Circulaire n° 5.1 du 2025.05.26
Primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journaliéres
1 Introduction
La présente circulaire règle des questions d’ordre général concernant les primes de l’assurance-maladie sociale. Elle résume les dispositions régissant les primes de l’assurance-maladie sociale. Elle illustre en outre la pratique de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) dans le domaine de l’approbation des primes.
Les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance, l’OFSP. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation (art. 16, al. 1, de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [LSAMal]).
Les assureurs soumettent à l’approbation de l'autorité de surveillance les tarifs de primes de l'AOS et leurs modifications au plus tard cinq mois avant leur application (art. 27, al. 1, de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [OSAMal]), soit jusqu’au 31 juillet. Cette disposition s’applique par analogie aux primes de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (voir art. 29 OSAMal).
L’OFSP expose aux paragraphes suivants les conditions à remplir pour la remise des primes. Si les conditions prévues ne sont pas remplies, il en informe les assureurs, qui ont alors la possibilité de procéder aux modifications nécessaires. Si, après information aux assureurs et réception des modifications, les conditions ne sont toujours pas respectées, les tarifs de primes ne sont pas approuvés et l'OFSP ordonne les mesures à prendre (voir art. 16, al. 4, et art. 5, LSAMal).
Si l'OFSP doute que les primes répondent aux exigences énoncées à l’art. 16 LSAMal, en particulier en ce qui concerne la solvabilité de l’assureur et la couverture des coûts, il peut approuver un tarif de primes pour une durée de moins d’une année, c.-à-d. pour quelques mois seulement (voir art. 27, al. 4, OSAMal). Dans ce cas, il exige de l’assureur qu'il précise la durée de l'approbation lorsqu'il publie ses tarifs (voir art. 16, al. 7, LSAMal et art. 27, al. 4, OSAMal). Le délai de remise des primes pour le reste de l’année est communiqué à l'assureur concerné. Le délai prévu à l’art. 7, al. 2, de la loi sur l’assurancemaladie (LAMal) doit dans tous les cas être respecté.
En cas d'augmentation des primes en cours d’année, le délai de cing mois mentionné à l’art. 27 OSAMal n’est pas applicable, car une telle augmentation constitue une mesure conservatoire au sens de l’art. 38, al. 2, let. g, LSAMal.
Modifications Cette année, les adaptations suivantes sont prévues :
Sujet Résumé Renvoi Négociations La lettre d'accompagnement de la circulaire 5.1 de | Chap. 2.2 tarifaires l'année dernière contenait un paragraphe consacré aux
négociations tarifaires en cours. Ce paragraphe est désormais intégré dans la circulaire.
Vue par année de L'OFSP vérifie prioritairement la couverture des coûts | Chap. 6 traitement pour l'année suivante à l'aide de la vue par année de traitement. Il convient de veiller à ce que, pour l'année suivante, le combined ratio par année de traitement corresponde en principe au combined ratio par année de décompte. Les assureurs peuvent consulter à cet effet le rapport « Comptes des résultats Approbation des primes ».
Les « assurés En ce qui concerne les assurés fantômes, il convient de | Chap. 7 fantômes » tenir compte la modification de la LAMal du 14 juin
2024 La date d'entrée en vigueur n'est pas encore
connue au moment de la publication de la présente circulaire.
2 Principes et pratique de l’approbation des primes
2.1 Généralités
L’OFSP vérifie que les tarifs de primes présentés par les assureurs garantissent la solvabilité de l'assureur et les intérêts des assurés, et qu'ils couvrent les coûts (voir art. 16, al. 2 et 3, LSAMal). Lorsqu'il vérifie les tarifs de primes, l'OFSP contrôle que les recettes estimées couvrent les dépenses estimées pour l'exercice annuel (art. 25, al. 1, OSAMal).
Sont portés en déduction des dépenses les revenus attendus des capitaux, qui doivent être ventilés entre les branches d'assurance selon une clé de répartition appropriée (art. 25, al. 2, OSAMal). Est déterminant le rendement moyen obtenu durant les dix dernières années (rapport moyen entre les revenus des capitaux et les placements de capitaux ; art. 25, al. 4, OSAMal).
