indiqué en tant que limite supérieure ou sous la forme d’une fourchette. Ces valeurs tiennent déjà compte de situations très difficiles nécessitant beaucoup de temps et ne peuvent être dépassées que dans des cas exceptionnels dûment motivés. Dans la majorité des cas, le temps nécessaire pour les soins devrait être inférieur au plafond indiqué. Le temps passé à remplir les documents relatifs aux soins est inclus dans les valeurs maximales. Attention : il n’existe en aucun cas un droit à la prise en compte forfaitaire des durées indiquées.

Les durées indiquées constituent les plafonds applicables lorsqu’une seule prestation est fournie. Mais lorsque plusieurs prestations sont prévues, il faut tenir compte du fait que certaines d’entre elles peuvent être réalisées en parallèle. Il n’est donc pas question d’additionner les plafonds des différentes prestations ; il faut déterminer la durée de présence nécessaire du personnel médical en tenant compte des actes pouvant être effectués en parallèle.

La liste ci-dessus vise à aider les offices AI à évaluer les besoins en soins. Le temps relevé pour effectuer les soins correspond à la durée maximale que les services de soins à domicile peuvent facturer. La part assumée à titre bénévole par les parents n’est pas prise en compte, mais elle est prise en considération dans la procédure d’instruction de l’AI. Tout changement dans la part assumée volontairement par les parents entraîne une adaptation de la décision.

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Deux nouvelles catégories ont été ajoutées par rapport à la circulaire AI no 362 :

• Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée : la surveillance médicale de courte durée est une évaluation détaillée, réalisée sur un laps de temps bien défini (par jour ou par semaine), de l’état de santé général de l’enfant / de l’adolescent. L’objectif principal de cette surveillance est de pouvoir déceler le plus tôt possible les signes d’une détérioration de l’état de santé et prendre immédiatement les mesures qui s’imposent. Un enfant a droit à une surveillance médicale de courte durée lorsqu’il présente un ou plusieurs des problèmes ou risques répertoriés au point 3 « Mesures d’examen et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée » de l’évaluation des besoins par les soins à domicile.

• Mesures de surveillance médicale de longue durée : on entend par là les soins prodigués à un enfant ou à un adolescent pour lequel une situation mettant en danger sa santé ou même sa vie peut survenir à tout moment, nécessitant alors l’intervention de personnel médical. Un enfant / adolescent a droit à une surveillance médicale de longue durée lorsqu’il présente, avec une intensité forte, au moins un diagnostic infirmier pertinent avec une pondération 3 du bloc 1 du formulaire « Évaluation des besoins en surveillance médicale de longue durée ».

Le formulaire « Questionnaire de soins à domicile / prescription», utilisé jusqu’à présent pour évaluer le droit aux prestations, a été remanié, complété avec les nouvelles prestations de surveillance médicale de courte et de longue durées, et il se nomme désormais « Évaluation des besoins par les soins à domicile (avec prescription médicale) ». Il contient toutes les prestations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI.

Le « Manuel : Classement des prestations de surveillance médicale » est une aide pour l’évaluation des besoins de surveillance médicale de courte et de longue durées, qui est une tâche exigeante. Il explique comment utiliser les nouveaux formulaires et quelle est la procédure pour les demandes de prestations médicales de soins pédiatriques à domicile. Ce manuel est publié sur https://sozialversicherungen.admin.ch/fr/f/5634 avec le document « Evaluation des besoins par les soins à domicile» et les FAQ (Frequently Asked Questions).

Deux autres formulaires sont partie intégrante de l’évaluation des besoins par les soins à domicile:

• Formulaire : « Évaluation des besoins en surveillance médicale de longue durée »: lorsque le besoin de surveillance médicale de longue durée est avéré, les services de soins à domicile déterminent, à l’aide de ce formulaire, l’étendue de la surveillance en question et demandent les heures indiquées auprès de l’office AI en joignant l’analyse des besoins et le plan de soins individuel.

• Prescription médicale de soins à domicile : afin que la prescription médicale de soins à domicile soit uniforme, seul ce formulaire doit être utilisé à cet effet. Il est lié au formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile » et en reprend ainsi automatiquement les valeurs.

Le formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile » doit être remis si possible au préalable à l’office AI compétent pour toute première demande (principalement pour les enfants pendant ou après un séjour hospitalier). Le but de ce formulaire est que les médecins ou les services de soins des hôpitaux commencent par clarifier avec les parents l’étendue des mesures nécessaires à domicile et déterminent celles que les parents peuvent assumer. Ensuite, le service de soins à domicile confirme, par signature de ce formulaire, qu’il approuve la répartition des tâches en question et qu’il est en mesure de couvrir les besoins nécessaires.

