Bases légales, surveillance et contrôle de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires

Texte déposé

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Base légale et compétences
a. Selon le Conseil fédéral, sur quelles dispositions concrètes de la LAMal et de l’OAMal se fonde l’OTMA SA pour introduire, attribuer et modifier les valeurs intrinsèques qualitatives dans les structures tarifaires pour les traitements ambulatoires (TARDOC et forfaits ambulatoires) ?
b. Quelles institution ou autorité sont responsables en dernier ressort de la définition adéquate et juridiquement correcte des valeurs intrinsèques ?
c. Comment le Conseil fédéral délimite-t-il les compétences entre l’OTMA SA, la FMH, les sociétés médicales, les assureurs et les autorités fédérales pour fixer et adapter des valeurs intrinsèques qualitatives ?
2. Surveillance et contrôle de l’OTMA SA
a. L’OTMA SA est soumise à la surveillance de la Confédération (du Conseil fédéral, plus précisément de l’OFSP) en raison du mandat confié par la loi. Quelle forme prend cette surveillance ?
b. Quels instruments, le Conseil fédéral utilise-t-il pour garantir que l’OTMA SA respecte la loi dans l’accomplissement de son mandat en matière d’évolution tarifaire ?
c. Comment s’assure-t-il que les décisions de l’OTMA SA relatives aux valeurs intrinsèques qualitatives s’appuient sur une expertise spécialisée suffisante et que l’OTMA SA ne prenne pas de décisions, sans avoir les compétences spécialisées requises, nécessitant une justification médicale ?

Développement

Au sens de l’art. 47a LAMal, l’organisation compétente pour le développement des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires (OTMA SA) a le mandat d’élaborer, de développer et de gérer ces structures tarifaires. Elle remplit ainsi une tâche de droit public alors qu’elle est organisée selon le droit privé.
Dans les modifications envisagées pour 2027, l’OTMA SA propose notamment de supprimer la valeur intrinsèque qualitative 1600 Radiologie pour certains forfaits ambulatoires (p. ex. interventions mammaires minimalement invasives assistées par le vide et forfaits en médecine vasculaire). Dans un cas, la FMH part expressément du principe que le bureau de l’OTMA SA a commis une erreur. Parallèlement, des courriers échangés entre la FMH et des sociétés de disciplines médicales indiquent que le conseil d’administration de l’OTMA SA a décidé de confier, de manière générale, à la FMH la coordination des valeurs intrinsèques.

Avis du Conseil fédéral

1. L’art. 43, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10832.10) consacre le principe de l’autonomie tarifaire. Selon ce principe, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. À cet égard, les valeurs intrinsèques qualitatives sont définies sur la base des exigences relatives aux qualifications et à la formation des fournisseurs de prestations et du personnel médical (entre autres à l’art. 58g de l’ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]) et dans l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). Elles tiennent également compte de l’art. 43, al. 2, let. d, LAMal, aux termes duquel le tarif peut soumettre, à titre exceptionnel et en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40 LAMal, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire). Les fédérations de fournisseurs de prestations (la FMH pour les médecins et H+ pour les hôpitaux) ont collaboré avec les associations des assureurs (aujourd’hui prio.swiss) afin de développer et de définir dans une convention les structures tarifaires (TARDOC et forfaits ambulatoires) et les valeurs intrinsèques qualitatives qui y sont associées. La FMH (avec le concours des sociétés de discipline médicale) et H+ ont contribué à ce processus en apportant leur expertise en médecine. Le Conseil fédéral est quant à lui compétent pour approuver les conventions tarifaires valables dans toute la Suisse. Il vérifie donc qu’une convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie. Le 30 avril 2025, il a approuvé TARDOC et les forfaits ambulatoires pour une durée limitée à trois ans. Il a toutefois assorti cette approbation d’exigences liées au développement des structures tarifaires. Toute modification apportée aux structures tarifaires ou aux valeurs intrinsèques qualitatives doit faire l’objet d’une convention entre les partenaires tarifaires et être approuvée par le Conseil fédéral. 2. Le Conseil fédéral ainsi que l’Office fédéral de la santé publique n’ont aucune compétence légale de surveillance à l’égard de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires SA (OTMA SA). En effet, c’est aux partenaires tarifaires de déterminer, vis-à-vis de l’OTMA SA, leurs droits, leurs obligations et leurs compétences, et de fixer toutes les autres modalités relatives à l’organisation de celle-ci. Au titre de l’art. 47a LAMal, les partenaires tarifaires ont institué l’OTMA SA afin qu’elle les soutienne pour l’application, le développement et la maintenance des structures tarifaires. Cette organisation est pilotée et contrôlée par son Conseil d’administration, où siègent des représentants des partenaires tarifaires. De plus, le bureau de l’OTMA SA est soutenu par différents groupes de travail, composés de spécialistes délégués par les partenaires tarifaires et d’au moins un membre du bureau. Le groupe de travail « Modalités d’application et interprétation tarifaire réglementaire » est responsable du développement des valeurs intrinsèques qualitatives et de l’élaboration des propositions correspondantes à l’intention du Conseil d’administration. Les fournisseurs de prestations jouent ainsi un rôle central dans ce processus et peuvent garantir, grâce à leur expertise, la pertinence des valeurs intrinsèques qualitatives du point de vue médical. Comme expliqué ci-dessus, les adaptations qui en découlent doivent faire l’objet d’une convention entre les partenaires tarifaires et être approuvées par le Conseil fédéral.