Ethikleitfaden

Beratungsleitfaden für die Entscheidungsfindung mit dem Patienten und Kunden in der Apotheke

1 Editorial

2 Ethik im Apothekenalltag

2.1 Empfehlung von pharmaSuisse: Sorgfaltspflicht an erster Stelle

3 Der Weg des Patienten zum selbstverständlichen Entscheid ohne

vertiefte Entscheidungsfindung

3.1 Empfang des Patienten in der Apotheke

3.2 Situationsanamnese

3.3 Informierter, selbstverständlicher Entscheid

4 Vertiefte Entscheidungsfindung zwischen dem Patienten und

dem Apotheker

4.1 Entscheidungsfindung zur Einschätzung der Wirksamkeit

4.2 Entscheidungsfindung zur Einschätzung der Angemessenheit

4.3 Dokumentation und Vereinbarung

5 Entscheidungsprotokoll

Sämtliche in diesem Text verwendeten Begriffe beziehen sich auf beide Geschlechter.

4 1. Editorial

Die Sorgfaltskriterien, wie sie in diesem Die Prozessverantwortung für die Ent- Beratungsleitfaden vorzufinden sind, sol- scheidung betreffend Behandlung, Belen eine Hilfestellung für die Beratung in gleitung und Betreuung des Patienten der Praxis in Apotheken sein und Berufs- liegt beim verantwortlichen Apotheker. einsteiger unterstützen, ohne jedoch zu Er sorgt dafür, dass die Mitarbeitenden stark in die Gestaltungsfreiheit und Au- ihre spezifischen Aufgaben ausüben und tonomie des einzelnen Apothekers ein- ihre Verantwortung wahrnehmen könzugreifen. Das Dokument ist daher keine nen. Der Beratungsleitfaden zeigt keine Checkliste. Viele der folgenden Ausfüh- konkreten Lösungen auf und soll vor alrungen sind für Apotheker mit langjähri- lem zur Reflexion anregen. ger Berufsausübung selbstverständlich, denn das Dokument formuliert in allge- Während sich das Kapitel 3 dieses Dokumeiner Form die gute Praxis für einen ments auf die gute Praxis bei einem angemessenen Umgang mit dem Patien- selbstverständlichen (plausiblen und akten in der Apotheke. Detaillierte Ausfüh- zeptierten) Entscheid bezieht, bietet das rungen für Information und Beratung Kapitel 4 Hilfestellung für einen partizifinden sich in Dokumenten wie LIN- pativen Entscheid in schwierigen Situati- DAAFF (Hilfestellung zur genauen Ab- onen. Die einzelnen Abschnitte folgen klärung der Beschwerden des Patienten), den einzelnen Behandlungs- und Betreu- Gute Empfangspraxis (Good Welcoming ungsschritten des Patienten in der Apo- Practice GWP), dem pharManual 2016 theke. Fragen mit Tipps für die Ge- (insbesondere unter Pharmazeutische sprächsführung sollen die Interaktion mit Beratung: Notwendige Fragen, S. 9 ff.) dem Patienten in der Apotheke unter- und den Qualitätssicherungssystemen. stützen und erleichtern.

Für den Apotheker können beim Entscheid auch ökonomische Faktoren eine Rolle spielen: Aufgrund der Verweige- Ethikforum pharmaSuisse rung der Abgabe eines Arzneimittels wird der Kunde vermutlich in einer anderen Institut Dialog Ethik Apotheke seine Einkäufe tätigen, womit auch die künftigen Käufe des Kunden auf dem Spiel stehen könnten. Dieses ökonomische Dilemma wird jedoch hier nicht behandelt und gehört nicht in die Sorgfaltskriterien.

2 Ethik im Apotheken 3. Der Weg des Patienten – Notfallabgabe ohne Rezept: 5

alltag zum selbstverständli Werden die rechtlichen Bestimmungen eingehalten? chen Entscheid ohne ver → Braucht der Patient zusätzliche tiefte Entscheidungsfin Hilfestellungen? Den vorliegenden Beratungsleitfaden hat dung das Ethikforum von pharmaSuisse erar- → Braucht der Patient einen vertraulibeitet. Dieses wurde mit dem Ziel ge- chen Rahmen für die weiteren Abgründet, sich ethischen Fragestellungen, 3.1 Empfang des Patienten in der klärungen? mit denen der Verband und die Apothe- Apotheke kerschaft im Berufsalltag bzw. im Kontakt

