09. Juli 2007 Luzern Deutsch

1. Mit Klage vom 10.3.2006 beantragte die Klàgerin, die Bekiagte habe ihr fur den Aufenthalt in der Klinik L. Meissenberg vom 16.8.2005 bis 31.12.2005 (138 Tage abzuglich 1 Tag Uriaub) Fr. 71'240.-- nebst 5 % Zins ab Klagedatum zu bezahlen. Weiter sei festzustellen, dass sie aus der Zoom-Versicherung bei einer Behandiung in der Klinik L., Meissenberg, Zug Anspruch auf Erteilung einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzûglich Ubernahme der Kosten fur Spitalleistungen, abzuglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besitze, und ihr bei einem Aufenthalt in psychiatrischen Kliniken oder Spitalabteilungen gegenùber der Beklagten aus der ... CSS-Zoom- Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen zustunde.

2. Mit Klageantwort vom 15.5.2006 veriangte die Bekiagte die Abweisung der Klage.

3. Am 9.6.2006 wurde der Prozess bis auf Weiteres sistiert (amtl. Bel. 4 - 7).

4. Mit Verfùgung vom 21.2.2007 wurde die Sistierung aufgehoben. Die aufgelegten Urkunden wurden zu den Akten genommen und den Parteien eine Frist gesetzt, um allfâllige weitere Beweisantràge zu stellen. Ferner wurde den Parteien in Aussicht gestellt, dass voraussichtlich auf die Durchfùhrung einer Instruktionsverhandlung verzichtet werde (amtl. Bel. 11).

5. Mit Eingabe vom 26.3.2007 erganzte die Klàgerin ihre Sachvorbringen und stellte neue Beweisantràge (amtl. Bel. 13). Die Bekiagte nahm mit Eingabe vom 20.4.2007 dazu Stellung (amtl. Bel. 17).

6. Am 25.6.2007 fand die Hauptverhandiung statt (Verfahrensprotokoll [VP] S. 1; amtl. Bel. 22). Die Klàgerin reichte ihre Kostennote ein (amtl. Bel. 23).

E r w â g u n g e n

1. Die Klàgerin ist seit Geburt bei der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgàngerin versichert. Heute hat sie bel der B. CSS Kranken-Versicherung AG die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz ûber die Krankenversicherung vom 18.3.1994 (KVG; SR 832.10), und bei der Beklagten eine Zusatzversicherung nach Verslcherungsvertragsgesetz vom 2.4.1908 ( W G ; SR 221.229.1), genannt ... „Zoom-Versicherung", abgeschlossen. Sie leidet an einer psychischen Erkrankung, und wurde ab 16.8.2005 in der Klinik L., Meissenberg, Zug stationàr behandelt. Bei Klageeinreichung war die Klàgerin immer noch dort - auf der Privatabteilung Zweibettzimmer - hospitalisiert. Die Bekiagte hat mit Kostengutsprachen vom 25.8.2005, 8.9.2005, 16.12.2005 und 23.1.2006 aus der OKP die Referenztaxe des Kantons Schwyz im Betrag von Fr. 210.-- pro Tag garantiert, hingegen Leistungen aus der Zoom-Versicherung ... venveigert. Bel der Klinik L. Meissenberg handeit es sich um eine psychiatrisch-psychotherapeutische Klinik fùr Frauen. Sie war als Heilanstalt nach KUVG anerkannt und ist nunmehr als zugelassene Leistungserbringerin nach KVG auf der Spitalliste des Kantons Zug aufgefùhrt: Sie fùhrt eine Allgemein-, eine Halbprivat- und eine Privatabteilung mit 1- und 2-Bettzimmern. Bis Ende 1999 bestand zwischen der Klinik und der Beklagten bzw. deren Rechtsvorgàngerin ein Tarifvertrag.

2. Zur Begrundung ihrer Forderung auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins durch die Bekiagte macht die Klàgerin im Wesentlichen geltend, die Bekiagte habe die ... Zoom- Versicherung bereits unter dem Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) gefùhrt. Mit Einfùhrung des KVG und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das W G sei die Ùberfùhrung der Zoom-Versicherung per 1.1.1996 in das neue Recht erfolgt und seien neue Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe 01.1997, erstellt worden. Diese AVB 01.1997 seien Vertragsbestandteil und -grundlage der von ihr abgeschlossenen ... Zoom-Versicherung. Die neue Ausgabe der AVB 01.2005 gelte fùr Ihr Verslcherungsverhaltnis nicht. Nach Auslaufen des Tarifvertrages mit der Klinik L. Meissenberg habe die Bekiagte ... ab 2000 bis 2002 fùr Zoom-Versicherte 25 % der nach Abzug der OKP (Obligatorische Krankenpflege) - Referenztaxe verbliebenen Restkosten anerkannt und bezahit. Mit Schreiben vom 6.5.2002, 6.4.2004, 3.3.2005 und 4.3.2005 habe die Bekiagte ihre Anerkennungspraxis jeweils wieder geàndert. In rechtlicher Hinsicht fùhrt die Klàgerin aus, beim Ùbergang des KUVG zum KVG am 1.1.1996 seien die Krankenkassen gemàss Art. 102 Abs. 2 KVG verpflichtet worden, ihren Versicherten innerhalb Jahresfrist Versìcherungsvertràge anzubleten.

