832.112.31
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
du 29 septembre 1995 (Etat le 1er juillet 2016)
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), 70a,75, 77, al. 4, et 104a de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête:
Titre 1 Prestations
Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4
Section 1 Prestations remboursées
Art. 15
Figurent à l’annexe1 les prestations visées par l’art.33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
prend en charge les coûts;
prend en charge les coûts à certaines conditions;
ne prend pas en charge les coûts.
RO 1995 4964
Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin
Art. 26 Principe
L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.
On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:
concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;
vise un objectif thérapeutique défini;
repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;
se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;
se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;
peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.
Art. 37 Prise en charge
L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.
Art. 3b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après40 séances
Pour que, après40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:
le type de maladie;
le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;
une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable;
Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.
Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.
L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.
Art. 3c et 3d10
Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens
Art. 4 Art. 4a pharmaciens: Chapitre 2 Section 1 Art. 5
L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11
12 analyses: en application de l’art.62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;
13 médicaments:les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes): 1. 01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement), 2. 04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons), 3. 07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples),7.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),
Introduits par le ch. I de l’O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l’O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
4. 07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et d’inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires), 5. 57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples);
c.14 moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05. Bandages, 2. les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS), 3. les produits du groupe16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie, 4. les produits du groupe23. Orthèses, 5. les produits du groupe34. Matériel de pansements;
d.15 examens par imagerie: 1. radiographie du squelette, 2. scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques, 4. échographie de diagnostic, 5. scintigraphie osseuse en trois phases;
e.16 prestations de physiothérapie selon l’art.5.
Section 417 Prestations fournies par les pharmaciens
1 L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les
a. conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;
selon le ch. I de l’O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).
c. remplacement d’une préparation originale ou d’un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament. 2 L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.
Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Physiothérapie
1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l’art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:18 a. mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle, 3. physiothérapie détonifiante, 4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d’entraînement, 6. physiothérapie lymphologique, 7. kinésithérapie dans l’eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire, 10.19physiothérapie du plancher pelvien; c. mesures physiques: 1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.20
1bis Les mesures visées à l’al1, let. b, ch. 1, 3 à5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.21 1ter La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.22 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.23 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus 4 Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.24 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité25, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de20 ans, au sens de l’al.4.26
Section 2 Ergothérapie
Art. 6
Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:
a. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie; ou
b.27 elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.
L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.28
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus
Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.29
Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité30, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de20 ans, au sens de l’al.4.31
Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social32
Art. 7 Définition des soins
Les prestations au sens de l’art.33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis selon l’al.2, let. a, et selon l’art.8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);
établissements médico-sociaux (art.39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal33.34
Les prestations au sens de l’al.1 comprennent:35
36 l’évaluation, les conseils et la coordination:37 1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires, 3.38 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
les examens et les traitements:
1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2. test simple du glucose dans le sang ou l’urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.39 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence, 12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.40 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, 14.41 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d’autrui;
c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter, 2.42 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.
Les conditions suivantes doivent être remplies:
les prestations visées à l’al.2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al.2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.43 2ter Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al.2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al.1, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al.2, let. a, et à l’art.8, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.45
Art. 7a46 Montants
Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2:
pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. a:79 fr.80;
pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. b:65 fr.40;
pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. c:54 fr.60.
Le remboursement des montants, selon l’al.1, s’effectue par unité de temps de
minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2:
jusqu’à20 minutes de soins requis:9 francs;
de21 à40 minutes de soins requis:18 francs;
de41 à60 minutes de soins requis:27 francs;
de61 à80 minutes de soins requis:36 francs;
de81 à 100 minutes de soins requis:45 francs;
de 101 à 120 minutes de soins requis:54 francs;
de 121 à 140 minutes de soins requis:63 francs;
de 141 à 160 minutes de soins requis:72 francs;
de 161 à 180 minutes de soins requis:81 francs;
de 181 à 200 minutes de soins requis: 90 francs:
de 201 à 220 minutes de soins requis:99 francs;
plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.
Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art.7, al. 2ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al.3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2.
Art. 7b47 Prise en charge des soins aigus et de transition
Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.
Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal48.
Art. 849 Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis
La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile.
Sont compris dans l’évaluation des soins requis, l’appréciation de l’état général du patient, l’évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l’aide dont il a besoin.
L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.
L’évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.50
L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art.9, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d’ordonnance ou de mandat médical.51
Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l’évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’art.7, al. 2.
La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë;
six mois lorsque le patient est atteint d’une maladie de longue durée;
deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.52
L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.53
La prescription ou le mandat médical, selon l’al.6, let. a et b, peuvent être renouvelés.54
Art. 8a55 Procédure de contrôle et de conciliation
Les fournisseurs de prestations au sens de l’art.7, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d’une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués.
A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l’al.1.
La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal56 lorsqu’ils prévoient plus de60 heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.
Art. 957 Facturation
Les prestations définies à l’art.7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
Les prestations définies à l’art.7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.
Section 3a59 Conseils nutritionnels
Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:61
62 troubles du métabolisme;
63 obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;
bbis. 64 obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité» selon annexe 1, ch. 4;
maladies cardio-vasculaires;
maladies du système digestif;
maladies des reins;
états de malnutrition ou de dénutrition;
allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.
L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.
Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.
Section 3b65 Conseils aux diabétiques
Art. 9c
L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:
les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);
un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’ASI.
Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).
L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.66
Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.
Section 4 Logopédie-orthophonie
Art. 10 Principe
Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l’articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:
atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;
affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).
Art. 11 Conditions
L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus
Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à60 séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.67
Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.
Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.
Chapitre 3 Mesures de prévention
Art. 1268 Principe
L’assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art.26
Vaccinations prophylactiques (art. 12a);
Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b);
Examens concernant l’état de santé général (art. 12c);
Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques
Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s’adressent à toutes les personnes d’une certaine tranche d’âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes
Art. 12a70 Vaccinations prophylactiques
L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions
71 Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2015» (Plan de vaccination 201572 la poliomyélite; vaccination établi par l’Office fédéral de la santé contre la rougeole, les oreillons et la publique (OFSP) et la Commission rubéole fédérale pour les vaccinations (CFV) Du1.1.2013 au31.12.2015, aucune franchise n’est prélevée pour la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole des personnes nées après le31.12.1963.
73 Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le Plan de vaccination 2015.
74 Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon le Plan de vaccination 2015. 2. En cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandémie d’influenza75. Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).
Mesure Conditions
76 Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. 2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/9877 et Complément du Bulletin 36/98)78 et selon le Plan de vaccination 2015.
Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives.
79 Vaccination contre les 1. Selon le Plan de vaccination 2015. pneumocoques 2. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné.
80 Vaccination contre les Selon le Plan de vaccination 2015. méningocoques Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.
81 Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon le Plan de vaccination 2015.
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Conditions
82 Vaccination contre l’encéphalite à Selon le Plan de vaccination 2015. tiques (FSME) En cas d’indication professionnelle, la
83 Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2015.
84 Vaccination contre le 1. Selon le Plan de vaccination 2016: papillomavirus humain (HPV) a. vaccination de base des filles de 11 à14 ans;
vaccination des filles et des jeunes femmes de15 à 26 ans. Cette disposition est applicable jusqu’au 31 décembre 2017.
vaccination complémentaire pour les garçons et les jeunes hommes de11 à26 ans.
2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:
l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée;
la vaccination complète est visée;
les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies;
la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.
3. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris). Selon le Plan de vaccination 2015. Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affection chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la
Art. 12b86 Mesures visant la prophylaxie de maladies
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure Conditions
Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).
Prophylaxie du rachitisme à la Chez les enfants pendant leur première vitamine D année.
87 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l’OFSP du 24 novembre 2014 (Bulletin de l’OFSP no48, 2014)88. En cas d’indication professionnelle, la
89 Immunisation passive post- Selon les recommandations de l’OFSP expositionnelle et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive post-expositionnelle» d’octobre 2004)90. En cas d’indication professionnelle, la
91 Mastectomie et / ou adnexectomie Chez les porteuses du gène BRCA1 ou prophylactique BRCA2.
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Art. 12c92 Examens concernant l’état de santé général
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après: Mesure Conditions
a. Examen de bonne santé et de Selon les recommandations du manuel: développement de l’enfant d’âge «Examens de dépistage», édité par la préscolaire Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.
Art. 12d93 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure Conditions
94 Test VIH Pour les nourrissons de mères séropositives. Pour les autres personnes, selon la directive de l’OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l’initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d’une infection à VIH)» du 18 novembre 201395.
Coloscopie En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de30 ans).
Examen de la peau En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).
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d. 96 Mammographie numérique, 1. Pour les femmes présentant un risque IRM du sein modéré ou élevé de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de l’OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)97. Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d’analyse adaptées en fonction du risque et de l’âge, selon le document de référence de l’OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)98. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné. 2. … Chez les personnes ayant présenté lors in vitro concernant la détection d’une anesthésie un épisode laissant d’une prédisposition pour soupçonner une hyperthermie maligne l’hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.
15 juil. 2015, sauf le ch. 2, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2015 2197).
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes >
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f. 99 Conseil génétique, pose d’indication Chez les patients et leurs parents au pour des analyses génétiques et premier degré présentant: prescription des analyses de – un syndrome héréditaire de cancer du laboratoire associées conformément sein ou de l’ovaire à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un – une polypose colique ou une forme cancer héréditaire atténuée de polypose colique – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) – un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.
Si l’attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.100
Art. 12e101 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:
Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, analyses (LA). hypothyroïdie congénitale, déficit en acyl-CoA medium-chaindéhydrogénase (MCAD), fibrose kystique. Les deux premières années: un examen les prélèvements de dépistage par année, y compris les prélèvements cytologiques cervico-vaginaux de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l’évaluation clinique. Dès l’âge de50 ans révolus, tous les deux ans dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie104. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. Tranche d’âge de50 à69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux vaudois ou uranais, aucune franchise n’est prélevée sur la prestation.
Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité
Art. 13 Examens de contrôle
L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants 1.107 lors d’une grossesse normale sept – première consultation: anamnèse, examens examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); – consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique 1.109 lors d’une grossesse normale: une Après un entretien approfondi échographie entre la 12e et la d’explication et de conseil qui doit 14e semaine de grossesse; une être consigné. échographie entre la 20e et la Selon les «Recommandations pour 23e semaine de grossesse. les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 3e édition (2011)110.
110 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale. Analyse prénatale du risque de trisomie21, 18 et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d’autres facteurs liés au fœtus et à la mère. Information conformément à l’art. 16 et respect du droit à l’autodétermination au sens de l’art.18 de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l’analyse génétique humaine (LAGH)112. Prescription seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM et certification complémentaire pour la mesure de la clarté nucale. Mesure de la clarté nucale seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
Uniquement pour détecter une invasif (DPNI) trisomie21, 18 ou 13 lors d’une grossesse unique. A partir de la 12e semaine de grossesse. Pour les femmes enceintes dont le test du premier trimestre indique un risque de1:1000 ou plus que le fœtus soit atteint d’une trisomie21, 18 ou 13.114 Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et
LAGH et après obtention du consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 LAGH. Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœtomaternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée. La prise en charge des coûts est limitée au 30 juin 2017.
Mesure Conditions
115 examen pré-partum au moyen de lors d’une grossesse à risque la cardiotocographie
116 amniocentèse, prélèvement des villosités Après un entretien approfondi qui choriales, cordocentèse doit être consigné dans les cas suivants: – pour confirmer un résultat positif chez les femmes enceintes dont le test de diagnostic prénatal non invasif (DPNI) laisse fortement supposer que le fœtus est atteint d’une trisomie21, 18 ou 13 ou dont le test du premier trimestre indique qu’elles présentent un risque de1:380 ou plus que le fœ- tus soit atteint d’une telle maladie;
– pour les femmes enceintes chez lesquelles le résultat de l’échographie, l’anamnèse familiale ou toute autre raison laisse supposer un risque de1:380 ou plus que le fœtus soit atteint d’une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques; – en cas de mise en danger du foetus par une complication, une maladie de la femme enceinte, une maladie qui n'est pas due à des facteurs génétiques ou par des troubles du développement du foetus; Prescription d’analyses génétiques seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. – Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
Mesure Conditions
e. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils.
Art. 14117 Préparation à l’accouchement
L’assurance prend en charge une contribution de 150 francs pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme.
Art. 15 Conseils en cas d’allaitement
Les conseils en cas d’allaitement (art.29, al. 2, let. c, LAMal118 sont à la charge de l’assurance lorsqu’ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.119
Le remboursement est limité à trois séances.
Art. 16120 Prestations des sages-femmes
Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations suivantes:
les prestations définies à l’art.13, let. a: 1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse, 2. lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.
la prescription, lors d’un examen de contrôle, d’un contrôle ultrasonique mentionné à l’art.13, let. b.
les prestations définies à l’art.13, let. c et e, ainsi qu’aux art. 14 et 15;
d. 121 un suivi, durant les56 jours suivant la naissance, consistant en des visites à domicile pour surveiller l’état de santé de la mère et de l’enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l’enfant et de le nourrir: 1. seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas, 2.122 durant les dix jours suivant la naissance, la sage-femme peut, en plus des visites à domicile selon le ch. 1, organiser, au maximum cinq fois, une deuxième visite le même jour, 3.123 une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2.
Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l’art.13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).
…124
Chapitre 5 Soins dentaires
Art. 17 Maladies du système de la mastication
A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art.31, al. 1, let. a,
maladies dentaires: 1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite juvénile progressive, 3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l’os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion: 1. arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l’apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.
Autres maladies126
L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.31, al. 1,
128 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie, agranulocytose, 2. anémie aplastique sévère, 3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;
maladies du métabolisme:
1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique, 4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
autres maladies: 1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
maladies des glandes salivaires;
129 … 2 Les prestations mentionnées à l’al.1 ne sont prises en charge que si l’assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.130
Art. 19131 Soins dentaires132
L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art.31, al. 1, let. c, LAMal133:
lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;
lors d’endocardite;
134 en cas de syndrome de l’apnée du sommeil.
Art. 19a135 Infirmités congénitales
L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al.2, lorsque:136
les traitements sont nécessaires après la 20e année;
les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal137 mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.
Les infirmités congénitales, au sens de l’al.1, sont:
1. dysplasies ectodermiques; 2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); 3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses congénitales; 5. exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.138 proboscis lateralis; 17.139 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de9 degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins37 degrés); – les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de40 degrés et plus (ou de37 degrés au moins combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de12 degrés au plus (ou de15 degrés au plus combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout, – il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de37 degrés et plus, ou de15 degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire; 27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
28.140 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.141 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe); 34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme); 48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); 49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter); 50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
Art. 20142 Principe
L’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement.
Art. 20a143 Liste des moyens et appareils
Les moyens et appareils sont répertoriés à l’annexe2 par nature et par groupe de produits.
Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art.35, al. 2, LAMal144 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant.
La liste des moyens et appareils n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP145. Une liste globale paraît en prin-
Art. 21148 Annonce
Les demandes qui ont pour objet l’admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l’OFSP. L’OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.
Art. 22 Conditions limitatives
L’admission sur la liste peut être assortie d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de l’assuré.
Art. 23 Exigences
Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.
Art. 24 Remboursement
Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.
Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.
Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d’autres patients sont, en règle générale, loués.
L’assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l’annexe2, remis prêts à l’utilisation. Lorsqu’ils sont vendus, un remboursement des frais d’entretien et d’adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d’entretien et d’adaptation sont compris dans le prix de location.
145 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils 146 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne
Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage
Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire
L’assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant21 jours par année civile.
Art. 26 Contribution aux frais de transport
L’assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.
Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage
L’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.
Chapitre 8 Analyses et médicaments
Section 1 Liste des analyses
Art. 28149
La liste mentionnée à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal150, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l’annexe3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).151
La liste des analyses n’est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP152. Une liste globale paraît en principe 152 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses 153 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne
Section 2 Liste des médicaments avec tarif
Art. 29155
La liste prévue à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal156, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l’annexe4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).
La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne157.158
Section 3 Liste des spécialités
Art. 30 Principe
Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:159
160 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
161 lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
…162
Art. 30a163 Demande d’admission
Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:
le préavis délivré par Swissmedic précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;
la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic;
157 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet:
bbis. 164 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d’expiration;
si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l’étranger;
le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;
les études cliniques les plus importantes;
les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art.35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne;
165 …
La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.
Art. 31166 Procédure d’admission
L’OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):
des demandes d’admission d’un médicament dans la liste des spécialités visées à l’art. 30a;
des demandes d’augmentation de prix visées à l’art.67, al. 2, OAMal;
des demandes et des conséquences des communications visées à l’art. 65f OAMal.
Il décide sans consulter la CFM:
des demandes d’admission de nouvelles formes galéniques, de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
des demandes d’admission de médicaments qui ont fait l’objet d’une demande d’un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l’art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques167 et dont la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;
c. des demandes d’admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.
Il peut consulter la CFM pour les demandes d’admission visées à l’al.2 si son avis revêt un intérêt particulier.
Lorsqu’elle est consultée, la CFM émet une recommandation.
Art. 31a168 Procédure rapide d’admission
Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d’autorisation au sens de l’art.5 de l’ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments169, l’OFSP lance une procédure rapide d’admission.
Le titulaire de l’autorisation doit avoir déposé une demande d’admission auprès de l’OFSP au plus tard30 jours avant la séance de la CFM au cours de laquelle la demande d’autorisation doit être traitée.
Art. 31b170 Durée de la procédure d’admission dans la liste des spécialités
Si les conditions régissant l’entrée en matière sur les demandes énoncées à l’art.69, al. 4, OAMal sont remplies avant l’autorisation définitive par Swissmedic, l’OFSP décide en règle générale dans les60 jours suivant l’autorisation définitive.
Art. 32171 Efficacité
Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.
Art. 33172 Valeur thérapeutique
La valeur thérapeutique d’un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif.
Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.173
Art. 34174 Comparaison thérapeutique
Pour juger du caractère économique d’un médicament sur la base de la comparaison avec d’autres médicaments (comparaison thérapeutique), l’OFSP examine les critères suivants:
l’efficacité par rapport à d’autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;
le coût du médicament par jour ou par traitement par rapport au coût de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires.
La prime à l’innovation visée à l’art. 65b, al. 7, OAMal est accordée pour quinze ans au plus.
Art. 34a175 Admission de nouvelles formes galéniques, de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages
Pour les demandes visées à l’art.31, al. 2, let. a, le caractère économique est évalué exclusivement sur la base d’une comparaison thérapeutique avec les formes galéniques, tailles d’emballage ou dosages du médicament qui figurent déjà sur la liste des spécialités.
Art. 34abis 176 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: pays de référence
et objet de la comparaison
Le caractère économique est évalué sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède. La comparaison peut être établie avec d’autres pays ayant des structures économiques comparables dans le domaine pharmaceutique, pour autant que le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros soit public.
La comparaison porte sur un médicament identique dans les pays de référence, quels qu’en soient la dénomination, le titulaire de l’autorisation ou la prise en charge dans le pays de référence, et indépendamment d’une influence du titulaire suisse sur le prix de fabrique. Par médicament identique, on entend les préparations originales contenant la même substance active et possédant une forme galénique identique.