i mit Kunden und Patienten konfrontiert Der Patient soll sich in der Apotheke ernst Tipp: Offene Fragen beim Eintreten sind, anzunehmen. Im Ethikforum haben genommen fühlen und für die nächsten in die Apotheke und anschliessend Apothekerinnen mit langjähriger Berufs- Schritte Vertrauen fassen können. Die pa- konkrete, faktenbezogene Fragen praxis und Mitarbeitende bzw. Vorstands- tientenzentrierte Haltung der Mitarbei- hinsichtlich des Zweckes des Bemitglieder von pharmaSuisse mit phar- tenden sowie die entsprechende Raum- suchs: Dabei den Patienten nicht mazeutischem, juristischem oder kom- gestaltung sind wichtige vertrauensför- beeinflussen (z. B. mit suggestiven munikativem Hintergrund wie auch das dernde Massnahmen. Es empfiehlt sich, Fragen), aktives Zuhören und Anlie- Institut Dialog Ethik mitgewirkt. Erarbei- folgende Fragen zu klären: gen der Patienten wiederholen. tet wurde bereits ein Verhaltenskodex, der die Grundlage für den Beratungsleitfaden → Wird die patientenzentrierte Halbildet. tung des Personals gefördert und → Was für Auswirkungen hat das Ankontinuierlich geschult? liegen des Patienten? → Ermöglicht die Raumgestaltung ver- → Keine grossen gesundheitlichen

2.1 Empfehlung von pharma trauliche Gespräche? oder psychosozialen Auswirkun-

Suisse: Sorgfaltspflicht an gen → in diesem Fall ist die erster Stelle Situationsanamnese des Patien-

3.2 Situationsanamnese ten in der Apotheke mit dem

Die berufliche Sorgfalts- bzw. Fürsorge- Kauf eines Produkts und/oder pflicht des Apothekers geht immer vor: Die Situationsanamnese erhebt die An- einer medizinischen Behandlung Sie ist höher zu gewichten als die persön- liegen des Patienten, seinen Kenntnis- und Betreuung abgeschlossen. liche moralische oder religiöse Einstel- stand, sein Verständnis von seiner Situati- → Grosse gesundheitliche Auswirlung des Apothekers, die bei der Behand- on und seine Erfahrungen. Angemessene kungen des Anliegens des Patienlung oder Betreuung von Patienten und Aufklärung und Information sind Voraus- ten → die Interaktion mit dem Kunden zurückgestellt werden sollte. In setzung für den Behandlungsentscheid. Patienten geht weiter. unklaren Fällen empfiehlt es sich, eine Ziel der Situationsanamnese ist es, mög- Abgabe bzw. eine Nichtabgabe zu be- lichst viel Faktenwissen über die Patien- → Ist der Patient bereits in Behandlung gründen und zu dokumentieren. tensituation zu gewinnen, damit der Pati- (andere Medikamente, Therapie ent anschliessend angemessen beraten etc.)? und betreut werden kann. Dabei gilt es, sowohl die ausgesprochenen als auch die → Wie informiert ist der Patient über indirekt kommunizierten Bedürfnisse des seine aktuelle Situation? Wie ver- Patienten (unter Umständen auch die steht er diese Situation und was für psychosozialen Bedürfnisse) zu erken- Erfahrungen hat er bereits damit genen. macht?

→ Was genau will der Patient vom

i Apotheker? Tipp: Konkrete, faktenbezogene Fra- → Besteht eine Notfallsituation mit gen gemäss LINDAAFF, GWP etc. akutem Handlungsbedarf? – Sind die Mitarbeitenden der Apotheke für eine Notfallsituation vorbereitet? Ist das Personal gut genug für einen Notfall geschult? (Telefonnummern, Weiterbildung etc.)

6 3.3 Informierter, selbstverständ → Ist das Anliegen für Apotheker und Nein: Der Kontakt zwischen Apolicher Entscheid Patient plausibel und sind beide Sei- theker und Patient geht mit einer ten einverstanden mit der gemein- vertieften Entscheidungsfindung In den meisten Fällen erfolgt nach einer sam beschlossenen Behandlung? weiter, s. Kapitel 4. sorgfältigen Situationsanamnese der Behandlungsentscheid selbstverständlich. Ja: Die einzelnen Behandlungsmass- Wichtig ist, dass solche Entscheide in je- nahmen werden eingeleitet. In diedem Fall für beide Seiten informiert, klar sem Fall ist die Interaktion des Pati- und in gegenseitigem Einverständnis ge- enten in der Apotheke mit dem Kauf troffen werden, sodass der Handlungs- eines Produkts und/oder einer mediauftrag eindeutig ist. zinischen Behandlung und Betreuung abgeschlossen.

