IVG Dermoidzyste als Geburtsgebrechen bejaht

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit zuständig (§ 82 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20).

1.2

Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben worden ist (Art. 60 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist darauf einzutreten.

1.3

Am 1. Januar 2022 trat die vom Gesetzgeber am 19. Juni 2020 beschlossene Änderung des IVG ("Weiterentwicklung der IV" [WEIV]) in Kraft. Im Bereich der medizinischen Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen wurde im selben Zug die bisherige Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV vom 9. Dezember 1985, SR 831.232.21) durch die GgV-EDI (Verordnung des EDI [Eidgenössisches Departement des Innern] über Geburtsgebrechen vom 3. November 2021, SR 831.232.211) ersetzt. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV, SR 831.201) sowie des ATSG in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2022,8C_455/2021, E. 2). Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin lehnte das Leistungsbegehren der Beigeladenen um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens mit Verfügung vom 31. Mai 2024 ab. Zur Begründung führt sie unter Berufung auf ihren RAD aus, bei der operativ entfernten Raumforderung handle es sich um eine Dermoidzyste von geringfügiger Bedeutung. Diese habe sich weder intrakraniell noch in die Orbita ausgedehnt. Die Operation sei demzufolge lediglich zu Diagnosezwecken erfolgt, es habe dazu keine Notwendigkeit bestanden. Aus diesen Gründen seien die Anspruchsvoraussetzungen von Ziff. 103 des Anhangs GgV-EDI nicht erfüllt und die Kosten der medizinischen Massnahmen, die im Zusammenhang mit der Dermoidzyste entstanden sind, seien nicht von der Invalidenversicherung zu tragen, sondern würden in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fallen (vgl. IV-Akte 20).

2.2

Demgegenüber bringt die Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf ihren vertrauensärztlichen Dienst (VAD) vor, aus den Akten des UKBB gehe hervor, dass eine intrakranielle Ausdehnung vorgelegen habe. Ferner sei den Berichten nicht zu entnehmen, dass die Entfernung der Dermoidzyste lediglich zu Diagnosezwecken erfolgt sei (vgl. Beschwerde Ziff. 5 f.).

2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Geburtsgebrechen Ziff. 103) zu Recht abgelehnt hat.

3.

3.1

Im Zug der per 1. Januar 2022 in Kraft getretenen WEIV wurden die von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens auf Gesetzesstufe kodifiziert. Die Kriterien zur Aufnahme eines Geburtsgebrechens in die Geburtsgebrechenliste sind neu in der IVV festgehalten. Diese wurde in Rahmen der Revision an die aktuellen medizinischen Kenntnisse angepasst, geringfügig und veraltete Elemente wurden daraus entfernt und ihr eine kohärentere Struktur verliehen. Gewissen Beeinträchtigungen wurden bei Bedarf Kriterien wie der Schweregrad, das Ausmass oder die Funktionalität hinzugefügt (vgl. Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [Weiterentwicklung der Invalidenversicherung] vom 15. Februar 2017, BBl 2017 2557 ff.).

3.2

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Im Bereich der Geburtsgebrechen gewährt die Invalidenversicherung unter gewissen Voraussetzungen die Leistungen einer Krankenversicherung. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr gegenüber der Invalidenversicherung Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, wenn folgende Tatbestandselemente erfüllt sind: die angeborene Missbildung, die genetische Krankheit, oder das prä- und perinatal aufgetretene Leiden, muss fachärztlich diagnostiziert sein (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sein (lit. e; Art. 13 Abs. 2 IVG). In Art. 3 Abs. 1 IVV werden diese Tatbestandsmerkmale weiter präzisiert.

3.3

Nach Art. 14ter Abs. 1 lit. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG gewährt werden. Das EDI hat eine entsprechende Liste, die GgV-EDI erstellt (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Die als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden, für die ein Anspruch auf Leistungen der IV besteht, sind in dieser seit 1. Januar 2022 in Kraft stehenden Liste abschliessend aufgeführt.

3.4

Nach Ziff. 103 GgV-EDI gelten angeborene Dermoidzysten dann als Geburtsgebrechen, wenn sie sich in die Orbita oder den intrakraniellen Raum ausdehnen und eine Operation notwendig ist. Ziff. 103.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) erläutert, die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube es, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen.

4.

