Sozialversicherung - Krankenversicherung

I.

1.

1.1

Der am […] geborene A.______ leidet seit Geburt an einer Autismusspektrumstörung. Seine Mutter erbringt pflegerische Leistungen und ist zu diesem Zweck bei der B.______GmbH angestellt.

1.2

Die B.______GmbH beantragte am 15. August 2023 bei der Visana AG die Vergütung von Pflegeleistungen. Am 14. Februar 2024 verfügte Letztere, dass sie die beantragten Leistungen lediglich in einem reduzierten Umfang ausrichte. Hieran hielt sie am 18. April 2024 trotz der am 15. März 2024 dagegen erhobenen Einsprache fest.

2.

A.______ gelangte mit Beschwerde vom 29. April 2024 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids der Visana AG vom 18. April 2024. Letztere sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Angelegenheit an die Visana AG zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Visana AG sowie unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die Visana AG schloss am 27. Juni 2024 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

II.

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten (vgl. aber nachfolgende E. II/1.2).

1.2

Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, das Dispositiv der angefochtenen Verfügung sei unvollständig, weil die Beschwerdegegnerin die anerkannten 39 Stunden pro Quartal des voraussichtlichen Mehrbedarfs nicht darin aufgeführt habe, ist ein entsprechendes Feststellungsinteresse zu verneinen, zumal die Beschwerdegegnerin diesen Mehrbedarf am 14. November 2023 bereits genehmigt hat.

2.

2.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung infolge Überentschädigung im Umfang von 49.18 Stunden pro Quartal sei zu Unrecht erfolgt. Das Vorhandensein und die Höhe einer Überentschädigung seien nach Massgabe der tatsächlichen Verhältnisse einzelfallbezogen festzustellen. Vorliegend könne der Beschwerdeführer im umstrittenen Zeitraum grundpflegebedingt zwar keine ungedeckten tatsächlichen Mehrkosten nachweisen. Die Beschwerdegegnerin wäre aber verpflichtet gewesen, einen angemessenen Betrag zu berücksichtigen, wobei er von behinderungsbedingten Auslagen in der Höhe von Fr. 600.- pro Monat ausgehe. Eine pauschale Überentschädigungskürzung sei jedoch auf jeden Fall unzulässig. Es sei festzustellen, in welchem Umfang die Hilflosenentschädigung überhaupt sachlich kongruent mit den konkret benötigten Grundpflegeleistungen sei. Höchstens dieser Anteil könne im Umfang der nachgewiesenen Überentschädigung herangezogen werden. Die Beschwerdegegnerin nehme jedoch eine pauschale Überentschädigungskürzung vor und wolle damit aber eigentlich implizit die familiäre Beistandspflicht umsetzen, was unzulässig sei. In der Berechnung sei sodann ebenfalls ein Erwerbsausfall der pflegenden Angehörigen zu berücksichtigen. Seine Mutter erbringe nicht nur die vorliegend umstrittenen Grundpflegeleistungen, sondern auch die übrige behinderungsbedingte Versorgung. Überdies kümmere sie sich an schulfreien Tagen praktisch rund um die Uhr um ihn, weshalb es gerechtfertigt sei, im Rahmen der Überentschädigungsberechnung den monetären Wert der unentgeltlich erbrachten Versorgungsleistungen von Angehörigen als Ausgabe im Sinne von Art. 69 ATSG zu berücksichtigen. Da er keinen Assistenzbeitrag erhalte, sei der tatsächliche Versorgungsbedarf im Sinne von Art. 39c der Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV) nicht bekannt. Im Hinblick auf die von der Invalidenversicherung anerkannte schwere Hilflosigkeit sei faktisch jedoch von einer 24-stündigen Versorgungsbedürftigkeit auszugehen und der monetäre Wert derselben sei anhand der Arbeitskosten einer hypothetischen Ersatzkraft festzulegen oder andernfalls mittels einer gerichtlichen Begutachtung festzustellen. Dabei sei von Arbeitskosten in der Höhe von Fr. 60.- pro Stunde bzw. in jedem Fall vom hypothetischen Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung auszugehen. Es werde ausserdem bestritten, dass die Teilanstellung der Mutter durch die Spitex-Organisation ihren mutmasslichen Erwerbsausfall vollumfänglich kompensiere. Im Hinblick auf die verfassungsmässige Verpflichtung zur Gleichbehandlung von Männern und Frauen sei es nicht gerechtfertigt, aufgrund des Geschlechts davon auszugehen, dass seine Mutter im Falle seiner Gesundheit lediglich einer Teilzeitarbeit im Umfang von 30 % nachgehen würde. Unter Berücksichtigung der statistischen Referenzwerte wäre sie überwiegend wahrscheinlich vielmehr in einem Pensum von 90-100 % tätig. Da er seit Geburt und damit seit der Einreise seiner Eltern in die Schweiz beeinträchtigt sei, könnten seiner Mutter keine fehlenden Arbeitssuchbemühungen vorgeworfen werden. Subsidiär sei bei der Festlegung des hypothetischen Einkommens seiner Mutter auf den Medianlohn der Frauen im Gesundheitswesen, oder zumindest auf den durchschnittlichen Medianlohn der Frauen abzustellen.