Ablaufschema

Empfang

Situationsanamnese

Informierter, selbstver‑ Notfall Wirksamkeit und/oder ständlicher Entscheid oder Angemessenheit keine grossse Auswirkun‑ → der Behandlung, gen (gesundheitlich/psy‑ → der Begleitung, chosozial) → der Betreuung ist klärungsbedürftig

Verabschiedung Entscheidfindungs‑ prozess zur Wirksamkeit und/oder Angemessenheit

Entscheid

Dokumentation und Verab‑ schiedung

Hustensirup: missbräuchlich verwendet oder medizinisch indiziert?

8 4. Vertiefte Entscheidungs gel von Heilmitteln gemeldet wer- Folgende Fragen sind dabei hilfreich: findung zwischen dem den müssen (Vigilance-System). → Wie bewertet der Patient seine aktu- Patienten und dem elle medizinische und/oder psychoi Apotheker Tipp: Patient und Apotheker verein- soziale Situation? baren wenn nötig einen Termin, um zwischenzeitlich weitere Informatio- → Wie bewerte ich als Apotheker die Eine vertiefte Entscheidungsfindung über nen einzuholen. Gegebenenfalls aktuelle medizinische und/oder psy- Behandlung, Begleitung und Betreuung nimmt der Apotheker auch Kontakt chosoziale Situation des Patienten? zwischen Patient und Apotheker kann mit dem behandelnden Arzt auf, soaus folgenden Gründen notwendig sein: fern der Patient einwilligt. Auch der → Was für eine persönliche Einstellung Patient ist aufgefordert, für seine un- hat der Patient hinsichtlich seiner → Die Wirksamkeit ist unklar oder terschiedliche Einschätzung der Behandlung? strittig, wie im folgenden Kapitel 4.1 Wirksamkeit Fakten zu sammeln beschrieben. und diese am vereinbarten Termin → Was für eine persönliche Einstellung mitzubringen. Falls der Patient kei- habe ich als Apotheker hinsichtlich → Die Angemessenheit ist strittig oder nen neuen Termin will oder beim der Behandlung? kann noch nicht beurteilt werden, nächsten Termin keine Einigung bewie im folgenden Kapitel 4.2 ge- züglich der Wirksamkeit einer Be- → Unterscheiden sich die persönliche zeigt. Dabei kann das Kapitel 4.1 handlung oder Betreuung erzielt Einstellung von Apotheker und Patiübersprungen werden, sofern die wird, weist der Apotheker den Pati- ent bezüglich Behandlung? Wirkungen bzw. die Wirksamkeit enten an einen anderen Apotheker → Nein: In dieser Situation muss klar sind. oder Arzt weiter. nach anderen Gründen für die unterschiedliche Beurteilung der → Der Patient verweigert weitere Inter- Angemessenheit gesucht werden. aktionen mit dem Apotheker. In die- 4.2 Entscheidungsfindung zur → Ja: In dieser Situation stellt sich ser Situation kann der Apotheker Einschätzung der Angemes die Frage, in welcher Hinsicht den Patienten an einen anderen senheit und wie diese unterschiedlichen Apotheker oder Arzt verweisen und Haltungen den Behandlungsentdie Interaktion mit dem Patienten Sind sich der Patient und der Apotheker scheid beeinflussen:

ist beendet, es sei denn, es handle über die Angemessenheit nicht einig oder – Findet der Patient den vorgesich um eine akute Selbst- oder kann sie noch nicht ausreichend beurteilt schlagenen Behandlungsent- Fremdgefährdung des Patienten werden, suchen sie gemeinsam nach ei- scheid generell nicht sinnvoll? oder einen Notfall. ner Lösung. – Fordert der Patient eine Behandlung ein, die der Apothe- → Können Apotheker und Patient noch ker nicht verantworten kann?