Les différences d’indications entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.
Art. 34b177 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les marges suivantes des grossistes sont déduites du prix de revient pour les pharmacies ou du prix de gros conformément à l’art. 65b, al. 3, OAMal:
Danemark:6,5 % du prix de revient pour les pharmacies;
Grande-Bretagne:12,5 % du prix de gros;
Pays-Bas:6,5 % du prix de revient pour les pharmacies;
Finlande: 3 % du prix de revient pour les pharmacies;
Suède:2,7 % du prix de revient pour les pharmacies.
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l’art. 65b, al. 4, sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne:
7 % pour les préparations originales;
16 % pour les génériques et les préparations originales dont le brevet a expiré.
Si le titulaire de l’autorisation peut prouver que les montants visés aux al. 1 ou 2 diffèrent du montant effectif de la marge ou du rabais, les montants effectifs sont déduits.
Art. 34c178 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence
Le titulaire de l’autorisation communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence. Il le fait attester par le titulaire de l’autorisation dans le pays de référence, par une autorité compétente ou par une association compétente. L’OFSP définit dans des directives les sources d’information déterminantes s’il n’est pas possible de déterminer clairement le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros ou que le titulaire de l’autorisation refuse de lui communiquer les prix concernés.
Le prix de fabrique dans les pays de référence est converti en francs suisses au cours de change moyen sur douze mois calculé par l’OFSP.
Art. 34d179 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: objet du réexamen du caractère économique
L’OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.
Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l’art. 65d, al. 1, OAMal:
a. bloc A: 1. gastroenterologica (04), 2. métabolisme (07), 3. antidotes (15), 4. échangeurs de cations (16), 5. radionucléides (17), 6. gastroenterologica (médecines complémentaires) (54), 7. métabolisme (médecines complémentaires) (57);
b. bloc B: 1. systèmes nerveux (01), 2. reins et solutions de substitution (05), 3. sang (06), 4. dermatologica (10), 5. odontostomatologica (13), 6. diagnostica (14), 7. systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51), 8. reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55), 9. sang (médecines complémentaires) (56), 10. dermatologica (médecines complémentaires) (60);
c. bloc C: 1. cœur et circulation (02), 2. système respiratoire (03), 3. maladies infectieuses (08), 4. gynaecologica (09), 5. ophtalmologica (11), 6. oto-rhinolaryngologica (12), 7. cœur et circulation (médecines complémentaires) (52), 8. système respiratoire (médecines complémentaires) (53), 9. maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58), texte.
10. gynaecologica (médecines complémentaires) (59), 11. ophtalmologica (médecines complémentaires) (61), 12. oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).180
Le réexamen visé à l’al.1 ne s’applique pas aux préparations originales suivantes:
181 préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d’une extension des indications ou d’une modification ou suppression d’une limitation conformément à l’art. 65f, al. 2, 2e phrase, OAMal; l’OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix;
préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l’année du réexamen.
Art. 34e182 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger
Le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 15 février de l’année du réexamen, les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen ainsi que des données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont changé depuis le réexamen précédent.
Sur demande de l’OFSP, le titulaire de l’autorisation lui remet les documents suivants:
les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen, attestés par une personne autorisée à représenter le titulaire à l’étranger, une autorité compétente ou une association compétente;
lors du premier réexamen, le nombre d’emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l’admission dans la liste des spécialités, indiqué séparément pour chaque forme commercialisée.
Pour calculer les prix visés à l’al.1, le titulaire de l’autorisation qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L’OFSP peut exiger les chiffres en question.
Un prix de fabrique en Suisse inférieur au prix de fabrique moyen des pays de référence ne justifie pas une augmentation de prix.
Art. 34f183 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec d’autres médicaments
Lorsqu’une comparaison est effectuée avec d’autres préparations originales (art. 65d, al. 3, OAMal), le prix retenu est le prix de fabrique de ces préparations originales au 1er septembre de l’année du réexamen.
Les préparations originales prises en compte sont celles dont les indications sont identiques ou les effets similaires (art.34, al. 1, let. a) et qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen.
La comparaison est généralement effectuée sur la base du plus petit emballage et du plus petit dosage.
Art. 34g184 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: réexamen de l’efficacité des génériques
Dans le cadre du réexamen visé à l’art. 34d, al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur aux prix de fabrique des préparations originales correspondantes au 1er septembre de l’année du réexamen, plus précisément:185
s’il leur est inférieur d’au moins 10 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique ne dépasse pas en moyenne4 millions de francs par année pendant les trois ans précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 20 % dans tous les autres cas.
Lorsqu’une comparaison est effectuée avec d’autres médicaments pour la préparation originale, le prix de fabrique calculé est déterminant pour l’évaluation du caractère économique des génériques.
Art. 34h186 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: volume et moment de la baisse du prix de fabrique
Si le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans entraîne une baisse de prix, le pourcentage de baisse calculé s’applique aux prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.
L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’un médicament avec effet au 1er septembre de l’année du réexamen.
Art. 35187
Art. 36 Evaluation du caractère économique au cours des
premières années191
Les médicaments qui font l’objet d’une demande d’augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l’OFSP destiné à vérifier que les conditions d’admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.192
Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l’OFSP rejette la demande.
La CFM peut demander à l’OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l’innovation si les conditions qui en avaient déterminé l’octroi ne sont plus remplies.193
Art. 37194 Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet
Pour le réexamen d’une préparation originale prévu à l’art. 65e OAMal, le titulaire de l’autorisation doit communiquer spontanément à l’OFSP, au plus tard six mois avant l’échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence et les chiffres d’affaires des trois années précédant l’échéance du brevet, conformément à l’art. 65c, al. 2 à4, OAMal.
Art. 37a195 Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir
Pour le réexamen d’une préparation originale en raison d’une nouvelle indication au sens de l’art. 65f OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP, que la préparation originale soit assortie d’une limitation ou non:
la décision d’autorisation;
l’attestation de l’autorisation;
la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
les documents visés à l’art. 30a, al. 1, let. bbis à f, et 2.
Pour le réexamen d’une préparation originale en raison de la modification ou de la suppression d’une limitation au sens de l’art. 65f OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP les documents visés à l’art. 30a.
L’OFSP informe la CFM de toute extension des indications et de toute demande de modification d’une limitation.
Art. 37b196 Restriction de l’indication
Pour le réexamen d’une préparation originale en raison d’une restriction de l’indication autorisée au sens de l’art. 65g OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP:
la décision d’autorisation;
l’attestation de l’autorisation;
la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
les documents contenant les informations et les données cliniques sur la base desquelles Swissmedic a décidé de modifier l’autorisation.
L’OFSP peut informer la CFM de la restriction d’une indication.
Art. 37d198 Etendue et moment des réexamens
Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l’ensemble des tailles d’emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.
…199
Art. 37e200 Remboursement de l’excédent de recettes
L’OFSP vérifie si un excédent de recettes au sens de l’art. 67a OAMal a été réalisé:
lors du premier réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d
à l’issue d’une procédure de recours;
deux ans après une extension des indications ou une modification de la limitation qui ont été suivies d’une baisse du prix de fabrique conformément à 2 Toutes les formes commercialisées d’un médicament sont prises en compte dans le calcul.
L’excédent de recettes dans les cas visés à l’al.1, let. a et b, est calculé comme suit
on établit tout d’abord la différence entre le prix de fabrique lors de l’admission ou le prix de fabrique pendant la procédure de recours et le prix de fabrique après la baisse de prix;
puis, cette différence est multipliée par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix ou par le nombre d’emballages vendus pendant la procédure de recours.
Le calcul de l’excédent de recettes dans le cas visé à l’al.1, let. c, se fonde sur le nombre d’emballages vendus. Si celui-ci est supérieur à l’estimation du titulaire de l’autorisation au sens de l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal, l’excédent de recettes équivaut à 35 % du résultat du calcul suivant:
on établit tout d’abord, pour chaque emballage, la différence entre le nombre d’emballages effectif et le nombre d’emballages estimé;
puis cette différence est multipliée pour chaque emballage par le prix de fabrique pratiqué avant la baisse de prix visée à l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal;
enfin, les montants obtenus sont additionnés.
Les taux de change déterminants pour le calcul de l’excédent de recettes dans le cas prévu à l’al.1, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l’admission de la préparation.
Si l’OFSP a des doutes fondés sur l’exactitude des indications données par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger de celui-ci qu’il fasse confirmer ces indications, pour le médicament concerné, par l’organe de révision externe.
Si le titulaire de l’autorisation abaisse de son propre chef avant le 1er septembre de l’année du réexamen le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix de fabrique déterminé à l’art. 65d OAMal, il communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence au moment de la demande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des18 premiers mois suivant l’admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l’autorisation n’est pas tenu de rembourser l’excédent de recettes, en dérogation à l’art. 67a, al. 1, OAMal.201
L’OFSP fixe dans sa décision de remboursement le montant de l’excédent de recettes et le délai imparti pour le verser à l’institution commune.
Art. 38202 Part relative à la distribution
La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:
12 % pour un prix de fabrique jusqu’à 879 fr.99;
7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;
0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:
4 francs pour un prix de fabrique jusqu’à4 fr.99;
8 francs pour un prix de fabrique compris entre5 francs et 10 fr.99;
12 francs pour un prix de fabrique compris entre11 francs et 14 fr.99;
16 francs pour un prix de fabrique compris entre15 francs et 879 fr.99;
60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;
240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s’élève à 80 % du prix de fabrique.
La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d’une manière uniforme. L’OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.