Lorsque les primes ne respectent pas les prescriptions légales, ne couvrent pas les coûts, dépassent
les coûts de manière inappropriée ou entraînent des réserves excessives, l'OFSP n’approuve pas les tarifs (voir art. 16, al. 4, LSAMal).
La solvabilité des assureurs est vérifiée à l’aide du test de solvabilité LAMal. Ce test calcule les réserves minimales et les réserves disponibles des assureurs-maladie au début de l’année civile. Si ces dernières sont trop basses, la constitution de réserves suffisantes s'effectue au moyen des primes.
L’injection de fonds de l’AOS ou de l’assurance facultative d’indemnités journalières dans d’autres domaines d'assurance est interdite. L’injection de fonds d’autres domaines d'assurance, de la holding, etc. dans l’AOS ou l’assurance facultative d’indemnités journalières n’est pas non plus autorisée.
2.2 Particularités de l’AOS Suisse
Échelonnement des primes de l’AOS CH selon les cantons et les régions
L’art. 61, al. 2, LAMal énonce que l’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles uniquement pour les effectifs très peu importants (voir « Petits effectifs »). L’assureur peut également échelonner les primes selon les régions de primes
Contrôle de la couverture des coûts
L'art. 16, al. 3, LSAMal précise que les primes de l’assureur doivent couvrir les coûts spécifiques des cantons. Autrement dit, il faut que les primes de l'assureur couvrent les coûts estimés aussi bien sur l'ensemble de la Suisse que dans chacun des cantons de son champ d'activité. Les primes doivent être fixées de sorte que les combined ratios cantonaux soient égaux entre eux, afin que les cantons contribuent à parts égales au résultat. L'OFSP contrôle la couverture des coûts sur la base du combined ratio, dont le calcul est décrit au chap. 6. II n’approuve ni les primes qui ne couvrent pas les coûts, ni les primes trop élevées.
Lors de son contrôle de la couverture des coûts, l'OFSP tient également compte de l’obligation éventuelle de constituer des réserves. Si une part importante des prestations est réassurée — par exemple pour le cas d’une réassurance en quote-part —, l'OFSP utilise pour évaluer le degré de couverture des coûts un combined ratio modifié. Ce dernier considère comme une dépense la différence entre le montant de la prime de réassurance et celui des prestations de réassurance attendues.
Le contrôle de la couverture des coûts prend en compte un combined ratio selon l’année de traitement. Le chap. 6 contient la formule correspondante.
Pour calculer le combined ratio de l’année précédente dans la perspective de l’année de traitement, ’OFSP utilise les prestations brutes (compte 400) et les participations aux coûts (compte 4200), réparties entre les années de traitement précédentes (FRÜH BJ) et l’année de traitement en cours (LAUF BJ). Pour que ces indicateurs soient aussi parlants que possible, la saisie lors de la projection (c.-à-d. FRUH BJ en 2025) doit être réalisée sans date de référence pour la déduction. Les valeurs peuvent donc être extrapolées en tenant compte des connaissances les plus récentes. Il faut par ailleurs reprendre la compensation des risques définitive de l’année précédente selon les indications de l'institution commune.
Un combined ratio selon l’année de traitement pour l’année en cours et pour l’année suivante (budget) est également calculé pour vérifier la plausibilité des données saisies. A cette fin, l'OFSP utilise les estimations des assureurs pour les prestations nettes par année de traitement ainsi que la compensation des risques sans résultats de liquidation des provisions des années précédentes.
Par conséquent, le compte des provisions techniques est divisé entre les traitements effectués durant l'exercice comptable (BDAJD) et les traitements effectués avant l'exercice comptable (BVAJD), ainsi que les Unallocated Loss Adjustment Expenses (ULAE) pour frais de traitement des sinistres.
