Empêcher le transfert injustifié de cas relevant de la loi sur l'assurance-accidents vers l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) de manière que les assureurs d’indemnités journalières en cas de maladie (IJM) au sens de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) aient le droit de faire recours contre les décisions des assureurs-accidents. Il s’agit en particulier de régler les points ci-après :

1. inscription dans la LPGA d’un droit de recours pour les assureurs IJM au sens de la LCA, afin qu’ils puissent contester la suspension des prestations LAA par les assureurs-accidents lorsque ces décisions sont injustifiées à leurs yeux ;

2. clarification de l’obligation d’avancer les prestations durant la procédure de recours afin d’éviter une lacune dans la couverture d’assurance pendant cette période.

Développement

1. Empêcher que les coûts soient transférés aux assureurs IJM : la pratique des assureurs-accidents, en particulier celle de la CNA, montre une tendance à mettre un terme prématurément aux prestations en niant soit la notion d’accident, soit le lien de causalité naturelle entre un accident et un trouble de santé. La conséquence en est un transfert des coûts vers l’assurance IJM. Les assureurs IJM doivent ainsi endosser des coûts supplémentaires considérables, entraînant une hausse des primes.

2. Différence de statut juridique entre les assureurs : alors que les assureurs IJM au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) disposent d’un droit de recours, les assureurs IJM au sens de la LCA sont pénalisés sur le plan juridique. Cette inégalité de traitement empêche les assureurs IJM au sens de la LCA de se défendre contre des décisions injustifiées des assureurs LAA. Cette situation complique la répartition des coûts entre l’assurance-accidents et l’assurance IJM et pénalise les personnes couvertes par l’assurance IJM.

3. Stabilisation des primes : l’introduction d’un droit de recours permettrait d’éviter le transfert systématique des coûts vers l’IJM, de réduire les coûts pour les assureurs IJM et de contribuer à la stabilisation des primes IJM, après plusieurs années de forte augmentation.

4. Garantir la couverture d’assurance : une obligation claire d’avancer les prestations garantit que les assurés ne subissent aucune interruption dans la couverture d’assurance pendant la procédure de recours.

5. Transparence et efficacité du système : l’introduction d’un droit de recours encouragerait une plus grande transparence dans la prise de décision en matière de prestations LAA.

Proposition du Conseil fédéral

Rejet

Avis du Conseil fédéral

Les assurances sociales obligatoires (AVS, AI, LAA, LAMal, AC, etc.) sont soumises à la loi cadre qu’est la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) et s'inscrivent dans une logique de solidarité nationale, organisée et garantie par l'État. Le législateur accorde donc aux institutions qui gèrent ces régimes un statut particulier, avec des droits renforcés, comme celui de participer aux procédures touchant leurs intérêts financiers en pouvant recourir contre des décisions adressées à l’un de leurs assurés. L’article 49 alinéa 4 LPGA vise à garantir une bonne coordination entre les différents régimes d’assurance sociale obligatoire, afin d’éviter les cas de surindemnisation, les lacunes de couverture ou les conflits de compétence. L’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire et cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Dans ce contexte, quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir (art. 59 LPGA). La LPGA n’accorde pas de droit de recours à un assureur privé relevant de la loi sur le contrat d’assurance (LCA ; RS 221.229.1).Les assureurs privés restent en marge du réseau institutionnalisé de sécurité sociale, bien que pouvant être concernés indirectement par des décisions d’assureurs sociaux. En contrepartie, ils ne sont pas soumis aux principes, contraintes et exigences en vigueur dans le système des branches d’assurances sociales obligatoires, tels que la solidarité ou la surveillance en la matière d’une autorité étatique stricte. Néanmoins, la coordination fonctionne bien dans la pratique. Il existe une con­vention concernant l’obligation d’avancer les prestations dans l’assurance-maladie selon la LCA, convenue entre la CNA, santésuisse et l'Association Suisse d'Assurances, qui règle les conflits de compétence entre assurances sociales et assureurs privés dans l’intérêt des assurés. Plus précisément, s'il y a doute sur la question de savoir qui de l'assureur-maladie ou de l'assureur LAA a l'obligation d'allouer les prestations, l'assureur-maladie alloue à titre d'avance les indemnités journalières et, le cas échéant, les prestations pour soins prévues par le contrat d'assurance-maladie LCA. Ce concept s’apparente à celui applicable dans le domaine des assurances sociales. L’article 70 LPGA prévoit en effet un système de prise en charge provisoire des prestations en cascade, lorsqu’un événement donne droit à des prestations d’une assurance sociale mais qu’il y a doute sur le débiteur de ces prestations. A titre d’exemple, l’assurance-maladie est tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge pour les prestations dont la prise en charge est contestée par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI. Ce système fonctionne à satisfaction.De plus, en cas de contestations entre l'assureur LAA et l'assureur LCA, l'assureur-accidents notifie aussi la décision à l'assureur-maladie (par analogie à l’art. 49, al. 4 LPGA). Dans la plupart des cas, si des indemnités journalières sont considérées, des frais de traitement le sont également. Et ceux-ci concernent l’assurance-maladie obligatoire selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS832.10). Or, dans cette constellation majoritaire l’assureur-maladie disposera des mêmes voies de droit que l’assuré, conformément à l’article 49 alinéa 4 LPGA.En réponse à une demande de l'OFSP du 3 mars 2025 concernant le transfert des coûts des assureurs-accidents aux assureurs-maladie, les statistiques du Service de centralisation des statistiques de l’assurance-accidents (SSAA) démontrent que le taux de refus de prise en charge des assureurs-LAA a augmenté ces dernières années. Les statistiques judiciaires démontrent toutefois quant à elles que ces refus l’ont été de façon conforme au droit, les assureurs obtenant de façon très majoritaire gain de cause devant les tribunaux.Une extension du droit de recours pour les assureurs agissant selon les dispositions de la LCA, comme demandé par la motionnaire, octroierait à ces derniers une position étrangère au système et conduirait à une inégalité de traitement avec d’autres assureurs. Elle entraînerait davantage de charges administratives et de litiges, sans aucune garantie d’aboutir à davantage de décisions positives en matière de prestations. La solution sectorielle, prévoyant l’obligation de fournir provisoirement les prestations, fonctionne à satisfaction. Une adaptation de la LPGA n'est ainsi pas nécessaire

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.