Krankenversicherung, Prämienverbilligung, Entschädigung der Sozialversicherungsanstalt, Kosten für IT-Anpassungen, wiederkehrende gebundene Ausgabe

1. Entschädigung der Sozialversicherungsanstalt

1.1. Durchführung der individuellen Prämienverbilligung Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) wird Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen eine individuelle Prämienverbilligung (IPV) gewährt. Mit der Durchführung der IPV im Kanton Zürich ist seit 1996 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) beauftragt. Sie hat dafür Anspruch auf eine kostendeckende Entschädigung (§ 25 Abs. 1 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 [EG KVG; LS 832.01], vgl. auch § 24 des inzwischen aufgehobenen EG KVG vom 13. Juni 1999). Von 2012 bis 2019 betrug die jährliche Abgeltung 5,53 Mio. Franken (vgl. RRB Nr. 1472/2011). Die individuelle Prämienverbilligung wird erstmals 2021 nach dem neuen System gemäss dem EG KVG vom 29. April 2019 (EG KVG) ausgerichtet werden. Da das IPV-­ Verfahren mit der Feststellung der Personen mit Anspruch auf IPV und Zustellung der Antragsformulare an diese Personen bereits im Frühling des Vorjahres eines Prämienverbilligungsjahres beginnt, wurde das neue EG KVG bereits auf den 1. April 2020 in Kraft gesetzt (RRB Nr. 175/2020). Das neue EG KVG führt zu einer deutlichen Erhöhung des Vollzugsaufwandes der Sozialversicherungsanstalt (SVA), denn sie ist fortan alleine für den Vollzug der Prämienverbilligung zuständig (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Die SVA übernimmt damit auch Verfahrensschritte, die bisher von den Gemeinden zu erledigen waren. Insbesondere hat die SVA die Personen mit Anspruch auf IPV wie auch deren massgebendes Einkommen und weitere, die Höhe der IPV bestimmende Faktoren selbst zu ermitteln, wogegen diese Angaben nach früherem System von den Gemeinden zu erheben und der SVA mitzuteilen waren. Zudem hat die SVA aufgrund des Systemwechsels vollständig neue Prozesse abzuwickeln, beispielsweise die Berücksichtigung der finanziellen Situation der Eltern von jungen Erwachsenen in Ausbildung. Während die Standardprozesse in hohem Mass automatisiert durchgeführt werden konnten und können, kann die Berechnung des IPV-Anspruchs mit dem neuen und deutlich komplexeren System in vielen Fällen nicht automatisiert abgewickelt werden. Daher wird die SVA auch vermehrt Nachfragen der Berechtigten zu bearbeiten haben.

Die SVA hat auch nach dem neuen EG KVG Anspruch auf eine kostendeckende Entschädigung (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Der Aufwand der SVA ist gegenwärtig schwer abzuschätzen, weil noch nicht alle Prozesse vollständig implementiert sind und Erfahrungswerte für den Anteil der nicht automatisiert bearbeitbaren Fälle fehlen. Aufgrund der vorliegenden Informationen beträgt der Aufwand der SVA jährlich 10,2 Mio. Franken. In diesem Umfang ist der SVA eine Entschädigung zuzuerkennen. Die Entschädigung soll quartalweise auf provisorischer Grundlage ausgerichtet werden, und zwar per 15. Februar, 15. Mai, 15. August und 15. November. Per Ende Februar des nachfolgenden Jahres soll die Entschädigung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kostenrechnungen angepasst werden. Diese Anpassung führt zu einer Ausgleichszahlung zugunsten oder zulasten der SVA. Der detaillierte Berechnungsmechanismus wird mit der SVA schriftlich vereinbart. Die provisorische Entschädigung für das nachfolgende Jahr ist aufgrund von sechs Erfahrungsquartalen aus der Kostenrechnung jedes Jahres neu zu bestimmen. Da die ersten sechs Erfahrungsquartale erst ab September 2021 vorliegen, ist für die Übergangsjahre 2020 und 2021 eine besondere Regelung vorgesehen. Demnach gilt die provisorische Entschädigung von 10,2 Mio. Franken sowohl für das Jahr 2020 als auch für das Jahr 2021. Der erstmaligen Berechnung der Entschädigung liegen Annahmen zugrunde, da für viele Aspekte des umfangreichen Systemwechsels keine Erfahrungswerte (auch nicht aus anderen Kantonen) vorliegen. Deshalb kann auch eine erhebliche Abweichung zwischen den tatsächlichen Kosten und der festgelegten Entschädigung von 10,2 Mio. Franken nicht ausgeschlossen werden. Auch nach dem ersten Jahr, in dem die IPV nach neuem System bestimmt wird, muss noch mit grösseren Anpassungen gerechnet werden, bis sich das System stabilisiert hat und die IPV-berechtigten Personen mit dem System vertraut sind. Bei der Ausgabenbewilligung muss diese Unsicherheit entsprechend mitberücksichtigt werden, weil sonst gegebenenfalls die Ausgabenbewilligung bereits im Folgejahr erneuert werden muss. Das Entschädigungsmodell ist fest vereinbart und auf einen effizienten Vollzug ausgerichtet. Eine Bandbreite von ±20% ist gemäss Sensibilitätsanalysen realistisch. Somit soll für die Entschädigung

