Loi fédérale
sur l’assurance-maladie
(LAMal)

Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.

Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’état hôte¹².¹³

Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:

1. ¹⁴exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA¹⁵);

2. sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.

L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)¹⁶ pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.¹⁷

Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu de la LSAMal¹⁹.

Sont assurées par le même assureur:

1. les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni;

2. les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles touchent une rente suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni;

3. les personnes tenues de s’assurer parce qu’elles perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.

Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d’assurance pour les personnes désignées à l’art. 3, al. 3.

En cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. L’assuré doit verser un supplément de prime si le retard n’est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l’assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l’assuré dans la gêne, l’assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l’assuré et des circonstances du retard.

En cas d’affiliation tardive d’un enfant, le supplément de prime est dû par les parents solidairement, ou par un parent, pour autant qu’ils soient responsables du retard.²²

La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer.

Les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer.

L’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile.

Les cantons informent sur l’obligation de s’assurer:

1. les personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles exercent une activité lucrative en Suisse;

2. les personnes qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse;

3. les personnes qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles touchent une rente suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.²⁵

L’information prévue à l’al. 1 vaut d’office pour les membres de la famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.²⁶

L’autorité désignée par le canton affilie d’office les personnes qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile. Elle statue sur les demandes d’exception à l’obligation de s’assurer. L’art. 18, al. 2^bis et 2^ter, est réservé.

Les assureurs communiquent à l’autorité cantonale compétente les données nécessaires au contrôle du respect de l’obligation de s’assurer.

L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)²⁷ au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur.²⁸

Si l’assuré doit changer d’assureur parce qu’il change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d’emploi auprès d’un nouvel employeur.

L’affiliation prend fin avec le retrait de l’autorisation de pratiquer conformément à l’art. 43 LSAMal²⁹ lorsque l’assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale.³⁰

L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus.

Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.³¹

Lorsque l’assuré change d’assureur, l’ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.³²

L’assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l’art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l’assuré change d’assureur pour l’assurance-maladie sociale.³³

La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)³⁴. L’assureur procède à la suspension lorsque l’assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu’il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.

Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.

L’assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d’accidents qu’elle assurait avant la suspension de la couverture.

Lors de l’affiliation à l’assurance-maladie sociale, l’assureur doit, par écrit, attirer l’attention de l’assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l’art. 8.

L’employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d’être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA³⁵ qu’elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l’assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l’intéressé prenne un nouvel emploi.

Si l’assuré n’a pas rempli son obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l’accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu’au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l’employeur ou l’assurance-chômage n’ont pas rempli leur obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.

Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont inférieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs versent une redevance de risque à l’institution commune (art. 18).

Les assureurs dont les effectifs de personnes à risque élevé de maladie sont supérieurs à la moyenne des effectifs de l’ensemble des assureurs reçoivent une contribution de compensation de la part de l’institution commune.

Les redevances de risque et les contributions de compensation doivent compenser entièrement les différences moyennes de risque entre les groupes de risque déterminants.

Le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés. Le Conseil fédéral détermine les indicateurs.

Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.³⁹

Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).

L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.

Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.

Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.

La structure des effectifs d’assurés dans l’année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation) est déterminante pour le calcul de la compensation des risques.

Les différences moyennes de risque en fonction de l’âge, du sexe et d’autres indicateurs de morbidité déterminés par le Conseil fédéral sont calculées sur la base des données de l’année civile précédant l’année de compensation.

Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques.

L’institution commune (art. 18) procède à la compensation des risques entre les assureurs pour chaque canton.

Le Conseil fédéral arrête les dispositions d’exécution concernant la compensation des risques. Ce faisant, il veille à la réduction des coûts et empêche l’accroissement de la compensation des coûts. Après avoir entendu les assureurs, il détermine les indicateurs de morbidité. Tout indicateur supplémentaire fait l’objet d’une analyse d’efficacité.

Le Conseil fédéral règle:

1. la perception d’intérêts moratoires et le versement d’intérêts rémunératoires;

2. le paiement de dommages-intérêts;

3. le délai au terme duquel l’institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques.

Les assureurs créent une institution commune sous la forme d’une fondation. L’acte de fondation et les règlements de l’institution sont soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur (DFI)⁴³. Le Conseil fédéral crée l’institution commune si les assureurs ne l’ont pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s’entendre sur la gestion de l’institution.

L’institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables conformément à l’art. 51 LSAMal⁴⁴.⁴⁵

L’institution commune statue sur les demandes de dérogation à l’obligation de s’assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.⁴⁶

Elle affilie d’office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui n’ont pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile.⁴⁷

Elle assiste les cantons dans l’exécution de la réduction des primes prévue à l’art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni.⁴⁸

Elle procède à la réduction des primes conformément à l’art. 66a.⁴⁹

L’institution commune peut assumer, contre indemnisation, d’autres tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.⁵⁰

Elle gère le fonds chargé du suivi des donneurs vivants conformément à l’art. 15b de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation⁵¹.⁵²

Le Conseil fédéral peut confier à l’institution d’autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux.

Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans les domaines administratif et technique.

Pour financer les tâches de l’institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent lui verser des contributions à la charge de l’assurance-maladie sociale. L’institution réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le paiement. Le montant des contributions et de l’intérêt moratoire est fixé par les règlements de l’institution.⁵³

La Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2^bis à 2^quinquies.⁵⁴

Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l’institution commune en application de l’al. 3.

L’institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle bénéficie de l’exonération d’impôts en vertu de l’art. 80 LPGA⁵⁵.⁵⁶

L’art. 85^bis, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants⁵⁷ s’applique par analogie aux recours formés devant le Tribunal administratif fédéral contre les décisions de l’institution commune fondées sur les al. 2^bis, 2^ter et 2^quinquies.⁵⁸

Les assureurs encouragent la prévention des maladies.

Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le Conseil fédéral crée l’institution si les assureurs et les cantons ne l’ont pas fait.

L’organe directeur de l’institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.

Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.