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die mindestens den bisherigen U mfang des Versicherungsschutzes gewahren. Auf den 1.1.1997 hatte die Bekiagte das Règlement der Zusatzversicherung ... Zoom in die Zusatzversicherung nach W G , Ausgabe 01.1997, ûberfùhrt. Per 1.1.2005 habe die Bekiagte fùr die ... Zoom­Versicherung neue allgemeine Bestimmungen eriassen. Diese AVB, Ausgabe 01.2005, wichen von der Ausgabe 01.1997 ab. Fur ihr Versicherungsverhàitnis seien die AVB 01.1997 massgebend. Die Bekiagte habe zwar Im Laufe der Versicherung die allgemeinen Versicherungsbedingungen abgeàndert, doch habe sie, die Klàgerin, nicht gestùtzt auf Art. 35 W G veriangt, dass der Vertrag zu den neuen Bedingungen fortgesetzt werde. Dieses Gestaltungsrecht, durch einseitige Willensausserung eine Vertragsànderung herbeizufùhren, stehe nur dem Versicherungsnehmer zu. Massgebend fur den Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der ... Zoom­Versicherung sel das Verhàltnis zwischen den Parteien, nicht zwischen der Beklagten und den Leistungserbringern. Im Sinne von Art. 102 Abs. 2 KVG habe sie Anspruch auf jene Versicherungsleistungen, die im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bzw. im Zeitpunkt der Ùberfùhrung der ... Zoom­Versicherung ins neue Recht per 1.1.1997 gegolten hatten. Der Zweck der ... Zoom­Versicherung als Erganzung der Grundversicherung schliesse im Versicherungsfall eine VenA/eigerung von Versicherungsleistungen bei der Behandiung durch einen zugelassenen KVG­Lelstungserbringer grundsatzlich aus. Gemass Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB, Ausgabe 01.1997, ubernehme die Bekiagte im Schadenfall die Kosten fùr die allgemeine Abteilung in offentlichen und privaten Spitàlern in der ganzen Schweiz, die sich auf der fur die Beklagten verbindlichen Spitalliste nach KVG und auf der Liste der Spitàler mit von der Beklagten anerkanntem Tarif befanden, ohne SeIbstbehalt auf ... die Zoom­Versicherung. Im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bzw. der Ùberfùhrung der Zusatzversicherung ins neue Recht per 1.1.1997 habe die Klinik L. Meissenberg die Voraussetzungen gemass Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB erfùllt. Die Behandlungsmoglichkeit in der Klinik

L. Meissenberg sei somit Vertragsbestandteil und kònne nicht nachtrâglich und einseitig von der Beklagten widerrufen oder abgeàndert werden. Im Ùbrigen sei die Klinik Meissenberg L. bereits gemàss altrechtllcher Zusatzversicherung als wàhlbares Spital anerkannt gewesen, weshalb die Bekiagte aufgrund der Besitzstandsgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG daran auch nichts hâtte andern dùrfen. Sie habe nach Treu und Glauben davon ausgehen dùrfen, dass sie sich in alien nach KVG zugelassenen Spitàlern behandein lassen dùrfe, mindestens aber in alien nach altrechtlicher Regelung von der Beklagten anerkannten Spitàlern. Fur die Frage der zulàssigen Spitalwahl sei das Bestehen eines Vertragsverhâltnisses zwischen der Beklagten und dem Spital nicht notwendig. Die einmal erfolgte Anerkennung wirke nicht gegenùber dem Spital, sondern beschlage das Verhàltnis mit den Versicherten und fuhre dazu.

Amtsgericht Luzern­Stadt (Fall­Nr. 11 06 25)

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dass dieses Spital zur Liste der Spitàler mit anerkanntem Tarif gehòre. Nach Beendigung des Tarifvertrages mit der Klinik L. Meissenberg habe die Bekiagte denn auch bis Frùhling 2005 Versicherungsleistungen fur die Behandiung in dieser Klinik ausgerichtet. Privatrechtliche Vertràge kònnten im Ùbrigen auch nicht durch Mitteilung in Mitgliederzeitungen einseitig geàndert werden. Auch Art. 9 AVB ùber Vertragsanpassungen enwahne keine Ànderung Oder Anpassung der Spitalliste. In Ihrem Fall mùsse jener Tarif zur Anwendung gelangen, den die Bekiagte bel Behandiung in einem anderen wàhlbaren Spital anerkannt bàtte. Das ergàbe sich nicht nur aus dem Vertragszweck und insbesondere aus Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB, sondern auch aus dem Glelchbehandlungsgebot und dem Grundsatz der Austauschbefugnis. Ihr stehe deshalb mindestens eine Tagespauschale von Fr. 630.-- (abzuglich OKP-Tarif) zuzûglich Ubernahme der Kosten jener Spitalleistungen zu, wie sie die Bekiagte bel einer Behandiung in der Klinik Schlossli erbracht hàtte. Die Bekiagte habe nach Kùndigung des Tarifvertrages ab Januar 2000 bis Mai 2002 jeweils 25 % der nach Abzug der OKP- Referenztaxe verbleibenden Restkosten bezahit. Dies habe der Regelung entsprochen, wie sie in Art. 5.3 des Règlements der kombinierten Spitalversicherung (KUVG) bei Behandiung in einer hoheren Leistungsgruppe vorgesehen gewesen sei. Dieses Règlement sei gemàss Art. 9.2 des altrechtlichen Règlements der Zusatzversicherung Zoom ... fùr die Bestimmung des Leistungsanspruchs bei einem Spitalaufenthalt sinngemâss zur Anwendung gekommen, was auch unter dem neuen Recht bzw. fur die Zoom-Versicherung ... aufgrund der Besitzstandsgarantie gewahrieistet werden musse. Da die Bekiagte nach der Kùndigung des Tarifvertrages bei Behandiung in der Klinik Meissenberg L. weiterhin Vertragsleistungen erbracht habe, sei mindestens in diesem Umfang im Verhàltnis zu den Versicherten von einem anerkannten Tarif bzw. von einer zugesicherten Kostenùbernahme auszugehen, also in der Hôhe von Fr. 460.-- pro Tag. Geltend gemacht wùrden die vertragsgemàss geschuldeten Behandlungskosten in der allgemeinen Abteilung. Die Klàgerin spezifizierte in der Folge ihre Forde- Fr. 32'455.55). Ferner machte die Klàgerin Ausfuhrungen zu den Feststellungsantràgen. In