Section 4203 Quote-part des médicaments
1 La quote-part s’élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix maximal dépasse de plus de 20 % la moyenne des prix maximaux du tiers le plus avantageux de tous les médicaments contenant la même substance active et figurant sur la liste des spécialités. 2 Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix maximum de l’emballage qui réalise le chiffre d’affaires le plus élevé par dosage d’une forme commerciale de tous les médicaments contenant la même substance active et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n’engendrent aucun chiffre d’affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte. 3 La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er septembre ou lors de l’inscription du premier générique sur la liste des spécialités.205 4 Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l’autorisation abaisse en une fois, après l’échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique au sens de l’art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s’applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix. 5 L’al.1 n’est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien exige expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale. 6 Le médecin ou le chiropracticien informe le patient lorsqu’au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.
Titre 2 Conditions du droit de fournir des prestations
Chapitre 1 …
Art. 39206
Chapitre 2 Ecoles de chiropratique
Art. 40207
Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l’art.44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l’art.1 de l’ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d’études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères208.
Chapitre 3 …
Art. 41209
Chapitre 4 Laboratoires
Art. 42 Formation et formation postgraduée
Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l’art.54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.
Sont reconnus comme formation supérieure au sens de l’art.54, al. 2, OAMal:
le diplôme de «laborantin médical avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme de «technicien en analyses biomédicales ES avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
l’attestation d’équivalence de chef laborantin délivrée par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme fédéral d’«expert en analyses biomédicales et gestion de laboratoire» ou un diplôme reconnu équivalent.210 3 Est réputée formation postgraduée au sens de l’art.54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l’Association suisse des chefs de laboratoire d’analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l’intérieur détermine l’équi- valence d’une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.
…211
Art. 43212 Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale
Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:
dont le chef peut justifier d’une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l’art.42, al. 1, et d’une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, conformément aux conditions fixées à l’art.42, al. 3;
disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation de l’OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.213 2 Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d’une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).214
Titre 3 Dispositions finales
Art. 44 Abrogation du droit en vigueur
Sont abrogées:
l’ordonnance2 du DFI du 16 février 1965215 sur l’assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose;
l’ordonnance3 du DFI du 5 mai 1965216 sur l’assurance-maladie concernant l’exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides;
214 Voir aussi les disp. fin. de la mod. du 4 avril 2007 à la fin du texte. 215 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 216 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891]
l’ordonnance4 du DFI du 30 juillet 1965217 sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;
l’ordonnance6 du DFI du 10 décembre 1965218 sur l’assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;
l’ordonnance7 du DFI du 13 décembre 1965219 sur l’assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance8 du DFI du 20 décembre 1985220 sur l’assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance9 du DFI du 18 décembre 1990221 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968222 sur l’assurance-maladie concernant l’admission des médicaments sur la liste des spécialités;
l’ordonnance du DFI du 28 décembre 1989223 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance du DFI du 23 décembre 1988224 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.
Art. 45225
Art. 46 Entrée en vigueur226
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.
…227
…228 217 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 218 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 219 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 220 [RO 1986 87] 221 [RO 1991 519, 1995 891] 222 [RO 1968 1543, 1986 1487] 223 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 224 [RO 1989 374, 1995 750 3688] Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003229 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l’entrée en vigueur de la présente modification d’ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l’art.43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)230.
Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005231 Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l’art. 38a d’ici au 1er avril 2006.
Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006232
Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005233.234
…235 Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007236
Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l’art.42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007237.
Les demandes d’autorisation pendantes au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.
230 Ce règlement n’est publié ni au RO ni au RS. Il peut être consulté à l’Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse20, 3003 Berne. 234 En vigueur depuis le 1er juil. 2006. 237 Cette mod. entre en vigueur le 1er avril 2007.
Dispositions transitoires de la modification du 21 septembre 2007238
L’OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.
L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. L’entreprise qui distribue un générique n’est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l’OFSP.
L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, d’ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.
L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l’al.3 si:
le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l’al.3;
l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l’abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l’al.3.
La baisse de prix mentionnée à l’al.4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l’al.4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l’al.3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l’al.4, let. b, excède 20 % du prix initial, l’entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l’abaisser au prix voulu, conformément à l’al.4, let. b, au 1er janvier 2009.
Si l’OFSP décide, après réexamen, d’adapter le prix d’une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.
Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010239
Le premier réexamen selon les années définies à l’art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.
L’OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu’elles remplissent toujours les conditions d’admission. L’entreprise qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, jusqu’au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l’art.35, al. 2. L’éventuelle baisse de prix prend effet, pour l’une, le 1er novembre 2010, pour l’autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l’art. 35b est déterminant.
Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l’art. 35c, al. 6, ne s’applique pas au remboursement de l’excédent des recettes.
Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011240
En dérogation à l’art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.
A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l’art. 38a, al. 1, s’applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l’échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l’expiration du brevet.
Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012241 Disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015242
Aucun réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d à 34h n’est réalisé en 2016.243
Les dispositions de la modification du 29 avril 2015 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l’OFSP ne s’est pas encore prononcé à l’entrée en vigueur de ladite modification.
Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la modification du 29 avril 2015 et dont le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans au sens de l’art. 65d OAMal n’avait pas encore eu lieu, le remboursement de l’excédent de recettes est évalué lors du prochain réexamen des conditions d’admission au sens de l’article précité selon les conditions prévues à l’art. 35c de l’ancien droit.
241 Applicable du 1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).
Dispositions transitoires relatives à la modification du 21 octobre 2015244
…245
Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant le 1er juin 2015, le remboursement de l’excédent de recettes est régi par l’al.3 de la disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015246.
Annexe 1247 (art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art.1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
jour selon le ch. II de l’O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010, (RO 2010 2755), le ch. I de l’O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487), du 12 juin 2012 (RO 2012 3553), du 15 nov. 2012 (RO 2012 6587), du 10 juin 2013 (RO 2013 1925), du 6 déc. 2013 (RO 2013 5329), du 16 mai 2014 (RO 2014 1251), du 20 nov. 2014 (RO 2014 4393), du 17 juin 2015 (RO 2015 2197) et du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
Table des matières de l’annexe1
Chirurgie 1.1 Chirurgie générale 1.2 Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie, traumatologie 1.4 Urologie et proctologie
Médecine interne 2.1 Médecine interne générale 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie 2.4 Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3. Gynécologie, obstétrique 4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant 5. Dermatologie 6. Ophtalmologie 7. Oto-rhino-laryngologie 8. Psychiatrie 9. Radiologie 9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d’imagerie 9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine complémentaire 11. Réadaptation
Chirurgie 1.1 Chirurgie générale Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de Oui Tous les patients ayant besoin d’un pontage 1.1.2002 stabilisation pour coronarien. opération de pontage Dans les cas suivants un avantage spécial peut être coronarien à cœur attendu de cette méthode: battant – aorte très calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et psychique de23.8.1984/ mammaire la patiente après une ablation totale ou partielle du1.3.1995/ sein médicalement indiquée.
1.1.2015 Réduction du sein Oui Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir 1.1.2015 intact l’intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Le patient présente un indice de masse corporelle 1.1.2000/ (IMC) supérieur à35. 1.1.2004/ Un traitement amaigrissant approprié de deux ans 1.1.2005/ est resté sans effet. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Pose de l’indication, réalisation, assurance de la 1.1.2011/ qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le 1.1.2014 document Directives médicales pour le traitement chirurgical de l’obésité du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) du 25 septembre 2013248. Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 pour le traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l’obésité du 25.09.2013 sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. 25.8.1988 Par radiofréquence ou laser 1.7.2002/ Seulement par des médecins avec attestation de1.1.2004/ formation continue (AFC) en ablation thermique1.1.2016 endoveineuse de veines saphènes en cas de varices. 1.7.2013 248 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 1.2 Chirurgie de transplantation Transplantation Oui Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 25.3.1971/ rénale isolée compris le traitement des complications 23.3.1972/ éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 1.8.2008 14, al.
1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 249 sur la transplantation et à l’art.12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation250. de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves et 31.8.1989 cardiaque isolée incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation Oui Stade terminal d’une maladie pulmonaire 1.1.2003 isolée du poumon chronique. d’un donneur non Dans les centres suivants: Universitätsspital vivant Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994 Transplantation Oui Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ isolée du foie l’infrastructure nécessaire et de l’expérience 1.3.1995 adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année). Transplantation du Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ foie d’un donneur Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève,1.1.2003/ vivant si les centres participent au registre de 1.1.2005/ Swisstransplant.
1.7.2005/ Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 1.7.2008/ compris le traitement des complications 1.1.2012 éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l’art.12 de l’ordonnance sur la transplantation. de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.1.2003 simultanée du Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, pancréas et du rein si le centre participe au registre de SwissTransplant. Transplantation du Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 pancréas après une Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les transplantation du centres participent au registre de Swisstransplant. rein Transplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 31.8.1989/ isolée du pancréas Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.4.1994/ centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2002/ 1.7.2010 Transplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 simultanée d’îlots de Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les Langerhans et du rein centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 d’îlots de Langerhans Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les après une centres participent au registre de Swisstransplant. transplantation du rein Allotransplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ isolée d’îlots de Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 Langerhans centres participent au registre de Swisstransplant. Autotransplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ isolée d’îlots de Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 Langerhans centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ isolée de l’intestin Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 grêle centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation de Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ l’intestin grêle et du Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 foie et transplantation centres participent au registre de Swisstransplant. multiviscérale Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – brûlures à 70 % ou plus de la surface corpo- 1.1.2001 (kératinocytes) relle totale; – brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale. Enfants: – brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale;
– brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.
