01. Juni 2010 Genf Französisch

1. Monsieur L__________ (ci-après l'assuré), né en 1930, est assuré auprès de SWICA ASSURANCE MALADIE (ci-après la caisse) depuis le 1er janvier 1996, au titre de l'assurance obligatoire des soins et des complémentaires COMPLETA TOP et HOSPITA classe 4 avec une franchise de 2'000 fr.

2. Sur la base de l'ordonnance du 9 février 2006 de la Dresse A__________, médecin traitant de l'assuré, prescrivant pour deux mois une aide ménagère deux à trois fois par semaine, à raison de 4 heures chaque fois, la caisse accepte de prendre en charge cette aide à raison de maximum 4 heures par semaine durant cette période. Les prestations prévues par les assurances complémentaires COMPLETA et HOSPITA ont été versées du 3 janvier 2006 au 28 février 2006.

3. Selon le "décomptes d'heure d'aide de ménage" établi par l'assuré pour les mois de janvier et février 2006, son employée de maison effectue entre 3 et 5 heures de travail, 3 fois par semaine.

4. Une prescription du 18 mai 2006 de la Dresse A__________ pose les diagnostics de lombo-sciatalgie algique avec déficit sensitivo-moteur, évolution favorable postopératoire. Par pli du 22 août 2006, la caisse accepte de prendre en considération les frais d'aide de ménage à raison de 4 heures par semaine, en précisant que l'aide ménagère est prévue seulement pour la prise en charge de l'entretien normal du logement et des tâches ménagères courantes, de sorte que l'assuré est prié de fournir des relevés détaillés des travaux effectués en regard des heures facturées. Par pli du 29 août 2006, l'assuré indique que sa femme de ménage vient deux fois par semaine pour 4 à 5 heures chaque fois et dresse la liste des travaux qu'elle effectue (prendre la poussière, passer l'aspirateur, nettoyer les sols, la cuisine et les sanitaires, remplir et vider le lave vaisselle et le lave linge, repasser, ranger le linge, changer le lit, faire les courses ainsi que, à raison d'une fois tous les 15 jours: nettoyer les vitres et une fois par mois : aspirer dans la voiture, nettoyer le garage et la cave). Il précise que son logement est une villa de 120 m2, comportant 3 pièces auxquelles s'ajoutent un corridor, une cuisine, une salle de bain, un W-C et une terrasse, sans compter le sous-sol.

5. La prise en charge pour les mois d'avril et mai est confirmée par courrier de la SWICA du 12 septembre 2006, qui précise que si l'aide est nécessaire au-delà de fin mai, une nouvelle prescription est nécessaire.

6. Le 10 février 2007, la Dresse A__________ prescrit de l'aide ménagère, sur la base des diagnostics de neuropathie sensitive, diabète type II, neuropathie motrice postopératoire, l'évolution postopératoire est favorable sur la neuropathie sensitive et sur le nerf sciatique, mais il s'agit d'un état essentiellement séquellaire et il est possible que le patient garde définitivement une faiblesse du pied. Les limitations sont la flexion, l'extension lombaire limitée et la faiblesse des releveurs du pied.

7. Par courrier du 7 mars 2007, la caisse informe l'assuré qu'elle accepte de le faire bénéficier des prestations prévues à raison de deux fois 2 heures par semaine jusqu'à fin février 2007 exclusivement, à concurrence de 30 fr. par jour d'intervention selon COMPLETA TOP et 40 fr. supplémentaires selon HOSPITA PRIVEE. Les prestations ont été versées jusqu'au 28 février 2007.

8. Par courrier du 16 avril 2007, la Dresse A__________ pose les diagnostics de status post hernie discale avec neuropathie diabétique; hernie discale lombaire op.; canal étroit op. et confirme qu'une aide ménagère de deux fois 2 heures par semaine est nécessaire durant les six mois où l'assuré vit à Genève. Elle transmet un rapport de la Dresse B__________ du 2 janvier 2007, qui indique une amélioration de la neurographie motrice des nerfs sciatiques poplité externe et interne gauche. Il persiste de rares potentiels de fibrillation et potentiels positifs dans le jambier antérieur gauche, et précise qu'il s'agit d'un état séquellaire. Il est probable que le patient ait récupéré toute sa force possible de la jambe gauche et qu'il garde définitivement une faiblesse des releveurs du pied gauche. Le patient n'a pratiquement plus de douleurs à caractère névralgique, les douleurs lombaires ont disparu et le patient ne prend que de temps en temps du Rivotril. Par courrier du 3 mai 2007, la Dresse A__________ indique que l'état de santé du patient s'est aggravé et sollicite une aide de ménage de quatre fois 2 heures par semaine. Les lésions sont définitives et il ne doit plus porter de charges.