der Eingabe vom 26.3.2007 (amtl. Bel. 13) verwies die Klàgerin auf den wirkiichen ùbereinstimmenden Willen der Parteien bei Vertragsschluss. Aniàssiich der Hauptverhandiung vom 25.6.2007 machte die Klàgerin neu geltend, sie sei nie direkt und auch nicht vor Klinikeintritt vom 16.8.2005 informiert worden, dass die Bekiagte keine Leistungen erbringe. Das Erfordernis der KVG-Spitalliste in Art. 13.1 lit. e AVB 01.1997 mache keinen Sinn, wenn ohnehin nur die CSS-Liste massgebend sei. Zudem entspràche die Behandlungsmoglichkeit in einem A. nicht anerkannten Spital mit tieferen Kosten dem Schadenminderungsgebot. Die Aus-

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tauschbefugnis sei deshalb ein Anspruch, der sich aus Treu und Glauben ergàbe und dessen grundlose Verweigerung rechtsmissbràuchiich sei. Schliesslich machte die Klàgerin geltend, die A. CSS handle als Firmenkonglomerat und trete als Konzern auf, nicht als Einzelfirma. Der von santésuisse mit der Klinik L. Meissenberg abgeschlossene Tarifvertrag vom 22.3.2004 sei fur die Bekiagte deshalb ebenfalls verbindlich.

3. Die Bekiagte wendet ein, ab 2000 habe sie einzig aus Kulanzgrunden Zahlungen an die Klinik L. ... Meissenberg fùr Zoom-Versicherte geleistet. Art. 102 KVG kàme heute keine eigenstàndige Bedeutung mehr zu und die Mòglichkeit zur Berufung auf eine Verietzung von Art. 102 Abs. 2 KVG sei làngst venwirkt. Art. 102 Abs. 2 KVG enthalte im Ùbrigen nur eine Besitzstandswahrung fur Leistungen, nicht auch fur Leistungserbringer. Die Klàgerin habe stillschwelgend der Anwendung der neuen AVB 01.2005 zugestimmt. Den AVB, und zwar sowohl der nicht relevanten Ausgabe von 1997 als auch derjenigen von 2005, sei kein Anspruch auf alle Leistungen bei alien Leistungserbringern zu entnehmen. Vielmehr beschrànke Art. 6.1 lit. I AVB 01.2005 (bzw. glelch lautend Art. 13.1 lit. I der AVB 01.1997) die Leistungspflicht auf jene Spitàler, die sich einerseits auf der massgebenden Spitalliste nach KVG und andererseits auf der Liste der Spitàler mit von ihr anerkanntem Tarif befànden. Das treffe fur die Klinik Meissenberg L. nicht mehr zu. Die Liste der Spitàler, die ûber keine von ihr anerkannte allgemeine und/oder halbprivate Abteilung verfùgten, wùrden von ihr regelmâssig in der Kundenzeitschrift ... „CSS Magazin" veroffentlicht, letztmais im Mai 2005. Zudem habe die Klàgerin eine Kopie der ablehnenden Kostengutsprache und einen Begleitbrief zur ungenûgenden Kostendeckung erhalten. Aus Art. 21 AVB 01.2005 ergebe sich ausserdem, wo die jeweils gùltigen Listen bezogen werden kònnten und dass die zum Behandlungszeltpunkt gùltigen Listen und Regelungen massgebend seien. Das W G garantiere weder eine Gleichbehandlung der Leistungserbringer noch eine solche der Versicherten. Die Gleichbehandlung aller Versicherten sei jedoch durch ihre AVB gewahrieistet. So wùrden alien Versicherten beim Besuch einer Klinik ohne von ihr anerkanntem Tarif aus der Zoom- ... Versicherung keine Leistungen vergutet.

4. Die Klàgerin begrùndet ihre Forderung gegenùber der Beklagten mit einer Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung.

4.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG unteriiegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz ûber

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den Verslcherungsvertrag vom 2.4.1908 ( W G ; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil BGer 50.134/2004 vom 1.10.2004 E. 1). Gemàss Art. 85 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht ùber Versicherungsunternehmen vom 17.12.2004 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR 961.01) entscheidet privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten das Gericht. Fur Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor. In dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen wùrdigt (Abs. 1 und 2). Im Kanton Luzern steht dafùr der einfache Prozess nach § 220 ff. ZPO zur Verfùgung.

4.2 Die Klàgerin beantragt in ihrer Klage die Anordnung eines zweiten Rechtsschriftenwechsels.

Im einfachen Prozess wird ein zweiter Rechtsschriftenwechsel nur bei Voriiegen besonderer Grùnde angeordnet (§ 221 lit. c ZPO). Voriiegend sind keine besonderen Grùnde ersichtlich, welche einen zweiten Rechtsschriftenwechsel erforderiich machen wurden, weshalb auf dessen Anordnung verzichtet worden ist.