4.1 Entscheidungsfindung zur nicht entscheiden, ob eine Behand-

Einschätzung der Wirksamkeit lung, Begleitung oder Betreuung ani gemessen ist oder sind sie sich dies- Tipp: Der Apotheker führt mit dem Es kann sein, dass entweder die Wirkung bezüglich uneins? Patienten ein vertieftes Gespräch einer Behandlung noch unklar ist oder und erhebt im Rahmen der Wertedass der Apotheker und der urteilsfähige In Situationen, in denen noch keine Ei- anamnese dessen Lebensentwurf Patient diese unterschiedlich einschätzen. nigkeit hinsichtlich einer Behandlung und Lebenswelt. Zwei Beispiele für In beiden Fällen wird die Wirkung von und Betreuung erreicht worden ist, geht einen unterschiedlichen Lebensentder zur Diskussion stehenden Behand- der Apotheker den unterschiedlichen wurf: Der Apotheker lehnt die Notlung weiter abgeklärt und es werden zu- Wertvorstellungen nach, d. h. er führt eine fallkontrazeption aus moralischen sätzliche Informationen eingeholt. Werteanamnese durch. Der Apotheker Gründen ab oder der Patient möchte macht sich im Rahmen der Werteanam- als Veganer keine Tabletten mit Gela- → Müssen noch mehr Informationen nese bewusst, was für Werthaltungen er tine einnehmen. Ein Beispiel für eine bezüglich Wirksamkeit von be- selbst und der Patient in einer konkreten unterschiedliche Lebenswelt ist die stimmten Massnahmen eingeholt Situation einnehmen. Eine partizipative religiöse Gesinnung. Lebenswelten werden, weil die Interaktion mit an- Entscheidungsfindung setzt eine solche können sich aber auch bezüglich ihderen Medikamenten klärungsbe- Werteanamnese voraus. ren sozialen und finanziellen Vorausdürftig ist oder die Wirkung, der setzungen stark voneinander unter- Wirkungseintritt und die Nebenwir- scheiden.

i kung von Apotheker und Patient Tipp: Fehlen für eine partizipative unterschiedlich eingeschätzt wer- Entscheidungsfindung mit dem Patiden? Bezüglich der Wirkung muss enten Raum und Zeit, so macht sich Führt das Gespräch zu einer für beide auch beachtet werden, dass schwer- der Apotheker die folgenden Überle- Seiten stimmigen Entscheidung, werden wiegende oder bisher nicht bekann- gungen als Selbstreflexion alleine. die einzelnen medizinischen Behandte unerwünschte Wirkungen und lungsmassnahmen eingeleitet. Danach ist Vorkommnisse sowie Qualitätsmändie aktuelle Interaktion zwischen Patient und Apotheker beendet, und der Patient Ethisches Dilemma 9

wird freundlich verabschiedet. Andernfalls geht der Entscheidungsfindungsprozess weiter. Der Patient und der Apotheker formulieren gegenseitig, warum sie sich nicht entscheiden können. Behandlungs-, Behandlungs-, Betreuungs Betreuungsi Tipp: Offene Fragen und akzeptie- möglichkeiten I möglichkeiten II rende Haltung gegenüber den Werten des Patienten.

→ Handelt es sich beim Entscheidungsproblem um ein ethisches Dilemma? Der Patient bzw. Kunde möchte ein Hustenmittel. Dies ist bereits das vierte Mal innerhalb von wenigen Ein ethisches Dilemma zeichnet sich da- Monaten. Sie wissen, dass die regelmässige Einnahme dieses Medikaments eine Suchtgefährdung sowie durch aus, dass sich gleichgewichtige gesundheitliche Beeinträchtigungen mit sich bringt. Worin besteht nun das ethische Dilemma? Hier pocht der Patient auf eine bestimmte Therapie und macht sein Recht auf Selbstbestimmung geltend. Auf Werte und Normen ausschliessend geder anderen Seite stehen Sie als Apotheker/-in mit Ihren Sorgfalts- bzw. Fürsorgepflichten und möchten genüberstehen. Zum Beispiel kann unter den Patienten vor einer Gefährdung schützen. Das ethische Dilemma besteht darin, dass sich zwei Umständen nicht gleichzeitig das Leben Behandlungsmöglichkeiten (bzw. die Nichtbehandlung) gegenüber stehen: der Schutz des Patienten eines Menschen erhalten werden, ohne durch den Apotheker und das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung. Zwangsmassnahmen anzuwenden. Oder Behandlungsmassnahmen können gravierende Nebenwirkungen haben und → Welche der Behandlungsmöglichkei- → Besteht die Möglichkeit einer einen Menschen ein Leben lang schädi- ten findet der Patient gut, nicht Fremdgefährdung? gen, aber ohne Behandlung würde der schlecht, schlecht oder kommen für Patient sterben. Bei einem ethischen Di- ihn gar nicht in Frage?

