Les tarifs en médecine pédiatrique sont-ils vraiment trop bas pour fournir des soins médicaux efficients?

Texte déposé

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Comment les cliniques pédiatriques sont-elles financées en Suisse (quelles sont les sources de financement)?

2. Les tarifs (des soins ambulatoires et des soins avec hospitalisation) présentent-ils des spécificités, notamment par rapport à la médecine pour adultes ? Dans l'affirmative, lesquelles ?

3. Comment les coûts de la médecine pédiatrique ont-ils évolué, au moins ces cinq dernières années ? Comment ont-ils évolué par rapport à la médecine pour adultes ?

4. Que pense le Conseil fédéral des critiques qu'on entend dans le débat public selon lesquelles le financement de la médecine pédiatrique serait insuffisant ? En quoi sont-elles fondées ou infondées ?

5. Qu'en est-il de l'efficience des cliniques pédiatriques ? Existe-t-il des études menées par des organes indépendants ?

6. Le Conseil fédéral estime-t-il qu'il est nécessaire de mieux indemniser la médecine pédiatrique ? Serait-il disposé, dans l'affirmative, à procéder à une adaptation des tarifs en faveur de la médecine pédiatrique, en garantissant la neutralité des coûts ?

Développement

Selon des études publiées par SwissDRG SA, les tarifs pédiatriques pour les soins avec hospitalisation ne seraient pas insuffisants, mais des éléments semblent indiquer des coûts supplémentaires inexplicables dans les cliniques qui se consacrent uniquement à la pédiatrie.

En ce qui concerne les tarifs ambulatoires, un tarif AI plus élevé, à savoir un point tarifaire de 1 franc, peut être facturé en cas d'infirmités congénitales. S'agissant de la structure tarifaire Tarmed pour le domaine ambulatoire, un temps de consultation plus long et un supplément peut être facturé pour les enfants de moins de 6 ans. Selon les directives de la Société suisse de pédiatrie, les examens préventifs de la naissance à l'adolescence font l'objet d'une tarification séparée et généreuse. D'un autre côté, cependant, il est bien connu que la tarification de certaines interventions techniques est bien trop élevée par rapport aux longues consultations et aux traitements qui prennent du temps ou qui requièrent beaucoup de personnel. Aucun équilibre judicieux qui respecte la neutralité des coûts n'est en vue.

Avis du Conseil fédéral

1. Comme les autres hôpitaux, les services pédiatriques sont financés par les recettes de l'assurance obligatoire des soins (AOS), de l'assurance-invalidité, de l'assurance-accidents (AI/AA), des assurances maladie complémentaires, par les patients eux-mêmes, ainsi que par les prestations d'intérêt général et les autres sources de financement (par ex. pour la recherche). Dans le secteur stationnaire, le canton finance une part d'au moins 55 % de la rémunération des prestations fournies au titre de l'AOS ou 20 % du remboursement dans le cadre de l'AI.

2. Dans le secteur stationnaire, SwissDRG AG, compétente pour le développement et la maintenance des structures tarifaires, tient normalement compte des différences avec les adultes (par ex. par des "splits enfants") et tient régulièrement à jour la structure tarifaire. Les négociations menées entre les partenaires tarifaires pour chaque hôpital permettent de prendre en considération d'éventuelles particularités (cf. l'arrêt du Tribunal administratif fédéral C-3617/2013). Il incombe aux hôpitaux d'étayer leurs prétentions.