4.1

Nicht in Frage gestellt wird im vorliegenden Fall, dass die Dermoidzyste bei der dreieinhalbjährigen C____ bereits angeboren war und somit die zeitliche Bedingung von Art. 3 Abs. 2 ATSG gegeben ist. Strittig ist hingegen, ob auch die oben aufgezählten Tatbestandsvoraussetzungen von Ziff. 103 GgV-EDI gegeben sind. Demnach hätte die IV-Stelle die Kosten für die durch die Dermoidzyste verursachten medizinischen Massnahmen dann zu tragen, wenn sich diese in die Orbita oder intrakraniell ausgedehnt hat und eine Operation notwendig war. Diese Frage ist anhand der vorliegenden medizinischen Unterlagen zu beurteilen.

4.2

4.2.1. In seinem Bericht vom 11. Dezember 2023 gibt der zuständige Prof. Dr. med. F____ am E____ an, im MRI vom 4. Dezember 2023 habe sich eine kontrastmittelaufnehmende Läsion mit maximalem Durchmesser von ca. 17mm dargestellt, in der Diffusion habe sich eine Diffusionsrestriktion gezeigt. Differenzialdiagnostisch handle es sich am ehesten um eine Epidermoidzyste oder eine Lagerhans-Zell-Histiozyste. Es zeige sich ein Durchbrechen der Kalotte, aber keine klare Invasion der Dura Mater und keine Invasion des Sinus sagittalis superior. Aufgrund der durchbrochenen Schädelkalotte und der Nähe zum Sinus sagittalis superior und zur Dura Mater werde eine Resektion für die Diagnostik empfohlen (vgl. IV-Akte 10). Dem Operationsbericht vom 2. Januar 2024 (IV-Akte 9) lässt sich entnehmen, dass anlässlich der am 20. Dezember 2023 durchgeführten Entfernung der Dermoidzyste an einer Stelle der Knochen bereits durchbrochen war und die Dura sichtbar war. Die Läsion konnte aber problemlos von der Dura abpräpariert werden. Der Sinus sagittalis lag nicht frei, sondern unter dem Knochen. Es konnte eine in toto Resektion ohne Hinweise auf eine Restkapsel erreicht werden. Eine Knochenplastik mittels Norian-Knochenzement war erforderlich. Die Histologie bestätigte die Diagnose einer Dermoidzyste ohne Anhaltspunkte für eine Malignität (vgl. Bericht der Pathologie des G____ vom 22. Dezember 2023, IV-Akte 12). In der Verlaufskontrolle vom 16. Januar 2024 zeigte sich bei Status nach Entfernung einer Dermoidzyste und Knochenplastik mittels Norian-Knochenzement apikal mittig am 20. Dezember 2023 bei einem komplikationslosen postoperativen Verlauf eine trockene Wunde ohne Schwellung oder Rötung mit einem kosmetisch guten Resultat. Da histologisch eine Dermoidzyste bestätigt werden konnte und daher keine weiteren Nachkontrollen oder Bildgebungen vorgesehen waren, konnte die neurochirurgische Behandlung damit abgeschlossen werden (vgl. Bericht Dr. med. H____, Pädiatrische Neurochirurgie am E____, IV-Akte 8). Gegenüber der Beschwerdegegnerin bestätigte Dr. med. H____ am 8. April 2024 das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 103 (vgl. IV-Akte 7).

4.2.2

Gestützt auf die Aussage des RAD anlässlich der Fallbesprechung vom15. April 2024, wonach weder im Operationsbericht noch im MRI-Bericht eine Ausdehnung in die Orbita oder intrakraniell erkennbar sei und daher das Geburtsgebrechen Ziff. 103 nicht erfüllt sei (vgl. Protokolleintrag), stellte die Beschwerdegegnerin die Ablehnung der Kostengutsprache in Aussicht (vgl. IV-Akte 13). Am 23. Mai 2024 nahm der RAD aufgrund des von der Beschwerdeführerin erhobenen Einwands (IV-Akte 16) gestützt auf die oben dargelegten Berichte nochmals Stellung. Darin hält die zuständige Ärztin fest, die Zyste habe an einer Stelle die Kalotten-Knochen durchbrochen, es sei jedoch keine Invasion der Dura Mater und des Sinus sagittalis nachweisbar gewesen. Schlussendlich sei die Entfernung zu Diagnosezwecken erfolgt, weil im MRI als Differenzialdiagnose eine Langhans-Zell-Histiozytose erwähnt worden sei, was einem komplett anderen Verlauf, Therapie und Prognose bedeutet hätte. Erfreulicherweise sei es auch intraoperativ bei fehlender Invasion der Dura Mater und des Sinus sagittalis zu keinem Nachweis einer intrakraniellen Ausdehnung gekommen. Somit würden alle Befunde für eine Dermoidzyste von geringfügiger Bedeutung sprechen, weshalb an der Ablehnung des Antrags weiterhin festgehalten werden könne (vgl. IV-Akte 19).

