Formular R012

Anweisungen Formular R012 Das Formular muss gemäss Art. 76 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Durchführungsbestimmungen zur Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ausgefüllt werden. Alle Angaben im Formular R012 müssen mit den beigefügten Belegen und Unterlagen übereinstimmen. Folgende Angaben sind erforderlich:

Pflichtfelder (in gelb im Formular):
Empfohlene Felder (in blau im Formular): Anzahl der Anhänge: ---Vervollständigen Sie hier--- Datum der Sendung: ---[DD/MM/YYYY]--- Ausstellende Institution: Ländercode* CH Code der Institution* [25].................................................. Bezeichnung der Institution*. Zentrale Ausgleichsstelle Strasse Av. Edmond-Vaucher 18 Stadt Genf Postleitzahl Region Land CH Telefon 0041 22 795 91 11 Fax 0041 22 795 97 04 E-Mail [email protected] Empfängerinstitution:

1.1.1 Land

---Vervollständigen Sie hier--- 1. Aktenzeichen

1.1.1 Absenderland

1.1.2 Aktenzeichen beim absendenden Träger 1

756.XXXX.XXXX.XX

1.1.3.2 Name der versendenden Institution

..............................

1.1.1 Empfängerland2

---Vervollständigen Sie hier--- 1.1.2Aktenzeichen beim empfangenden Träger2 (falls bekannt) ---Vervollständigen Sie hier---

1.1.3.2 Name der empfangenden Institution

.............................. - Die Art der Forderung: Geben Sie an, ob es sich um Beiträge (Abgaben) oder unrechtmässige Leistungen handelt und geben Sie den/die betroffenen Zweig/e der Sozialversicherung an (Zweigcode). 2. Die Art der Forderung

2.1 Art des Antrags

2.2 Branchencode 4

☐ [01] Krankheit ☐ [02] Rente ☐ [03] Arbeitslosigkeit ☐ [04] Berufskrankheit und Arbeitsunfall ☐ [05] Familienleistungen ☐ [99] Sonstige(s) : ---Vervollständigen Sie hier---

3.1 Der Antrag betrifft

- Erklärungen: Sie müssen korrekt angekreuzt werden und den tatsächlichen Gegebenheiten des Falls entsprechen. Anträge, die älter als 5 Jahre sind (Datum des Vollstreckungstitels), werden nicht angenommen. 4. Erklärung 5

4.1 Erklärung

4.3 Der Gesamtbetrag (einschliesslich Zinsen, Bussgeldern, Strafen und/oder damit verbundenen Kosten) beläuft sich auf:

4.4.1 Betrag

---Vervollständigen Sie hier---

4.4.2 Währung 8

Wählen Sie ein Element. - Die Identität der betroffenen Person (einschliesslich Familienname, Vorname und Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit und alle verfügbaren Informationen) Bitte füllen Sie das Folgende aus, wenn die unter "Der Antrag betrifft" = "Betroffene Person" getroffene Auswahl :

5.1.1 Betroffene Person

5.1.1.1 Identifikation der Person

5.1.1.1.1 Nachname(n)

---Vervollständigen Sie hier---

5.1.1.1.2 Vorname(n)

---Vervollständigen Sie hier---

5.1.1.1.3 Geburtsdatum*

---[DD/MM/YYYY]---

5.1.1.1.4 Geschlecht

5.1.1.1.7.1 persönliche Identifikationsnummer(n) 5.1.1.1.7.1.1. Ausstellendes Land CH 5.1.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) bei der ausstellenden Institution. 756.XXXX.XXXX.XX 5.1.1.1.7.1.4.2. Name der ausstellenden Institution ………………………… 5.1.1.1.7.1.1. Empfängerland ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) in der empfangenden Einrichtung.(falls bekannt) ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.1.7.1.4.2. Name der empfangenden Institution .............................. 5.1.1.1.8. Wenn der Pin nicht für jede Institution verfügbar ist, füllen Sie bitte Folgendes aus: 5.1.1.1.8.1. Ort der Geburt11 5.1.1.1.8.1.1. Stadt (falls nicht bekannt, "Unbekannt" eintragen) ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.1.8.1.3. Land der Geburt ---Vervollständigen Sie hier---

