Implants mammaires. Pourquoi les patientes atteintes d'un cancer du sein en âge de toucher l'AVS sont-elles discriminées?

Texte déposé

Grâce aux progrès de la médecine, de nombreuses patientes atteintes d'un cancer du sein peuvent être opérées tout en conservant leur sein. Cependant, de nombreuses autres patientes doivent subir une mastectomie. L'absence d'un sein peut être difficile à supporter sur le plan psychologique. Il existe diverses possibilités pour reconstruire un sein manquant avec un implant en silicone ou avec des tissus prélevés sur le corps de la patiente. Il existe aussi des femmes qui ne peuvent pas conserver leur sein après l'opération, qui choisissent de ne pas le faire ou chez qui une reconstruction immédiate n'est pas possible. La plupart d'entre elles portent alors des prothèses mammaires externes, de manière à préserver leur équilibre corporel et pour que la différence de volume entre les deux seins ne soit pas apparente. Les prothèses mammaires en silicone sont généralement portées sur la peau et maintenues en place par un soutien-gorge adéquat. Même si elle ne peut pas remplacer un sein naturel, une prothèse bien adaptée contribue à ce que les patientes atteintes d'un cancer du sein puissent à nouveau se sentir bien dans leurs corps.

La reconstruction mammaire après une opération de cancer du sein est une prestation prise en charge par l'assurance de base de la caisse maladie. L'assurance-invalidité (AI) paye à vie les prothèses mammaires des femmes qui en reçoivent une pour la première fois lorsqu'elles sont en âge de travailler. L'AI verse une contribution maximale de 500 francs par année civile pour une prothèse unilatérale et de 900 francs pour une prothèse bilatérale (400 francs pour la première ou 800 francs pour la seconde, plus 100 francs pour les accessoires).

En revanche, pour les femmes qui reçoivent leur première prothèse mammaire lorsqu'elles ont atteint l'âge de l'AVS, le remboursement est réglementé par la liste des moyens et appareils (LiMA). Depuis le 1er octobre 2021, date à laquelle est entrée en vigueur la révision complète de la LiMA adoptée par l'Office fédéral de la santé publique, le montant qui leur est octroyé pour leurs prothèses a diminué. Ces femmes ne reçoivent plus que 190 francs par prothèse et 100 francs pour les accessoires par année civile. Comme une prothèse mammaire coûte environ 400 francs dans le commerce, elles doivent payer la différence de leur poche. En outre, une première consultation est remboursée à hauteur de 150 francs et les consultations ultérieures à hauteur de 37,50 francs seulement. Ainsi, seule la première consultation est remboursée de manière appropriée. Or, le corps des femmes change avec le temps, et il est rare que le même type de prothèse puisse être utilisé durablement. Une nouvelle consultation est alors nécessaire, que les 37,50 francs prévus ne suffisent pas à rembourser.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Estime-t-il lui aussi que le montant remboursé pour les prothèses mammaires des femmes en âge de toucher l'AVS n'est pas suffisant ?

2. Que pense-t-il du fait que le montant prévu pour rembourser les prothèses mammaires des femmes en âge de toucher l'AVS est inférieur à celui des femmes remboursées par l'AI ?

3. Sur quels critères et sur l'expertise de quels acteurs s'est-on fondé pour modifier la LiMA de manière à réduire le montant prévu pour les prothèses mammaires des femmes en âge de toucher l'AVS ?

4. Comment l'intérêt des patientes a-t-il été pris en compte ?

5. Selon le Conseil fédéral, existe-t-il une possibilité que le DFI élimine cette discrimination en corrigeant la LiMA, sans que les organisations de patients aient à déposer une demande auprès de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils ? Une telle démarche entraînerait en effet de grands frais pour ces organisations qui sont financées par des dons.