4.2.3

Der VAD der Beschwerdeführerin hatte sich infolge der angekündigten Ablehnung der Übernahme durch die Invalidenversicherung am 10. Mai 2024 zur Frage geäussert, ob ein Geburtsgebrechen vorliege oder nicht. Darin hielt er fest, im Operationsberichts vom 20. Dezember 2023 sei seines Erachtens unmissverständlich festgehalten, dass die Dermoidzyste an einer Stelle den Schädelknochen bereits durchbrochen hatte. Dadurch sei gemäss menschlicher Anatomie eine intrakranielle Ausdehnung der ansonsten mehrheitlich subkutan lokalisierten Dermoidzyste gegeben. Mit diesem Durchbruch in den intrakraniellen Raum seien die Vorgaben für das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 103 GgV-EDI medizinisch erfüllt (vgl. Beschwerdebeilage [BB] 3). Nach Erlass der ablehnenden Verfügung betonte der VAD nochmals, für die Bejahung eines Geburtsgebrechens reiche es aus, dass sich die histologisch verifizierte Dermoidzyste in den intrakraniellen Raum ausgedehnt hat und von der Dura Mater habe abgelöst werden müssen. Ein Befall weiterer intrakranieller Strukturen wie der harten Hirnhaut sei nicht notwendige Voraussetzung für das GG 103. Aus dem Operationsbericht gehe hervor, dass sich – wenn auch ein kleiner - Teil der Dermoidzyste im intrakraniellen Raum, also in der Schädelhöhle beziehungsweise im Hohlraum, welcher vom Schädelknochen gebildet werde, befunden habe (vgl. BB 3).

4.3

4.3.1. Die Beschwerdegegnerin argumentiert in der angefochtenen Verfügung, die Dermoidzyste habe sich im vorliegenden Fall weder in die Orbita noch intrakraniell ausgedehnt (vgl. IV-Akte 20). Angesichts der dargelegten medizinischen Akten ist dieser Standpunkt schlicht aktenwidrig. Bereits dem MRI Befund liess sich entnehmen, dass die Raumforderung die Schädelkalotte durchbrochen hatte. Mit der «Schädelkalotte» ist das knöcherne Dach des Schädels, welches aus platten Knochen aufgebaut ist, gemeint. Eine klare Invasion der Dura Mater oder des Sinus sagittalis superior war nicht sichtbar (vgl. IV-Akte 10). Dem Operationsbericht ist jedoch zu entnehmen, dass der Knochen an einer Stelle durchbrochen und die Dura Mater sichtbar war. Die Läsion musste von der Dura abpräpariert werden (vgl. IV-Akte 9). Damit steht ausser Frage, dass die Dermoidzyste den Schädelknochen an einer Stelle vollständig durchbrochen hatte und ein Teil der Raumforderung innerhalb der Schädelhöhle lag. Mit «intrakraniell» ist «innerhalb des Schädels» gemeint. Der Begriff umfasst also den Raum, der sich innerhalb der Schädelhöhle befindet. Musste die Dermoidzyste von der Dura mater abgelöst werden, so hatte sie sich in die Schädelhöhle ausgedehnt und erfüllt den Begriff «intrakraniell» im Sinne der Bestimmung der Ziff. 103 GgV-EDI.