5. Die Klàgerin beruft sich fur ihre Forderung auf die AVB 01.1997. Die Bekiagte will die AVB 01.2005 angewendet wissen. Wie zu zelgen sein wird, ist es fur die Beurteilung der voriiegend geltend gemachten Forderung nicht von Belang, welche Ausgabe der AVB angewandt wird, da die entscheidende Bestimmung der AVBs in beiden Ausgaben wortlich ùbereinstimmt (klàg. Bel. 3: Art. 13.1 lit. I AVB 01.1997; klàg. Bel. 4: Art. 6.1 lit. I AVB 01.2005).

5.1 Das W G enthàlt neben dem lediglich auf Ausschlussklausein anwendbaren Art. 33 keine allgemeine Auslegungsregel. Dies bedeutet, dass gemàss Art. 100 W G die allgemeinen Grundsâtze des OR und damit auch die Einleitungsbestimmmungen des ZGB Geltung haben. Massgebende Grundlage fur die Auslegung von Versicherungsvertràgen (AVBs etc.) bildet daher Art. 2 Abs. 1 ZGB bzw. das Vertrauensprinzlp. Dabei ist in erster Prioritàt der individuelle Vertragswille der Parteien zu eruieren. Im Vordergrund steht der Wortlaut einer AVB-Bestimmung (grammatikalische Auslegung), der in einen logischen Gesamtzusammenhang gestellt werden muss. Eine AVB-Bestimmung ist nach allgemeiner Lehre in dem Sinne auszulegen, wie sie der Versicherungsnehmer verstanden hat und nach dem gewohn-

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llchen Sprachgebrauch, der Verkehrssitte sowie Treu und Glauben verstehen durfte. Die Auslegung hat sich nach den objektiven Kriterien der Vernunft und der Korrektheit zu richten. Zusammenfassend gesagt, ergibt sich mit Bezug auf die AVB die Regel, dass diese in dem Sinne auszulegen sind, der ihnen vernùnftigen/veise und korrekterweise in Wùrdigung der generellen, objektiven Umstânde beizumessen 1st (Kuhn/Mûller-Studer/Eckert, Privatverslcherungsrecht, 2002, S. 170 ff.; vgl. zum Ganzen auch Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 1995, S. 160 ff.). Erhebliches Gewicht kommt schliesslich bei umfangreichen allgemeinen Vertragsbedingungen, wie dies AVB meist sind, der systematischen Auslegung zu. Einzelne Vertragsbestimmungen sind nicht Isoliert, sondern anhand des Vertrages in seiner Gesamtheit auszulegen. Die Unklarheltenregel (im Versicherungsrecht „in dublo contra assecuratorem") kommt nur zur Anwendung, wenn sich die Bedeutung einer Bestimmung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages nicht ermittein làsst (Stoessel, in: Basler Kommentar, 2001, N 25 und 28 zu Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3 W G ; zum Grundsatz der individuellen Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen vgl. Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationenrecht Allgmeiner Teil, Bandi, 2003, N 1240 f.).

5.2 Das Bundesgericht hatte im Jahre 2006 eine Klage einer Versicherten gegen die voriiegend Bekiagte (im Urteil „Y.") zu beurteiien, worin es ebenfalls um Leistungen der Kli- L. nik Meissenberg (im Urteil „Klinik Z.") ab April 2005 ging. Die Versicherte war bis Ende 1996 in der KUVG-Zusatzversicherung „Kombinierte Spitalversicherung" (AVB 01.1995), Allgemeine Abteilung (Mehrbettzimmer mit anerkannter Tarifbindung) versichert. Mit Einfùhrung des KVG und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das W G erfolgte auf den 1.1.1997 die Ùberfùhrung der „Kombinierten Spitalversicherung Allgemeine Abteilung" in die „Standardversicherung" (AVB 01.1997). Die massgebende AVB-Bestimmung, welche das Bundesgericht auszulegen hatte, entspricht wortlich Art. 13 Abs. 1 lit. I AVB 01.1997 bzw. Art. 6 Abs. 1 lit. I AVB 01.2005 zur Zoom-Versicherung (Urteil Bundesgericht 5C. 150/2006 vom 6.11.2006, E. 2.4; klàg. Bel. 3: Art. 13.1 lit. I; klàg. Bel. 4: Art. 6.1 lit. I). Das Bundesgericht fùhrte im Rahmen der mangels Feststellung eines ùbereinstimmenden wirkiichen Willens der Parteien normativen Auslegung dieser Bestimmung Folgendes aus:

„Art. 13.1 lit. I AVB sieht im Weiteren vor, dass Versicherungsleistungen nur fur Spitàler ausgerichtet werden, mit denen Y. ùberdies einen Tarifvertrag abgeschlossen hat. Dies ist im Hinblick auf die Klinik Y. (recte Z.) seit Anfang 2000 nicht mehr der Fall. Bel einem solchen Tarifvertrag handeit es sich ebenfalls um eine Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die Versicherten sind auch hier weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise vertreten. Daraus folgt, dass Art. 13.1 lit. I AVB bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschreibt, jedoch vorbehalt, die Leistungserbringer durch den Abschiuss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der AVB durch den Versicherten hat dieser sich auch Art. 13.1 lit. I AVB untenA/orfen, womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, voriiegend der Spitàler, fur die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer ùberiassen bleibt. Mit anderen Worten, die jeweils massgebende Spitalliste wird vom Versicherer ohne Absprache mit seinen Versicherten festgelegt und abgeàndert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der Berufungsklagerin kann damit nicht gefolgt werden, wenn sie Art. 13.1 lit. I AVB dahin gehend auslegt, dass die Parteien bei Vertragsabschluss die Spitàler festgelegt haben, welche fur eine allfâllige spàtere Behandiung in Frage kommen. Diese Sichtweise mag einem subjektiven Bedùrfnis entsprechen, geht aber an der Realitât sich stândig àndernder Verhâltnisse auf Seiten der Leistungserbringer vorbei. Zudem blendet die Berufungsklagerin aus, dass sie gerade nicht Partei eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages ist."

