Les grandes promesses d'Efas. Fiction ou vérité?

Texte déposé

Selon les informations parues dans la presse, le référendum lancé contre EFAS a abouti. Je prie le Conseil fédéral (CF) de répondre aux questions suivantes :

1. Dans le cadre des soins, qui décide si une intervention doit être réalisée en ambulatoire ou en stationnaire ?

2. Sur quels faits concrets les partisans d’EFAS s’appuient-ils pour affirmer qu’avec cette réforme,

les décisions relatives aux interventions médicales seront fondamentalement différentes de celles d’aujourd’hui et, concrètement, les soins intégrés seront renforcés.

3. Quel sera l’impact concret d’EFAS sur les actuelles incitations financières des fournisseurs de prestations et donc sur la facture des patients ?

4. Quels éléments factuels permettent d’affirmer qu’avec EFAS, les médecins et hôpitaux traiteront leurs patients davantage en ambulatoire qu’en stationnaire ?

5. Avec EFAS, les médecins traitants et les hôpitaux seront-ils davantage ou moins incités qu’aujourd’hui à traiter ou opérer les assurés complémentaires en mode stationnaire ?

6. Certains défenseurs d’EFAS ont affirmé qu’il permettra de réaliser des économies de plusieurs milliards chaque année : le Conseil fédéral prend-il au sérieux de telles promesses ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi pas ?

7. Existe-t-il des documents prouvant que le changement de financement prévu par EFAS permettra de réaliser des économies de prestations sur chaque facture ?

8. EFAS rendra-t-il les « listes d'opérations ambulatoires » financièrement plus avantageuses ou moins attrayantes pour les cantons ? Ou risquent-elles même d’être abandonnées ?

9. Le Conseil fédéral est-il prêt à définir des listes ambulatoires contraignantes au cas où l'intérêt des cantons pour l'AVOS s’émousserait du fait de la forte augmentation des contributions des assureurs au domaine stationnaire ?

10. EFAS induira-t-il une hausse ou une baisse de la participation aux coûts à charge de l’assuré ?

11. Est-il exact qu’avec EFAS, les factures AOS des personnes ayant des franchises élevées ne seront pas ou seront moins subventionnées que celles des personnes ayant des franchises plus basses ?

12. Le Conseil fédéral est-il prêt à proposer rapidement une nouvelle répartition des coûts si, contrairement à ses déclarations officielles, l’intégration des soins de longue durée dans le système de financement EFAS entraîne une charge financière supplémentaire pour les payeurs de primes ?

Avis du Conseil fédéral

1. Les fournisseurs de prestations décident avec les assurés, dans le cadre des exigences légales, si une intervention doit être réalisée en ambulatoire ou en stationnaire. Ils doivent alors respecter le principe d’économicité. Les assureurs peuvent influer sur leur comportement, par exemple par le biais des tarifs ou des contrôles de l’économicité, et les cantons par le biais de prescriptions ou de mandats de prestations. 2./3./4. La réforme permettra de corriger les incitations négatives qui entraînent des coûts inutiles, une coordination insuffisante des soins et une charge excessive pour les payeurs de primes.À l’heure actuelle, les assureurs sont peu intéressés par le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire, car les coûts des traitements ambulatoires sont entièrement à la charge des caisses-maladie, et donc des payeurs de primes. Le taux de chirurgie ambulatoire en Suisse est l’un des plus bas d’Europe selon les données de l’OCDE (data-explorer.oecd.org > Topic > Health > Healthcare Use > Surgical Procedures). Avec la réforme, les interventions ambulatoires seront plus avantageuses pour les assureurs, étant donné que les cantons contribueront aussi au financement de ces prestations.Aujourd’hui, il n’est par ailleurs guère intéressant pour les assureurs de promouvoir la coordination, car les coûts des primes sont principalement imputables aux prestations ambulatoires, alors qu’une part importante des économies est réalisée en milieu hospitalier et dans les établissements médico-sociaux (EMS), et donc principalement par les cantons. Le financement uniforme des prestations incite davantage les assureurs à promouvoir les soins coordonnés, en vue d’éviter les hospitalisations inutiles et de retarder les entrées en EMS. Cela profitera aux patients et permettra de réduire les coûts. 6./7. Il est incontestable que les traitements ambulatoires sont meilleur marché que les traitements hospitaliers. Le potentiel d’économies exact de la réforme est toutefois difficile à estimer. Une étude commandée par la Confédération estime que, selon les scénarios retenus, il pourrait s’élever jusqu’à 440 millions de francs par année.5./8./9. Les « listes ambulatoires » demeurent rentables pour les cantons ; en effet, pour eux également l’ambulatoire reste plus avantageux que le stationnaire. La liste des interventions visées à l’annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) sera également maintenue. Elle permettra de contrer les incitations négatives provenant du secteur de l’assurance complémentaire, qui ne changeront pas avec la réforme.10. Jusqu’à présent, les assurés hospitalisés participent, dans certains cas, plus faiblement aux coûts que des personnes bénéficiant d’un traitement ambulatoire au même coût. En effet, la participation aux coûts en stationnaire n’est due que sur un montant partiel, alors qu’elle est due sur la totalité des coûts en ambulatoire. Désormais, tous les traitements, qu’ils soient ambulatoires ou hospitaliers, seront financés selon une même clé de répartition par les caisses-maladie et les cantons. Dans certaines situations, lorsque le traitement hospitalier est peu coûteux, certains assurés participeront un peu plus aux frais. En contrepartie, les primes baisseront légèrement pour tous les assurés. La participation maximale aux coûts ne change pas (franchise choisie plus quote-part de 700 francs au maximum). 11. Le rabais de prime maximal pour les franchises à option est limité à 70 % du risque supplémentaire pris en charge. C’est pourquoi la réforme ne pénalisera pas les assurés ayant des franchises élevées. Ceux-ci devront, comme c’est déjà le cas, payer une participation aux coûts plus élevée et, en contrepartie, ils bénéficieront du même rabais sur les primes qu’aujourd’hui.12. Le Conseil fédéral surveillera scrupuleusement les effets de la réforme. Dans le cas où, contrairement aux attentes, les payeurs de primes seraient davantage mis à contribution, le Parlement pourrait adapter en conséquence la part de la contribution cantonale.