9. Par pli du 9 mai 2007, la caisse maintient sa position exprimée le 7 mars 2007, sur la base du préavis du Dr C__________, médecin conseil.

10. Par rapport médical du 12 septembre 2007, la Dresse B__________ indique au médecin conseil de la SWICA que le patient a été opéré en mai 2004 d'une hernie discale L4-L5 avec pied tombant gauche. Il continue à garder une faiblesse des releveurs de ce pied, une impression de serrement et des crampes du membre inférieur gauche. Les douleurs lombaires avec déclenchement de sciatalgies gauches sont exacerbées dès qu'il fait un effort et il ne peut plus porter des charges supérieures à 1 ou 3 kilos, ni se baisser pour faire le nettoyage et mettre ses chaussettes. En voyage, il ne porte jamais ses bagages lui-même. L'examen clinique montre des difficultés à marcher sur les talons, une faiblesse des muscles de la loge antérieure gauche (M4), une discrète dysesthésie au toucher piquer dans le territoire L5 gauche. La palpation du sciatique gauche est douloureuse. L'examen neurologique montre la persistance d'un déficit moteur au pied gauche, et il s'agit d'un état séquellaire définitif.

11. Le Dr C__________, médecin conseil de SWICA a effectué une évaluation médicale le 26 octobre 2007. Il a ausculté le patient le 24 octobre, procédé à un rappel de l'anamnèse et effectué l'anamnèse actuelle dont il ressort que le patient présente principalement des lombalgies qu'il décrit comme modérées avec parfois, une exacerbation quand il se baisse, mais sans sciatalgies radiculaires. Il présente une faiblesse du pied gauche mais qui n'entraîne pas de steppage, ni trouble de l'équilibre. A l'examen clinique, le médecin note que le patient se déshabille sans aide, la marche sur les talons est impossible, mais la station sur les talons avec appui est possible. A l'examen de la force musculaire, il note une parésie des muscles de la loge antéro-externe que l'on peut estimer à 20% de la norme. Le médecin estime que la discrète séquelle motrice au niveau du membre inférieur gauche suite à la cure d'hernie discale ne limite pas les mouvements du patient, la marche se réalise sans steppage et n'entraîne pas de trouble de l'équilibre. Les troubles statiques et la surcharge graisseuse tronculaire limitent les mouvements de flexion dorsale tant et si bien que le patient ne peut pas se baisser sans fléchir les deux jambes s'il doit s'habiller ou ramasser des objets au sol. Il conclut que, vu les séquelles mineures, soit les difficultés à se baisser, il n'y a pas d'indication médicale à une aide ménagère.

12. Par pli du 8 novembre 2007, la caisse indique à l'assuré qu'il emploie une femme de ménage indépendamment du fait qu'il soit malade, de sorte qu'il ne subit pas de frais supplémentaires dus à son état de santé. La caisse confirme à l'assuré son refus de prise en charge des frais d'aide ménagère.

13. Par acte du 14 novembre 2007, l'assuré s'oppose à cette décision, rappelle que l'aide ménagère est justifiée par une prescription médicale et donne quelques exemples de limitations (entrer et sortir du bain, laver les pieds, descendre et monter le linge à la cave, sortir et ranger l'aspirateur, ramasser les miettes, les papiers et les habits à terre, etc.).

14. La caisse maintient sa position par pli du 13 décembre 2007 et refuse à nouveau la prise en charge des frais d'aide ménagère par courrier du 14 janvier 2008, sur la base du rapport du Dr C__________.

15. Par arrêt du 27 mai 2008, le Tribunal de céans déclare sans objet, en tant qu'il est recevable, le recours déposé par l'assuré contre la caisse, l'assuré ayant indiqué qu'il s'agissait d'une erreur de sa part, le but de la démarche étant d'obtenir de l'assurance une expertise.

16. Par courrier du 1er septembre 2008 adressé à l'Ombudsman, l'assuré indique qu'il renonce, en l'état, à recourir contre la décision du 8 novembre 2007, mais sollicite une expertise neutre de sa caisse. L'Ombudsman répond le 14 octobre 2008 qu'il n'est pas habilité à départager des avis médicaux, ni exiger de la caisse une nouvelle expertise. Si l'assuré estime une telle démarche comme nécessaire, il lui appartient de choisir un expert et d'en assumer la charge financière.

17. Suite à un courrier de l'assuré du 17 février 2009, la caisse répond, par pli du 23 avril 2009, que seules les prestations de l'assurance obligatoire des soins doivent faire l'objet d'une décision formelle avec indication des voies de recours et qu'il peut saisir le Tribunal sur la base de ce courrier. Elle précise que le refus est motivé par un aspect médical, sur la base du rapport du médecin conseil et un aspect assécurologique, à savoir que l'assuré occupe une femme de ménage depuis longtemps, de sorte qu'il n'est pas possible de mettre en évidence des coûts supplémentaires qui seraient dus à la maladie.