4.3.2

Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdegegnerin ferner, wenn sie argumentiert (vgl. Beschwerdeantwort), angesichts der minimen Invasion in den intrakraniellen Raum handle es sich vorliegend nicht um einen schweren Fall, der zu Lasten der Invalidenversicherung gehe. Sie verweist auf das Kreisschreiben (KSME Ziff. 103.1), wonach es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Die Beschwerdegegnerin macht damit sinngemäss geltend, dass bei Fällen, in denen die Schädelkarotte nur minimal durchbrochen ist, Ziff. 103 GgV-EDI nicht erfüllt sei, wenn der Fall insgesamt aufgrund der Lokalisation der Läsion sowie eines komplikationslosen Operationsverlaufs als geringfügig anzusehen sei. Eine solche Fallkonstellation erblickt sie im zugrundeliegenden Fall, da der Ort, an dem sich die Dermoidzyste befand, für einen geringfügigen Fall spreche (vgl. Beschwerdeantwort). Dieser Argumentation ist entgegenzuhalten, dass der Wortlaut von Ziff. 103 GgV-EDI eindeutig ist. Wohl erläutert Ziff. 103.1 KSME dass es die Beschränkung auf bestimmte Lokalisationen erlaube, Dermoidzysten von geringfügiger Bedeutung auszuschliessen. Tatsächlich ist die Invalidenversicherung nicht verpflichtet, die medizinische Behandlung aller Geburtsgebrechen zu übernehmen. Art. 13 Abs. 2 IVG verlangt einen gewissen Schweregrad des Leidens (vgl. Saskia Hiltbrunner, Seltene Krankheiten in der Invalidenversicherung, Diss. Zürich 2024, RZ 81). Im Vergleich zur bis zum 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 103 GgV wonach angeborene Dermoidzysten der Orbita, der Nasenwurzel, des Halses, des Mediastinums und des Sacrums als Geburtsgebrechen galten, gelten seit dem 1. Januar 2022 solche Dermoidzysten als Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung, die sich in die Orbita oder intrakraniell ausdehnen und deren operative Entfernung notwendig ist. Die neue Nennung der Ausdehnung erfasst und ersetzt folglich die bisher genannten Körperregionen (vgl. die tabellarische Gegenüberstellung in den Erläuterungen zur Verordnung des EDI vom 03.11.2021 über Geburtsgebrechen [GgV-EDI], S. 3). Es entspricht demnach dem klaren Willen des Verordnungsgebers, dass Dermoidzysten, die den intrakraniellen Raum befallen haben – und sei es auch nur eine minime Invasion -- als nicht mehr geringfügig einzustufen sind. Es ist davon auszugehen, dass der Verordnungsgeber mit Absicht mit dem Kriterium der intrakraniellen Ausdehnung eine starre und deutliche Grenze zwischen geringfügigen und nicht geringfügigen Fälle gezogen hat, um im Einzelfall für Rechtssicherheit und Klarheit zu sorgen. Es ist daher kein Grund ersichtlich, weshalb Ziff. 103 GgV-EDI einschränkend ausgelegt und vom klaren Wortlaut abgewichen werden sollte. Dass, wie vom RAD argumentiert wird, eine Invasion der Dura Mater oder des Sinus sagittalis erforderlich wäre, um eine intrakranielle Ausdehnung zu bejahen, entbehrt einer entsprechenden Vorgabe.

4.3.3

Weiter bringt die Beschwerdegegnerin vor, Ziff. 103 GgV-EDI sei nicht erfüllt, da die Operation, in casu die Resektion der Dermoidzyste, nicht notwendig gewesen sei, sondern zu alleinigen Diagnosezwecken erfolgt sei (vgl. Beschwerdeantwort). Die Frage nach der Notwendigkeit einer Operation ist nicht retrospektiv zu beurteilen. Die behandelnden Ärzte des UKBB hatten aufgrund einer im MRI dargestellten Raumforderung, welche die Schädeldecke durchbrochen hatte und in der Nähe des Sinus sagittalis superior und der Dura Mater lag zur Entfernung geraten. Der Durchbruch befand sich folglich an einem heiklen Ort. Da die diagnostische Einordnung letztlich aufgrund einer histologischen Untersuchung des Gewebeexzisat erfolgen musste, wohnte dem Eingriff sicherlich auch ein diagnostisches Element inne. Es kann jedoch nicht angehen, nun retrospektiv zu argumentieren, es habe sich lediglich um eine Dermoidzyste und nicht um eine Langhans-Zell-Histiozytose gehandelt, weshalb der Eingriff nicht notwendig gewesen sei. Sodann wohnt selbst Dermoidzysten bekanntlich ein Entzündungsrisiko inne, das zu schwerwiegenden Schädigungen tieferliegender Strukturen führen kann, weshalb sie frühzeitig und vollständig zu entfernen sind. Aus diesem Risiko, welches der Dermoidzyste immanent ist, ergibt sich, dass eine Resektion nicht bloss zur Diagnostik erfolgte – die Operation war vielmehr notwendig, um damit das Risiko einer gefährlichen und unter Umständen tödlich verlaufenden Entzündung zu verhüten. Somit ist auch das Tatbestandsmerkmal der Notwendigkeit der operativen Entfernung zu bejahen.

4.4

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 103 GgV-EDI durch die Invalidenversicherung erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin hat das Leistungsbegehren um Kostengutsprache mit ihrer Verfügung vom Verfügung vom 31. Mai 2024 zu Unrecht abgelehnt.

5.

5.1

Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 31. Mai 2024 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten für die Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 103 aufzukommen.

5.2

Die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebühr von Fr. 800.-- (Art. 69 Abs. 1bis IVG), sind bei diesem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.3

Gemäss § 17 Abs. 2 SVGG (Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgesetz, SG 154.200) steht der Beschwerdeführerin als Versicherungsträgerin keine Parteientschädigung zu.