Pour une démocratisation des caisses-maladie

Texte déposé

Le Conseil fédéral est invité à examiner la pertinence de notre projet de modification de la LAMal visant à introduire une restructuration démocratique des caisses-maladie et une organisation de leur association faîtière selon le modèle de la CNA et à établir un rapport quant à son opportunité et sa faisabilité. Les éléments suivants sont à prendre en compte :

1. Les caisses-maladie ont une structure démocratique sur le plan local, cantonal et fédéral. Leurs conseils d'administration sont élus par les assurés constitués en assemblée ou en assemblées de délégués à ces différents niveaux. Le professionnalisme des organes de direction et des modalités opérationnelles ne sauraient être remis en question.

2. Santésuisse est de facto davantage un groupement d'intérêts privés plutôt qu'un organe effectivement représentatif des assurés. Une nouvelle organisation faîtière au niveau national d'intérêt public ayant une personnalité juridique et morale propre devrait être mise en place. Elle incorpore dans son organisation tous les assureurs existants. Elle dispose des mêmes organes que la CNA. Le Conseil d'administration est constitué à parts égales par des représentants des assurés, des fournisseurs de prestations (associations faîtières) et des autorités cantonales et fédérales. Ils sont élus par leurs bases respectives. La direction est nommée par le Conseil d'administration. Le Conseil fédéral l'approuve. Les assureurs peuvent conserver leur personnalité morale et leur certaine autonomie de fonctionnement opérationnel, mais sont liés par les décisions-cadres de l'organisation faîtière.

3. La nouvelle organisation et les assureurs membres sont soumis à la surveillance de l'OFSP.

4. Les caisses-maladie continuent à offrir les prestations de l'assurance sociale de base telles que prévues par la LAMal. Elles ne peuvent en aucun cas pratiquer elles-mêmes l'assurance privée et n'ont aucune relation particulière quelconque, juridique, administrative, commerciale ou financière, avec les sociétés qui assurent ce genre de risques à titre complémentaire (conflit d'intérêts manifeste). Elles peuvent par contre acheter auprès de sociétés privées et proposer à leurs membres les assurances complémentaires qu'elles estiment les plus avantageuses. Les données personnelles des assurés sont protégées, et aucun échange d'informations les concernant n'est autorisé.

5. La nouvelle organisation faîtière et les caisses-maladie qui en sont membres établissent une collaboration avec les fournisseurs de prestations dans le sens d'un véritable partenariat. La gestion des prestations en fonction de l'article 32 LAMal (économicité, adéquation et efficacité des prestations démontrée par des méthodes scientifiques) est déléguée à un organe paritaire.

6. Les normes comptables, administratives, statistiques, de planification et de qualité sont uniformes pour toute la Suisse. Les primes, les valeurs de point du tarif ou des forfaits peuvent varier en fonction des cantons et de régions à l'intérieur d'un même canton conformément à la LAMal, mais restent identiques pour tous les assureurs. Il n'y a pas de concurrence entre les différents assureurs en dehors de la qualité du service offert aux assurés.

7. Les modalités de financement sont en principe conformes au modèle de la LAMal, mais adaptées en fonction des exigences techniques de la nouvelle organisation de l'assurance de base (les réserves suivent l'assuré, etc.). Le public a accès à toutes les informations financières et à toutes les données agglomérées et anonymisées. La transparence est garantie. Elle est soumise à la surveillance de l'OFSP.

8. Les voies de droit sont adaptées dans toute la mesure du possible à celles de la LAA dans le cadre de la LPGA.

9. Les compétences en matière sanitaire des cantons et de la Confédération ne sont pas influencées par la nouvelle organisation de l'assurance de base et restent inchangées.

Développement

Ad 1. La démocratisation des caisses-maladie a pour objectif un élargissement de la participation et une meilleure prise de conscience du public des problèmes de santé. Ceci devrait favoriser le débat public autour des prestations de l'assurance sociale et l'acceptance des mesures nécessaires à leur gestion raisonnable, en particulier restrictives.

Ad 2. L'organisation faîtière actuelle des caisses-maladie est celle d'un groupe d'intérêts dont les objectifs ne se recouvrent pas nécessairement avec ceux de l'assurance sociale. La structure paritaire de la société faîtière préconisée oblige un recentrage sur la mission sociale de l'assurance et ses objectifs de santé publique. Elle met un terme à la concurrence commerciale stérile à laquelle se livrent les caisses-maladie pour la remplacer par un "benchmarking" qui permet également à chacune de se profiler au gré de sa créativité et de sa performance dans le cadre donné. La nomination de la direction par le conseil d'administration sans prérogative particulière du Conseil fédéral, mais seulement celle éventuelle de l'avaliser, permet de garantir une plus grande autonomie de l'institution vis-à-vis de l'État que la CNA.

