Fixation des primes de l'assurance obligatoire des soins. Surveillance

Texte déposé

L'Office fédéral de la santé publique estime que les primes de l'assurance obligatoire des soins augmenteront de 15 % en moyenne en 2010. Il explique cette hausse par le niveau trop bas des primes calculées pour 2008 et 2009 et par l'insuffisance des réserves.

Il précise en outre qu'à titre d'autorité de surveillance il ne peut pas imposer de hausses de primes et qu'il ne dispose que du pouvoir de rejeter des demandes. Des primes calculées trop bas vont vraisemblablement contraindre le Parlement à adopter maintenant des mesures d'urgence.

Dans ce contexte, je pose au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Quelles sont les mesures qui s'imposent pour éviter que des primes trop basses puissent à l'avenir être approuvées ?

2. L'autorité de surveillance peut-elle en particulier garantir que les assureurs des caisses bon marché ne procèdent pas à une segmentation par groupes de clients au détriment de l'assurance de base ?

3. Peut-elle en outre garantir que les modèles d'assurance à franchise variable ne permettent pas l'octroi de rabais de primes trop importants qui accroissent encore les dépenses des assureurs ?

4. Que pense-t-elle entreprendre pour prévenir dorénavant tout rabais de prime excessif ?

5. Les disparités cantonales concernant le montant des réserves sont le reflet de longues années de primes cantonales calculées trop haut ou trop bas. Que pense faire l'autorité de surveillance pour combattre à l'avenir les excès et les défauts de couverture récurrents, à l'échelle de la Suisse entière et canton par canton ?

6. Le DFI est-il lui aussi d'avis qu'il serait opportun d'édicter des prescriptions plus claires concernant le mode de calcul des primes ? Préfère-t-il une correction a posteriori des primes trop élevées ou trop basses, par le biais d'instructions concernant la fixation des primes pour les années suivantes, conformément à l'artcle 92 alinéa 5 OAMal ?

7. Quels sont les instruments qui manquent à l'autorité de surveillance pour éviter à l'avenir des dérives comparables à celles annoncées pour 2010 ?

Avis du Conseil fédéral

1. Le Conseil fédéral relève en guise de préambule que la hausse des primes prévue pour 2010 par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) est essentiellement due au fait que les assureurs-maladie ont sous-estimé l'augmentation des coûts pour les années 2008 et 2009, fixant des primes trop basses pour cette période. L'OFSP peut seulement approuver ou ne pas approuver les primes qui lui sont soumises par les assureurs. Par exemple, il ne les approuve pas s'il paraît évident qu'elles ne couvriront pas les coûts ou que l'assureur s'est basé sur un budget mal établi pour fixer le montant de ses primes. Il est donc de la responsabilité des assureurs de calculer des primes couvrant les coûts et de respecter les dispositions légales en matière de financement. Quant à l'OFSP, il est chargé de vérifier la plausibilité et la pertinence des primes.

Les assureurs ont soumis leurs primes à l'OFSP jusqu'à fin juillet pour l'année prochaine afin qu'il les approuve. L'évolution prévisible des coûts est le paramètre le plus important lors du calcul des primes. Pour les estimer, les assureurs se basent sur leurs propres données et sur des statistiques officielles. L'OFSP mène des vérifications très complètes dont le but est de garantir la sécurité financière des assureurs-maladie. Les données fournies sont d'abord examinées selon leur plausibilité puis vérifiées. Une importance particulière est accordée à l'évolution des réserves et des provisions.

2. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit que l'assurance-maladie sociale est pratiquée par plusieurs assureurs en concurrence les uns avec les autres. Or, dans une situation de concurrence, les primes sont plus ou moins hautes. D'une part, les assurés sont libres de choisir l'assureur offrant les primes les moins chères et, d'autre part, les assurances ont tout loisir de cibler leur campagne publicitaire en fonction d'une clientèle déterminée. La LAMal met cependant des limites au système de concurrence en imposant aux assureurs d'accepter, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, toute personne tenue de s'assurer. Les assureurs doivent également limiter les frais d'administration - dont font partie les frais liés aux campagnes publicitaires - aux exigences d'une gestion économique. L'OFSP s'assure que ces prescriptions sont respectées.

3./4. Les assurés ayant opté pour une franchise plus élevée assument une responsabilité individuelle plus lourde, car ils supportent éventuellement des coûts plus élevés. En contrepartie, l'assureur leur accorde un rabais de prime qui, par année civile, ne doit pas dépasser à l'heure actuelle 80 % du risque de participation aux coûts assumé par l'assuré. Dans le cadre de l'approbation des primes, l'OFSP vérifie que chaque assureur respecte cette garantie de rabais maximum. Le Conseil fédéral a décidé le 1er juillet 2009 de baisser ce taux maximal à 70 % afin de renforcer la solidarité entre les assurés qui, en raison de leur état de santé ou de leur situation économique, optent pour une franchise élevée, et les autres assurés.

5. Comme il l'a déjà dit dans sa réponse à la motion Fetz 08.4046, acceptée le 18 mars 2009 par le Conseil des États, le Conseil fédéral a déjà manifesté à plusieurs occasions sa volonté de rééquilibrer, d'ici 2012, les réserves des assureurs-maladie entre les cantons. Cet ajustement sur plusieurs années a pour objectif d'atteindre un rapport raisonnable entre les différents taux de réserve cantonaux calculatoires par assureur. Bien que les réserves de l'ensemble des assureurs aient diminué, les différences entre les taux de réserve cantonaux persistent. L'OFSP a déjà commencé à réajuster ces réserves cantonales calculatoires via la procédure d'approbation des primes. Il continuera à le faire et incitera les assureurs à prendre, ces prochaines années, des mesures nécessaires mais raisonnables pour réduire les différences entre les cantons.

6. L'article 60 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins est financée d'après le système de la répartition des dépenses et que les assureurs doivent disposer de réserves suffisantes pour supporter les coûts afférant aux maladies déjà survenues et pour garantir leur solvabilité à long terme. La hauteur des réserves est réglée par l'article 78 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (RS 832.102). De plus, l'OFSP surveille en permanence l'évolution financière des assureurs, qui doivent informer l'autorité de surveillance dès que leur sécurité financière est menacée. S'il s'avère, après coup, qu'un assureur a fixé ses primes à un niveau trop bas ou que la hausse des coûts a été plus importante que prévue, l'OFSP peut prendre des mesures d'assainissement, par exemple en ordonnant une hausse de primes en cours d'année.

7. Le Conseil fédéral estime que les principes de financement de l'assurance obligatoire des soins sont définis de manière suffisamment claire. Cependant, il réfléchit à de nouveaux instruments capables de renforcer la sécurité financière des assureurs-maladie.

Réponse du Conseil fédéral.