Le DFI fixe la contribution sur proposition de l’institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l’utilisation de ces moyens.⁵⁹

Il surveille l’activité de l’institution.⁶⁰ Les budgets, les comptes et le rapport d’activité sont présentés pour approbation à l’OFSP.

Les assureurs sont tenus de transmettre régulièrement à l’office les données dont celui-ci a besoin pour accomplir les tâches que la présente loi lui assigne.

Les données doivent être transmises sous une forme agrégée. Le Conseil fédéral peut prévoir que les données sont au surplus transmises par assuré si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir les tâches ci-après et que les données par assuré ne peuvent pas être obtenues autrement:

1. surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maîtriser l’évolution des coûts;

2. effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution;

3. évaluer la compensation des risques;

4. ⁶³fixer des objectifs en matière de coûts au sens de l’art. 54;

5. ⁶⁴mesurer les objectifs de qualité et l’efficience des coûts.

L’office est responsable de garantir l’anonymat des assurés dans le cadre de l’exploitation des données.

Il met les données récoltées à la disposition des fournisseurs de données, des cantons, des milieux de la recherche et de la science ainsi que du public.⁶⁵

L’Office fédéral de la statistique établit les bases statistiques nécessaires à l’examen du fonctionnement et des effets de la présente loi. Il collecte auprès des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les données nécessaires à cet effet.

Les personnes physiques ou morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les informations doivent être mises gratuitement à disposition.

Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale⁷¹.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.⁷²

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

Ces prestations comprennent:

• a. ⁷³les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d’un traitement hospitalier par:⁷⁴

  1. des médecins,

  2. des chiropraticiens,

  2. 2bis. ⁷⁵des infirmiers,

  3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;

• b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

• c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

• d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

• e. ⁷⁶le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;

• f. ⁷⁷…

• fbis. ⁷⁸le séjour en cas d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

• g. une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;

• h. ⁷⁹les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

L’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:

1. par un infirmier;

2. au sein d’organisations qui emploient des infirmiers, ou

3. sur prescription ou sur mandat médical.⁸¹

La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l’art. 52.⁸²

Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a).⁸³ Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l’art. 52.⁸⁴

Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical.⁸⁵

Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l’évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités.⁸⁶

Lorsqu’il désigne les prestations conformément à l’al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs.⁸⁷

Il fixe la procédure d’évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers.⁸⁸

Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.

Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l’assuré⁸⁹ qu’à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l’assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l’assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l’assuré à séjourner dans l’établissement médico-social en question sont garantis pour une durée indéterminée.⁹⁰

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

En cas d’infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA⁹²) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

En cas d’accident au sens de l’art. 1, al. 2, let. b,⁹³ l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

Ces prestations comprennent:

1. les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;

2. ⁹⁴l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme;

3. les conseils nécessaires en cas d’allaitement;

4. ⁹⁵les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère.

En cas d’interruption de grossesse non punissable au sens de l’art. 119 du code pénal⁹⁷, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

1. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

2. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

3. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b⁹⁸.

Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

En présence d’indices annonçant qu’une prestation n’est pas ou n’est plus efficace, adéquate ou économique, celle-ci sera évaluée dans le cadre d’une procédure basée sur des données probantes. La procédure d’évaluation se fonde sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes et respecte le principe de la proportionnalité.⁹⁹

Les prestations qui, selon la procédure basée sur des données probantes, ne remplissent pas les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité ne sont pas remboursées par l’assurance obligatoire des soins.¹⁰⁰

Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

Il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

Il détermine dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.

Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

Il peut déléguer au DFI ou à l’OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts suivants:

1. les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;

2. les coûts d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales.¹⁰¹

Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.¹⁰²

…¹⁰⁴

Les fournisseurs de prestations sont:¹⁰⁵

• a. les médecins;

• b. les pharmaciens;

• c. les chiropraticiens;

• d. les sages-femmes;

• dbis. ¹⁰⁶les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;

• e. les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;

• f. les laboratoires;

• g. les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques;

• h. les hôpitaux;

• i. ¹⁰⁷les maisons de naissance;

• k. les établissements médico-sociaux;

• l. les établissements de cure balnéaire;

• m. ¹⁰⁸les entreprises de transport et de sauvetage;

• n. ¹⁰⁹les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, ne peuvent pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que s’ils sont admis par le canton sur le territoire duquel ils exercent leur activité.

Le Conseil fédéral règle les conditions d’admission des fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n. Ces conditions doivent permettre de garantir que les prestations soient appropriées et leur qualité de haut niveau.

Les conditions d’admission portent, selon le type de fournisseurs de prestations, sur la formation de base, sur la formation postgrade et sur les exigences nécessaires pour assurer la qualité des prestations.

L’admission des organisations visées à l’art. 35, al. 2, let. d^bis, nécessite un mandat de prestations cantonal. Le canton y fixe notamment les prestations de formation requises; il tient compte des critères définis à l’art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers¹¹² et du plan de formation visé à l’art. 4 de ladite loi.¹¹³

Les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a, doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l’objet de la demande d’admission. Ils disposent des compétences linguistiques nécessaires dans la région dans laquelle ils exercent, compétences sanctionnées par un test de langue passé en Suisse. Ce test n’est pas nécessaire pour les médecins qui sont titulaires d’un des diplômes suivants:

1. maturité gymnasiale suisse dont l’une des disciplines fondamentales est la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent;

2. diplôme fédéral de médecine obtenu dans la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent;

3. diplôme étranger reconnu en vertu de l’art. 15 de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales¹¹⁵ obtenu dans la langue officielle de la région dans laquelle ils exercent.

Les cantons peuvent exempter les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a, titulaires d’un des titres postgrades fédéraux suivants ou d’un titre étranger reconnu équivalent (art. 21 de la loi du 23 juin 2006 sur les professions médicales) de l’exigence d’avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade si l’offre de soins est insuffisante sur leur territoire dans les domaines concernés:

1. médecine interne générale comme seul titre postgrade;

2. médecin praticien comme seul titre postgrade;

3. pédiatrie;

4. psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents.¹¹⁶

Les institutions visées à l’art. 35, al. 2, let. n, ne sont admises que si les médecins qui y pratiquent remplissent les conditions prévues aux al. 1 et 1^bis.¹¹⁷

Les fournisseurs de prestations visés aux al. 1, 1^bis et 2 doivent s’affilier à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l’art. 11, let. a, de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient (LDEP)¹¹⁸.¹¹⁹

Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n.