2.2

Die Beschwerdegegnerin bringt vor, weder Gesetz noch Verordnung regelten, ob Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV) und die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung (IV) Leistungen gleicher Art seien und dem gleichen Zweck dienten. Das Bundesgericht habe die Verwendung eines pauschalen Abzugs der Hilflosenentschädigung bei der Überentschädigungsberechnung jedoch nicht als unzulässig beurteilt. Weitere Mehrkosten könnten berücksichtigt werden, müssten jedoch durch den Beschwerdeführer belegt werden. Dies habe er nicht getan. Ein Erwerbsausfall der pflegenden Angehörigen könne schliesslich nur als Ausgabe berücksichtigt werden, wenn dieser effektiv vorliege. Damit würden nur Einkommenseinbussen von Angehörigen angerechnet, die ihre Erwerbstätigkeit reduzierten oder aufgäben, um Pflegeleistungen zu erbringen. Dies sei vorliegend aber nicht der Fall. So habe die Mutter des Beschwerdeführers nie gearbeitet und der Vater sein Pensum nie zur Erbringung von Pflegeleistungen reduziert.

3.

3.1

Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Die Leistungen werden gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV unterteilt in Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

3.2

Die Hilflosenentschädigung der IV deckt mindestens teilweise auch Leistungen ab, welche die OKP unter dem Titel Pflegeleistungen erbringt. Die ständige und besonders aufwändige Pflege bzw. die Behandlungs- und Grundpflege, welche nach Art. 37 Abs. 3 lit. c bzw. Art. 39 Abs. 2 IVV Voraussetzung für einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung ist, überschneidet sich materiell mit den Krankenpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. B f. KLV. Daraus folgt, dass die Leistungskumulation gemäss Art. 122 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) unter dem Vorbehalt einer durch die Hilflosenentschädigung bewirkten Überentschädigung steht (vgl. BGE 146 V 253 E. 2.2.2; BGer-Urteil 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 5.2.3, mit Hinweisen).

3.3

Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 218 E. 6).

4.

Vorliegend sind zwischen den Parteien sowohl der Pflegebedarf des Beschwerdeführers als auch die grundsätzliche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistungen unbestritten. Strittig und zu prüfen ist demgegenüber die durch die Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung der Leistungen aufgrund einer Überentschädigung.

4.1

4.1.1

Fraglich ist dabei zunächst, ob im Rahmen der vorliegenden Überentschädigungsprüfung ein pauschaler Abzug zulässig ist. Diesbezüglich sind sich die Parteien insbesondere in der Auslegung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung uneins. Das Bundesgericht legte in BGE 127 V 94 fest, dass ungedeckte Ausgaben bei fehlenden konkreten Angaben auch pauschal festgelegt werden können. So würden 56 % der Hilflosenentschädigung nicht angerechnet. Es würden 44 % der Hilflosenentschädigung berücksichtigt und hiervon die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten abgezogen. Für den daraus allenfalls resultierenden Überschuss ist der obligatorische Krankenpflegeversicherer leistungspflichtig (vgl. BGE 127 V 94; BGer-Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 5, mit Hinweisen; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2016.00055 vom 24. Januar 2017 sowie die diesbezügliche Urteilsbesprechung von Hardy Landolt in: Pflegerecht 2019, 125 ff., 126). An dieser Rechtsprechung ändert der Hinweis des Beschwerdeführers auf BGE 125 V 297 nichts. So wurde darin die Verwendung einer Pauschale nicht untersagt, wobei sich das Bundesgericht denn auch nicht zur konkreten Überentschädigungsermittlung geäussert hat. Es hielt lediglich fest, dass bei Versicherten in Pflegeheimen regelmässig keine Überentschädigung bestehe (E. 5c). Als Zwischenfazit ist damit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin mit Blick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung dazu berechtigt war, die Überentschädigung mittels einer Pauschale zu ermitteln.