La structure tarifaire des prestations médicales ambulatoires Tarmed consacre un chapitre à part à la médecine pédiatrique et à la néonatalogie, qui décrit les examens pédiatriques et certaines prestations pédiatriques spéciales. Le reste de la structure tarifaire contient également des positions additionnelles pour la pédiatrie. En ce qui concerne les interventions chirurgicales, les tarifs de la pédiatrie ne diffèrent pas de ceux de la médecine pour adultes (à l'exception de certaines prestations d'anesthésie). Le Conseil fédéral a déjà dû faire usage deux fois de sa compétence subsidiaire pour adapter le Tarmed, les partenaires tarifaires n'ayant pas pu trouver d'accord. Dès 2014, lors de sa première intervention, il a amélioré les prestations de la médecine de base (dont la médecine pédiatrique fait partie). Il en a fait de même lors de sa deuxième intervention au 1er janvier 2018. Les avis exprimés lors de la consultation ont amené le Conseil fédéral à apporter des nouvelles adaptations (par ex., pour les enfants de moins de 6 ans) afin de tenir compte du traitement potentiellement plus chronophage de certains groupes de patients. Dans le domaine de l'assurance-invalidité (AI) et de l'assurance-accidents (AA), les adaptations n'ont pas été réalisées au 1er janvier 2018.

3. Sur la base des données de facturation agrégées des assureurs-maladie dont dispose la Confédération (pool de données SASIS SA), seules les prestations brutes facturées à la charge de l'AOS peuvent être indiquées par groupe de fournisseurs de prestations, mais pas les coûts de revient générés par les prestations fournies. De plus, ces chiffres ne montrent que le groupe des spécialistes en pédiatrie et les cliniques pédiatriques spécialisées. Par conséquent, ils ne montrent pas la totalité des prestations fournies pour les enfants. Les prestations brutes facturées (en francs) pour des prestations médicales ambulatoires (y c. médicaments, LiMA, etc.) et les traitements stationnaires en pédiatrie se sont élevés à environ 600 millions de francs en 2017, soit environ 2,5 % de toutes les prestations brutes facturées. De 2012 à 2017, l'augmentation des prestations brutes annuelles en pédiatrie était légèrement plus marquée que l'ensemble des prestations brutes correspondantes.

4./5. Le Conseil fédéral estime que les tarifs couvrent, de manière générale, les coûts des prestations obligatoires qui remplissent les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité dans le secteur ambulatoire. Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (autonomie tarifaire). En principe, il revient aux fournisseurs de prestations de prouver un éventuel sous-financement structurel en présentant de manière transparente les données sur les coûts et les prestations et de soumettre leurs exigences lors des négociations tarifaires. Il est important de rappeler que le tarif ne peut couvrir que les coûts justifiés de manière transparente d'une prestation efficiente.

Comme le Conseil fédéral l'a indiqué dans sa réponse à l'interpellation Eymann 18.3915, "Hôpitaux pédiatriques de Zurich, Saint-Gall et Bâle, Clinique pédiatrique de Berne et autres cliniques pédiatriques. Remboursement insuffisant des prestations dans le domaine ambulatoire", on n'observe aucune différence significative entre la pédiatrie et la médecine pour adultes en ce qui concerne le sous-financement ou le surfinancement de certaines prestations par la structure tarifaire SwissDRG. En outre, la loi prévoit une comparaison sous l'angle de l'économicité ("benchmarking"). Le Conseil fédéral n'a connaissance d'aucune étude sur l'efficience des hôpitaux pédiatriques. Indépendamment de ces éléments, l'évaluation de l'efficience est un processus régulier et dynamique qui incombe en premier lieu aux partenaires tarifaires.

6. Le Conseil fédéral tient à garantir à toutes les catégories de patients - en particulier aux enfants - des soins adaptés et de qualité à un coût aussi avantageux que possible. Comme il l'a déjà mentionné dans sa réponse à l'interpellation 18.3915, le problème soulevé par les hôpitaux pédiatriques d'un éventuel sous-financement dans leur secteur ambulatoire, ne peut se justifier par les adaptations du Tarmed réalisées par le Conseil fédéral. Si la situation particulière que font valoir ces établissements est avérée, le problème semble plutôt provenir du modèle tarifaire soumis, qui devrait alors être examiné et, si nécessaire, corrigé dans le cadre d'une révision totale et fondamentale du Tarmed. Seuls les partenaires tarifaires pourraient réaliser cette tâche, étant donné qu'ils disposent du savoir-faire et des données nécessaires.

Réponse du Conseil fédéral.