5.3 Die Klàgerin macht geltend, der wirkiiche ùbereinstimmende Wille der Vertragsparteien bei Vertragsabschluss sei ein anderer gewesen, nàmlich dass unter neuem Recht ab 1997 der gleiche Versicherungsschutz wie bis anhin gelte, was die Bekiagte durch ihre Mitgliederzeitungen immer wieder mitgeteilt habe. Sowohl unter Geltung des alten Rechts als auch ab 1997 habe sie jeweils kommuniziert, dass sie im Rahmen der Ergànzungsversicherungen mindestens einen Teil der Behandlungskosten in nicht anerkannten Spitàlern ubernahme. Die Bekiagte Ihrerseits behauptet, eine uneingeschrànkte Spitalwahlfreiheit habe es nie gegeben. So habe sie es auch unter der Geltung des KUVG in der Hand gehabt, Leistungen bei NIchtvertragsspitâlern zu erbringen oder nicht.

Der wirkiiche Wille der Parteien bei Vertragsabschluss ist an sich heute nicht mehr festzustellen. Jedoch kònnen spàtere Handlungen der Parteien, Insbesondere der Beklagten, Aufschluss geben ûber diesen Vertragswillen. Die Klàgerin fùhrt diesbezûglich Beweis mit verschiedenen Urkunden (vgl. amtl. Bel. 13). Der Bericht vom 20.3.2007 ûber die „Auswertung der Vertragsunteriagen und offiziellen Mitteilungen zur Standard- und ... Zoom-Versicherung der A. CSS" von O. Christian Sutter stellt eine reine Parteibehauptung ohne Beweiskraft dar (vgl. auch klàg. Bel. 1 f. zum Vertretungsverhàltnis der Klàgerin im Prozess). In den von der Klàgerin ins Recht gelegten A. CSS-Mitgliederzeitungen aus den Jahren 1996 bis 2000 publizierte die Bekiagte jeweils eine Liste der „Spitëler ohne allgemeine und/oder halbprivate Abteilung,, und hielt dazu fest, diese Liste enthalte alle Spitàler, die keine allgemeine oder halbprivate Abteilung im Sinne der A. CSS fûhrten. Wer sich in einem dieser Spitàler behandein lasse und

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nicht ûber die notwendige Versicherungsdeckung verfùge, mùsse einen Teil der Behandlungskosten selber ùbernehmen (klàg. Beilage b/8 - 11). Damit ist entgegen der Auffassung der Klàgerin nicht belegt, dass die Bekiagte eingestanden bàtte, aufgrund der sie dazu verpflichtenden AVB mindestens einen Tell der Kosten ûber die Zusatzversicherung abzugelten. Mit der Mitgliederzeitung informierte und informiert die Bekiagte nàmlich die Versicherten ùber ihre momentané Leistungspraxis, ob diese nun aus Vertragspflicht oder aus „Kulanz" erfolgt. Da bis Ende 1999 zwischen der Beklagten und der Klinik L. Meissenberg noch ein Tarifvertrag bestand und vorilegend nicht zur Debatte steht, welche Leistungen die Bekiagte damais bel Behandlungen in Kliniken ohne Tarifvertrag erbracht hat, kann nicht erulert werden, ob die Bekiagte dort Leistungen aus Kulanz erbracht hat. Jedenfalls hat sie dies aber ab dem Jahre 2000, als die Klinik L. Meissenberg ebenfalls auf die Liste der nicht anerkannten Spitàler kam, (auch) gemacht. Nach Ende des Tarifvertrages, ab dem Jahre 2000 bis 2002 bezahlte die Bekiagte 25% der Restkosten nach Abzug der OKP-Referenztaxe, dies jedoch ohne Hinweis auf ein sie dazu verpfllchtendes Règlement (klàg. Bel. 15, 16 und 18). In Ihrem Schreiben vom 6.5.2002 ànderte die Bekiagte diese Praxis, nun sogar mit dem ausdrucklichen Hinweis, dass dies unpràjudizieriich und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht erfolge (klag. Bel. 20). Mit Schreiben vom 6.4.2004 (zur Standard-Verslcherung) ànderte die Bekiagte Ihr Praxis rùckwirkend per 1.10.2003 erneut. Dies aber nicht, well die Bekiagte sich aufgrund alter Réglemente dazu verpflichtet gefùhlt hat, sondern aus Kulanz, da die A. CSS Krankenversicherung AG (anerkannte Krankenkasse, welche die Grundversicherung betreibt) auf diesen Zeitpunkt einen Tarifvertrag mit der Klinik L. Meissenberg fur die Grundversicherung abgeschlossen hatte (als Mitglied der santésuisse, dessen Mitglied die Bekiagte jedoch nicht ist; vgl. www.santesuisse.ch; vgl. klàg. Beilage b/24A und 25A). Zusammenfassend kann in der Praxis der Beklagten In den Jahren 2000 bis 2005 keine verbindllche Anerkennung einer Leistungspflicht gesehen werden, obwohi Leistungen an eine Klinik der „schwarzen Liste" erbracht worden sind. Die A. CSS-Mitgliederzeitungen aus dieser Zeit sind deshalb In diesem