Ad 3. Un organe de surveillance externe et reconnu reste indispensable pour assurer le respect du mandat délivré par la loi sur le plan opérationnel. Le ou les membres du Conseil d'administration n'ont pas les moyens de s'acquitter de cette mission, mais il leur appartient de statuer en fonction de l'observation de la marche des affaires et des résultats. Le rôle de l'OFSP est également soumis au contrôle démocratique (commission de gestion). La présence des cantons (délégués CDS) et de la Confédération dans le conseil d'administration le renforce.

Ad 4. La gestion de l'assurance complémentaire par l'assureur social est source de conflits ou confusions d'intérêts manifestes et responsable de la stratégie commerciale inadéquate des caisses-maladie. Les deux domaines d'assurances, social et privé, doivent être clairement séparés. L'assurance complémentaire doit émarger exclusivement aux assureurs privés suisses et étrangers.

Ad 5. Un système partenarial bien compris est la clé du contrôle des coûts selon les principes postulés par la LAMal, économicité du traitement, efficacité, adéquation. Une relation autoritaire de l'assureur envers les fournisseurs de prestations est ressentie comme une entrave à la liberté thérapeutique. Le modèle de la LAA ne peut par conséquent pas être repris ici sans autres pour cette raison. Il est impossible d'imposer des critères de qualité ou d'efficacité et un dispositif de contrôle autre que ceux consentis d'un commun accord avec prise en compte à la fois de l'aspect médical et de l'économique (philosophie de l'Évidence Based Medicine).

Ad 6. L'unification des normes et méthodologies est une condition sine qua non de la transparence et du "benchmarking". Dans ce cadre une autonomie suffisante doit être accordée aux cercles de qualité loco-régionaux pour faire preuve de créativité en fonction des conditions locales. Le maintien d'une solidarité par canton ou région au sein d'un même canton selon la LAMal vise essentiellement à ne pas ouvrir simultanément plusieurs chantiers controversés à la fois. Mais il serait souhaitable à terme de l'étendre au-delà des frontières cantonales à sept à huit régions recouvrant ensemble toute la Suisse pour limiter les disparités et inégalités dans toute la mesure du possible. Les collectifs représentés par les différents cantons pris individuellement ont des tailles trop variables et trop peu homogènes pour avoir une valeur véritablement représentative.

Ad 7./8./9. Ne nécessitent pas de remarque supplémentaire.

Le Conseil fédéral se voit confronté chaque automne à des hausses de primes considérables augurant à court et moyen terme non seulement un problème social, mais aussi de financement quasiment insoluble et non sans discrépances embarrassantes : de 1996 à 2001, les primes ont augmenté de 30 % alors que les coûts de la santé de 21,6 % seulement. La 2e révision devait à la fois résoudre les problèmes des coûts de la santé et les problèmes sociaux. Son refus le 17 décembre 2003 par le Conseil national permet d'ouvrir de nouveaux chantiers. Malheureusemant aucune solution nouvelle et originale ne se dégage des projets que le gouvernement entend mettre prochaînement en consultation. On semble se diriger davantage vers des solutions politiques et de gestion des flux financiers plutôt qu'une amélioration fondamentale des performances du système.

Quelles que soient les solutions mises en oeuvre, les coûts de la santé ne vont pas ni se stabiliser, ni diminuer. Tout au plus pourra-t-on mieux en contrôler la croissance. Tant le vieillissement démographique que les progrès de la technologie médicale auront des conséquences inéluctables. Sans doute faudra-t-il à brève échéance déjà faire des choix entre ce qui émarge à l'assurance sociale et ce qui n'en relève pas. Ces choix ne sauraient être des décisions empreintes d'arbitraire de l'administration ou d'intérêts divers des caisses-maladie. Ils doivent reposer sur les connaissances scientifiques accumulées et faire l'objet d'un débat public.

La LAMal a instauré une assurance-maladie solidaire obligatoire de type beveridgien garantissant l'accès pour tous. Elle a voulu parallèlement incorporer la concurrence commerciale selon les règles du marché. Les deux principes sont manifestement contradictoires, voire incompatibles. La concurrence entre les caisses-maladie n'a eu strictement aucun effet sur la maîtrise des coûts, mais par contre engendré toute une série de conséquences perverses.

1. Les coûts administratifs additionnels consécutifs aux changements de caisse par les assurés sont loin d'être négligeables.

2. L'absence de transfert des réserves oblige la caisse d'accueil à les reconstituer. Cela oblige à un supplément de prime sans aucun rapport avec les coûts de la santé et qui se reporte sur l'ensemble des assurés de la dite caisse. La situation d'une caisse au départ avantageuse peut même devenir précaire lorsqu'elle se trouve confrontée à une grande masse de nouveaux assurés.