eine Obergrenze von 12,24 Mio. Franken festgelegt werden. Die Obergrenze soll jährlich aufgrund der Entwicklung des Landesindexes der Konsumentenpreise angepasst werden. Sobald eine Überschreitung der Obergrenze absehbar ist, muss der Regierungsrat über die Entschädigung neu entscheiden.

1.2. Verfahren bei unbezahlten Prämien (Verlustscheinentschädigung) Mit RRB Nr. 1472/2011 wurde zur Abgeltung der Vollzugskosten im Bereich der Verlustscheinübernahme eine jährlich wiederkehrende gebundene Ausgabe von Fr. 400 000 ab 2012 bewilligt. Für die Berechnung der tatsächlichen Entschädigung an die SVA wird neben einer Grundpauschale von Fr. 52 000 und einem Betrag von Fr. 4.75 pro Übernahmebestätigung der Gemeinden auch ein Pauschalbetrag von Fr. 1.90 pro Betreibungsmeldung berücksichtigt. Weil sich die Anzahl der Betreibungsanzeigen in den letzten acht Jahren mehr als verdreifacht hat (242 000 Betreibungsmeldungen im Jahr 2019 gegenüber 71 000 im Jahr 2012), ist die Ausgabenbewilligung anzupassen und neu auf jährlich Fr. 700 000 festzusetzen. Es ist deshalb eine zusätzliche Ausgabe von Fr. 300 000 zu bewilligen. Der Betrag von insgesamt Fr. 700 000 bildet eine Obergrenze für die Abgeltung der Vollzugskosten der SVA betreffend die Verlustscheinübernahme.

2. Kosten für die IT-Anpassungen Mit Beschluss Nr. 174/2019 hat der Regierungsrat für die Kosten der Anpassung der IT der SVA an die Erfordernisse des neuen EG KVG eine gebundene Ausgabe von Fr. 3 428 200 bewilligt. Bei der Festlegung der Ausgabenbewilligung wurde die Mehrwertsteuer von Fr. 263 971.14, welche die SVA zu entrichten hat, nicht einkalkuliert. Dies erfordert eine nachträgliche Ausgabenbewilligung. Darüber hinaus konnte zum Zeitpunkt des Regierungsratsbeschlusses ein Teil der IT-Projektkosten 2019 noch nicht geschätzt werden. Anstelle von Kosten im Umfang von Fr. 2 199 600 (ohne MWSt) im Jahr 2019 gemäss RRB Nr. 174/2019 ist gegenwärtig von einem Aufwand 2019 von Fr. 2 903 135 (ohne MWSt) auszugehen. Die Differenz zur Ausgabebewilligung gemäss RRB Nr. 174/2019 beläuft sich somit auf Fr. 757 707.20 (einschliesslich MWSt) und ist ebenfalls Bestandteil der zu beschliessenden zusätzlichen Ausgabenbewilligung. Aufgrund der Erfahrungswerte 2019 sind IT-Projektkosten für das Jahr 2020 von schätzungsweise Fr. 2 800 000 (einschliesslich MWSt) zu erwarten, die in der Ausgabenbewilligung gemäss RRB Nr. 174/2019 ebenfalls nicht enthalten sind. Insgesamt ist eine zusätzliche Ausgabenbewilligung für die IT-Anpassungen von Fr. 3 821 678.34 (einschliesslich MWSt) erforderlich (fehlende MWSt gemäss RRB Nr. 174/2019, Zusatzkosten im Jahr 2019 sowie Kosten im Jahr 2020).