LIcht zu sehen, nàmlich dass die Ergànzungsversicherungen wie die Zoom-Versicherung nicht alle entstandenen Kosten deckten (nàmlich nur die, welche die Bekiagte zur Zeit aus Kulanz bereit war, zu decken), die Leistungen aus der Grundversicherung aber nicht betroffen seien (klàg. Beilage b/11 - 15). Mit Schreiben vom 3.3. und 4.3.2005 teilte die Bekiagte der Klinik L. Meissenberg sodann mit, dass die bisherigen Leistungen freiwillig gewesen seien und in Zukunft nur noch die OKP-Leistungen oder -Referenztaxen ùbernommen wùrden (klàg. Bel. 22 und 23). Dies wurde in der A. CSS-Zeitung vom Februar und Mai 2005 angekùndigt bzw. mitgeteilt (klàg. Beilage b/16 f.). Die aufgelegten A. CSS-Mitgliederzeitungen bestàti-

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gen also nur die Praxis der Beklagten in den Jahren nach Beendigung des Tarifvertrages (bzw. bezùglich anderer Kliniken bereits ab 1997), besagen selber jedoch nichts ûber eine Leistungspflicht der Beklagten aus den AVB. Die „Leistungsûbersichten" der Beklagten aus den Jahren 1997 und 1998 (klàg. Beilage b/20 und 21) halten eingangs ausdrûcklich fest, dass es sich nur um einen Ùberblick handeit und die betreffenden Produkte verbindllch in den AVB geregeit sind. Die Klàgerin kann also auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. Dass die Bekiagte gegenùber einer anderen Versicherten bei der Kostengutsprache von 25 % an die massgebenden Mehrkosten aus der Standard-Verslcherung in globaler Weise auf die AVB hingewiesen hat, ist wohl als Fehier und nicht zu beachtender Einzelfall zu werten (klàg. Beilage b/22), da alle anderen gewùrdigten Urkunden nie auf die AVB Bezug nehmen. Dass die Bekiagte auch heute in Ihrer Mitgliederzeitung kommuniziert, die schwarze Liste beziehe sich ausschliesslich auf die Ergànzungsversicherungen und diese deckten in den genannten Spitalabteilungen nicht alle entstandenen Kosten, wobei die Leistungen aus der Grundversicherung nicht betroffen seien (klàg. Beilage b/18 und 19), kann nur so verstanden werden, dass ein Zusatzversicherter sich zwar in eine ausserkantonale, nicht anerkannte Klinik in Behandiung geben kann, in diesem Fall aber aus der Ergànzungsversicherung nur die OKP-Referenztaxe des Wohnsitzkantons bezahit wird (was bei einem ausserkantonalen, nur obligatorisch Versicherten nicht der Fall ware). Zusammenfassend ist ein ùbereinstimmender wirkiicher Wille der Parteien im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses nicht bewiesen, weshalb man sich der normativen Auslegung des Bundesgerichts anschliessen kann. Da die AVB 01.1997 und die AVB 01.2005 in diesem entscheidenden Punkt wortlich ùbereinstimmen, kann offen gelassen werden, welche Ausgabe der AVB voriiegend grundsatzlich zur Anwendung gelangt.

6. Die Klàgerin beruft sich auf die Bestandesgarantie in Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG und macht geltend, unter Geltung des KUVG hàtte sie sich auf Kosten der Beklagten in der Klink L. Meissenberg behandein lassen dùrfen, was deshalb unter dem neuen Recht auch moglich sein musse. Die Bekiagte behauptet, auch unter altem Recht habe keine uneingeschrànkte Spitalwahlfreiheit bestanden, das heisst, habe sie das Recht gehabt, einzelne Leistungserbringer von der Versicherungsdeckung auszunehmen.

6.1 Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verpflichtet die Krankenversicherer, ihren Versicherten binnen eines Jahres nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsrechts eine Versicherung anzubleten, mit der mindestens der gleiche Leistungskatalog versichert ist, wie un-

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ter der Herrschaft des alten Rechts. Muss der Krankenversicherer mit Rùcksicht auf die Bestandesgarantie einen neuen Vertrag offerieren, sind die Versicherungsbedingungen des alten Vertrages mit denjenigen des neuen nach Massgabe des jeweils geltenden Gesetzesrechts zu vergleichen. Diese ùbergangsrechtiiche Bestandesgarantie kann in jedem Fall erst dann eine Rolle spielen, wenn sich der versicherte Leistungskatalog durch das neue Recht zu Ungunsten des nach altem Recht Versicherten veràndert hat (Urteil Bundesgericht