4.1.2

Sodann stützt sich die Berechnungsmethode mittels einer Pauschale auf einen Prozentsatz der Hilflosenentschädigung, womit der damals festgelegte Frankenbetrag nicht im Vordergrund steht. Selbst wenn man jedoch von einem Frankenbetrag ausgehen würde, würde eine Inflationsbereinigung bzw. Anpassung an die Teuerung am verwendeten Prozentsatz grundsätzlich nichts ändern. Die Hilflosenentschädigungen berechnen sich nämlich wiederum in Prozentsätzen der Altersrenten (vgl. Art. 42ter des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 [IVG]), wobei diese an die Teuerung angepasst werden (vgl. Art. 33ter des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung vom 20. Dezember 1946 [AHVG]). Stellt man die inflationsbereinigten Frankenbeträge gegenüber, so resultiert daraus der gleiche oder zumindest ein annähernder Prozentsatz. Eine inflationsbereinigte Ungleichbehandlung besteht bei der Ermittlung mittels einer Pauschale somit nicht.

4.2

Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Versorgungsleistungen seiner Mutter, welche über die abgerechneten Spitex-Leistungen hinausgingen, seien als behinderungsbedingte Mehrkosten anzurechnen. Da er diese Leistungen jedoch nicht weiter konkretisiert und hierfür keine Belege ins Recht gelegt hat, können diese vorliegend nicht unter Art. 69 ATSG bzw. Art. 122 KVV berücksichtigt werden. Für zusätzlich pauschal ausgewiesene Kosten wird vorliegend nämlich bereits eine Pauschale verwendet (vgl. obenstehende E. II/4.1), weshalb für eine zusätzliche Pauschale kein Raum und keine rechtliche Grundlage besteht. Darüber hinaus muss ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den behinderungsbedingten Mehrkosten und dem Versicherungsfall bestehen, was sich bei einer Pauschale kaum überprüfen liesse (vgl. zum Ganzen BGE 139 V 108 E. 5.2; Marc Hürzeler, in Ghislaine Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar zum ATSG, Basel 2020, Art. 69 N. 36).

4.3

Schliesslich macht der Beschwerdeführer geltend, auf der Ausgabenseite der Überentschädigungsrechnung sei die Einkommenseinbusse, welche seine Mutter aufgrund seines Pflege- und Versorgungsbedarfs erleide, zu berücksichtigen. Die Beschwerdegegnerin stellt sich dabei auf den Standpunkt, er habe eine solche Einbusse nicht weiter belegt, weshalb diese nicht berücksichtigt werden könne.

4.3.1

Im Rahmen von Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV können als ungedeckte Krankheitskosten auch tatsächliche Einkommenseinbussen pflegender Angehöriger berücksichtigt werden, wenn und soweit sie behandlungs- und betreuungsbedingt sind. Art. 69 Abs. 2 ATSG verlangt indessen eine effektive Einkommenseinbusse, weshalb Arbeitsleistungen Angehöriger, die keine Einkommenseinbusse zur Folge haben, bei der Umlegung der Überentschädigung in ungedeckte Mehrkosten unberücksichtigt bleiben müssen (BGE 146 V 74 E. 5.3.10, mit Hinweisen; BGer-Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4.2, mit Hinweisen).

4.3.2

Vorliegend hat der Beschwerdeführer weder dargelegt noch ergibt sich aus den Akten, ob und inwiefern seine Mutter aufgrund seines Pflegebedarfs eine Erwerbstätigkeit aufgegeben und damit konkret einen Erwerbsausfall (basierend auf konkreten Lohnangaben) erlitten hat. Er macht vielmehr sinngemäss geltend, dass seine Mutter ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen seinerseits wieder eine Erwerbstätigkeit aufgenommen hätte. Da hierbei aber nicht abschliessend gesagt werden könne, welche Tätigkeit zu welchem Lohn sie in diesem Fall ausgeübt hätte, sei auf statistische Werte abzustellen. Für eine solche rein hypothetische Annahme einer (Wieder)aufnahme einer Erwerbstätigkeit nach Eintritt des Pflegefalls und darauffolgend eine Festsetzung des diesbezüglichen Lohns gestützt auf hypothetische Annahmen und statistische Daten besteht im Rahmen der Überentschädigungsprüfung jedoch keine rechtliche Grundlage, wobei der Begriff der Einkommenseinbusse im Sinne von Art. 69 Abs. 2 ATSG ohnehin generell zurückhaltend auszulegen ist (vgl. BGE 146 V 74 E. 8.1). Damit erübrigen sich Weiterungen zu den vom Beschwerdeführer konkret vorgebrachten statistischen Grundlagen.