Traitement de plaies Oui Equivalents de peau autogènes ou allogènes 1.1.2001/ difficilement autorisés selon les prescriptions légales. 1.7.2002/ guérissables au Après un traitement conservateur approprié qui a 1.1.2003/ moyen d’une greffe échoué. 1.4.2003/ de peau issue d’une 1.1.2004/ culture Pose de l’indication et sélection de la méthode ou 1.1.2008/ du produit selon les directives du 1er avril 2011 1.8.2008/ sur l’utilisation des équivalents de peau en cas de 1.1.2012 plaies difficilement guérissables251, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Dans des centres reconnus par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. 1.3 Orthopédie, traumatologie Traitement des Oui Prestation obligatoire seulement pour les 16.1.1969 défauts de posture traitements de caractère nettement thérapeutique,
c. -à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de Traitement de Non 25.3.1971 injection intraarticulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 injection intraarticulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de Non 1.1.1997 injection d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme 251 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Thérapie par ondes Non 1.1.1997/ de choc 1.1.2000/ extracorporelles 1.1.2002 (lithotripsie) appliquée à l’appareil locomoteur Thérapie par ondes Non 1.1.2004 de choc radiales Protection des Non 1.1.1999/ hanches pour 1.1.2000 prévenir les fractures du col du fémur Greffe Non 1.1.2002 ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002/ chondrocytes 1.1.2004 Viscosupplémentatio Non 1.7.2002/ n pour le traitement 1.1.2003/ de l’arthrose 1.1.2004/ 1.1.2007 Cyphoplastie à Oui Fractures récentes,
douloureuses, du corps 1.1.2004/ ballonnet pour le vertébral qui ne répondent pas au traitement 1.1.2005/ traitement des analgésique et qui montrent une déformation ayant1.1.2008/ fractures vertébrales besoin d’être corrigée. 1.1.2011/ Indications selon les lignes directrices du 1.1.2013 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale252. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil devra donner son accord préalable. Coussinets en gel Non 1.1.2006 dans le cas d’une prothèse totale du genou 252 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du Implant de ménisque Non 1.8.2008 au collagène Ménisectomie au Non 1.1.2006 laser 1.4 Urologie et proctologie Uroflowmétrie Oui 3.12.1981/ (mesure du flux 1.1.2012 urinaire par enregistrement de courbes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985/ extra corporelle par L’ESWL est indiquée lorsque le
traitement 1.8.2006 ondes de choc conservateur n’a pas eu de succès et que (ESWL), l’élimination spontanée du calcul est considérée fragmentation des comme improbable, vu sa localisation, sa forme et calculs rénaux sa dimension, en cas de
lithiases du bassinet;
lithiases calicielles;
lithiases de l’uretère. Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).
Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses Non 1.1.1993/ péniennes 1.4.1994 – Chirurgie de Non 1.1.1993/ revascularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser Oui 1.1.1993 des tumeurs vésicales ou du pénis Embolisation de varicocèle – par caustique ou Oui 1.3.1995 par coils – par ballons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale Non 1.1.1997 de la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Mesure Obligatoire- Conditions Décision Traitement par micro- Non 1.1.2004 ondes transurétrales à haute énergie (HETUMT) Electroneuromodulati Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.7.2000/ on des racines sacrées préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ à l’aide d’un système l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2005/ implanté pour le Ne peut être effectuée que dans une institution 1.1.2008 traitement de reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique l’incontinence capable de réaliser une évaluation dynamique urinaire et des complète et d’une unité de neuromodulation pour troubles de la vidange l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques vésicale (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Traitement des Oui Après échec des traitements conservateurs.
1.1.2007/ troubles vésicaux par Pour les indications suivantes: 1.8.2008/ injection – Incontinence urinaire causée par 1.7.2013/ cystoscopique de l’hyperactivité neurogène du détrusor associée 1.1.2014/ toxine botulique de à une affection neurologique chez l’adulte. Ne 1.1.2015/ type A dans la paroi peut être effectué que dans une institution 15.7.2015 vésicale spécialisée en neuro-urologie. – Hyperactivité vésicale idiopathique chez l’adulte. Ne peut être effectué que dans une institution spécialisée en urologie ou en uro-gynécologie. Electroneuromodulati Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.2003/ on des racines sacrées préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.2008 à l’aide d’un système l’autorisation expresse du médecin-conseil. implanté pour le Ne peut être effectuée que dans une institution traitement de reconnue, disposant d’une unité de manométrie l’incontinence fécale anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Stents urologiques Oui Si une opération chirurgicale est contre-indiquée 1.8.2007 en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques. Ultrasons focalisés à Non 1.7.2009 haute fréquence (HIFU) pour le traitement du carcinome de la prostate Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la
valable à charge de partir du Vaporisation Oui Symptômes du syndrome d’obstruction 1.7.2011 transurétrale prostatique. photosélective de la prostate par laser (VPP)
Médecine interne 2.1 Médecine interne générale Thérapie par Non 13.5.1976 injection d’ozone Traitement par O2 Oui – lésions actiniques chroniques ou tardives; 1.4.1994 hyperbare – ostéomyélite aiguë de la mâchoire; 1.9.1988 – ostéomyélite chronique; – syndrome du pied diabétique au stade ≥2B 1.7.2011 selon la classification Wagner-Armstrong; – maladie de la décompression lorsque la 1.1.2006/ notion d’accident n’est pas satisfaite. 1.7.2011 Traitement à l’étranger lorsqu’il n’est pas possible de garantir que le transport jusqu’au prochain caisson hyperbare à l’intérieur du territoire suisse soit assez rapide et ménage suffisamment le patient. Dans les centres cités dans la «Notice pour services d’urgences» élaborée par le Divers Alert Network (DAN) et Non – surdité soudaine neurosensorielle 1.1.2016 idiopathique; Cellulothérapie à Non 1.1.1976 cellules fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Traitement de Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou plus au 7.3.1974 l’adiposité poids idéal maximal; – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids. – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamine – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non
7.3.1974 choriogonadotrop hine Hémodialyse («rein Oui 1.9.1967 artificiel») 253 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Hémodialyse à Oui 27.11.1975 domicile Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie orale sans 1.3.1995 domicile utilisation de sonde est impossible. Nutrition entérale à Oui Indication posée selon les «directives de la 1.7.2002/ domicile sans Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur 1.7.2012/ utilisation de sonde Home care, nutrition artificielle à domicile»254 de 1.7.2013 janvier 2013 Nutrition parentérale Oui 1.3.1995 à domicile Insulinothérapie à Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ l’aide d’une pompe à – le patient souffre d’un diabète extrêmement 1.1.2000 perfusion continue labile; – son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; – le traitement au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecinconseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire. Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – syndrome d’hyperviscosité; – maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace,
soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – intoxication aiguë – hypercholestérolémie familiale homozygote. LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale homozygote 25.8.1988/ Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de 1.1.2005 l’infrastructure et de l’expérience nécessaire.
254 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 1.1.1993/ 1.3.1995/ 1.1.2005 Non En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la 1.1.2007 thérapie Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss 1.8.2008/ Blood Stem Cell Transplantation» (SBST). 1.1.2011/ Exécution selon les normes éditées par le Comité 1.7.2013 «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5e édition, de mars 2012255. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art.14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation256 et à l’art.12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation257. de décès du donneur est exclue. – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale. Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – syndrome myélodisplastique 1.1.2008/ – leucémie myéloïde chronique 1.1.2013 – sarcome d’Ewing jusqu’au – sarcome des tissus mous 31.12.2017 – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome.
255 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si l’assureur a donné jusqu’au préalablement une garantie spéciale et avec 31.12.2017 En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë 1.1.2008/ – cancer du sein, 1.1.2013 – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales – cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique) – myélome multiple – tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – carcinome du rein. 1.1.2008/ jusqu’au 31.12.2017 Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si l’assureur a donné jusqu’au préalablement une garantie spéciale et avec 31.12.2017 En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome 1.1.2008 Non – cancer du sein.
1.1.2002/ 1.1.2008/ Calcul biliaire intrahépatique; calcul biliaire 1.4.1994 extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique). En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes pendant 1.1.2002 le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie258. Non Examen de routine de l’insomnie passagère et de 1.1.1997 l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/ – troubles de l’endormissement et du sommeil, 1.1.2002/ lorsque le diagnostic initial est incertain et 1.4.2003 seulement lorsque le traitement comportemental ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Non Frères et sœurs de nourrissons décédés du 1.7.2011 syndrome de mort subite. Forte suspicion d’un syndrome de l’apnée du 1.7.2002/ sommeil. 1.1.2006/ Exécution uniquement par un médecin spécialisé 1.1.2012/ (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) 15.7.2015 pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire conformément aux «directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»259 ou aux «directives du 26 mars 2015 de la Société suisse d’Oto-rhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale»260.
258 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 259 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision Dosage de la Non 1.1.1997 mélatonine sénique Test des latences Oui Indication et exécution par des centres qualifiés 1.1.2000 multiples conformément aux «directives pour la certification d’endormissement de "centres de médecine du sommeil" pour (Multiple sleep l’exécution d’enregistrements latency test) polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie261. Test de maintien de Oui Indication et exécution par des centres reconnus 1.1.2000 l’éveil (Maintenance conformément aux «directives pour la certification of wakefullness test) de «centres de médecine du sommeil» pour l’exécution d’enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie262. Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres qualifiés 1.1.2000 conformément aux «directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" pour l’exécution d’enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie263. Test respiratoire à Oui 16.9.1998/ l’urée (13C) pour 1.1.2001 mise en évidence d’Helicobacter pylori Immunothérapie par Non 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement Oui Kératose actinique, carcinome basocellulaire, 1.7.2002 photodynamique au maladie de Bowen et carcinome spinocellulaire méthylester de l’acide mince. aminolévulinique Traitement
Oui Patients présentant une kératose actinique bénigne 1.1.2014 photodynamique à l’acide 5- aminolévulinique 260 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 261 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 262 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 263 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Calorimétrie et/ou Non 1.1.2004 mesure de la densité corporelle dans le traitement de l’adiposité Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l’intestin grêle, de l’angle de 1.1.2004/ Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2006 – hémorragies d’origine inconnue – inflammation chronique de l’intestin grêle. Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Photophorèse Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary). 1.1.1997 extracorporelle Maladie du greffon contre l’hôte en cas d’échec de1.1.2009/ la thérapie conventionnelle (par ex.