Lors de chaque enquête sur place concernant l’allocation pour impotent (API) ou le supplément pour soins intenses (SSI), il faut également évaluer le besoin de prestations de soins à domicile si une demande en ce sens a été déposée. Attention : la même prestation ne peut pas être prise en compte

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deux fois. Autrement dit, les prestations de soins à domicile doivent être déduites de la durée couverte par le SSI. Les cas de longue durée et les cas complexes devraient toujours faire l’objet d’une enquête sur place, à moins que les pièces au dossier ne soient suffisamment claires pour permettre une décision sans ambiguïté. Sont réputés cas de longue durée les missions de soins à domicile de plus de 3 mois, et cas complexes les missions de plus de 14 heures par semaine ou de plus de 2 heures par jour.

Calcul de la hauteur du SSI lorsqu’il y a un droit à une surveillance médicale de longue durée

Étant donné que, lors d'une surveillance médicale de longue durée, sont également fournies des prestations qui seraient sinon fournies dans le cadre du SSI, celui-ci doit être réduit proportionnellement. Il faut procéder comme suit : au préalable, il faut calculer la proportion de la surveillance médicale de longue durée par rapport à 24 heures (une journée entière). Si, par exemple, 8 heures de surveillance médicale de longue durée ont été allouées, il s’agit d'un tiers (33,3333 %). On déduit donc du temps effectif requis pour le SSI cette proportion (un tiers, soit 33,3333 %) des heures de surveillance médicale de longue durée (2h40).

Exemple : ont été allouées 10 heures de surveillance médicale de longue durée, le facteur de réduction est donc de 10/24 (= 0,4166 ou 41,66%, ce qui correspond à 4h10). La durée effective du SSI est de 7h15 heures, mais après déduction de 4h10 heures restent 3h05. L’assuré perd ainsi son droit au SSI.

Cette règle ne s'applique que si l’assuré a droit à des prestations de surveillance médicale de longue durée. Les mesures de surveillance médicale de courte durée ne sont pas déduites du SSI.

Examen d’une demande de prestations de soins à domicile par l’office AI

En principe, la manière dont les prestations sont demandées par le service de soins à domicile au moyen du formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile » et examinées par l’office AI sur cette base reste la même. Le besoin doit être documenté afin qu’il soit compréhensible pour l’office AI. À cette fin, le champ « Description » du formulaire doit être rempli pour les prestations demandées, ou le plan de soins individuel doit être joint.

L’office AI vérifie :

• si la demande a été soumise avec le formulaire officiel (« Evaluation des besoins par les soins à domicile ») ;

• si les mesures demandées sont motivées de manière compréhensible et, le cas échéant, il consulte le service médical régional (SMR) ; toute demande de surveillance de longue durée, en particulier, requiert une vérification détaillée de la motivation pour les diagnostics infirmiers dont l’intensité est jugée « forte » par le service de soins à domicile et, en règle générale, un avis du SMR ;

• si l’évaluation des besoins et le plan de soins individuel ont bien été joints au formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile » pour une demande de surveillance de longue durée ;

• si les règles de non-cumul ont été respectées ; le cas échéant, il corrige la demande en conséquence ;

• si la demande a une influence sur l’API, sur le SSI ou sur la contribution d’assistance.

Pour toute demande de surveillance médicale de longue durée, il faut également indiquer, dans la colonne « Description » du formulaire « Évaluation des besoins par les soins à domicile », les « Mesures d’instruction et de conseil » et les « Mesures d’examen et de traitement 1 » nécessaires. Si ces mesures peuvent être réalisées pendant la surveillance médicale de longue durée, il est inutile d’indiquer le temps qu’elles prennent. Par contre, si une durée est donnée pour ces prestations, cela signifie qu’elles ne peuvent pas être fournies en même temps que la surveillance médicale de longue

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durée. Le service de soins à domicile doit cependant en donner les raisons afin que cette durée puisse être prise en compte en sus.

Les prestations médicales fournies par le service de soins à domicile mais non octroyées par l’office AI ne sont pas prises en charge par l’assurance-invalidité. Ces prestations peuvent toutefois être fournies dans le cadre de la surveillance médicale de longue durée, à condition que cela ne nuise pas à l’activité de surveillance. Elles n’ont pas d’influence sur les durées devant être remboursées par l’AI et ne peuvent donc pas en être déduites. Si toutefois des soins de base sont fournis pendant une surveillance médicale de longue durée et ont une influence sur le montant de l’API, du SSI ou de la contribution d’assistance, ils doivent être pris en compte dans le calcul de ce montant (v. déduction proportionnelle plus haut).

Les montants maximaux de la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins s’appliquent à la facturation du matériel d’usage courant. Les prestations à prendre en compte pour l’API et le SSI sont mentionnées dans la circulaire concernant l’invalidité et l’impotence de l’assurance-invalidité (CIIAI). Elles incluent notamment la surveillance permanente (chap. 5.2.2.2 CIIAI et art. 39, al. 3, RAI), qui ne nécessite pas l’intervention de personnel médical et qui n’est donc pas considérée comme surveillance médicale de courte ou de longue durée.

