Les estimations sur lesquelles se fonde l'approbation des primes de l'assurance-maladie par l'OFSP sont-elles crédibles?

Texte déposé

En application de la loi sur la transparence, faute d'avoir reçu les informations réclamées dans le cadre de nos interventions parlementaires, nous avons demandé à l'OFSP de nous transmettre les éléments factuels et conjoncturels qui lui permettent d'exercer ses tâches de surveillance sur les assureurs-maladie et, en particulier, de se forger son opinion relative aux primes en vue de les approuver.

1. Pour se forger son opinion sur l'évolution probable des primes, l'OFSP se base notamment sur un modèle de prévision des coûts de la santé élaboré au début de chaque été par l'Institut d'économie de la santé de Winterthour (WIG). Or, il s'avère que les variations entre les prévisions inférieures, probables et supérieures sont considérables. Dans le canton de Vaud par exemple, selon les prévisions du WIG, les coûts de la santé devraient fluctuer en 2022 entre -1,1 % et +7,8 % par rapport à l'année 2021.

Quelle est la valeur réelle de données qui présentent des écarts aussi importants ?

2. Le rapport d'activité 2020 relatif à la surveillance de l'assurance-maladie obligatoire publié par l'OFSP relève que celui-ci a vérifié la plausibilité des estimations en vue de l'approbation des primes 2021 " en se fondant sur des prévisions des coûts, des valeurs empiriques et des comparaisons entre assureurs " (page 12). À la lumière des termes employés, les fondements de la surveillance des assureurs-maladie ne semblent scientifiquement pas très solides. D'autant moins que le modèle de prévision établi par le WIG débouche sur des écarts considérables.

L'OFSP dispose-t-il d'une liste exhaustive de critères clairs, compréhensibles et vérifiables appliqués chaque année au processus d'approbation des primes ? Si oui, pourrait-il la publier ?

3. Selon l'article 16 de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal), l'OFSP doit vérifier que les primes garantissent la solvabilité des assureurs-maladie, la couverture des coûts et les intérêts des assurés. Le rapport d'activité 2020 relatif à la surveillance de l'assurance-maladie obligatoire publié par l'OFSP développe la question de la solvabilité des assureurs et de la couverture des coûts (page 11). En revanche, il n'aborde pas les intérêts des assurés.

Selon quels critères l'OFSP surveille-t-il que les intérêts des assurés sont protégés lors de l'approbation des primes ?

Avis du Conseil fédéral

1. L'Institut de Winterthour pour l'économie de la santé, qui fait partie de la Haute école des sciences appliquées de Zurich, a mis au point un modèle permettant d'estimer l'évolution des coûts de l'assurance obligatoire des soins (AOS) au niveaux cantonal et national (modèle WIG). En outre, en 2019, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a mandaté le Centre de recherches conjoncturelles (KOF) de l'École polytechnique fédérale de Zurich pour qu'il élabore de son côté un modèle indépendant de prédiction des coûts de l'AOS. Depuis, le KOF réalise et publie chaque année un pronostic, que l'OFSP communique aux assureurs et aux cantons. Pour l'année 2022 dans le canton de Vaud, l'intervalle estimé par ce pronostic (entre -1,8 % et 4,7 %) est moins étendu que celui calculé avec le modèle du WIG. Voir à ce sujet : ofsp.admin.ch > L'OFSP > Publications > Rapports de recherche > Assurance-maladie et accidents.

Les deux modèles évoqués (WIG et KOF) ne prennent pas en compte les nouveautés législatives prévues qui auront une influence sur les coûts de la santé, car ils se fondent sur des données concernant le passé. L'OFSP, par contre, considère aussi ces effets ponctuels lorsqu'il contrôle les données fournies par les assureurs.

En plus de ces prévisions, l'OFSP demande chaque année aux cantons d'apprécier quels seront les coûts de la santé sur leur territoire, estimations qu'il prend également en compte pour évaluer la plausibilité de celles des assureurs. Il obtient encore d'autres indications sur la croissance des coûts à venir grâce à son monitoring de l'évolution des coûts de l'assurance-maladie (MOKKE), consistant à examiner chaque trimestre l'évolution des coûts de la santé pour l'année en cours.

L'OFSP s'appuie donc sur diverses sources pour contrôler les primes, ce qui permet une estimation largement étayée.

2. L'assureur doit fixer des primes couvrant les coûts spécifiques des cantons. En plus des prestations, il tient notamment compte de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l'évolution permanente de l'effectif des assurés dans le canton donné (art. 16, al. 3, de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale, LSAMal ; RS 832.12). Ces valeurs dépendent fortement de la structure des effectifs (parts des enfants, des jeunes adultes, des adultes, des différents états de santé, etc.) de chaque collectif de risque. L'OFSP examine canton par canton les indications des assureurs, dont il évalue la plausibilité en recourant aux comptes annuels définitifs des cinq dernières années, auxquels il adjoint, s'agissant des prestations, les données mentionnées dans la réponse à la question 1. Concernant la compensation des risques, il utilise les résultats définitifs calculés à cette fin par l'Institution commune pour chaque assureur et chaque canton. Il évalue les provisions et leurs variations à l'aide de données de règlement mensuelles, spécifiques à chaque caisse, portant sur les cinq dernières années. Contrairement aux assureurs, il dispose également d'un aperçu cantonal du marché, lui permettant de comparer les différentes caisses entre elles lors de son examen. Les autres facteurs d'influence comprennent les résultats actuariels des années précédentes, le montant des réserves disponibles et le niveau minimal des réserves tel que déterminé par le test de solvabilité LAMal, les rendements du capital sur les dix dernières années ainsi que les coûts de gestion et leur évolution.

Concernant la question de la vérifiabilité, il est à noter que les données sur l'approbation des primes des assureurs ne sont pas publiques. Il est toutefois possible de vérifier a posteriori si les primes ont couvert les coûts. De 2013 à 2020, les assureurs ont, au total, encaissé 231,5 milliards et payé 230,2 milliards de francs dans le cadre de l'AOS (Suisse). Les 1,3 milliard de francs de différence, qui représentent à peine 0,6 % du total des primes perçues, ont rejoint les réserves des assureurs. En 2022, quatorze caisses réduiront une partie de leurs réserves, ce qui profitera aux assurés. L'OFSP s'attend à de nouvelles demandes de réductions des réserves ces prochaines années.

Dans sa réponse à la motion 20.4199 du conseiller national Olivier Feller, intitulée " Garantir la transparence des hypothèses et des modalités de calcul des primes de l'assurance-maladie obligatoire ", le Conseil fédéral estimait que la procédure d'approbation des primes se déroulait avec la transparence nécessaire. Il reste de cet avis.

3. L'OFSP vérifie que les tarifs de primes garantissent les intérêts des assurés. Pour cela, il veille à ce que les assureurs garantissent une solvabilité appropriée lors de la fixation des primes couvrant les coûts pour chaque canton. Il veille également à un rapport équilibré sur plusieurs années entre les primes et les coûts dans chaque canton.

Réponse du Conseil fédéral.