4.3.3

Anzufügen bleibt, dass der angeführte Grundsatzentscheid (BGE 146 V 74) aus dem Bereich der Unfallversicherung stammt und damit von Konstellationen eines plötzlichen Einschnitts im Leben der Versicherten und ihrer Angehörigen ausgeht. Dabei ist ein Vergleich der Einkommen vor und nach dem Unfall relativ einfach möglich. In der vorliegenden Konstellation handelt es sich um einen Fall eines Geburtsgebrechens. Damit geschieht der Einschnitt zum Zeitpunkt der Geburt der versicherten Person und eine Einkommenseinbusse wäre auf diesen Zeitpunkt hin zu prüfen. Folglich sind die Einkommen der Angehörigen vor und nach der Geburt der versicherten Person zu vergleichen. Da vorliegend nicht weiter dargelegt bzw. belegt wurde, dass und inwiefern die Mutter des Beschwerdeführers vor seiner Geburt und damit vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit erwerbstätig war und aufgrund dieser sodann eine Erwerbseinbusse erlitt, war die Beschwerdegegnerin insgesamt nicht gehalten, eine solche im Rahmen der Überentschädigungsprüfung zu berücksichtigen.

5.

Zusammenfassend war die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Überentschädigungsberechnung berechtigt, von den unbestrittenen Pflegekosten 44 % der Hilflosenentschädigung abzuziehen und lediglich den daraus resultierenden Restbetrag zu vergüten. Für einen darüber hinausgehenden pauschalen Abzug von ungedeckten Krankheitskosten besteht kein Raum, wobei der Beschwerdeführer solche Kosten denn auch nicht zu belegen vermochte. Eine anrechenbare Einkommenseinbusse der pflegenden Angehörigen muss schliesslich ebenfalls belegt werden, was der Beschwerdeführer nicht getan hat. Eine rein hypothetische Anrechnung einer Einkommenseinbusse ist dabei weder vorgesehen noch besteht hierfür Raum.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten wird.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Mangels Obsiegens ist dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Der Beschwerdegegnerin steht als nicht beschwerdeführende Person schliesslich ebenfalls keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).

2.

2.1

Der Beschwerdeführer beantragt die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Gemäss Art. 139 Abs. 1 VRG befreit die Behörde eine Partei, der die Mittel fehlen, um neben dem Lebensunterhalt für sich und ihre Familie die Verfahrenskosten aufzubringen, auf Gesuch hin ganz oder teilweise von der Kosten- und Vorschusspflicht, sofern das Verfahren nicht aussichtlos ist. Unter denselben Voraussetzungen weist sie der Partei auf Gesuch hin oder von Amtes wegen einen Anwalt als Rechtsbeistand zu, sofern ein solcher für die gehörige Interessenwahrung erforderlich ist (Art. 139 Abs. 2 VRG). Der Nachweis der Bedürftigkeit obliegt nach Art. 139 Abs. 3 VRG der gesuchstellenden Partei.

2.2

2.2.1

Da die Gerichtskosten von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen sind, ist das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben.

2.2.2

Der Beschwerdeführer bezieht Ergänzungsleistungen, weshalb von seiner Bedürftigkeit im Sinne von Art. 139 Abs. 1 VRG auszugehen ist. Darüber hinaus kann das vorliegende Verfahren nicht ohne Weiteres als aussichtslos bezeichnet werden. Da er für das Verfahren sodann auf eine rechtliche Vertretung angewiesen war, ist sein Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gutzuheissen und ihm ist in der Person von Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen. Letzterer ist mit pauschal Fr. 2'000.- (inkl. Mehrwertsteuer und Auslagen) zu entschädigen.

2.3

Der Beschwerdeführer ist darauf hinzuweisen, dass eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt worden ist, für den Fall, dass sie später in günstige wirtschaftliche Verhältnisse gelangt, zur Nachzahlung der Verfahrens- und Anwaltskosten verpflichtet werden kann (Art. 139a VRG).