1.1.2012 corticostéroïdes). Non En cas de transplantation pulmonaire 1.1.2009 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation Non 27.6.1968 d’oxygène Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Enregistrement de Oui Comme indications, entrent avant tout en ligne de13.5.1976 l’ECG par télémétrie compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les «recommandations sur les bonnes 1.1.2001 pour l’enregistrement pratiques dans le diagnostic et le traitement des d’un arythmies par stimulation cardiaque, defibrillation électrocardiogramme interne et ablation percutanée par catheter» du sous-cutané groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000264. Surveillance Non 12.5.1977 téléphonique des stimulateurs cardiaques 264 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision Télémédecine des Oui 1.7.2010 implants 1.7.2012/ rythmologiques 1.1.2015 cardiologiques Implantation d’un Oui 31.8.1989 défibrillateur Utilisation à Oui 1.1.1997 ballonnet
d’une pompe intra-aortalique en cardiologie interventionnelle Revascularisation Non 1.1.2000 transmyocardique par laser Thérapie de Oui En cas d’insuffisance cardiaque chronique sévère 1.1.2003/ resynchronisation réfractaire avec asynchronisme interventriculaire. 1.1.2004 cardiaque sur la base Aux conditions suivantes: d’un stimulateur – insuffisance chronique sévère (NYHA III ou cardiaque à triple IV) avec une fraction d’éjection ventriculaire chambre, gauche ≤ 35 % malgré traitement implantation et médicamenteux adéquat; changement d’agrégat – bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes. Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l’infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque). Curiethérapie Non 1.1.2003 endocoronarienne Implantation de Oui 1.1.2005 stent coronariens à libération de médicaments Angioplastie Oui Indications: 1.7.2012 coronaire avec – resténose intrastent cathéter à ballonnet – sténose de petites artères coronaires recouvert de Paclitaxel Intervention par voie Oui Pour les patients inopérables souffrant d’une grave 1.1.2013 percutanée visant à insuffisance mitrale (mortalité prédite de 10 % à traiter une grave 15 % en l’espace de12 mois) et dont les valvules insuffisance mitrale cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention. Participation au «Swiss Mitra Registry»
Implantation trans- Oui En cours d’évaluation 1.7.2013 cathéter de valve En cas de sténose aortique sévère chez les patients jusqu’au aortique (TAVI) inopérables et à haut risque opératoire aux 30.6.2018 conditions suivantes (cumulatives) 1. Les conditions d’application de la procédure TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»265 2. La procédure TAVI ne peut être pratiquée que dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place 3. La décision d’admissibilité de tous les patients à la procédure TAVI doit être prise au sein de l’équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardiologue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anesthésiste 4.
Tous les centres pratiquant la procédure TAVI doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du système nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux Electrostimulation Oui Traitement des douleurs chroniques graves, avant21.4.1983/ de la moelle épinière tout des douleurs du type de désafférentation 1.3.1995 par implantation d’un (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des système de racines après hernie discale et perte de sensibilité neuro-stimulation dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire.
265 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Electrostimulation Oui Traitement des douleurs chroniques graves: 1.3.1995/ des structures douleurs de désafférentation d’origine centrale 1.7.2011 cérébrales profondes (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, par implantation d’un lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une système de indication stricte et qu’un test a été effectué au neurostimulation moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie). Electroneuro- Non 1.7.2013/ modulation des nerfs 1.7.2014 pelviens à l’aide d’un système implanté par laparoscopie (procédure LION: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Opération Oui Diagnostic établi d’une maladie de Parkinson 1.7.2000 stéréotactique en vue idiopathique. de traiter la maladie Progression des symptômes sur un minimum de de Parkinson deux ans. chronique et réfractaire aux Contrôle insuffisant des symptômes par le traitements non traitement dopaminergique (phénomène off, chirurgicaux (ablation fluctuations on/off, dyskinésies on). par radiofréquence et Examens et opérations dans des centres spécialisés stimulations qui disposent des infrastructures nécessaires chroniques du (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, pallidum, du neuroradiologie). thalamus et du
noyau subthalamique) Opération Oui Diagnostic établi d’un tremblement non 1.7.2002 stéréotactique parkinsonien, progression des symptômes sur un (ablation par minimum de deux ans, contrôle insuffisant des radiofréquence et symptômes par le traitement médicamenteux. stimulation chronique Examens et opérations dans des centres spécialisés du thalamus) en vue qui disposent des infrastructures nécessaires de traiter le (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, tremblement non électrophysiologie neurologique, neuroradiologie). parkinsonien, chronique et réfractaire aux traitements non chirurgicaux Traitement par Oui En cours d’évaluation. 15.7.2015 ultrasons focalisés du jusqu’au pallidum, du Pour le traitement: 30.6.2020 thalamus et du noyau – d’un tremblement en cas de diagnostic établi d’une maladie de Parkinson idiopathique, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on); – d’un tremblement non parkinsonien (diagnostic établi), progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux; – des douleurs neuropathiques graves chroniques, réfractaires au traitement. Gestion d’un registre d’évaluation Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS,23.8.1984 l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l’utilisation du stimulateur; – le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient lui-même est indiqué; – indication notamment dans les cas suivants: – douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique; par ex.
douleurs de type sciatique ou syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d’une hernie discale ou du canal carpien. En cas de migraine chronique réfractaire à la 1.7.2014 thérapie au sens des critères diagnostiques de l’International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1266).
266 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Traitement par Oui En cas de spasticité résistant à la thérapie. 1.1.1996 Baclofen à l’aide d’un doseur implantable de médicament Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic d’une maladie neurologique. 1.1.1999 moteurs dans le cadre L’examinateur responsable est titulaire du d’examens certificat de capacité ou de l’attestation de neurologiques formation complémentaire en spécialisés électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique. Résection curative Oui – Preuve de l’existence d’une épilepsie focale. 1.1.1996/ d’un foyer – Fort handicap du patient en raison de 1.8.2006 épileptogène souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.1996/ de l’épilepsie par: préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ – commissurotomie l’autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2005/ – opération sous- Lorsque les investigations montrent que la 1.8.2006/ apiale multiple chirurgie curative de l’épilepsie focale n’est pas 1.1.2009 (selon Morell- indiquée et qu’une méthode palliative permet un Whisler) meilleur contrôle des crises et une amélioration de – stimulation du la qualité de vie. nerf vague Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de la hernie discale Traitement Non 1.1.2004 électrothermique intradiscal Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des articulations 1.1.1997 intervertébrales lombaires Dénervation par Non 1.1.2004/ radiofréquence 1.1.2005 d’articulation facettaire Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.1999/ préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.2002/ l’autorisation expresse du médecin-conseil.
1.7.2002/ – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie1.1.2004 discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires. En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des disques 1.1.2005/ intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale1.1.2008/ et lombaire. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Echec d’une thérapie conservatrice de3 mois 1.1.2011/ (colonne vertébrale cervicale) ou de6 mois 1.1.2012 (colonne vertébrale lombaire) – exception faite jusqu’au des patients présentant une dégénérescence 31.12.2016 symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de2 segments maximum – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contreindications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.
sont réputés suffisamment qualifiés. 1.1.2012/ 1.1.2014 Si l’intervention doit être pratiquée par un jusqu’au chirurgien non reconnu par la Société suisse de 31.12.2016 la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil doit donner son accord préalable. sont réputés suffisamment qualifiés. 1.1.2012 jusqu’au Si l’intervention doit être pratiquée par un 31.12.2013 chirurgien non reconnu par la Société suisse de la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil devra donner son accord préalable. sont réputés suffisamment qualifiés. 1.1.2012/ 1.1.2014 Si l’intervention doit être pratiquée par un jusqu’au chirurgien non reconnu par la Société suisse de 31.12.2016 la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil doit donner son accord préalable.
Anesthésie générale Oui Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique 1.7.2010 pour effectuer une doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un intervention handicap physique ou mental grave. diagnostique ou thérapeutique (intervention dentaire comprise) Anesthésie par Oui 1.7.2011/ infiltration, locale et 1.7.2012 régionale (thérapie neurale locale et segmentaire) 2.4 Médecine physique, rhumatologie Traitement de Non 25.3.1971 injection intraarticulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 injection intraarticulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie par laser Non 1.1.2001 froid Anesthésie générale Oui Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique 1.7.2010 pour effectuer une doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un intervention handicap physique ou mental grave. diagnostique ou thérapeutique (intervention dentaire comprise) 2.5 Oncologie Traitement du cancer Oui 27.8.1987 par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement par laser Oui 1.1.1993 pour chirurgie palliative à minima Mélanome malin atteignant exclusivement un 1.1.1997/ membre. 1.1.2001 Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.
Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non Mélanome ou sarcome: 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. 1.8.2007 Par grains d’iode 125 ou de palladium 103. 1.7.2002/ En cas de carcinome de la prostate avec risque de 1.1.2005/ récidive faible ou moyen et 1.1.2009/ – espérance de vie >5 ans 1.7.2011 – volume de la prostate <60 ccm – pas d’obstruction vésicale sévère. Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens médicaux.
