Augmentation des primes de l'assurance-maladie. Instruments de pilotage à la disposition de la Confédération

Texte déposé

L'année prochaine, les primes des caisses-maladie augmenteront probablement de 1,5 % en moyenne (valeur moyenne pour la prime standard, adulte avec une franchise de 300 francs, y compris l'assurance-accidents). Comme dans le système de santé suisse les compétences sont réparties entre la Confédération et les cantons, il y a lieu de se demander, en rapport avec les primes des caisses-maladie, qui peut influencer et piloter - et dans quel domaine - l'évolution des coûts et donc le montant des primes des caisses-maladie.

Le Conseil fédéral est chargé de répondre aux questions suivantes :

1. Ces cinq dernières années, comment les coûts ont-ils évolué dans les principaux blocs de coûts ?

2. Pour quels coûts la Confédération dispose-t-elle d'instruments de pilotage et quelles mesures a-t-elle prises ces dernières années ?

3. Qui est responsable de l'évolution des coûts dans les cantons et quelles mesures ces derniers pourraient-ils prendre ?

4. Y a-t-il des blocs de coûts sur lesquels ni la Confédération ni les cantons n'ont d'influence, raison pour laquelle ils n'ont pas non plus d'impact sur leur évolution ?

Avis du Conseil fédéral

1 . Les quatre postes suivants représentent plus de 80 % des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS):

Croissance annuelle des coûts dans les postes principaux de coûts

Ànnéecoûts du domaine stationnaire des hôpitaux coûts du domaine ambulatoire des hôpitaux coûts des prestations des médecins en médecine ambulatoirecoûts des médicaments20074,2%6%3,6%1,7%20081,3%14,1%4,5%4,2%20093%5,4%1,2%2,9%20101,1%9,1%0,9%- 1,9%20110,8%6,4%3,4%- 0,9%

Hausse moyenne des coûts par an, 2007-20112,1%8,1%2,7%1,2%

Part à la charge de l'AOS en 201122,3%16,5%22,3%19,2%

2. Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), la Confédération ne peut agir directement pour maîtriser les coûts que dans quelques domaines. Elle peut influer au niveau des tarifs officiels, comme prévu dans les domaines de la liste des analyses (LA), de la liste des médicaments avec tarif, ainsi que de la liste des moyens et appareils. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) fixe le prix des médicaments. Ces dernières années, la Confédération a pris les mesures suivantes dans ces domaines :

a. Le 1er juillet 2009, le Conseil fédéral est intervenu dans le domaine des médicaments. Il a notamment décidé de soumettre le prix de tous les médicaments admis dans la liste des spécialités (LS) entre 1955 et 2006 à un réexamen extraordinaire. Il a aussi prévu que tous les médicaments inscrits dans la LS feraient désormais l'objet d'un réexamen périodique triennal des conditions d'admission. Ces mesures doivent permettre d'économiser près de 400 millions de francs. La première étape de l'examen triennal de toutes les préparations figurant dans la LS concernant les conditions d'admission eu lieu en 2012. En raison du renforcement du franc suisse depuis 2009, cette mesure devrait induire des économies supplémentaires pour l'assurance obligatoire des soins (AOS) de l'ordre de 240 millions de francs par an, de 2013 à 2015.

b. Afin d'augmenter la part de génériques dans la vente de médicaments et de dynamiser le mécanisme permettant d'abaisser le prix de ces derniers, différentes mesures ont été prises à partir du 1er mars 2011 et du 1er janvier 2012. Pour abaisser les prix des génériques et des préparations originales dont le brevet a expiré, la règle de l'écart des prix a été adaptée (art. 65c OAMal ; RS 832.102). En outre, la réglementation concernant la quote-part différenciée a été assouplie. Cela doit permettre d'éviter qu'après une première baisse des prix suite à l'arrivée sur le marché d'un nouveau générique, le système ne se fige et que les prix ne bougent plus. Par ailleurs, des différences de prix considérables entre les génériques possédant la même substance active seront ainsi réduites. Ces mesures devraient permettre des économies annuelles de quelque 230 millions de francs.

c. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a mis en vigueur la révision de la LA le 1er juillet 2009, qui a été adaptée et remaniée en se basant en premier lieu sur les progrès techniques. Ceci a permis de diminuer considérablement les tarifs des analyses hautement automatisées. Fin 2012, le monitorage de la LA révisée a montré que, durant la période sous revue, le chiffre d'affaires découlant des analyses de laboratoire avait diminué de 73 millions de francs (-5,8 %), passant de 1,27 milliard à 1,20 milliard de francs, alors que le nombre des analyses avait augmenté de 6,2 millions ou 8,7 %.

d. En ce qui concerne les tarifs que doivent conclure les assureurs et les fournisseurs de prestations (cf. ch. 4), le Conseil fédéral est l'autorité d'approbation compétente pour les conventions tarifaires nationales et, donc, pour les structures tarifaires nationales. À partir du 1er janvier 2013, il aura de surcroît la compétence de procéder à des adaptations d'une structure tarifaire incluant des tarifs à la prestation, lorsque celle-ci ne s'avère plus appropriée et que les parties concernées ne parviennent pas à s'entendre sur une révision. Dans le domaine des structures tarifaires, les possibilités de pilotage en termes de maîtrise des coûts sont limitées, vu que, premièrement, le principe de l'autonomie tarifaire prévaut et que, deuxièmement, le Conseil fédéral ne détermine, ni n'approuve les prix relevant de la structure (valeur du point tarifaire, prix de base).

e. La Confédération est compétente en ce qui concerne le catalogue des prestations. Mais, comme le Conseil fédéral l'a indiqué dans sa réponse au postulat Stahl 11.3275, "LAMal. Catalogue des prestations", une limitation générale du catalogue des prestations n'est pas une option, car la hausse des coûts n'est pas due à celui-ci.

3. En vertu de la répartition des compétences fixée à l'article 3 de la Constitution, l'approvisionnement en soins constitue une tâche publique des cantons. Pour sa part, la Confédération veille à ce que la population puisse s'assurer à des conditions supportables contre les risques de maladie et d'accident. Il est donc important que les réglementations fédérales et cantonales s'appliquant d'une manière générale au domaine de la santé, et à l'assurance maladie en particulier, soient bien harmonisées.

Le financement hospitalier tel qu'il est prévu par la LAMal donne donc aux cantons la responsabilité de la planification hospitalière pour garantir aux habitants des cantons qui l'établissent le traitement hospitalier à l'hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que le traitement dans un établissement médicosocial. Les cantons peuvent influer sur les coûts par le biais de la planification hospitalière, qui se base sur les critères de qualité et d'économicité, ainsi qu'en octroyant des mandats de prestations aux hôpitaux qui remplissent ces critères.

Les prestations hospitalières sont rémunérées par les cantons et les assureurs conformément à l'art. 49a LAMal et aux dispositions transitoires y relatives. Les cantons fixent la part qu'ils versent au titre de cette rénumération en tenant compte des parts minimales fixées par la loi. Ils influent donc sur la répartition des coûts entre cantons et assureurs AOS et, partant, sur la part qui sera financée par les primes et sur celle qui sera financée par les impôts.

Par ailleurs, conformément aux articles 46ss. LAMal, les cantons interviennent en qualité d'autorité d'approbation des conventions tarifaires, sauf si la validité de celles-ci s'étend à toute la Suisse.

4. En ce qui concerne les tarifs, la LAMal consacre le principe de l'autonomie. Dans les domaines des hôpitaux (stationnaire et ambulatoire) et des médecins pratiquant à titre indépendant (soit les trois premiers postes principaux de coûts mentionnés au ch. 1), les tarifs sont ainsi fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, la responsabilité et la marge de manoeuvre incombant dès lors en priorité aux partenaires tarifaires.

Pour l'offre en prestations dans le secteur ambulatoire, l'obligation de contracter s'applique. Pour l'heure, il n'existe pas de possibilité de piloter les fournisseurs de prestations. C'est pourquoi le Conseil fédéral a proposé au Parlement, le 21 novembre 2012, de réintroduire temporairement la limitation de l'admission des médecins spécialistes, tout en indiquant souhaiter trouver une solution applicable sur le long terme.

Réponse du Conseil fédéral.