Si des taux de provisions (cf. chap. 6 pour la définition) globalement similaires et comparables avec le relevé EF ABWD ne sont pas présentés au niveau cantonal, les raisons actuarielles doivent être indiquées dans le formulaire « Ergebnisrechnung-Kommentar CH » à la ligne « KomRückstellungen ». En outre, afin que l'OFSP puisse calculer correctement les estimations de l’assureur sans résultats de liquidation, les assureurs sont priés de renseigner avec précision la ventilation de la compensation des risques entre le paiement d’acompte (AKTO) et le paiement final des années précédentes (SZLG).
De plus amples détails sur ces points sont donnés au chap. 6.
Prise en compte du revenu net des capitaux
L’OFSP attire l’attention sur la possibilité de tenir compte du revenu net des capitaux. Toutefois, le réajustement des combined ratio cantonaux décrit ci-dessus doit toujours être respecté.
Les assureurs, qu’ils souhaitent ou non tenir compte du revenu net des capitaux dans le calcul des primes, doivent l'indiquer lors de la remise des primes sur le formulaire. Cette indication figure à la ligne « Anrechnung von Kapitalerträgen », sous « CH ». Un «non» est paramétré par défaut dans le formulaire, mais il est possible de le modifier en « oui ». Une mention est obligatoire même si l'assureur ne tient pas compte du revenu net des capitaux dans le calcul de ses primes. En cas de déduction, il faut indiquer la part souhaitée du revenu net des capitaux en pourcentage du volume de primes AOS CH (compte 3) à la ligne « Kommentar Anrechnung von Kapitalerträgen » pour « CH ». Le manuel d'utilisation de l'application ISAK (système d’information de la surveillance de l'assurance) comprend un exemple à ce sujet.
Pour le calcul, l'OFSP procède comme suit :
9 1 . D compte 73433 122024-t « compte 100 . 1 10 compte 10031 122024-t 2024 AOS CH+AOS UE+AIJ LAMal+RA LAMal
compte 3,526
(RA = réassurance active ; AI = assurance d’indemnités journalières)
Pour les assureurs-maladie actifs depuis moins de dix ans, l'OFSP tient compte des années d’activité à ce jour ainsi que des événements extraordinaires.
Concernant l’'AOS UE, nous renvoyons au chap. 2.3.
Groupes de coûts
En ce qui concerne les principaux groupes de coûts, la plausibilité des prestations brutes est vérifiée en relation avec la compensation des risques (au moyen des comptes 480 AKTO + 153 - 2700). Il faut toutefois pour cela que les effectifs d’assurés importants soient relativement constants, car l'OFSP ne dispose des prestations brutes par groupe de coûts qu’à l’issue de l’année du décompte.
Les assureurs sont priés d'expliquer en quelques mots le principe de la spécification des prestations brutes par groupe de coûts de l’année précédente, de l’année en cours et de l’année suivante, ainsi que le contrôle de la plausibilité de celles-ci. Il faut utiliser à cette fin la ligne « KomBruttoleistung » pour CH dans le formulaire « Ergebnisrechnung-Kommentar CH ».
Prévision TS
En vertu de l’art. 14 LSAMal et de l’art. 12, al. 3, OSAMal, la demande d'approbation des primes présentée par les assureurs nécessite une estimation de la solvabilité pour l’année 2026. L'autorité de surveillance utilise cette estimation pour évaluer la proposition de primes sous l'angle de la solvabilité des assureurs. Le formulaire « ST Prognose 2026 » doit être rempli par les assureurs et remis à l'OFSP. Pour le scénario « espérance », les données saisies (p. ex. réserves disponibles, effectifs et résultat d'exploitation) doivent correspondre à celles des différents relevés (ST 2025, approbation des primes AOS CH et AOS UE, primes d’indemnités journalières 2026) et formulaires (Ergebnisrechnung CH, Ergebnisrechnung EU, Risikobestand CH, Risikobestand EU, Pramien Taggeld 2026).