L’autorité de surveillance prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-respect des conditions, elle peut prendre les mesures suivantes:

1. un avertissement;

2. une amende de 20 000 francs au plus;

3. le retrait de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d’activité pendant un an au plus (retrait temporaire);

4. le retrait définitif de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d’activité.

Les assureurs peuvent demander à l’autorité de surveillance le retrait de l’autorisation dans des cas dûment justifiés. L’autorité de surveillance prend les mesures nécessaires.

Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s’ils:

1. garantissent une assistance médicale suffisante;

2. disposent du personnel qualifié nécessaire;

3. disposent d’équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;

4. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;

5. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats;

6. ¹²¹s’affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l’art. 11, let. a, LDEP¹²².

Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l’al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l’art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers¹²³ et du plan de formation visé à l’art. 4 de ladite loi.¹²⁴

Les cantons coordonnent leurs planifications.¹²⁵

Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d’établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse. Si les cantons n’effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.¹²⁶

Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.¹²⁷

Les conditions fixées à l’al. 1 s’appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d’établissements ou d’institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).¹²⁸

Les établissements de cure balnéaire sont admis s’ils sont reconnus par le DFI.

Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les traitements et les sources thermales.

En cas de traitement ambulatoire, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L’assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l’assuré.^{131 132}

En cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.¹³³

L’al. 1^bis s’applique par analogie aux maisons de naissance.¹³⁴

En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.¹³⁵

Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:

1. les frontaliers et les membres de leur famille;

2. les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;

3. les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.¹³⁶

Si des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.¹³⁷

Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a. À l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.¹³⁸

Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:

1. au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;

2. dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier.¹³⁹

L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

Dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l’hôpital (obligation d’admission).

Pour les assurés résidant hors du canton où se situe l’hôpital répertorié, l’obligation d’admission ne s’applique que si elle est basée sur des mandats de prestations ainsi que dans les cas d’urgence.

Les cantons veillent au respect de l’obligation d’admission.

Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA¹⁴³, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.¹⁴⁴

Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.¹⁴⁵

Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l’assuré une copie de la facture qui est adressée à l’assureur sans que l’assuré n’ait à le demander. L’assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l’assureur fait parvenir la copie de la facture à l’assuré. La facture peut également être transmise à l’assuré par voie électronique.¹⁴⁶ En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.^{147 148}

Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.¹⁴⁹

Le fournisseur de prestations remet sa facture au débiteur de la rémunération sous forme électronique. À la demande de l’assuré, il la lui remet gratuitement sur papier. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ou leurs fédérations respectives conviennent d’un standard unique dans toute la Suisse pour la transmission électronique des factures. S’ils ne parviennent pas à s’entendre, le Conseil fédéral définit le standard.¹⁵⁰

L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.¹⁵¹

Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57.

En dérogation à l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.¹⁵²

Le Conseil fédéral peut décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins. La carte contient le nom de l’assuré et le numéro AVS¹⁵⁴.¹⁵⁵

Cette carte comporte une interface utilisateur; elle est utilisée pour la facturation des prestations selon la présente loi.

Elle peut être utilisée comme moyen d’identification au sens de l’art. 7, al. 2, LDEP¹⁵⁶.¹⁵⁷

Le Conseil fédéral règle, après consultation des milieux intéressés, les modalités d’introduction de la carte par les assureurs, ainsi que les standards techniques qui doivent être appliqués.

Moyennant le consentement de l’assuré, la carte contient des données personnelles auxquelles peuvent avoir accès les personnes qui y sont autorisées. Le Conseil fédéral définit, après avoir consulté les milieux intéressés, l’étendue des données pouvant être enregistrées sur la carte. Il règle l’accès aux données et leur gestion.

Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.

Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:

1. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);

2. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);

3. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);

4. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade¹⁵⁸ ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d’assurés (forfait par groupe d’assurés). Les forfaits par groupe d’assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).

Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu’il s’agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.

Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.¹⁵⁹

Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse.¹⁶⁰ Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure.¹⁶¹

S’il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants.¹⁶²

Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains traitements ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l’exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l’al. 5 priment.¹⁶³

Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.

Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l’annoncer à l’organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n’a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s’adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d’abord l’en informer.

Si, du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le traitement des assurés n’est pas garanti conformément à la présente loi, le gouvernement cantonal veille à ce qu’il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil fédéral peut édicter les dispositions nécessaires.

Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part.

Les parties à une convention tarifaire peuvent aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de l’art. 26 exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal au sens de l’art. 64, al. 6, let. d.¹⁶⁴

Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication.

Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient:

1. l’interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;

2. l’obligation faite aux membres de groupements d’adhérer aux accords existants;

3. l’interdiction de concurrence entre les membres;

4. des clauses d’exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.

La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie.

L’autorité d’approbation doit vérifier la convention dans l’année qui suit le dépôt de la demande d’approbation. Si les partenaires tarifaires doivent compléter la demande dans des domaines clairement définis, l’autorité d’approbation peut prolonger une fois le délai.¹⁶⁵

Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois.

Si l’autorité d’approbation constate qu’une convention tarifaire approuvée ne remplit plus les exigences de l’art. 46, al. 4, elle peut inviter les partenaires tarifaires à l’adapter.

Si les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur une adaptation de la convention tarifaire dans un délai d’un an, elle révoque l’approbation qu’elle a donnée et fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

Dans l’exercice de ses compétences, l’autorité cantonale compétente peut fixer des tarifs différenciés pour certaines spécialités médicales ou certains groupes de fournisseurs de prestations pour les structures tarifaires nationales qui ne s’avèrent plus appropriées. Ce faisant, elle doit tenir compte des éventuelles adaptations apportées par le Conseil fédéral en vertu de l’art. 43, al. 5^bis.

Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.

S’il n’existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d’un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs ou encore pour le traitement hospitalier d’un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.¹⁶⁷

Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur le renouvellement d’une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d’une année. Si aucune convention n’est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs instituent une organisation chargée de l’élaboration, du développement, de l’adaptation et de la maintenance des structures tarifaires pour les traitements médicaux ambulatoires. Les fédérations impliquées y sont représentées paritairement.

Le Conseil fédéral peut étendre l’obligation d’instituer une organisation aux fédérations compétentes pour des structures tarifaires qui s’appliquent à d’autres traitements ambulatoires.

Si l’organisation fait défaut ou si elle ne satisfait pas aux exigences légales, il l’institue pour les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs.

Si les fédérations de fournisseurs de prestations et celles des assureurs ne parviennent pas à s’entendre sur des principes concernant la forme, le fonctionnement et le financement de l’organisation, le Conseil fédéral fixe ces principes, après avoir consulté les organisations intéressées.

Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont tenus de communiquer gratuitement à l’organisation les données nécessaires à l’élaboration, au développement, à l’adaptation et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.

En cas de manquement à l’obligation de communiquer les données prévue à l’al. 5, le DFI, sur proposition de l’organisation, peut prononcer des sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations concernés. Les sanctions sont les suivantes:

1. l’avertissement;

2. une amende de 20 000 francs au plus.

Les structures tarifaires élaborées par l’organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation.

Les fournisseurs de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives ainsi que l’organisation visée à l’art. 47a sont tenus de communiquer gratuitement au Conseil fédéral ou au gouvernement cantonal compétent, sur demande, les données nécessaires à l’exercice des tâches visées aux art. 43, al. 5 et 5^bis, 46, al. 4, et 47. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur le traitement des données, dans le respect du principe de proportionnalité.

En cas de manquement à l’obligation de communiquer les données prévue à l’al. 1, le DFI ou le gouvernement cantonal compétent peut prononcer des sanctions à l’encontre des fournisseurs de prestations, des assureurs et des fédérations concernés ainsi qu’à l’encontre de l’organisation visée à l’art. 47a. Les sanctions sont les suivantes:

1. l’avertissement;

2. une amende de 20 000 francs au plus.

Les assureurs et les fournisseurs de prestations, ou leurs fédérations respectives prévoient, dans les domaines pour lesquels ils doivent conclure une convention tarifaire conformément à l’art. 43, al. 4, un monitorage commun de l’évolution des quantités, des volumes et des coûts ainsi que des mesures de correction en cas d’évolution inexplicable des quantités, des volumes et des coûts.

Les mesures visées à l’al. 1 doivent répondre à l’une des conditions suivantes:

1. être intégrées dans des conventions tarifaires dont la validité s’étend au territoire cantonal;

2. être intégrées dans des conventions tarifaires dont la validité s’étend à toute la Suisse; si les mesures concernent des structures tarifaires uniformes fixées sur le plan suisse, elles doivent être définies dans des conventions valables pour toute la Suisse.

Les conventions visées à l’al. 2 doivent être soumises pour approbation à l’autorité d’approbation compétente selon l’étendue de leur validité. L’autorité d’approbation tient compte de manière appropriée de la menace d’une insuffisance ou d’un excédent de l’offre.

Les mesures visées à l’al. 1 doivent au moins prévoir, pour chaque domaine pertinent pour la catégorie de fournisseurs de prestations concernée:

1. une surveillance de l’évolution quantitative des diverses positions prévues pour les prestations;

2. une surveillance de l’évolution des coûts facturés ou des volumes.

Les conventions visées à l’al. 2 définissent les facteurs qui peuvent expliquer une augmentation des quantités et des coûts, mais qui échappent à l’influence des fournisseurs de prestations et des assureurs, en particulier le progrès médical et technique et les développements sociodémographiques ou politiques. Elles doivent prévoir des règles correctrices en cas d’augmentation injustifiée des quantités et des coûts ou des volumes par rapport à une période définie dans la convention.

Tous les fournisseurs de prestations et tous les assureurs sont tenus de respecter les mesures convenues conformément à l’al. 1 pour le domaine en question.

Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.¹⁷³ En règle générale, il s’agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l’organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l’institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l’organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s’entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.¹⁷⁴

Le Conseil fédéral peut adapter les structures lorsqu’elles s’avèrent inappropriées et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision des structures.¹⁷⁵

Les rémunérations au sens de l’al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d’intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:

1. le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;

2. la recherche et la formation universitaire.

En cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 est applicable.

Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l’hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.

Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.

Les hôpitaux doivent disposer d’instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d’exploitation et d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.

En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l’échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux – qu’il publie par la suite – en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

Les rémunérations au sens de l’art. 49, al. 1, sont prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective.

Les cantons prennent en charge la part cantonale:

1. des assurés qui résident sur leur territoire;

2. des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont hospitalisés en Suisse, s’ils appartiennent aux catégories suivantes:

   1. les frontaliers et les membres de leur famille,

   2. les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse,

   3. les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.¹⁷⁷

Le canton qui prend en charge la part cantonale pour les assurés visés à l’al. 2, let. b, est considéré comme le canton de résidence au sens de la présente loi.¹⁷⁸

Chaque canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de de celle-ci, la part cantonale qu’il prend en charge. Celle-ci doit s’élever à 55 % au moins.¹⁷⁹

Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement à l’hôpital. Les modalités sont convenues entre l’hôpital et le canton. L’assureur et le canton peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur, et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital. La facturation entre l’hôpital et l’assureur est réglée à l’art. 42.

En cas de traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille, les cantons assument collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital. Le montant dû à ce titre par chacun des cantons est réparti entre eux proportionnellement à leur population résidante.¹⁸⁰

Les assureurs peuvent conclure avec les hôpitaux ou les maisons de naissance non répertoriés au sens de l’art. 39, mais qui remplissent les conditions fixées aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des conventions sur la rémunération des prestations fournies au titre de l’assurance obligatoire des soins.¹⁸¹ Cette rémunération ne peut être plus élevée que la part visée à l’al. 2.