En cours d’évaluation 1.1.2011/ Indication: 1.1.2015 cancer du sein, primaire, invasif avec les jusqu’au caractéristiques suivantes: 31.12.2017 – positif au récepteur d’œstrogènes (ER+); – négatif au récepteur2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2; – présentant jusqu’à trois ganglions lymphatiques loco-régionaux atteints; – les résultats conventionnels ne permettent pas de décider clairement d’une chimiothérapie adjuvante. Exigences concernant le test: Effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie moléculaire. Si le test a lieu dans un laboratoire étranger, celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE267 ou à la norme ISO 15189 /17025268.
Gynécologie, obstétrique L’art.13, let. b, OPAS est réservé pour les 23.3.1972/ contrôles par échographie durant la grossesse. 1.1.1997 Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. 1.4.1994 28.8.1986/ 1.4.1994 Pratiquée au cours du traitement médical d’une 11.12.1980 patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large).
267 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 268 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable se révèle 1.1.1993 impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser Oui 1.1.1993 du cancer du col in situ Ablation non Oui Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles 1.1.1998 chirurgicale de résistant à la thérapie chez les femmes avant le l’endomètre ménopause. Frottis de Oui 1.1.1996/ Papanicolaou pour la 1.8.2008 détection précoce des cancers du col de l’utérus (art.
12e, let. b, OPAS) Cytologie en Oui 1.4.2003/ couches minces pour 1.7.2005/ la détection précoce 1.8.2008 des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Détection du Non 1.7.2002/ papillomavirus 1.8.2008/ humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. Interventions Oui Selon les déclarations consensuelles de la Société 1.7.2002/ mammaires mini- suisse de sénologie (SSS) et du groupe de travail 1.1.2007/ invasives sous «Bildgesteuerte minimal invasive 1.1.2008/ guidage radiologique Mammaeingriffe»; Senologie – Zeitschrift für 1.7.2009 ou échographique Mammadiagnostik und -therapie 2009;6: 181– 184269. Mise en place d’une Oui – Selon les recommandations de l’Association 1.1.2004/ bandelette sous- pour l’urogynécologie et la pathologie du 1.1.2005 urétrale pour le plancher pelvien (AUG), mise à jour de l’avis traitement de d’expert du27.7.2004 «mise en place de l’incontinence bandelettes pour le traitement de urinaire d’effort chez l’incontinence urinaire d’effort féminine»270. la femme – L’implant Reemex® n’est pas pris en charge.
269 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 270 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes >
Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant Programmes de Oui 1. Indication: 1.1.2008/
en cas d’obésité 1.7.2009/
en cas de surpoids 1.7.2014 (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d’au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique.
Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006271 et no 1/2011 du 4 mars 2011272. 2. Programmes: médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007273. Les médecin qui sont reconnus par la commission formée de représentants de la SSP et de l’adolescent, sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. 3. Une rémunération forfaitaire doit être convenue.
271 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 272 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 273 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Non Programme allégé pour les enfants de4 à8 ans. 1.1.2014 Thérapie individuelle Oui 1. Indication: 1.1.2014
en cas d’obésité (IMC > 97e centile);
en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d’au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique.
Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006 et no 1/2011 du 4 mars 2011. 2. Thérapie:
étape1: suivi multidisciplinaire par un médecin pendant6 mois avec maximum 6 séances de consultation diététique et 2 séances de physiothérapie diagnostique,
étapes2 et 3: programmes multidisciplinaires dirigés par un médecin si l’étape1 dure plus de6 mois ou en présence d’une comorbidité importante,
étape4: suivi thérapeutique par un médecin.
3. Programmes pour les étapes2 et 3: médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007274. Les médecin qui sont reconnus par la commission formée de représentants de la SSP et de l’adolescent sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner 274 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > son accord préalable. Thérapie par le jeu et Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance 7.3.1974 la peinture chez directe. l’enfant Traitement de Oui Dès l’âge de5 ans 1.1.1993 l’énurésie par appareil avertisseur Electrostimulation de Oui En cas de problèmes organiques de la miction. 16.2.1978 la vessie Gymnastique de Non 18.1.1979 groupe pour enfants obèses Monitoring de la Oui Chez les nourrissons à risque, sur prescription 25.8.1988/ respiration; d’un médecin pratiquant dans un centre régional 1.1.1996 monitoring de la de diagnostic de la mort subite du nourrisson respiration et de la (SIDS). fréquence cardiaque Echographie selon la Oui Examen effectué par un médecin spécialement 1.7.2004/ méthode de Graf de la formé à cette méthode. 1.8.2008 hanche des nouveauxnés et des nourrissons Thérapie stationnaire Non 1.1.2005 loin du domicile lors d’adiposité sévère
Dermatologie Traitement des Oui 15.11.1979 affections cutanées par la lumière noire (PUVA-thérapie) Photothérapie Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un médecin.11.12.1980 sélective par ultraviolets Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus cher que le 27.8.1987 hémangiomes du traitement chirurgical (excision). visage (radiologie interventionnelle) Stimulation des Non 1.7.2009 cellules par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des problèmes de cicatrisation de la peau aigus ou chroniques Traitement au laser de: – nævus Oui 1.1.1993 télangiectasique Mesure Obligatoire- Conditions Décision – condylome Oui 1.1.1993 acuminé – cicatrices d’acné Non 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 Thérapie climatique Non 1.1.1997/ au bord de la Mer 1.1.2001 Morte Balnéo-photothérapie Non 1.7.2002 ambulatoire Matrice biologique Oui Pour le traitement des plaies chroniques.
1.7.2011 extracellulaire Pose de l’indication et sélection de la méthode ou d’origine animale à du produit selon la directive «Richtlinien zum structure Einsatz von azellulären biologisch aktiven tridimensionnelle Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er juillet 2011, émise par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies275. Dans des centres reconnus par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. Traitement de plaie Oui Pour le traitement de plaies chroniques. 1.7.2011 par asticots Traitement de la Oui En cas de lipoatrophie faciale découlant d’un 1.7.2013 lipoatrophie du visage traitement médicamenteux ou d’une maladie. par materiel de Prise en charge seulement si l’assureur a donné comblement préalablement une garantie spéciale et avec
Ophtalmologie Traitement Oui Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance 27.3.1969 orthoptique directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmologiques spéciaux Biométrie par Oui 8.12.1983 échographie oculaire avant opération de la cataracte 275 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Traitement au laser de: – rétinopathie Oui 1.1.1993 diabétique – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris ischémie rétinienne) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Correction de Oui Prestation obligatoire seulement s’il existe une 1.1.1995/ l’anisométropie par anisométropie supérieure à3 dioptries non 1.1.1997/ chirurgie réfractive corrigeable par des lunettes et une intolérance 1.1.2005 durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Correction réfractive Oui Prestation obligatoire seulement en cas 1.1.2000/ par implantation de d’anisométropie supérieure à 10 dioptries associée 1.1.2005 lentille intraoculaire à une kératotomie. Greffe de membrane Oui 1.1.2001 amniotique pour recouvrir des lésions cornéennes Thérapie Oui Dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge, 1.1.2006 photodynamique de la sous sa forme prédominante classique. dégénérescence maculaire par perfusion de Verteporfine Oui En cas de néovascularisation provoquée par une 1.7.2000/ myopie pathologique.
1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Non Autres formes de la dégénérescence maculaire liée1.1.2008 à l’âge. Dilatation par ballon- Oui – sous contrôle radiologique 1.1.2006/ net en cas de sténose – avec ou sans implantation d’un stent 1.1.2008 du canal lacrymal – radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l’expérience correspondante.
Mesure Obligatoire- Conditions Décision Ophtalmoscopie laser Oui – en cas de glaucome difficile à traiter, pour 1.1.2004/ à balayage poser l’indication d’une intervention 1.8.2008 chirurgicale – pose de l’indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l’intervention et le traitement. 1.8.2008 Pour correction de l’astigmatisme irrégulier en cas 1.8.2007 de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n’est pas possible ou s’il existe une intolérance aux lentilles de contact. Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l’ophtalmologie). 1.1.2010
Oto-rhino-laryngologie Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa 23.3.1972 direction et sa surveillance directes (voir aussi les
art. 10 et 11 OPAS). Aérosols soniques Oui Traitement par oreille Non électronique selon la méthode Tomatis (audio-psychophonologie) Prothèse vocale Oui Traitement au laser de: – papillomatose des Oui – résection de la Oui opiacés Sevrage des opiacés Non ultra-court (SOUC) sous sédation profonde Sevrage des opiacés Non ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés Non en traitement ambulatoire selon la méthode ESCAPE (Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement) Psychothérapie de Oui groupe Magnétoencéphalo- Non graphie Elastographie Oui impulsionnelle du foie9.3 Irradiation Non thérapeutique par faisceau de pions Irradiation Oui thérapeutique par faisceau de protons Radiochirurgie Oui (LINAC, couteau gamma) Radiochirurgie par Oui LINAC Médecine Oui anthroposophique Pharmacothérapie de Oui la médecine traditionnelle chinoise Homéopathie uniciste Oui (classique) Phytothérapie Oui Thérapie neurale Non selon Huneke Réadaptation Oui hospitalière Réadaptation des patients souffrant de maladies cardiovasculaires ou de diabète Réadaptation Oui pulmonaire
7.3.1974 18.1.1979 Implantation pendant ou après une laryngectomie 1.3.1995 totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.