5.1.1.2 Zusätzliche Informationen zur Person

5.1.1.2.1 Status der betroffenen Person

Wählen Sie ein Element. Wenn andere : ---Hier vervollständigen---

5.1.1.3 Zuletzt bekannte Adressen der betroffenen Person

5.1.1.3.1.1. Art der Adresse ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.3.1.3.1. Strasse ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.3.1.3.3. Stadt ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.3.1.3.4. Postleitzahl ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.3.1.3.5. Region16 ---Vervollständigen Sie hier--- 5.1.1.3.1.3.6. Land ---Vervollständigen Sie hier--- - Wenn es sich um einen Arbeitgeber handelt, Informationen über den Arbeitgeber: Bitte füllen Sie das Folgende aus, wenn die unter "Der Antrag betrifft" = "Arbeitgeber" getroffene Auswahl :

6.1 Arbeitgeber

6.1.1 Name des Arbeitgebers 17

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.2 Identifikationsnummern

6.1.2.1.1 Identifikationsnummer des Arbeitgebers beim ausstellenden Träger18

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.2.1.2 Typ

6.1.3 Adresse

6.1.3.2 Name des Gebäudes

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.3.1 Strasse

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.3.3 Stadt

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.3.4 Postleitzahl

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.3.5 Region 16

---Vervollständigen Sie hier---

6.1.3.6 Land

---Vervollständigen Sie hier---

6.2 Verantwortliche Person oder Abteilung

6.2.2.1.1.2. Telefonnummer +41 00 000 0000 6.2.2.2.1.1. E-Mail-Adresse ---Vervollständigen Sie hier---

6.3.1 Betroffene Person

6.3.1.1 Identifikation der Person

6.3.1.1.1 Nachname(n)

---Vervollständigen Sie hier---

6.3.1.1.2 Vorname(n)

---Vervollständigen Sie hier---

6.3.1.1.3 Geburtsdatum

---[DD/MM/YYYY]---

6.3.1.1.4 Geschlecht

6.3.1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) 6.3.1.1.7.1.1. Ausstellendes Land CH 6.3.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) bei der ausstellenden Institution. 756.XXXX.XXXX.XX 6.3.1.1.7.1.4.2. Name der ausstellenden Institution ………………………… 6.3.1.1.7.1 Empfängerland ---Vervollständigen Sie hier--- 6.3.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) in der empfangenden Einrichtung.(falls bekannt) ---Vervollständigen Sie hier--- 6.3.1.1.7.1.4.2. Name der empfangenden Institution .............................. 6.3.1.1.8. Wenn die PIN nicht für jede Institution verfügbar ist, füllen Sie bitte Folgendes aus. 6.3.1.1.8.1. Geburtsort 6.3.1.1.8.1.1. Stadt (Wenn nicht bekannt, geben Sie ' Unbekannt' ein) ---Vervollständigen Sie hier--- 6.3.1.1.8.1.3. Land ---Vervollständigen Sie hier---

6.3.1.2 Zusätzliche Informationen über die Person

6.3.1.2.1 Status der betroffenen Person

Wählen Sie ein Element. 7. Angeforderte Informationen 21

7.1 Bitte machen Sie Angaben zu:

☐ [01] Identität der betroffenen Person ☐ [02] Adresse ☐ [03] Einkommen ☐ [04] Leistungen, die erbracht werden ☐ [05] Vermögenswerte, die für die Einziehung verwendet werden können ☐ [06] Erben des verstorbenen Schuldners oder Begünstigten ☐ [99] Sonstige(s) : --- Hier vervollständigen--- Unterschrift der ausstellenden Institution: Datum ---[DD/MM/YYYY]--- Unterschrift Stempel