La prévision TS a été légèrement ajustée en 2024. Elle reste inchangée cette année. Les détails relatifs a la prévision TS sont expliqués dans le guide d'utilisation ISAK.
Petits effectifs
Lorsque les effectifs sont très peu importants, les coûts des assurés sont sujets à de fortes variations et sont très difficiles à estimer pour l’assureur. C’est pourquoi, dans ce cas, les assureurs peuvent déroger au principe d’un échelonnement des primes selon les différences des coûts cantonaux (voir art. 61, al. 2, LAMal). Un effectif est considéré comme très peu important lorsque les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l'effectif, notamment si celui-ci compte moins de 300 personnes (voir art. 91, al. 1, de l'ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMalT). Il est toutefois possible que les coûts d’un seul assuré exercent une influence considérable sur les primes même lorsqu'un effectif cantonal compte plus de 300 membres. L’OFSP examine ce point à l'aide des données individuelles anonymisées collectées (EFIND).
Nouveaux assureurs, extension du champ d’activité
L’assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d’activité fixe ses primes de manière à ce qu'elles ne soient pas inférieures à un montant minimal déterminé (voir art. 91, al. 15s, OAMal. Les montants minimaux correspondent à la moyenne des primes de l’année précédente, donc à celles de 2025 pour les régions et les groupes d'âge concernés (voir art. 91, al. 1", OAMal). Ces montants figurent en annexe. L’OFSP recommande également aux assureurs qui comptent moins de 300 assurés dans un canton de fixer les primes à un niveau supérieur à ces montants.
Négociations tarifaires
Il existe des prix de base dans le domaine stationnaire et des valeurs de point TARMED cantonales dans le domaine ambulatoire qui sont fixés à titre provisoire. Dans le cadre de la saisie des primes, les informations correspondantes doivent être indiquées pour chaque canton dans le fichier « Compte de résultat - Commentaire CH » (position « Remarques »). Pour chaque canton, il convient d'indiquer l'estimation « best-estimate » des coûts supplémentaires en francs par an (p. ex. canton X, charges supplémentaires de 2 millions de CHF, année 2025).
Lors des estimations, il convient de veiller à bien documenter les hypothèses et les décisions sur lesquelles elles se fondent, afin que celles-ci puissent être rapidement mises à la disposition de l'OFSP sur demande.
2.3 Particularités de AOS UE
Obligation de pratiquer l’ AOS UE
Les assureurs dont l'effectif AOS CH compte moins de 500 000 personnes pour l’année en cours et dont les effectifs d’assurés sont très peu importants dans les Etats en question peuvent être exemptés de tout ou partie de l'obligation de pratiquer l'assurance dans l'UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. La demande d’exemption doit être présentée à l'OFSP le 30 juin au plus tard (voir art. 4 OSAMal).
Couverture des coûts
La fixation des primes UE est réglementée à l’art. 25, al. 3, OSAMal. Les primes des assurés domiciliés dans un Etat membre de l'UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni doivent couvrir les coûts engendrés pour l’assureur par les assurés de l’ensemble de ces États. Les primes doivent donc couvrir les coûts sur l’ensemble de l'UE, étant entendu que les revenus des capitaux visés au chap 2.1 qui sont attribués à l’'AOS UE peuvent être pris en considération.
Les primes ne doivent couvrir les coûts que pour l'UE prise globalement. L’assureur doit néanmoins prendre en compte les différences de coûts entre les États pour fixer les primes applicables dans les différents pays. Il n’est par contre pas admissible de procéder à d’autres différenciations à l’intérieur d’un pays en constituant des régions de primes.
Les assureurs-maladie doivent prendre en charge l'intégralité des frais d’hospitalisation des assurés
suivants lors des traitements hospitaliers en Suisse : travailleurs détachés (art. 4 OAMal) et personnes relevant d’un service public et séjournant à l'étranger (art. 5 OAMal) qui sont domiciliés à l’étranger (à
l'intérieur ou à l'extérieur de l’espace UE/AELE/Royaume-Uni), qui sont assujettis à l'assurance suisse et qui ont abandonné leur domicile en Suisse. Les cantons ne peuvent pas être tenus de supporter la part cantonale pour ce groupe de personnes. L’assureur doit en tenir compte lorsqu'il calcule les primes comme l'y autorise l'art. 91, al. 2, OAMal.