La décision concernant le volume maximal des prestations des organisations de soins pédiatriques à domicile pouvant être prises en charge par l’AI incombe exclusivement à l’office AI compétent. La demande du service de soins à domicile ne doit être acceptée que si le besoin est exprimé de manière transparente, compréhensible, documentée et motivée. La situation de soins individuelle doit être prise en compte de manière appropriée lors de l’octroi des prestations.

La décision ou communication envoyée aux assurés doit indiquer dans deux rubriques séparées le temps pris en charge par l’AI au titre des « mesures d’instruction et de conseil » et celui pris en charge au titre des « mesures d’examen et de traitement » (y c. surveillance de courte et de longue durées). Pour les « mesures d’instruction et de conseil » est inscrit le temps qui correspond à la durée de validité de la décision. Pour toutes les autres mesures, les durées doivent être fixées par semaine calendaire (système appliqué : voir prescription médicale de soins à domicile). Lors du contrôle des factures, il faut veiller à ce que les deux catégories restent séparées et que chacune soit facturée selon le tarif correspondant.

Chiffres tarifaires pour les prestations de soins à domicile au sens des art. 13 et 14 LAI

Les prestations médicales de soins à domicile sont facturées conformément à la convention tarifaire du 1er juillet 2018, entrée en vigueur le 1er janvier 2019, conclue entre Aide et soins à domicile Suisse, l’association Spitex privée Suisse (ASPS), la commission des tarifs médicaux LAA (CTM), l’assurance militaire (AM) et l’AI.

L'article 1, paragraphe 5, des dispositions d'exécution de la convention tarifaire mentionne encore le "Questionnaire de soins à domicile / prescription de soins à domicile". A partir du 1er janvier2020, c’est le nouveau formulaire « Evaluation des besoins par les soins à domicile » qui devra être utilisé à la place.

Les prestations d’instruction et de conseil sont facturées sous le chiffre 53301 « a) Prestations d’évaluation et de conseil, assuré AI, par tranche de 5 minutes ».

Les prestations d’« examen et de traitement 1 », d’« examen et de traitement 2 : surveillance médicale de courte durée » et les « Mesures de surveillance médicale de longue durée » sont facturées sous le chiffre 53303 « b) Prestations d’examen et de traitement, assuré AI, par tranche de 5 minutes ».

Toutes les explications de la présente lettre circulaire AI (à l’exception du tarif en vigueur) s’appliquent par analogie aux prestations qui sont fournies et facturées par du personnel soignant indépendant

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conformément à la convention tarifaire du 25 octobre 1999, entrée en vigueur le 1er janvier 2000, conclue entre l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI), la CTM, l’AM et l’AI.

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Coordination avec l’assurance-maladie

La coordination des prestations entre assureurs sociaux est réglée aux art. 63 à 69 LPGA. Les règles de coordination diffèrent selon le type de prestation (mesures médicales, API/SSI).

Pour les mesures médicales (soins médicaux), toutes les prestations en nature nécessaires doivent en principe être intégralement prises en charge par l’AI. La caisse-maladie peut tout au plus vérifier que des prestations de même nature ne soient pas remboursées à double, à savoir par elle-même et par l’AI.

Prestations de soins de base : API et SSI 2 ne constituent qu’une contribution aux frais des soins de base ; il reste donc de la marge pour une participation financière d’un autre agent payeur. L’API et le SSI sont versés indépendamment d’éventuelles prestations d’une caisse-maladie. Il n’y a pas de règle de coordination entre l’API ou le SSI de l’AI et les prestations de soins de base de l’assurancemaladie (AMal). Une réduction des prestations de l’AMal est toutefois possible au titre de la surindemnisation (art. 69 LPGA ; ATF 125 V 297 et 127 V 94). L’éventualité d’une surindemnisation doit faire l’objet d’un examen par la caisse-maladie, car celle-ci, le cas échéant, prend en charge les coûts des soins de base non couverts par l’API et le SSI.

Il convient de distinguer la coordination des prestations de l’obligation de prendre provisoirement en charge. L’AMal est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge, vis-à-vis de l’AI, lorsque l’obligation de verser des prestations n’est pas encore formellement établie (art. 70, al. 2, let. a, LPGA). Dans l’attente de la décision de l’AI, la caisse-maladie doit fournir une garantie de paiement ou effectuer les paiements pour les frais de soins (art. 113 OAMal). Le remboursement a lieu en vertu de l’art. 71 LPGA.

Dispositions transitoires

1. Les nouvelles demandes doivent être évaluées conformément à la présente circulaire AI, même si les prestations à évaluer concernent une période précédant l'entrée en vigueur de la présente circulaire.

2. Les décisions en cours sont revues à la demande de l’assuré conformément à la présente circulaire AI et le cas échéant adaptées.

La présente circulaire AI entre en vigueur le 1er janvier 2020.

Le SSI peut aussi couvrir en partie les prestations de soins médicaux, raison pour laquelle il doit y avoir une

coordination avec les prestations de soins à domicile.

DFI OFAS Lettre circulaire AI n 394 / Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI (Valable à partir du 01.01.2020) 10/10