6.2 Die Klàgerin stùtzt sich zur Begrundung Ihrer Forderung explizit auf die AVB 01.1997 als Vertragsgrundlage in der Ansicht, jene schùtzten Ihre Forderung. Sie macht zwar zusatzlich geltend, unter altem Recht ware ihr ein Spitalaufenthalt in der Klinik L. Meissenberg in der allgemeinen Abteilung voli vergutet worden. Dies leitet sie aber nicht aus den damais geltenden gesetziichen und vertraglichen Bestimmungen ab, sondern einzig aus dem Umstand, dass im Zeitpunkt des Ùbergangs vom KUVG zum KVG/WG ein Tarifvertrag zwischen der Beklagten und der betreffenden Klinik bestanden hat. Wie das Bundesgericht nun in seinem Urteil vom 6.11.2006 festgehalten hat, gehòrt die Tatsache des Bestehens eines solchen Tarifvertrages mit einem Leistungserbringer eben gerade nicht zum Vertragsinhalt zwischen dem Versicherer und dem Versicherten. Die Klàgerin ist und war nie Vertragspartei dieses Tarifvertrages und kann deshalb aus der Tatsache des Bestehens eines Tarifvertrages fùr ihr Versicherungsverhàitnis keine direkten Ansprùche ableiten. Die konkrete Auswahl der Leistungserbringer fùr die vertragliche Leistung bleibt ausschliesslich den Versicherern ùberiassen. In diesem Sinne stand die Tatsache des Bestehens eines Tarifvertrages zwischen der Beklagten und der Klinik L. Meissenberg auch nicht unter dem Schutz der Bestandesgarantie im Sinne von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG. Im Ùbrigen hat auch das Règlement 1995 zur ... Zoom-Verslcherung fùr eine Verslcherungslelstung die Anerkennung der betreffenden Klinik durch die Bekiagte vorausgesetzt (klàg. Bel. 6: Art. 9.2 des Règlements 1995 zur Zoom-Versicherung). Art. 9.2 dieses Règlements venweist zwar fùr die Voraussetzungen dieses Leistungsanspruchs auf das Règlement 1995 zur kombinierten Spitalversicherung, Art. 4 und 5. Mit diesem VenA/eis kònnen jedoch nur die verschiedenen Leistungsgruppen bzw. der Leistungsumfang in einer hòheren Leistungsgruppe einer anerkannten Heilanstalt gemeint sein, 1st Letzteres doch Grundvoraussetzung des Leistungsanspruchs an sich aufgrund des Règlements 1995 zur ... Zoom-Versicherung, Art. 9.2. Das Règlement 1995 zur kombinierten Spitalversicherung regeit in Art. 5 denn auch nicht den Fall, dass ein Versicherter der Leistungsgruppe 1 sich in einer Abteilung derselben Leistungsgruppe einer nicht

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anerkannten Heilanstalt behandein làsst. Zusammenfassend konnte die Klàgerin also auch unter Geltung des alten Rechts ohne Tarifvertrag der Beklagten mit der betreffenden Leistungserbringerin keine Versicherungsieistung beanspruchen. Der Versicherungsanspruch der Klàgerin hat sich also durch die Ùberfùhrung in das neue Recht nicht veràndert, weshalb eine Berufung auf Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG voriiegend fehi geht. In diesem Sinne kann auch gesagt werden, dass wirkiicher ùbereinstimmender Wille der Parteien bei Vertragsabschluss war, dass die Mitglieder der Zusatzversicherungen unter neuem Recht gleich gut versichert bleiben wùrden wie unter dem KUVG, was von der Beklagten auch gar nicht bestritten wird (vgl. auch A. CSS-MItgliederzeitung vom Aprii 1996: klàg. Beilage b/7). Eine Edition der Genehmigungsakten durch das Bundesamt fùr Privatversicherungen und des vollstàndigen Genehmigungsgesuchs durch die Bekiagte, die Edition sàmtlicher Veriautbarungen der Beklagten zur Einfùhrung und Anwendung der neuen Zusatzversicherungen (1995 - 2007) und eine Edition des Briefwechsels zwischen dem Bundesamt fùr Privatversicherungen und der Beklagten zwischen dem 10.6.2004 und dem 22.4.2004 sind nicht nòtig, da dies am Beweisergebnis nichts àndern wùrde. Da es sich bei der Zoom-Versicherung um eine Privatversicherung nach W G handeit und dort weitgehend Vertragsfreiheit herrscht, erùbrigt sich eine Expertise zur Branchenùbilchkeit der Zusatzversicherung „Allgemeine Abteilung ganze Schweiz".

7. Die Klàgerin beruft sich fùr ihre geltend gemachte Forderung schliesslich auf das Glelchbehandlungsgebot, auf die Austauschbefugnis und auf den Grundsatz von Treu und Glauben. Die Bekiagte bestreitet einen Anspruch.

7.1 Was das Glelchbehandlungsgebot anbetrifft, macht die Klàgerin nicht geltend, die Bekiagte habe gegenùber anderen, in gleichem Umfang wie die Klàgerin versicherten Personen ab Aprii 2005 aus der ... Zoom-Versicherung Leistungen an eine Behandiung in der Klinik L. Meissenberg erbracht. Aber nur ein solches Verhalten wùrde allenfalls gegen ein Glelchbehandlungsgebot verstossen bzw. ware widersprùchiich. Auf diesen Vonwurf ist deshalb nicht weiter einzugehen.

7.2 Eine sogenannte Austauschbefugnis, wie sie die Klàgerin fùr sich beanspruchen will, findet in den massgebenden AVB (sei es aus dem Jahre 1995, 1997 oder 2005) eben gerade keine Stùtze, well die Spitalwahlfreiheit sowohl unter altem als auch unter neuem

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Recht immer durch die Voraussetzung der Anerkennung einer Heilanstalt durch die Bekiagte begrenzt war und ist. Weitere Ausfuhrungen zu diesem Thema erùbrigen sich also.