i lemma stehen sich zwei gleichwertige Tipp: Ist nicht klar, ob der Patient Handlungsoptionen ausschliessend ge- urteilsfähig ist und sich mit seiner

i genüber. Ein ethisches Dilemma lässt sich Tipp: Bewertung der Handlungs- Entscheidung selber zu schädigen deshalb nie lösen! Man kann aber besser möglichkeiten z.B. mit Skalen oder droht, sollte der Apotheker den Kan- oder schlechter damit umgehen. Ein typi- Emoticons zum Ankreuzen oder tonsapotheker informieren, welcher sches Beispiel für ein ethisches Dilemma Aufkleben. diese Meldung an die Kindes- und ist die Sterbehilfe. Erwachsenenschutzbehörde weiterleitet. Besteht ein grosses Fremd- Ethische Dilemmasituationen werden Normalerweise stellt sich nach einem so schädigungspotenzial wie bei einer rasch deutlich, wenn die beiden Hand- geführten Gespräch der Entscheid ein, mutwilligen Ansteckung mit einer lungsmöglichkeiten, die sich gegenseitig sodass die Behandlung, Begleitung oder gefährlichen Krankheit oder beim ausschliessen, in die Darstellung oben Betreuung durchgeführt werden und der Verdacht auf den Bau einer Bombe eingezeichnet werden. Der Apotheker Patient verabschiedet werden kann. etc. ist die Polizei einzuschalten. kann mit dem Patienten das ethische Di- Kommt kein gemeinsamer Entscheid zulemma so beschreiben. stande, so können sowohl der urteilsfähige Patient als auch der Apotheker nicht zu 4.3 Dokumentation und Verein → Welche Behandlungsmöglichkeiten Handlungen gezwungen werden, die sie barung gibt es in dieser Situation? mit ihrem Gewissen nicht vereinbaren können. Der Apotheker empfiehlt dem Der Entscheid wird sowohl bei Konsens Patienten in diesem Fall, sich an einen als auch bei Dissens mittels eines Bei Tipp: Apotheker und Patient überle- anderen Apotheker oder Arzt zu wenden. schlussprotokolls festgehalten und vom gen gemeinsam, wie mit dem ethi- Patienten und vom Apotheker unterschen Dilemma umgegangen wer- Aufgrund seiner Fürsorgeverpflichtung schrieben. Das Protokoll gilt beim Konden könnte. hat der Apotheker noch folgende Fragen sens auch als Behandlungsvereinbarung zu klären: zwischen Patient und Apotheker.

→ Welches sind die kurz- und langfris- → Ist der Patient urteilsfähig, wenn er tigen gesundheitlichen Folgen der eine Falsch- oder Nicht-Behandlung genannten einzelnen Behandlungs- beansprucht? möglichkeiten?

10 5. Entscheidungsprotokoll

Name der Apotheke:

Vor- und Nachname des Apothekers:

Vor- und Nachname des Patienten:

Adresse des Patienten:

Behandlungs- und/oder Betreuungsentscheid:

Angestrebte Wirkung:

Grund für die Behandlung und/oder Betreuung respektive deren Unterlassen:

Falls gegeben: Gründe für die Abweichung von Behandlungs- und Betreuungsstandards:

Datum: Ort:

Unterschrift Patient: Unterschrift Apotheker:

Stempel der Apotheke

Gemeinsames Ringen um gutes Vorgehen.

Impressum Herausgeber: Schweizerischer Apothekerverband Société Suisse des Pharmaciens Società Svizzera dei Farmacisti pharmaSuisse

Stationsstrasse 12 CH-3097 Bern-Liebefeld Tel. +41 (0)31 978 58 58 Fax +41 (0)31 978 58 59 info@pharmaSuisse.org www.pharmaSuisse.org

Eine offene und wertschätzende Haltung des Apothekers erleichtert die Entscheidungsfindung mit der Patientin.