LAMal. Examen du catalogue des prestations

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de formuler sous une forme positive le catalogue des prestations de l'assurance de base et de le soumettre à un examen rigoureux basé sur les trois critères que sont l'efficacité, l'adéquation et l'économicité (critères EAE). Les nouvelles prestations proposées ne seront intégrées dans le catalogue que s'il peut être démontré de façon suffisante qu'elles constituent réellement un atout supplémentaire.

Il faudra veiller à ce que les nouvelles prestations ne soient pas prises en charge par l'assurance de base :

a. si elles ne sont pas directement liées à une thérapie ou au traitement d'une maladie ;

b. si elles vont au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical ;

c. si elles ne répondent pas aux critères EAE ;

d. si elles ont trait au mode de vie.

Le catalogue des prestations devra en outre être réexaminé tous les deux ans.

Développement

Nous voulons sans cesse élargir l'éventail des prestations de l'assurance de base tout en pestant contre l'explosion des coûts. Or, cet accroissement du volume des prestations est une des raisons qui explique l'augmentation des coûts de la santé. Les primes rendent compte des coûts.

Une partie de la solution est à chercher dans la formulation positive du catalogue des prestations. Des ébauches de solution ont déjà été tentées au niveau parlementaire (par ex. la motion Stähelin 02.3122). Ce qui manque, ce sont les résultats.

Proposition du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Avis du Conseil fédéral

Les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE), selon l'art. 32 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Cette dernière ne prévoit aucune liste positive pour les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien. Au contraire, le caractère obligatoire des prestations diagnostiques et thérapeutiques est implicite (principe de la confiance). Si les critères EAE ne sont pas remplis pour une prestation, ou ne le sont qu'à certaines conditions, le DFI précise que les coûts liés à cette prestation ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 LAMal). Par contre, il existe un catalogue des prestations formulé sous une forme positive pour les prestations non médicales. Dans ce cas-là, l'exigence exprimée dans la motion est déjà satisfaite.

En 2008, le Contrôle parlementaire de l'administration a analysé en détail le processus de détermination et de contrôle des prestations médicales dans l'assurance obligatoire des soins sur mandat de la Commission de gestion du Conseil national (CdG-N). Dans ce cadre, il a également examiné la question de la liste positive ou négative. Selon son rapport, une véritable liste positive pour les prestations médicales exigerait beaucoup de travail pour les instances d'évaluation et pour l'administration, puisqu'elle impliquerait vraisemblablement un système comptant des milliers de positions et nécessitant sans cesse des mises à jour en fonction des progrès de la médecine. Pour ce faire, l'ensemble des prestations devraient être évaluées par rapport aux diverses indications pour chaque prestation, en fonction des critères EAE. En janvier 2009, la CdG-N a recommandé au Conseil fédéral d'optimiser le système au lieu de le changer.

Dans sa réponse du 24 juin 2009, le Conseil fédéral partage cet avis : passer au système de la liste positive, avec la mise à jour qui en découle, impliquerait une importante charge de travail, car des milliers de positions devraient être évaluées et réévaluées périodiquement. En lieu et place, et conformément aux recommandations, il mise sur une optimisation de la détection des prestations ne satisfaisant pas aux critères EAE.

L'introduction d'une liste positive ne résout pas le problème du recours aux prestations médicales en dehors du domaine visé par l'AOS. Il peut être recouru à une certaine prestation dans plusieurs cas de figure : dans le cadre du traitement d'une maladie ; dans le même cadre, mais en lieu et place d'une option de traitement plus simple, voire dans un contexte non lié à une maladie. Ce n'est pas en instaurant une liste positive que l'on garantira l'adéquation des prestations, mais en apportant des corrections au système incitatif. Dans le secteur hospitalier, de telles corrections ont déjà été introduites par le nouveau financement hospitalier. Dans le secteur ambulatoire, les contrôles du caractère économique que les assureurs effectuent auprès des fournisseurs de prestations selon l'article 56 LAMal peuvent encourager le recours adéquat aux moyens médicaux au cas par cas et inciter les prestataires à élaborer des directives en matière d'évaluation et de traitement. En outre, des propositions visant à introduire la liberté de contracter et à encourager le "managed care" ont été soumises au Parlement. Elles devraient également permettre d'améliorer les systèmes incitatifs.

Pour ce qui est des conditions régissant la prise en charge de nouvelles prestations, il convient de relever que les critères détaillés dans la motion constituent aujourd'hui déjà la base de l'examen. Aussi l'exigence de la motion est-elle satisfaite quant à l'examen du catalogue de prestations existant, qui est une tâche permanente tant prescrite par la loi qu'effectuée dans la pratique. Toutefois, cette évaluation peut certainement encore être renforcée.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.