18. Par acte du 4 mai 2009, l'assuré a saisi le Tribunal d'un recours contre la décision de SWICA de ne plus participer aucunement à ses frais supplémentaires d'aide ménagère occasionnés par sa situation de santé. Il fait valoir que ses prétentions concernent uniquement les travaux supplémentaires de son aide de ménage devenus indispensables après l'aggravation de son état de santé, suite à l'opération d'hernie discale de mai 2004. Avant cela, il n'employait une femme de ménage qu'une fois par semaine, car il s'occupait lui-même du reste des travaux domestiques. Au demeurant, il est totalement arbitraire de cesser toute prise en charge en février 2007 sur la base d'un examen médical pratiqué en octobre 2007 seulement.

19. Par mémoire réponse du 3 juin 2009, la caisse conclut au rejet de la demande et fait valoir que, sur la base du premier préavis du Dr C__________, elle a mis un terme aux prestations accordées depuis janvier 2006 avec effet à fin février 2007. L'examen pratiqué le 24 octobre confirme qu'il n'y a plus de conséquences économiques de la maladie selon l'article 3 des conditions générales d'assurance. De plus, l'assuré employait déjà une aide de ménage bien avant son opération de 2004, à raison d'une fois par semaine, étant précisé que l'assurance ne couvre que l'entretien courant du ménage à l'exclusion de la cave, la voiture, etc. Au surplus, les soins à domicile (soins d'hygiène et habillement) relèvent de la LAMAL.

20. Par pli du 15 mai 2009, l'assuré a indiqué au Tribunal qu'il s'absentait fréquemment de Genève, les prochaines périodes d'absence étant août-septembre 2009, novembre-décembre 2009 puis de mi-mars à mi-mai 2010.

21. Suite à l'audience de comparution personnelle des parties du 25 août 2009, le Tribunal a ordonné une instruction écrite et interrogé les Dresses B__________ et

22. Par avis du 29 septembre 2009, la Dresse B__________ répète ce qu'elle a exposé dans son rapport du 12 septembre 2007 et précise qu'elle constate une discordance entre l'examen clinique du Dr C__________ et neurologique, de sorte que les troubles statiques et la surcharge graisseuse ne sont pas les seuls impliqués dans les difficultés à se baisser pour ramasser des objets au sol. De plus, la faiblesse du pied gauche implique des troubles de l'équilibre, et le patient a fait une chute. Les limitations sont : se pencher (remplir le lave vaisselle et lave linge, prendre des marchandise sur les étagères basses des magasins, entrer dans la baignoire); douleurs lombaires : (passer l'aspirateur, s'habiller, mettre ses chaussettes). L'évolution de l'état de santé du patient a d'abord semblé favorable entre début et fin 2006, ce qui explique qu'elle a noté, en janvier 2007 une nette amélioration. Celle-ci était peut-être due à un séjour en Israël, et à des séances de physiothérapie utiles. Entre décembre 2006 et septembre 2007, le patient a présenté une recrudescence des douleurs lombaires entrainant les limitations décrites. La situation est inchangée en 2009.

23. Par plis des 11 septembre et 30 octobre 2009, la Dresse A__________ indique que son patient souffre d'importantes douleurs lombaires et des troubles de l'équilibre, l'état de santé ne s'est pas amélioré entre le printemps et l'automne 2007.

24. L'assuré a transmis pour information le relevé des heures de ménages de son employée, dont il ressort qu'elle travaille en moyenne 7 heures et demie par semaine, lorsque l'assuré est à Genève.

25. Par avis du 10 décembre 2009, le Dr. C__________ précise qu'il n'y a plus d'éléments médicaux objectifs au-delà de février 2007 pour une aide de ménage, car les trois déficits dont souffre le patient n'expliquent pas les limitations fonctionnelles qui sont celles d'un homme de 79 ans, présentant une surcharge pondérale importante. Le steppage du membre inférieur gauche peut être réglé par une attelle et n'empêche pas le patient de s'accroupir. La discrète dysesthésie n'empêche pas de faire son ménage. Il n'y a pas d'explication objective à l'empêchement de ramasser des objets au sol. Sur cette base et par acte du 17 décembre 2009, la caisse a persisté dans ses conclusions.