3. La lutte que se livrent les assureurs pour augmenter leur part de marché aboutit à une opacité des données administratives et financières, ainsi qu'à une publicité choquante.

4. Il est incompréhensible pour les assurés que les primes puissent varier jusqu'à 30 % d'une caisse à l'autre dans le cadre d'une assurance sociale solidaire obligatoire et pour des prestations identiques.

5. La compensation des risques dont le système de péréquation est manifestement inadapté doit être revu puisqu'il n'empêche pas la sélection des risques.

La concurrence entre les caisses-maladie n'a donc non seulement pas développé les effets escomptés, mais bien au contraire débouché sur des charges additionnelles non souhaitables et non justifiées. De toute évidence le modèle doit être repensé.

Nous sommes actuellement confrontés à deux stratégies fondamentalement divergentes. La première envisage davantage de libéralisation encore avec transfert de pouvoirs aux caisses-maladie. Malgré l'échec de la 2ème révision de la LAMal, ce type d'approche est repris par les projets du gouvernement qui seront mis prochaînement en consultation.

L'autre variante est celle de rassembler les caisses autour d'une méthodologie unique, la concurrence ne jouant plus que sur la qualité des prestations fournies aux assurés.

Indépendamment du modèle finalement choisi par le Parlement ou le peuple, l'assuré, confiné actuellement dans un rôle quasiment passif en dehors de sa consommation éventuelle de médecine, doit être responsabilisé davantage. À cette fin et à titre de sociétaire il doit pouvoir s'exprimer et participer plus activement à la gestion de sa caisse. Notre projet de démocratisation s'inspire en partie des modalités de fonctionnement de la CNA.

Proposition du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Avis du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral est conscient de la nécessité de réformes importantes dans le domaine de l'assurance-maladie sociale et en particulier en ce qui concerne le financement de celle-ci et la maîtrise des coûts de la santé. C'est pourquoi, dans l'exposé de sa stratégie globale suite au rejet de la révision de la LAMal en décembre 2003, le Conseil fédéral confirme ses objectifs d'optimiser la LAMal et de renforcer les éléments de maîtrise des coûts. Il a ainsi récemment adopté le projet concernant le premier train de réformes de l'assurance-maladie, lesquelles portent sur la compensation des risques, le financement des hôpitaux, la liberté de contracter, la réduction des primes et la participation aux coûts.

Le législateur a sciemment intégré la concurrence entre assureurs-maladie dans la LAMal parce que c'est un instrument à la fois essentiel et efficace dans la mise en oeuvre des mesures de maîtrise des coûts dans le secteur de la santé. Les éventuelles faiblesses (coûts administratifs supplémentaires, manque de transparence) sont annulées par les mesures administratives nécessaires dans le domaine de la surveillance. Les systèmes de santé fortement centralisés d'où est pratiquement absente toute forme de concurrence que l'on peut observer dans d'autres pays d'Europe occidentale connaissent également les mêmes problèmes de croissance persistante et constante des coûts de la santé.

Ainsi, force est d'admettre que ce n'est pas tant la structure des assureurs-maladie qui est la cause de l'accroissement continu des coûts de la santé, mais plutôt les facteurs connus que sont notamment les progrès de la médecine, l'augmentation constante du volume des prestations de soins ainsi que l'accroissement des maladies chroniques dû au vieillissement de la population. Il est par conséquent fort douteux que la limitation de la concurrence entre assureurs et la suppression de l'autonomie de ceux-ci par la mise en place de nouvelles structures des assureurs-maladie extrêmement contraignante ainsi qu'une nouvelle organisation faîtière au niveau national pour mieux représenter les intérêts des assurés comme le demande le postulat permettent une maîtrise des coûts plus efficace. Bien plus, la mise en place de telles structures supprimerait toute diversité et conduirait à plus ou moins brève échéance à la constitution d'une caisse-maladie unique que le Conseil fédéral a rejeté jusqu'à présent dans différentes prises de position.

En outre, l'interdiction pour les assureurs-maladie de pratiquer eux-mêmes l'assurance complémentaire au sens de la LCA, ainsi que le propose le postulat, serait assurément une restriction excessive de l'autonomie de ceux-ci. Si, en soi, un renforcement de la responsabilité individuelle des assurés face à l'accroissement des coûts de la santé est souhaitable, le Conseil fédéral estime que cela ne doit pas se faire au détriment de l'autonomie dont les assureurs-maladie disposent dans le cadre de la loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Convaincu que les réformes fondamentales du système de l'assurance-maladie sociale préconisées par le présent postulat seraient une source de blocages incessants et se heurteraient à de très fortes oppositions de divers milieux, le Conseil fédéral propose le rejet du postulat et considère que l'établissement d'un rapport à ce sujet n'est pas nécessaire.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.