Provisions
En vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur dans les pays où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible (best estimate), sont déterminants à cet égard. Lors de la constitution de provisions pour l'AOS UE, il faut tenir compte du décalage dans le règlement des prestations. La constitution des provisions doit prendre en compte les frais de traitement des dossiers.
Outil « Calcul au plus juste » / prise en compte du revenu net des capitaux : procéder comme pour l'AOS CH (voir chap. 2.2). La part du revenu net du capital de l’'AOS UE en pourcentage des primes AOS UE (compte 3) doit être la même que pour l'AOS CH.
2.4 Particularités de l’assurance facultative d’indemnités journalières
Obligation de pratiquer l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières Conformément à l’art. 5, let. h, LSAMal, les assureurs qui proposent l’AOS ont l'obligation de pratiquer l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières. Les tarifs de primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières doivent être approuvés par l'OFSP (voir art. 16 LSAMal).
Provisions
En vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des prestations d’assurance passées qui n’ont pas encore été facturées. Les besoins de chaque assureur, selon la meilleure estimation possible (best estimate), sont déterminants a cet égard. Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions. Lorsque les primes sont échelonnées en fonction de l’âge d’entrée, il faut en particulier vérifier si la constitution de provisions de vieillissement est nécessaire.
Couverture des coûts
Les primes doivent couvrir les coûts, étant entendu qu'il est possible de prendre en compte les revenus des capitaux estimés par l'assureur selon les directives de l'OFSP qui sont affectés à l’assurance (individuelle) facultative d’indemnités journalières (voir chap. 2.1).
3 Réductions de primes
3.1 Réductions de primes dans l’AOS
3.1.1 Réductions de primes liées aux régions
Art. 61, al. 25s, LAMal / ordonnance du DFI sur les régions de primes
L'art. 61, al. 25s, LAMal offre aux assureurs la possibilité d'échelonner selon les régions le montant des primes de l'AOS CH dans un canton. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences de primes maximales admissibles fondées sur les différences de coûts entre les régions.
Les différences maximales admissibles entre les primes sont réglées à l’art. 2 de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes.
Canton Rabais maximal Rabais maximal pour la région pour la région de primes 2 de primes 3
ZH 15 % 10 % BE 15 % 10 % LU 15 % 5% FR 10 % - BL 15% - SH 15% - SG 10 % 10% GR 15% 10% TI 15 % - VD 15 % - VS 15% -
Dans les cantons comptant deux régions de primes, seule la différence de 15 % entre la région 1 et la région 2 (10 % pour FR) est applicable. Si un assureur propose des primes identiques dans les régions 1 et 2 d’un canton comptant trois régions de primes, la différence maximale entre la prime des régions 1 et 2, d’une part, et la prime de la région 3, d’autre part, est limitée à 10 % (5 % pour LU). S'il propose des primes identiques dans les régions 2 et 3 d’un canton, la différence maximale entre la prime de la région 1, d’une part, et la prime des régions 2 et 3, d’autre part, est limitée a 15 % (10 % pour SG).
Conformément à l’art. 1 de l’ordonnance du DFI sur les régions de primes, les communes attribuées aux différentes régions sont définies dans l’annexe de l’ordonnance. En cas de fusions (interrégionales) de communes, l’ordonnance est adaptée au début de l’année suivante. Les adaptations prévues sont en outre publiées sur priminfo.ch. Les assureurs doivent les communiquer aux assurés a temps.
L’OFSP publie l’'annexe de l’ordonnance sous la forme d’un tableau Excel!.
Explications techniques :
e _ Les réductions liées aux régions de primes peuvent être différentes d’un canton à l’autre.
e _ Les réductions maximales liées aux régions de primes sont uniquement valables pour l’assurance ordinaire.