3. Finanzielle Auswirkungen Die Entschädigung für die Vollzugskosten und die IT-Investitionen der SVA werden zulasten der für die Prämienverbilligung vorgesehenen Mittel ausgerichtet (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Für die Entschädigung zur Durchführung der Prämienverbilligung (Erwägung 1.1) wird, wie dargelegt, von einer provisorischen Entschädigung 2020 von 10,2 Mio. Franken ausgegangen. Die Vollzugsaufgaben des SVA nach dem neuem IPV-System werden gegenüber dem bisherigen System grundlegend angepasst, sodass diese als neues Vorhaben zu betrachten sind. Entsprechend wird der bisherige Pauschalbetrag von 5,53 Mio. Franken gemäss RRB Nr. 1472/2011 aufgehoben. Die neue Vollzugsentschädigung ist eine gebundene Ausgabe, weil alle zu finanzierenden IPV-­ Durchführungsprozesse zum unmittelbaren Vollzug des EG KVG erforderlich sind. Die Vollzugsentschädigung im Bereich Verlustscheine (Erwägung 1.2) dürfte für das Jahr 2020 gemäss dem heutigen Niveau der Anzahl der Betreibungsanzeigen schätzungsweise Fr. 600 000 betragen. Diese Vollzugsentschädigungen für 2020 von insgesamt 10,8 Mio. Franken sind im Budget 2020 zum grössten Teil enthalten, da im Rahmen der Festlegung der IPV 2020 von einer Aufstockung der Entschädigung von 5,9 Mio. Franken auf 9,9 Mio. Franken ausgegangen wurde. Nicht enthalten im Budget 2020 sind demnach Vollzugsentschädigungen im Umfang von 0,9 Mio. Franken. Die IT-Entwicklungskosten 2019 (Erwägung 2; einschliesslich des fehlenden MWSt-Anteils) wurden zulasten der Rechnung 2019 transitorisch abgegrenzt, wobei gegenüber der SVA noch keine Zusicherung über die Kostenübernahme erfolgte. Die SVA hat den Aufwand in Absprache mit der Gesundheitsdirektion, aber auf eigenes Risiko getätigt; sie ist dabei von der bisherigen Praxis ausgegangen, dass die Kosten aus den Mitteln der Prämienverbilligung abgegolten werden. Die erwarteten IT-Entwicklungskosten 2020 im Umfang von 2,8 Mio. Franken sind im Budget 2020 nicht enthalten. Insgesamt fallen somit Kosten von 3,7 Mio. Franken an, die im Budget 2020 nicht eingestellt worden sind (Vollzugsentschädigung von 0,9 Mio. Franken sowie IT-Kosten im Jahr 2020 von 2,8 Mio. Franken). Dieser Betrag entspricht 0,4% des Gesamtaufwands der Leistungsgruppe Nr. 6700 (969 Mio. Franken) und liegt somit im Bereich der üblichen Schwankungen. Eine Aufstockung des Budgets 2020 über einen Nachtragskredit ist

aus heutiger Sicht nicht erforderlich. Die für die Entschädigung der SVA erforderlichen Mittel sind im Budgetentwurf 2021 und im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2021–2024 eingestellt. Die Entschädigung von insgesamt 10,8 Mio. Franken ist bei der Festlegung des Eigenanteilssatzes und damit der für die IPV bestimmten Mittel bereits berücksichtigt.