Avis du Conseil fédéral

1. et 2. Jusqu'au 30 septembre 2021, la liste des moyens et appareils (LiMA) contenait une position pour les prothèses mammaires externes définitives, pour laquelle le montant maximal de remboursement (MMR) à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) était fixé à 360 francs par an, et une position pour les accessoires et soutien-gorge spéciaux, dont le MMR s'élevait à 90 francs par an. Au 1er octobre 2021, à des fins de transparence, une distinction a été établie entre remboursement du produit et du conseil. Le MMR utilisation personnelle pour une prothèse mammaire externe définitive est de 190 francs. Il correspond au prix moyen des produits comparables et adéquats disponibles sur le marché, sachant que les prix appliqués à l'étranger ont également été pris en compte. Le remboursement est différent pour une première consultation et pour une consultation de suivi. Les spécialistes estiment qu'il faut compter environ deux heures (MMR de 150 francs) pour une première consultation, y compris les instructions, soit plus de temps que pour une consultation de suivi dont la durée est estimée à 30 minutes environ (MMR de 37.50 francs).

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a conscience que les centres qui vendent des prothèses mammaires externes facturent une somme forfaitaire de 400 francs. Les assureurs ne peuvent prendre en charge les coûts du produit et du conseil que lorsque les dépenses sont mentionnées de manière distincte par position LiMA sur la facture.

Comme le Conseil fédéral l'a exposé précédemment dans ses réponses aux interpellations 12.4225 Stahl " Valeur du point tarifaire. Différences entre la LAA et la LAMal ", 13.3117 Schwaller "Convention entre les hôpitaux universitaires et les assurances sociales sur les prix de base des forfaits par cas " et 18.3861 Frehner " Assurances sociales obligatoires. Coûts démesurés, coordination insuffisante " , le système suisse de sécurité sociale a évolué de façon ponctuelle, par ajouts et adaptations successifs. L'AOS et l'assurance-invalidité (AI) ne poursuivent pas les mêmes objectifs. Ainsi l'AOS est-elle responsable du traitement du problème à proprement parler, alors que l'AI est axée sur l'intégration, ce qui se reflète dans les bases légales respectives. On observe également des différences liées au mode de fonctionnement. Dans l'AI, les dispositions légales relatives à la tarification présentent une densité normative bien moindre que dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Par exemple, la comparaison avec les prix de l'étranger ne fait pas partie des instruments de l'AI. De même, les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (EAE) sont codifiés depuis longtemps dans l'AOS, tandis qu'ils n'ont été explicitement intégrés à la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI ; RS 831.20) qu'au 1er janvier 2022. Au vu des divergences en termes d'objectifs et de fonctionnement, le Conseil fédéral estime que les légers écarts de prix entre les différentes branches des assurances sociales sont raisonnables.

3. Les critères EAE au sens de l'art. 32 de la LAMal ont été examinés à l'occasion de la révision du chapitre de la LiMA dédié aux prothèses mammaires externes. La révision a été réalisée en collaboration avec un groupe d'experts réunissant des spécialistes cliniciens (Breastcare Nurse), la Ligue suisse contre le cancer, mais aussi des fabricants et des centres de remise. L'OFSP a réuni toutes les informations et les a présentées à la sous-commission Moyens et appareils de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA) à titre de conseil et afin de formuler une recommandation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a pris sa décision sur cette base.

4. Une personne de la Ligue suisse contre le cancer chargée de représenter les intérêts des patients faisait partie du groupe d'experts formé pour réviser le chapitre 24.02 sur les prothèses mammaires externes. La sous-commission Moyens et appareils de la CFAMA est composée de dix membres, dont une personne a pour mission de protéger les intérêts des assurés.

5. Le Conseil fédéral ne peut pas modifier directement la LiMA. La procédure d'évaluation de nouvelles prestations ou d'adaptation de prestations existantes en vue d'une prise en charge par l'AOS est prédéfinie. Les milieux intéressés doivent se conformer à cette procédure en déposant une demande formelle. La modification de positions de la LiMA est possible sur demande et fait l'objet d'une décision du DFI, après consultation de la CFAMA, selon la procédure légale définie.

Réponse du Conseil fédéral.