3.1.2 Réductions de primes liées à l’âge
Conformément à l’art. 61, al. 3, LAMal, les assureurs doivent fixer pour les jeunes adultes une prime plus basse que celle des adultes. Les primes des enfants doivent à leur tour être plus basses que celles des jeunes adultes. Les assureurs ne sont pas autorisés a exempter complètement les enfants du paiement des primes?.
Ils peuvent tenir compte de la situation particulière des familles nombreuses et accorder, par exemple, un rabais supplémentaire à partir du troisième enfant. Un tel rabais ne peut pas être lié à des conditions supplémentaires ; il ne doit notamment pas dépendre de la souscription d'une assurance par l’un des parents.
? Voir la décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997, dans RAMA 6/1997, p. 399 ss.
3.1.3 Réductions de primes liées aux franchises à option
Art. 62, al. 2, let. a, LAMal / art. 93 à 95 OAMal / art. 90c OAMal
L'assurance avec franchises à option peut uniquement être proposée dans le cadre de l’'AOS CH.
Conformément à l’art. 93, al. 1, OAMal, les échelons de franchise suivants s'appliquent : e adultes et jeunes adultes : 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs ; e enfants : 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.
La réduction de primes au titre de l’assurance avec franchise à option ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée (voir art. 95, al. 255, OAMal).
Dans son arrêt 9C_599/2007 du 18 décembre 2007 relatif a l’ordre des réductions de primes (consid. 4.1), le Tribunal fédéral a précisé qu'il s’agit d’une réduction en francs et non en pourcentage.
Explications techniques :
e _ Les réductions liées aux franchises à option doivent être calculées en francs, en tenant compte de
e L’assureur peut proposer des franchises a option différentes aux adultes et aux jeunes adultes (voir art. 93, al. 1, OAMal, avant-derniére phrase).
e Les franchises à option proposées par l’assureur doivent s’appliquer à l'ensemble du canton (voir art. 93, al. 1, OAMal, derniére phrase).
e _ Les réductions liées aux franchises à option peuvent différer d’un canton a l’autre.
e Les réductions liées aux franchises à option peuvent différer selon le groupe d’age (adultes, jeunes adultes, 1° enfant, autres enfants).
La fixation de primes dont le montant augmente lorsque la franchise est plus importante n’est pas admissible, même dans les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations.
3.1.4 Réductions de primes liées au choix limité des fournisseurs de prestations
Art. 41, al. 4, et 62, al. 1 et 3, LAMal / art. 99 ss OAMal / art. 90c OAMal
L'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations peut uniquement être proposée dans le cadre de l’AOS CH (voir art. 101a OAMal).
Des réductions de primes liées à un choix limité des fournisseurs de prestations ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent de la limitation de ce choix, ainsi que du mode et du niveau particulier de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes (voir art. 101, al. 2,
OAMal).
Les dispositions de la circulaire 5.3 du 5 avril 2019 s’appliquent aux modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il existe des chiffres empiriques établis sur une période d’au moins cinq ans.
Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il n'existe pas de chiffres
empiriques établis sur une période de cinq ans sont soumis aux exigences suivantes :
Les différences de coûts déterminantes pour les réductions de primes doivent résulter du modèle et non pas de l'effectif des risques (art. 101, al. 2, OAMal).
Les réductions de primes ne doivent pas dépasser 20 % des primes de l'assurance ordinaire (art. 101, al. 3, OAMal)3.
Pour répondre à l'exigence 1), il faut déterminer le montant de la réduction de primes (A) et apporter la preuve de la réduction de primes (B). Il existe pour cela deux possibilités, qui peuvent être combinées entre elles.
A. Montant de la réduction de primes autorisée
e Le montant de la réduction de primes autorisée correspond au maximum aux économies de coûts moyennes de la branche de 14 %, ajustées au risque (des tarifs avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3).
e Comparaison des réductions de primes avec les économies des modèles actuels. S’il peut être prouvé, par exemple, que le modèle implique plus de limitations qu’un modèle existant du même assureur (avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3), un taux de rabais plus élevé est admissible. Le montant de la réduction de primes autorisée (en pourcentage) doit être soumis à l'OFSP jusqu’au 30 juin.