En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.

Le canton peut fixer, en tant qu’instrument de gestion des finances, un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La répartition des coûts selon l’art. 49a est réservée.¹⁸³

Le canton consulte au préalable les fournisseurs de prestations et les assureurs.

Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

1. le DFI édicte:

   1. une liste des analyses avec tarif,

   2. une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,

   3. ¹⁸⁴des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1^bis et 2;

2. ¹⁸⁵l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).

Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA¹⁸⁶), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l’assurance-invalidité en vertu de l’art. 14^ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité¹⁸⁷ sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.¹⁸⁸

Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l’assurance obligatoire des soins qu’au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1.¹⁸⁹ Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être convenu conformément à l’art. 46.¹⁹⁰ Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l’al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l’art. 46.¹⁹¹

Lorsque plusieurs médicaments ayant la même composition de substances actives sont admis dans la liste des spécialités, les pharmaciens peuvent remettre un médicament dont le prix est plus avantageux, pour autant qu’il soit tout aussi adéquat du point de vue médical pour l’assuré, à moins que le médecin ou le chiropraticien n’exige expressément la délivrance d’une préparation originale.

Si la personne qui remet le médicament remplace le médicament prescrit par un médicament plus avantageux, elle en informe l’auteur de la prescription.

Le Conseil fédéral peut fixer les conditions auxquelles les médicaments ne sont pas considérés comme tout aussi adéquats du point de vue médical.

Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39, 45, 46, al. 4, 46a, al. 2, 47, 47b, al. 2, 51, et 55 peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal administratif fédéral.¹⁹⁴

Les organisations d’assureurs d’importance nationale ou régionale qui, conformément à leurs statuts, ont pour but de défendre les intérêts de leurs membres dans le cadre de l’application de la présente loi, ont qualité pour recourir contre les décisions prises par les gouvernements cantonaux en vertu de l’art. 39.¹⁹⁵

La procédure de recours est régie par la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fédéral¹⁹⁶ et la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA)¹⁹⁷. Les exceptions suivantes sont réservées:

1. les preuves et faits nouveaux ne peuvent être présentés que s’ils résultent de l’acte attaqué; toute conclusion nouvelle est irrecevable;

2. les art. 22a et 53 PA ne sont pas applicables;

3. le délai fixé par le Tribunal administratif fédéral pour le dépôt d’une réponse est de 30 jours au plus; il ne peut être prolongé;

4. un échange ultérieur d’écritures au sens de l’art. 57, al. 2, PA n’a lieu qu’exceptionnellement;

5. le grief de l’inopportunité ne peut être invoqué comme motif de recours contre les décisions au sens de l’art. 39.

Le Conseil fédéral fixe, après consultation des assureurs, des assurés, des cantons et des fournisseurs de prestations, des objectifs en matière de coûts et de qualité pour les prestations pour quatre ans.

Chaque canton peut fixer ses objectifs en matière de coûts et de qualité pour quatre ans en tenant compte des objectifs fixés par le Conseil fédéral en matière de coûts et de qualité au sens de l’art. 54.

Les cantons consultent les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations avant de fixer les objectifs en matière de coûts et de qualité.

Le Conseil fédéral fixe les objectifs en matière de coûts et de qualité au plus tard douze mois avant le début de la période à laquelle ils doivent s’appliquer.

Le Conseil fédéral institue une Commission fédérale de monitorage des coûts et de la qualité dans l’assurance obligatoire des soins.

La commission est responsable du monitorage des coûts et de la qualité. Elle surveille l’évolution des différents domaines de prestations et formule à l’intention de la Confédération et des partenaires tarifaires des recommandations sur les mesures à prendre. Elle publie ses décisions.

Le Conseil fédéral nomme les membres de la commission. Il veille à une représentation appropriée des assureurs, des assurés, des cantons, des fournisseurs de prestations et des spécialistes.

Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par assuré et par année dans l’assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l’évolution générale des prix et des salaires, l’autorité compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l’ensemble ou d’une partie des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l’évolution générale des prix et des salaires.

Ces autorités sont:

1. le Conseil fédéral s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4;

2. le DFI s’agissant de tarifs ou de prix d’après l’art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ainsi que let. b;

3. le gouvernement cantonal s’agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l’art. 46, al. 4.

Les cantons limitent, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines régions, le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Lorsqu’un canton limite le nombre de médecins, il prévoit:

1. que les médecins ne sont admis que jusqu’à concurrence du nombre maximal déterminé;

2. que le nombre de médecins suivants est limité au nombre maximal déterminé:

   1. les médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire d’un hôpital,

   2. les médecins qui exercent dans une institution visée à l’art. 35, al. 2, let. n.

Le Conseil fédéral définit les critères et les principes méthodologiques pour fixer les nombres maximaux. Il tient compte en particulier des flux de patients entre les cantons et des régions d’approvisionnement en soins ainsi que de l’évolution générale du taux d’activité des médecins.

Avant de fixer les nombres maximaux de médecins, le canton entend les fédérations des fournisseurs de prestations, des assureurs et des assurés. Il se coordonne avec les autres cantons pour les fixer.

Les fournisseurs de prestations, les assureurs et leurs fédérations respectives communiquent gratuitement aux autorités cantonales compétentes qui en font la demande, en plus des données collectées en vertu de l’art. 59a, les données nécessaires pour fixer les nombres maximaux de médecins.

En cas de limitation des admissions à pratiquer dans un canton, les médecins suivants peuvent continuer de pratiquer:

1. les médecins qui ont été admis à pratiquer et qui ont fourni des prestations ambulatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins avant l’entrée en vigueur des nombres maximaux;

2. les médecins qui exerçaient dans le domaine ambulatoire d’un hôpital ou dans une institution visée à l’art. 35, al. 2, let. n, avant l’entrée en vigueur des nombres maximaux, s’ils poursuivent leur activité dans le domaine ambulatoire du même hôpital ou dans la même institution.

