Assurances sociales obligatoires. Coûts démesurés, coordination insuffisante

Texte déposé

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Juge-t-il encore acceptable que les tarifs pour les frais de traitement à la charge de l'assurance-accident selon la LAA soient en moyenne beaucoup plus élevés, en particulier dans les hôpitaux, que ceux à la charge de l'assurance obligatoire des soins ?

2. Considère-t-il qu'il est juste que ces tarifs soient également plus élevés pour l'AI et l'assurance militaire ?

3. Convient-il qu'une coordination ou harmonisation optimale permettrait de réduire non seulement ces coûts excessifs, mais aussi les frais d'administration considérables qui découlent de structures parallèles onéreuses et superflues ?

4. Considère-t-il que le fait que la LAA cherche prioritairement à éviter des rentes justifie des frais de traitement excessifs par rapport à l'assurance obligatoire des soins ?

5. Est-il disposé à présenter de son propre chef, en vue de réduire les coûts, une stratégie pour mieux coordonner et harmoniser les assurances sociales ?

Développement

Dans sa réponse à la motion Wehrli 08.3521, le Conseil fédéral a déclaré que la coordination des assurances sociales était un sujet qui lui tenait à coeur et qui méritait un réexamen régulier. Vu les coûts démesurés dans le domaine des assurances sociales, qui doivent in fine toujours être financés par les primes et le contribuable, un tel réexamen devrait être inclus dans les actuels trains de mesures visant à maîtriser les coûts. Il est invraisemblable que, dans un pays aussi petit que la Suisse, le remboursement des frais de traitement médicaux repose sur des systèmes et structures parallèles si différents pour en principe les mêmes prestations et que les systèmes d'échange de données entre les partenaires tarifaires n'aient rien à voir entre eux. Dans le domaine de la LAA, les structures et tarifs plus avantageux des assureurs-maladie devraient a priori être utilisés au lieu des tarifs élevés de la LAA, d'autant qu'environ 95 % de tous les frais de traitement sont remboursés par l'assurance obligatoire des soins. Il y a ici aussi du pain sur la planche.

Avis du Conseil fédéral

1./2. Comme le Conseil fédéral l'a déjà indiqué dans ses réponses du 20 février 2012 à l'interpellation Stahl, 12.4225 et du 25 mai 2013 à l'interpellation Schwaller 13.3117, le système suisse d'assurances sociales a été ponctuellement développé et modifié de telle manière que certaines branches présentent des différences systémiques. L'uniformisation et l'harmonisation a posteriori du droit, qui a évolué sans coordination, sont extrêmement complexes, étant donné qu'il existe parfois des contradictions fondamentales dans la structure, l'exécution et le financement.

Contrairement à l'assurance obligatoire des soins (AOS), les conventions tarifaires conclues dans le cadre de l'assurance-accidents, de l'assurance-invalidité et de l'assurance militaire s'appliquent à toute la Suisse. Par exemple, des valeurs de point harmonisées sont négociées à l'échelle nationale dans le domaine ambulatoire. Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), les conventions tarifaires fixées entre les fournisseurs de prestations et les assureurs sont approuvées par le Conseil fédéral ou les gouvernements cantonaux, selon le domaine de validité. L'introduction d'un prix uniforme dans toutes les branches de l'assurance sociale remettrait en question non seulement la primauté du contrat des assureurs sociaux fédéraux, mais aussi la conception actuelle des relations contractuelles entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans la LAMal, approuvés individuellement par l'autorité compétente.

Dans l'AI/AA/AM, le principe des prestations en nature s'applique. L'assureur est le débiteur du fournisseur de prestations ; le traitement médical lui-même (pas uniquement la prise en charge des coûts) constitue une prestation d'assurance. L'assureur peut, en tenant compte de la situation réelle de l'assuré et de ses proches, prendre les dispositions nécessaires pour que l'assuré ait accès à un traitement approprié. Dans l'AOS, les coûts sont remboursés a posteriori (principe du remboursement des coûts). En se fondant sur le principe des prestations en nature, les assurances sociales fédérales peuvent intervenir pour piloter le traitement des assurés.

Considérant ces différences systémiques, le Conseil fédéral estime que les écarts des prix actuellement réduits dans les diverses branches des assurances sociales sont de manière générale acceptables.

3. La révision du 1er janvier 2017 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents (OLAA ; RS 832.202) a tenu compte de ce souhait d'harmonisation. Les principes de soins ont été précisés et certains principes utilisés pour les dispositions tarifaires, ancrés aux articles 43 et 49 de la LAMal, doivent désormais s'appliquer par analogie à l'assurance-accidents obligatoire.

Les assureurs sociaux fédéraux et les assureurs-maladie du domaine stationnaire utilisent actuellement la même structure tarifaire (SwissDRG). À l'heure actuelle, dans le secteur ambulatoire, la version 1.08 du Tarmed s'applique aux assureurs sociaux fédéraux et la version 1.09 du Tarmed, ordonnée au 1er janvier 2018 par le Conseil fédéral, s'applique aux assureurs-maladie. Le Conseil fédéral regrette cette tarification différenciée et a prié plusieurs fois les partenaires tarifaires d'harmoniser la situation pour revenir à l'état de fin 2017. Il existe en principe une coordination des structures tarifaires. Toutefois, concernant les prix, il faut tenir compte de certaines différences dues aux raisons systémiques évoquées.

4. L'indemnisation des frais de traitement dans l'assurance-accidents vise également à éviter des prestations de rentes et d'indemnités journalières. Dans l'assurance-maladie, l'assureur actuel est toujours compétent en cas de rechutes, alors que, pour l'assurance-accidents, le même assureur est aussi responsable en cas de rechutes et de séquelles tardives dues à l'accident en question. Étant donné que les rechutes risquent d'être multiples, l'assurance-accidents privilégie la qualité du traitement. Le Conseil fédéral estime que ces différences en matière de prise en charge obligatoire par les assureurs justifient des frais de traitement légèrement plus élevés.

5. Lors de sa séance du 14 septembre 2018, le Conseil fédéral a mis en consultation une première série de mesures visant à freiner la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s'adressent à tous les acteurs responsables du système sanitaire. A long terme, il est possible de faire des économies de plusieurs centaines de millions de francs par an. Le Conseil fédéral prie les partenaires tarifaires, l'industrie pharmaceutique et les assurés de prendre leurs responsabilités et de contribuer à endiguer la hausse des coûts. Cette série de mesures prévoit également des mesures de coordination et d'harmonisation des branches de l'assurance sociale.

Dans son message concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (développement continu de l'AI, FF 2017 2363), le Conseil fédéral a en outre proposé de disposer de la compétence d'établir des principes pour fixer les tarifs d'après les règles d'une saine gestion économique, les structurer de manière appropriée et les adapter. En outre, il doit veiller à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales. S'il n'existe aucun contrat ou si la structure tarifaire n'est pas appropriée, il doit en outre pouvoir définir un montant maximal et adapter la structure tarifaire (art. 27 al. 2, ss, P-LAI).

Réponse du Conseil fédéral.