7.3 Die Klàgerin macht geltend, sie habe zu Recht auf die Ubernahme der Kosten durch die Bekiagte vertraut und sei in diesem Vertrauen zu schùtzen.

Die Bekiagte hat bereits In ihrer Mitgliederzeitung vom Februar 2005 mitgeteilt, dass in Spitàlern ohne Anerkennung ihrerseits nur eine Kostendeckung im Umfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe (klàg. Beilage b/16 und beki. Bel. 5). In der Mitgliederzeitung vom Mai 2005 wurde die Liste der Spitàler, welche von der Beklagten nicht anerkannt sind, darunter auch die Klinik L., Meissenberg, letztmais vor Spitaleintritt der Klàgerin veroffentlicht (beki. Bel. 4). Die Klàgerin behauptet nicht, sie habe diese Zeitungen nicht er- L. halten. Die Klàgerin ist am 16.8.2005 In die Klinik Meissenberg eingetreten (klàg. Bel. 26, 1. Seite). Die Bekiagte macht ùberdies geltend, sie habe den abschlàgigen Bescheid betreffend Kostengutsprache aus der Zoom-Verslcherung ... vom 25.8.2005 und folgende in Kopie auch an die Klàgerin persòniich gesandt (vgl. dazu klàg. Bel. 8 - 11). Dies wird von der Klàgerin nicht bestritten. Spâtestens in diesem Zeitpunkt musste die Klàgerin wissen, dass ihr Aufenthalt in der Klinik Meissenberg L. nur im Rahmen der Grundversicherung gedeckt sein wùrde. Wenn die Klàgerin sich nicht vor bzw. aniàssiich des Klinikeintritts darùber informiert hat, ob und in welchem Umfang sie in der Klinik Meissenberg L. versichert ist, 1st das nicht der Beklagten anzulasten. Jedenfalls ni.acht die Klàgerin nicht geltend, dies sei ihr nicht mòglich gewesen. Dass sie das offensichtlich auch nicht gekùmmert hat, zeigt die Tatsache, dass sie auch nach dem negativen Bescheid der Beklagten am 25.8.2005 In der Klinik verblieben ist (was allerdings angesichts der Aussicht auf einen Eriass sàmtlicher Kosten seitens der Klinik bei Nichtùbernahme durch die Bekiagte verstàndiich ist; vgl. dazu klàg. Bel. 26 - 30, jeweils Seite 2). Die Klàgerin konnte unter diesen Umstânden nicht in guten Treuen davon ausgehen, die Bekiagte werde die Kosten des Aufenthalts in der Klinik Meissenberg L. voli ùbernehmen, weshalb die geltend gemachte Forderung auch nicht aufgrund von Treu und Glauben gutgeheissen werden kann.

8. Zusammenfassend ist der Antrag der Klàgerin auf Bezahlung von Fr. 71'240.-- nebst Zins durch die Bekiagte abzuweisen, da die vertragliche Grundlage dazu fehlt. Daraus folgt auch die Abweisung des klàgerischen Antrags auf Feststellung, dass sie aus der ... Zoom- Versicherung bei einer Behandiung in der Klinik L., Meissenberg, Zug Anspruch auf Erteilung

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einer Kostengutsprache im Betrag von Fr. 630.-- pro Tag zuzûglich Ubernahme der Kosten fur Spitalleistungen, abzuglich Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besitze. Der zweite Feststellungsantrag der Klàgerin, nàmlich dass ihr bei einem Aufenthalt in psychiatrischen Kliniken oder Spitallabteilungen gegenùber der Beklagten aus der A. ... CSS-Zoom-Versicherung ein Leistungsanspruch von 360 Tagen innert 900 aufeinanderfolgenden Tagen zustunde, kann, da vertraglich gerade keine uneingeschrànkte Freiheit In der Klinikwahl besteht, in dieser allgemeinen Weise nicht gutgeheissen werden. Die Klage 1st vollumfânglich abzuweisen.

9. Gemàss Art. 85 VAG dùrfen den Parteien im Verfahren vor Gericht uber Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsatzlich keine Verfahrenskosten auferiegt werden. Gleiches gait bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2 und 3 aVAG). Gemàss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschàdigung an die obsiegende Gegenpartei, und zwar auch an eine obsiegende Krankenkasse, bleibt grundsatzlich geschuidet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5). Die Bekiagte wurde intern durch einen Rechtsanwalt vertreten, was dazu fùhrt, dass eine reduzierte Anwaltsgebùhr von maximal 70 % zugesprochen werden kann (vgl. § 47 Abs. 4 KoV). In Anwendung von § 51 KoV wird die Parteientschàdigung fùr die Bekiagte auf pauschal Fr. 6'500.~ festgesetzt.

Rechtsspruch

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die Klàgerin hat der Beklagten eine Parteientschàdigung von Fr. 6'500.~ zu bezahlen.

3. Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulàssig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellationserklàrung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar fur das Gericht und jede

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Gegenpartei). Sie muss die Antrâge auf Ànderung des erstinstanzlichen Rechtsspruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen.

4. Dieses Urteil ist den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt fùr Privatversicherung zuzustellen.

Amtsgericht Luzern-Stadt I. Abteilung

Die Gerichtsschreiberin

i.V.

Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderiich. Diese Bescheinigung kann nach Ablauf der im Urteil angefuhrten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, vertangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da fùr die Ausstellung der Rechtskraftbescheinigung Abklàrungen erforderiich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Bescheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbescheinigung rechtzeitig einzureichen.