Formular "Bestätigung der persönlichen Angaben" Nr. 318.271

Assurance-vieillesse, survivants et invalidité fédérale (AVS/AI)

Confirmation des données personnelles pour le droit aux prestations de l'AVS/AI et pour la procédure destinée au partage des revenus (splitting) en cas de divorce

Office de l'état civil de la commune de

Lieu et date

Aux termes de l'art. 32 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), les autorités administratives et judiciaires de la Confédération, des cantons, des districts, des circonscriptions et des communes fournissent gratuitement aux organes des assurances sociales, dans des cas particuliers et sur demande écrite et motivée, les données qui leur sont nécessaires pour fixer ou modifier des prestations, ou encore en réclamer la restitution.

Les motifs de notre demande sont les suivants: La personne assurée n'est pas en mesure de fournir les documents utiles Les indications fournies par les pièces d'identité sont incomplètes, peu claires ou contradictoires La procédure destinée au partage des revenus (splitting) en cas de divorce ne peut être menée à terme dans la mesure où un ex-conjoint refuse d'y participer l'adresse de l'ex-conjoint est inconnue aucune pièce d'identité de l'ex-conjoint n'a pu être déposée.

Nous vous invitons à bien vouloir vérifier – et confirmer – l'exactitude des données personelles fournies sur la base du registre des familles et / ou du registre informatisé de l'état civil (Infostar). Nous avons déjà procédé à l'enregistrement des données qui nous sont connues. Les questions à la suite desquelles l'espace libre a été barré peuvent rester sans réponse. Vous aurez soin de corriger les erreurs éventuelles et de répondre aux questions encore ouvertes.

Nous vous remercions par avance de votre diligence Avec nos salutations distinguées

(Timbre de la caisse et signature)

Adresse exacte de la caisse de compensation

Remarques

318.271 f 11.05 1500 11/288

Identité Pour les personnes mariées ou veuves, indiquer aussi le nom de célibataire

1. Nom de famille Indiquer tous les prénoms et souligner le prénom usuel

2. Prénoms Jour, mois, année

3. Date de naissance Commune d'origine/Canton Nationalité suisse depuis 4. Origine Pour les Suisses Nationalité Origine Pour les étrangers

4. Etat civil célibataire marié(e) depuis veuf(ve) depuis divorcé(e) depuis séparé(e) depuis Marquer d'une croix ce qui convient ou indi- 1er mariage quer la date de chaque mariage 2e mariage

mariage

Nom, prénoms et date de naissance des anciens conjoints

Jour, mois, année

1. Date du décès 7. Nom et date Indiquer aussi le nom de célibataire de naissance du conjoint

2. Enfants Tous les enfants nès après le 31 décembre 1931 doivent être indiqués sur cette liste. 8.1 Enfants de la personne qui demande la rente (y compris les enfants adoptés) Nom de famille Prénoms Date de naissance Ev. date du décès Sexe (jour, mois, année) (jour, mois, année) (m ou f) Numéro AVS 1. Numéro AVS 2. Numéro AVS 3. Numéro AVS 4. Numéro AVS 5. Numéro AVS 6.

L'officier de l'état civil soussigné certifie que ces renseignements sont conformes au registre des familles de la

commune de Signature

Lieu et date Timbre