26. Lors de l'audience d'enquêtes du 20 avril 2010, ont été entendus en qualité de témoin le Dr C__________, médecin conseil de l'assurance et la Dresse A__________, médecin traitant, qui ont déclaré:

Dr C__________ : "J’ai examiné l’assuré à mon cabinet le 24 octobre 2007. Je ne peux pas exclure que le patient ressente des douleurs lorsqu’il se baisse. La douleur peut être due à la dégénérescence de la colonne ou consécutive à l’opération subie, mais elle peut être évitée en pliant les jambes. Les limitations fonctionnelles sont liées à son âge et à sa corpulence, en ce sens qu’une personne du même âge ne souffrant pas des affections de M. L__________ aurait les mêmes limitations.

Le steppage discuté, et qui n’est pas appareillé, n’empêche pas le patient de s’accroupir, et n'engendre pas les problèmes de sensibilité. Le patient est capable, selon mes constatations, de s’accroupir ou s’agenouiller devant une machine à laver le linge ou la vaisselle, pour la remplir ou la vider. Le port de charges est limité à 5 kilos, pour autant qu’il soit occasionnel, soit environ deux fois par semaine, et pour une courte durée, y compris ramener des courses d’un magasin proche.

Je suis médecin indépendant, j’ai mon propre cabinet, l’activité de médecin-conseil pour la SWICA est de l’ordre de trois à six heures par semaine.

Je n’ai pas testé l’agenouillement, mais par contre j’ai constaté que le patient pouvait s’accroupir et se relever. Lorsque je l’ai ausculté, il s’est déshabillé et rhabillé seul, y compris les chaussettes, et je ne doute pas que cela lui ait pris du temps.

J’ai été consulté par la SWICA la première fois en février 2007 (pièce 112 SWICA), et sur la base du dossier médical qui m’a été soumis, j’ai estimé que les diagnostics et les résultats des examens neurologiques ne justifiaient pas d’aide au ménage. Je ne me suis pas prononcé sur le cas au début de l’octroi. Les rapports de la Dresse A__________ ne contiennent pas d’éléments objectifs circonstanciés qui me permettent d’admettre la nécessité médicale d’une aide au ménage".

Dresse A__________ : "Le patient souffre de plusieurs affections chroniques, déjà mentionnées dans les rapports médicaux, qui ne font que s’aggraver avec l’âge. Les conséquences sont une importante fatigue, l’absence d’équilibre du côté gauche, étant précisé que l’affection touche aussi le côté droit depuis quelques mois. M. L__________ a une femme de ménage depuis longtemps et ne peut pas s’en passer, que SWICA paie ou pas. Il ne peut pas se pencher de plus d’un degré, il ne peut pas plier la jambe gauche. Il s’agit d’une dégradation progressive depuis 2006, même si le patient a récupéré un peu après l’opération. Le patient est tombé et s’est blessé en raison du manque d’équilibre en décembre 2009. Un patient du même âge sans les maladies évoquées n’aurait pas les limitations fonctionnelles mentionnées".

Sur confrontation des avis des deux témoins, le Dr C__________ a ajouté : "Le patient peut chuter pour toutes sortes de raisons vu son âge, mais ça n’est pas lié aux affections médicales retenues. Je n’ai pas d’élément médical qui explique les vertiges".

Lors de l'audience, l'assuré a déposé un certificat médical de la Dresse B__________, qui confirme les précédents rapports, indique que le patient peut se doucher seul, mais ne peut pas se laver les pieds seul, qu'il doit s'appuyer contre le mur pour enlever son pantalon, le tableau neurologique reste stationnaire, le seul élément nouveau est l'apparition de douleurs du côté droit.

Cet avis a été soumis en audience au Dr C__________, qui a précisé que cela ne modifiait pas son appréciation.

27. Lors de l'audience de comparution personnelle du même jour, les parties ont déclaré: "M. L__________ : "J’ai toujours eu une femme de ménage, et Mme M__________ travaille pour moi depuis environ six ans. Dans le temps, elle venait une fois par semaine, entre trois et cinq heures. Maintenant, elle vient deux fois par semaine, durant quatre heures. Je confirme que je ne peux pas sortir l’aspirateur de l’armoire, vu son poids, ni le brancher, les prises étant trop bas".

Mme N__________ : "Nous avons alloué les prestations dans un premier temps sans examiner attentivement le dossier, du point de vue médical. Nous avons toutefois limité le nombre d’heures. C’est ultérieurement, apprenant que l’assuré avait de toute façon une femme de ménage, et sur la base de l’examen du dossier par le Dr C__________, que nous avons mis un terme aux prestations".

M. L__________ : "Je trouve inadmissible que SWICA fonde son refus de prester, qui date de février 2007, sur la base d’un examen médical qui a eu lieu en octobre 2007".

28. La cause a été gardée à juger à l'issue de l'audience.