Lorsque, dans un canton, les coûts annuels par assuré dans un domaine de spécialité augmentent davantage que les coûts annuels des autres domaines de spécialité dans ce canton ou que la moyenne suisse des coûts annuels dans le domaine de spécialité en question, le canton peut prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée dans ce domaine de spécialité.

Lorsque, dans un canton, les coûts annuels par assuré des prestations définies à l’art. 25a augmentent davantage que la moyenne suisse des coûts annuels, le canton peut prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée aux fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. d^bis.

Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:

1. l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);

2. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:

1. d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;

2. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu’une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.²⁰⁵

Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.

Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir l’adéquation des prestations et le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à:

1. une prise en charge dans le cas particulier qui soit examinée selon des critères uniformes tenant compte des recommandations pour la pratique clinique;

2. éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.²⁰⁶

Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.²⁰⁷

Les assureurs peuvent informer de manière ciblée les assurés sur des prestations plus avantageuses ainsi que sur le choix de formes particulières d’assurance appropriées et sur des mesures de prévention.

Les assureurs informent les assurés, lors de la première prise de contact, sur le but des informations ciblées visées à l’al. 1 ainsi que sur le caractère facultatif de leur réception et sur la possibilité de s’y opposer en tout temps.

Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.²⁰⁹

Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège.

Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue.

Le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies.

Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l’assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58, al. 1, LPGA²¹⁰.²¹¹

Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d’une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.²¹²

Les associations faîtières suisses de médecins et d’assureurs règlent la transmission des indications au sens de l’al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s’entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

Le Conseil fédéral fixe tous les quatre ans les objectifs en matière de garantie et d’encouragement de la qualité des prestations (développement de la qualité), après consultation des organisations intéressées. Il peut les adapter en cours de période si les bases qui ont servi à les fixer ont considérablement changé.

Les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs concluent des conventions relatives au développement de la qualité (conventions de qualité) valables pour l’ensemble du territoire suisse.

Les conventions de qualité règlent au moins les points suivants:

1. la mesure de la qualité;

2. les mesures de développement de la qualité;

3. la collaboration entre partenaires conventionnels pour la définition de mesures d’amélioration;

4. le contrôle du respect des mesures d’amélioration;

5. la publication de la mesure de la qualité et des mesures d’amélioration;

6. les sanctions en cas de violation de la convention;

7. la présentation d’un rapport annuel sur l’état du développement de la qualité établi à l’intention de la Commission fédérale pour la qualité et du Conseil fédéral.

Les règles de développement de la qualité sont déterminées en fonction des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

Les conventions de qualité sont soumises à l’approbation du Conseil fédéral.

Si les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs ne peuvent s’entendre sur une convention de qualité, le Conseil fédéral fixe les règles pour les domaines prévus à l’al. 2, let. a à e et g.

Les fournisseurs de prestations sont tenus de respecter les règles de développement de la qualité fixées par convention.

Le respect des règles du développement de la qualité est une des conditions pour pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Afin de réaliser ses objectifs en matière de développement de la qualité, le Conseil fédéral institue une commission (Commission fédérale pour la qualité) et en nomme les membres.

Il veille à une représentation équitable des cantons, des fournisseurs de prestations, des assureurs, des assurés, des associations de patients et des spécialistes.

La Commission fédérale pour la qualité édicte un règlement interne. Elle y règle notamment son organisation et sa procédure de décision. Le règlement interne est soumis à l’approbation du département.

La Commission fédérale pour la qualité édicte un règlement relatif à l’utilisation des fonds. Elle y règle notamment le calcul des indemnités et des aides financières. Ce règlement est soumis à l’approbation du département.

La Commission fédérale pour la qualité publie ses décisions sous une forme appropriée.

La Commission fédérale pour la qualité a les tâches et les compétences suivantes:

1. elle conseille le Conseil fédéral, les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs sur la coordination des mesures de développement de la qualité;

2. elle charge des tiers d’élaborer de nouveaux indicateurs de qualité et de développer les indicateurs existants; elle émet des recommandations aux autorités sur les indicateurs à utiliser;

3. elle examine les rapports visés à l’art. 58a, al. 2, let. g, établis par les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs, et soumet à ces fédérations des recommandations en matière de développement de la qualité;

4. elle conseille le Conseil fédéral lors de la détermination des mesures que celui-ci prévoit sur la base des art. 58a et 58h;

5. elle charge des tiers de procéder à des études et à des examens systématiques;

6. elle charge des tiers de réaliser des programmes nationaux de développement de la qualité, de garantir l’identification et l’analyse des risques pour la sécurité des patients, de prendre des mesures de réduction de ces risques et d’assurer le développement de méthodes visant à promouvoir la sécurité des patients; elle s’adresse notamment aux organisations qui disposent de l’expérience requise dans ces domaines ainsi que dans l’application des connaissances en collaboration avec les spécialistes compétents;

7. elle peut soutenir des projets nationaux ou régionaux de développement de la qualité;

8. elle soumet aux autorités compétentes et aux fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs des recommandations relatives à la mesure de la qualité et aux prescriptions générales en matière de qualité, en particulier à la qualité de l’indication, ainsi qu’aux mesures à prendre dans des cas particuliers.

Sur proposition de la Commission fédérale pour la qualité, le Conseil fédéral fixe chaque année les objectifs assignés à celle-ci et la manière de contrôler leur réalisation.

Les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs sont tenus de communiquer aux tiers mandatés par la Commission fédérale pour la qualité les données dont ces derniers ont besoin pour remplir les tâches visées à l’al. 1, let. e et f.

Les tiers garantissent l’anonymat des patients.

Le Conseil fédéral règle les modalités de la collecte, du traitement et de la transmission des données prévues aux al. 3 et 4.

Dans les limites des crédits autorisés, la Confédération indemnise pour leurs prestations les tiers auxquels a été confiée une des tâches visées à l’art. 58c, al. 1, let b, e ou f.