voies respiratoires langue Implant cochléaire Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.4.1994/ pour le traitement préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ d’une surdité l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2004 bilatérale sans Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou utilisation possible postlinguale et pour les adultes atteints de surdité des restes d’audition tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation Oui Indications: 1.1.1996/ d’implants auditifs à – Maladies et malformations de l’oreille 1.1.2015 conduction osseuse moyenne et du conduit auditif externe qui ne ou de leurs peuvent être corrigées par la chirurgie composantes – Seule alternative à une intervention (systèmes chirurgicale à risque sur l’unique oreille transcutanés et fonctionnelle percutanés) – Intolérance aux appareils à transmission aérienne – Remplacement d’un appareil classique à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement. Implantation dans Oui Patients qui, pour des raisons médicales ou 1.1.2005 l’oreille moyenne audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil d’un système type conventionnel à cause d’une otite externe «Vibrant chronique, d’une allergie, d’une exostose, etc. Soundbridge» pour traiter un déficit d’audition de
l’oreille interne Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 vaporisant Lithotripsie de Oui Exécution dans un centre qui dispose de 1.1.1997/ ptyalolithes l’expérience correspondante (fréquence minimale: 1.1.2000/ en moyenne30 premiers traitements par année). 1.1.2001/ 1.1.2004
Psychiatrie Traitement de la 25.3.1971 toxicomanie – ambulatoire Oui Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré. – hospitalier Oui Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001/ substitution en cas de recommandations suivantes: 1.1.2007/ dépendance aux a. concernant le traitement avec prescription 1.1.2010/ de méthadone, de buprénorphine et de 1.7.2012 morphine-retard: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» de juillet 2013276;
b. concernant le traitement avec prescription 1.1.2001/ d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance 1.1.2007/ du 25 mai 2011 relative à l’addiction aux 1.1.2010/ stupéfiants (RS 812.121.6) et les directives 1.1.2014 et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommandations, informations» de septembre 2000277. 2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic. 3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:
a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance; – demandes d’informations supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan thérapeutique; – procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention de l’assureur-maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substance ou de 276 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 277 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus thérapeutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité.
b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin responsable; – conseils. 4. La prestation doit être fournie par l’institution compétente selon le ch. 1. 5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution. 1.1.2001 1.1.1998 1.1.1999 Selon les art. 2 et 3 OPAS. 25.3.1971/ 1.1.1996 Mesure Obligatoire- Conditions Décision Relaxation selon la Oui Dans le cabinet du médecin ou dans un hôpital 22.3.1973 méthode sous surveillance directe du médecin. d’Ajuriaguerra Thérapie par le jeu et Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance 7.3.1974 la peinture chez directe. l’enfant Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la Non 16.2.1978 thérapie par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980
Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening). 15.11.1979 computérisée (CTscan) Ostéodensitométrie – par Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste et après 1.3.1995/ absorptiométrie une fracture provoquée par un traumatisme 1.1.1999/ double énergie à minime 1.7.2010/ rayons X (DEXA) – Corticothérapie de longue durée ou 1.7.2012 hypogonadisme – Maladies du système digestif avec syndrome 1.1.1999/ de malabsorption (en particulier la maladie de 1.7.2010/ Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie 1.1.2015 cœliaque) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite – VIH. Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en 1.3.1995 charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps Ostéodensitométrie Non 1.1.2003/ par CT périphérique 1.1.2006 quantitative (pQCT) Echographie osseuse Non 1.1.2003 Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de fractures 1.1.2003/ résorption osseuse liés à l’ostéoporose
1.8.2006 – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de fractures 1.1.2003/ formation osseuse liés à l’ostéoporose 1.8.2006 Mammographie Oui Pour le diagnostic en cas de forte suspicion 1.1.2008 clinique de pathologie mammaire. 9.2 Autres procédés d’imagerie Résonance Oui 1.1.1999 magnétique nucléaire (IRM) Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de positrons administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)278. 1.1.1997/
a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/ 1. en cardiologie: 1.1.2005/ – comme mesure préopératoire avant une1.1.2006/ transplantation cardiaque, 1.8.2006/ 2. en oncologie: 1.1.2009/ – selon les directives cliniques du 28 avril1.1.2011/ 2011 de la SSMN279, chapitre 1.0, pour1.7.2013/ TEP au FDG, 1.7.2014/ 3. en neurologie: 1.1.2016 – comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la thérapie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psychiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental- Status-Test, MMST) d’au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP. 4. En cours d’évaluation 1.7.2014 Pour la question «effet de masse», selon jusqu’au les directives cliniques du 28 avril 2011 31.12.2017 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au FDG.
b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.
278 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 279 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
c) Au moyen de rubidium82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.
Au moyen de 18F-Fluorocholine, 1.7.2014 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2017 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique.
Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) 1.1.2016 Pour les indications suivantes:
A des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ 1.7.2014/
Au moyen de 18F-Florbetapir 1.1.2015/
Avec d’autres isotopes que F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, 1.1.2016 N-13 Ammoniaque, rubidium82 ou 18F- Ethyl-Thyrosine (FET) 1.7.2002 Pour le diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou 1.1.2012 de cirrhose hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).
Radiologie interventionnelle et radiothérapie Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen.28.8.1986/
a) Mélanomes intraoculaires. 1.1.1993
b) Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une 1.1.2002/ irradiation suffisante par faisceau de photons 1.7.2002/ du fait d’une trop grande proximité d’organes 1.8.2007/ sensibles au rayonnement ou du besoin de 1.1.2011/ protection spécifique de l’organisme des 1.7.2011 enfants et des jeunes. Pour les indications suivantes: – tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du telles que les paragangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade,1 ou 2; méningiomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent Non – Radiothérapie postopératoire du cancer du sein1.7.2012/ – Toutes les autres indications 15.7.2015 Indications: 1.1.1996 – neurinome du nerf acoustique – récidive d’adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome – adénome hypophysaire ou crâniopharyngiome, si l’ablation chirurgicale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Oui En cas de troubles fonctionnels, notamment: 1.1.1996/ syndrome douloureux (p. ex., névralgie du 1.7.2012 trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p.
ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale) – métastases cérébrales d’un volume maximum 1.1.1999/ de25 cm3 ou d’un diamètre ne dépassant pas 1.1.2000/ 3,5 cm, s’il y a au maximum3 métastases et 1.1.2003 que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer.
Mesure Obligatoire- Conditions Décision Radiochirurgie par Non – métastases cérébrales d’un volume maximum 1.1.1999/ couteau gamma de25 cm3 ou d’un diamètre ne dépassant pas 1.1.2000/ 3,5 cm, s’il y a au maximum3 métastases et 1.4.2003/ que la maladie primaire est bien contrôlée (pas 1.7.2011 de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer.
Implantation de Oui Pour le traitement de la prostate par marquage 1.8.2008 marqueurs en or Injection d’hydrogel àNon Comme dispositif d’éloignement entre la prostate 1.7.2012/ base de polyéthylène et le rectum en cas de radiothérapie de la prostate 1.7.2014 glycol Radiothérapie Oui En cas de tumeurs hépatiques inopérables et 1.7.2010 interstitielle sélective résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une (SIRT) recourant à ablation locale n’est pas possible ou est restée sans des microsphères en effet. résine chargées en Réalisation dans un centre hépato-biliaire yttrium 90 interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale). Embolisation de Oui Par des spécialistes en radiologie attestant d’une 1.1.2004/ fibrome de l’utérus expérience de la technique des radiologies 1.1.2005/ interventionnelles. 1.1.2010/ Installation angiographique moderne. 1.1.2011/ Discectomie Non 1.1.2014 percutanée par fluoroscopie et contrôle CT Implantation Non Dispositif d’écartement entre la prostate et le 1.1.2015 transpérinéale d’un rectum en cas d’irradiation percutanée de la ballon biodégradable prostate.
Médecine complémentaire Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins titulaires d’une 1.7.1999/ attestation de formation complémentaire en 1.1.2012 acupuncture délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005.280 280 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > médecine anthroposophique délivrée 1.1.2012 conformément au programme de formation jusqu’au complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne)31.12.2017 pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 2006281. pharmacothérapie de la MTC délivrée 1.1.2012 conformément au programme de formation jusqu’au complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture31.12.2017 et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005. homéopathie délivrée conformément au 1.1.2012 programme de formation complémentaire du jusqu’au 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé31.12.2017 le 14 septembre 2008282. phytothérapie délivrée conformément au 1.7.1999/ programme de formation complémentaire du 1er 1.1.2012 juillet 2011.283 jusqu’au 31.12.2017 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012
Réadaptation Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.2003 281 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 282 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 283 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Mesure Obligatoire- Conditions Décision Prise en charge seulement si l’assureur a donné 12.5.1977/ préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.1997/ l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2000/ La réadaptation en cas de diagnostic principal 1.1.2003/ d’une maladie artérielle périphérique (MAP) et de1.1.2009/ diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation 1.7.2009/ cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement1.1.2010/ ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traite- 1.7.2011 ment hospitalier: 1.1.2013 – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars 2011284. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009285. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010286. Indications:
284 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 285 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > 286 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). Oui – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2009/ périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon 1.1.2013 Fontaine Non – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2013 périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine. Programmes pour patients souffrant de maladies 1.1.2005 pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie287. Le directeur du programme doit être reconnu par la société suisse de pneumologie, la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients Prise en charge une fois par an au maximum.
287 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Annexe 2288 Liste des moyens et appareils (LiMA) 288 Non publiée au RO (RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125). La liste peut être consultée sur le site de l’OFSP à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste de moyens et appareils.
Annexe 3289 (art. 28) Liste des analyses 289 Non publiée au RO (RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125). La liste peut être consultée sur le site de l’OFSP à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Liste des anlayses.
Annexe 4290 (art. 29) Liste des médicaments avec tarif 290 Non publiée au RO (RO 2005 2875). L’annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l’OFSP à l’adresse internet suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurancemaladie > Tarifs et prix.