Les indemnités sont octroyées sur demande par la Commission fédérale pour la qualité sous forme de subventions globales en vertu de contrats de prestations.

Le Conseil fédéral définit les exigences et la procédure applicables à l’octroi des indemnités.

Dans les limites des crédits autorisés, la Confédération peut soutenir des projets nationaux ou régionaux de développement de la qualité au moyen d’aides financières.

Les aides financières sont octroyées sur demande par la Commission fédérale pour la qualité en vertu de contrats de prestations. Elles couvrent au maximum 50 % des coûts.

Le Conseil fédéral définit les exigences et la procédure applicables à l’octroi d’aides financières.

Le financement des coûts de la Commission fédérale pour la qualité pour son fonctionnement, pour l’accomplissement de ses tâches visées à l’art. 58c, al. 1, pour les indemnités au sens de l’art. 58d et pour les aides financières au sens de l’art. 58e est assuré à raison d’un tiers chacun par la Confédération, par les cantons et par les assureurs.

Les dépenses annuelles maximales pour le financement des coûts résultent de la multiplication du nombre d’adultes au sens de l’art. 16a, al. 4, par 0,07 % de la prime moyenne annuelle de l’assurance obligatoire des soins des assurés visés à l’art. 16a, al. 3, pour la franchise déterminée par le Conseil fédéral conformément à l’art. 64, al. 3, et la couverture accidents.

Pour la part de la Confédération, les crédits nécessaires sont inscrits au budget.

La part des cantons est calculée sur la base de leur population résidente.

La part des assureurs est calculée sur la base du nombre de leurs assurés soumis à l’assurance obligatoire des soins.

Le Conseil fédéral définit, dans le cadre de la fixation des objectifs visés à l’art. 58, la contribution annuelle de la Confédération, des cantons et des assureurs, compte tenu du montant maximal prévu à l’al. 2 et de la répartition des coûts prévue à l’al. 1.

L’office encaisse les contributions des cantons et des assureurs et perçoit des intérêts moratoires en cas de retard de paiement.

Le Conseil fédéral règle les détails du versement et de la gestion des contributions financières.

L’Assemblée fédérale décide, sous la forme d’un crédit global pluriannuel, du montant maximal que la Commission fédérale pour la qualité peut octroyer sous forme d’indemnités au sens de l’art. 58d et d’aides financières au sens de l’art. 58e.

Le Conseil fédéral définit des mesures de développement de la qualité, ainsi que des mesures visant à garantir ou à rétablir l’adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que:

1. l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant l’exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses;

2. des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière.

Il peut désigner de manière plus détaillée les fournisseurs de prestations visés à l’al. 1, let. b.

Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:²²⁴

1. l’avertissement;

2. la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée;

3. ²²⁵une amende de 20 000 francs au plus;

4. en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs.

Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l’al. 1:²²⁶

1. le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 1;

2. l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’information au sens de l’art. 57, al. 6;

3. ²²⁷le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;

4. le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44;

5. la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3;

6. la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations contraires à la vérité;

7. ²²⁸l’absence de transmission d’une copie de la facture à l’assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l’art. 42;

8. ²²⁹le fait d’établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.

Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.²³⁰

Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées:

1. le genre d’activité exercée, l’infrastructure et l’équipement, ainsi que la forme juridique;

2. l’effectif et la structure du personnel, le nombre de places de formation et leur structure;

3. le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une forme anonyme;

4. le genre, l’ampleur et les coûts des prestations fournies;

5. les charges, les produits et le résultat d’exploitation;

6. les indicateurs de qualité médicaux.

Les personnes physiques et morales interrogées sont soumises à l’obligation de renseigner. Les données doivent être fournies gratuitement.

Les données sont collectées par l’Office fédéral de la statistique. Celui-ci met à la disposition de l’OFSP, du Surveillant des prix, de l’Office fédéral de la justice, des cantons, des assureurs et des organes figurant à l’art. 84a les données par fournisseur de prestations énumérées à l’al. 1 aux fins de l’application de la présente loi. Ces données sont publiées.

Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.

Les autorités suivantes peuvent accéder aux services de recherche de données visés à l’art. 14, al. 1, LDEP²³³ dans la mesure où elles en ont besoin pour contrôler le respect de l’obligation des fournisseurs de prestations de s’affilier à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l’art. 11, let. a, LDEP:

1. l’autorité de surveillance visée à l’art. 38, al. 1;

2. dans le cas des fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, let. h à k, l’autorité cantonale compétente pour leur surveillance.

L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

L’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant.²³⁶

L’assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.²³⁷

Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.²³⁸

Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l’al. 3.²³⁹

Pour les assurés résidant dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les primes sont calculées en fonction de l’État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.²⁴⁰

…²⁴¹

Les parents sont exclusivement débiteurs des primes de leur enfant jusqu’à la fin du mois où celui-ci devient majeur. L’enfant ne peut être tenu responsable de ces primes même après avoir atteint l’âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.

Les parents sont débiteurs des primes de manière solidaire.

Un parent est seul débiteur des primes si l’autre parent atteste que:

1. en vertu d’une convention d’entretien ou d’une décision judiciaire, il est tenu de payer à l’autre parent des contributions d’entretien pour l’enfant qui englobent les primes, et

2. il a payé les contributions dues.

Les primes des membres de la famille d’une personne qui est assurée parce qu’elle exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu’elle touche une rente suisse ou parce qu’elle perçoit une prestation de l’assurance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite personne.

L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41, al. 4.

Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, notamment celles dans lesquelles:

1. l’assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime;

2. le montant de la prime de l’assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.

La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d’assurance désignées à l’al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.²⁴⁴

Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d’assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon les art. 16 à 17a reste dans tous les cas réservée.²⁴⁵

Si une association d’employeurs, une association de travailleurs ou une autorité d’assistance se charge de tâches d’exécution de l’assurance-maladie, l’assureur les indemnise de façon appropriée. En dérogation à l’art. 28, al. 1, LPGA²⁴⁶, cette règle est aussi applicable lorsqu’un employeur se charge de ces tâches.²⁴⁷

Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.

Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

La participation aux coûts pour l’enfant est exclusivement couverte, jusqu’à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L’enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l’âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.²⁴⁸

Leur participation comprend:

1. un montant fixe par année (franchise); et

2. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

Le Conseil fédéral peut:

1. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

2. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

3. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après l’art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

4. ²⁴⁹supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

L’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

1. prestations visées à l’art. 29, al. 2;

2. prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13^e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement.²⁵⁰

La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.²⁵¹

Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).

Si l’assuré est mineur, les dispositions concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts s’appliquent à ses parents ou au parent débiteur des primes.²⁵⁴

Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Il peut poursuivre un assuré au maximum deux fois au cours d’une année civile pour ses propres arriérés et deux fois pour ceux d’un enfant.²⁵⁵ Les poursuites pour les créances qui ont déjà fait l’objet d’un acte de défaut de biens ou donné lieu à un titre équivalent ne sont pas comptabilisées. Le canton peut exiger que l’assureur lui annonce les personnes qui font l’objet de poursuites.²⁵⁶

L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

Si l’assureur ne peut pas obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent, de la part des parents ou du parent débiteur des primes pour les créances visées à l’al. 3 concernant un enfant il peut tout de même annoncer ces créances au canton.²⁵⁷

Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue aux al. 3 et 3^bis. L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que tout ou partie de la dette est payée à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé.²⁵⁸

Si le canton prend en charge 5 % supplémentaires des créances ayant fait l’objet de l’annonce, l’assureur lui cède ces créances. Le canton informe l’assuré de la cession. Dans ce cas, l’assuré peut de nouveau changer d’assureur en dérogation à l’al. 6.²⁵⁹

En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant que ses arriérés de primes, de participations aux coûts, d’intérêts moratoires et de frais de poursuite ne sont pas payés intégralement. Les enfants ne peuvent pas changer d’assureur s’il existe pour eux de tels arriérés. Les assurés qui n’ont des arriérés que pour leurs enfants peuvent changer d’assureur. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.²⁶⁰

Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension. Une prestation relevant de la médecine d’urgence consiste en une prestation qui ne peut pas être repoussée. C’est le cas lorsque l’assuré, en l’absence d’un traitement immédiat, doit craindre une atteinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres personnes.²⁶¹

Les assurés qui deviennent majeurs peuvent changer d’assureur à la fin de l’année civile en dérogation à l’al. 6 même si des arriérés de primes et de participations aux coûts, des intérêts moratoires et des frais de poursuite datant de la période de leur minorité sont impayés. Pour les membres de la famille tenus de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, l’art. 4a s’applique.²⁶²

Les cantons et les assureurs échangent leurs données selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.²⁶³

Le Conseil fédéral règle les tâches de l’organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les frais de rappel et de sommation, les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités des versements des cantons aux assureurs.²⁶⁴

Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s’assurer qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. Si le droit de l’État concerné permet à l’assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l’objet de l’annonce visée à l’al. 3. Si le droit de l’État concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.²⁶⁵

Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils versent directement le montant correspondant aux assureurs concernés. Le Conseil fédéral peut faire bénéficier de cette réduction les personnes tenues de s’assurer qui n’ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.²⁶⁷

Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.²⁶⁸

Chaque canton définit le pourcentage maximal que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible des assurés résidant dans le canton.²⁶⁹

Chaque canton règlemente la réduction des primes de manière à ce que le montant total annuel qu’il accorde à ce titre corresponde au moins à un pourcentage déterminé des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins des assurés qui résident dans le canton.²⁷⁰

Le pourcentage minimal est calculé comme suit en fonction de la part que les primes représentent, en moyenne, dans le revenu que perçoit la proportion de 40 % des assurés aux revenus les plus faibles qui résident dans le canton:

1. si les primes représentent moins de 11 % du revenu, il s’élève à 3,5 % des coûts bruts;

2. si les primes représentent 18,5 % ou plus du revenu, il s’élève à 7,5 % des coûts bruts;

3. entre les limites visées aux let. a et b, il augmente de manière linéaire.²⁷¹

Le calcul du pourcentage minimal se fonde:

1. sur le revenu imposable au sens de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l’impôt fédéral direct²⁷²;

2. sur les primes effectivement payées par les assurés pour toutes les formes d’assurance (prime moyenne).²⁷³

Tous les montants que le canton consacre au paiement des primes des assurés sont pris en compte pour déterminer s’il respecte le pourcentage minimal, à l’exception des créances prises en charge en vertu de l’art. 64a, al. 4, et de sa part aux subsides fédéraux au sens de l’art. 66.²⁷⁴

Le Conseil fédéral règle, après avoir entendu les cantons, les modalités du calcul des coûts bruts et du pourcentage minimal.²⁷⁵

L’échange des données entre les cantons et les assureurs se déroule selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.²⁷⁶

Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n’aient pas à satisfaire à l’avance à leur obligation de payer les primes.

Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes.

Le canton communique à l’assureur les données concernant les bénéficiaires du droit à la réduction des primes et le montant de la réduction suffisamment tôt pour que celui-ci puisse en tenir compte lors de la facturation des primes. L’assureur informe le bénéficiaire du montant effectif de la réduction des primes au plus tard lors de la facturation suivante.²⁷⁷

Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s’étend au-delà de l’assistance administrative prévue à l’art. 82.²⁷⁸

Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution.²⁷⁹

Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignés ci-après qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, soit:

1. aux frontaliers ainsi qu’aux membres de leur famille;

2. aux membres de la famille des personnes titulaires d’une autorisation d’établissement, d’une autorisation de séjour ou d’une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;

3. aux personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et aux membres de leur famille.

La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a.

Les subsides fédéraux correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins.

Le Conseil fédéral fixe la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton d’après sa population résidente et le nombre des assurés visés à l’art. 65a, let. a.

La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ainsi qu’aux membres de leur famille.²⁸⁴

La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des primes des assurés visés à l’al. 1.

Le Conseil fédéral règle la procédure.