Il existe un fichier type pour décrire le nouveau modèle. II est mis en ligne pour le relevé ad hoc EF MC. Le contenu correspond à l’activité de surveillance déjà pratiquée par l'OFSP. L'office obtient ainsi des informations plus homogènes de la part des assureurs lors de la remise de nouveaux modèles.
B. Preuve de la réduction des primes
e La réduction de primes moyenne du tarif est inférieure à la réduction des primes autorisée en pourcentage de la prime de base moyenne. Les moyennes de la réduction de primes sont calculées de manière pondérée selon les effectifs de risque détaillés. Conformément à l'annexe de la circulaire 5.3 (première section), celles-ci doivent être présentées en même temps que les primes proposées.
e La réduction de chaque prime du tarif est inférieure à la réduction de primes autorisée en pourcentage de la prime de base correspondante.
Lorsque des données empiriques existent pour au moins trois années, il est en outre possible d'apporter la preuve des coûts au sens de la circulaire 5.3 jusqu'au 30 juin.
L’exigence 2) doit dans tous les cas être satisfaite.
Explications techniques :
Les réductions liées au choix limité des fournisseurs de prestations peuvent différer selon le canton, la région de primes, le groupe d'âge, le montant de la franchise et le modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations.
3.1.5 Réductions de primes liées à une franchise à option en combinaison avec un choix limité
des fournisseurs de prestations
Les dispositions mentionnées au chap. 3.1.1 concernant les réductions de primes liées aux franchises à option s'appliquent aussi aux modèles d'assurance dans lesquels un choix limité des fournisseurs de prestations est combiné avec des franchises à option (modèles combinés). Le rabais maximal admissible pour les franchises à option (voir art. 95, al. 25s, OAMal) s'applique aussi à l'intérieur de la forme d'assurance choisie.
3 L'arrêt 9C_599/2007 du Tribunal fédéral du 18 décembre 2007 concernant l’art. 90b OAMal, ordre des réductions de primes (consid. 4.3) précise que, selon l’interprétation littérale et systématique de l'OAMaI, l'assurance ordinaire est celle dans laquelle la région de primes et le groupe d’age sont pris en compte, mais aucune forme particulière d’assurance n’est choisie, c.-a-d. une assurance qui ne comporte ni une franchise plus élevée ni la limitation du choix des fournisseurs de prestations.
3.1.6 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents
La couverture du risque accidents peut être suspendue lorsque l’assuré est déjà entièrement couvert pour ce risque selon la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA) (art. 8, al. 1, LAMal). Dans ce cas, l'assuré bénéficie de la réduction de primes mentionnée à l’art. 91a, al. 2, OAMal.
L'art. 91a, al. 3, OAMal prévoit que les assureurs peuvent réduire, pendant la durée de la couverture des accidents, les primes de l’AOS des personnes qui ont conclu par convention ou à titre facultatif une assurance selon la LAA.
Dans les deux cas, la réduction accordée lors de la suspension de la couverture des accidents ne doit pas dépasser la part de la prime attribuée à la couverture de ce risque. Les coûts occasionnés par des accidents doivent par conséquent être couverts par la part de la prime qui correspond à la « partie accidents » dans l'AOS*. Les assureurs doivent ainsi fixer les rabais en fonction des « coûts accidents » de leur portefeuille d’assurés. L'art. 91a, al. 4, OAMal fixe la réduction maximale à 7 %.
Explications techniques : Les réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents peuvent différer d’un
canton à l’autre.
3.1.7 Prime minimale
Art. 62, al. 1, 2 et 3, LAMal / art. 90c OAMal
La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 OAMal, sans couverture des accidents, s'élève au moins à 50 % de la prime de l’assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de primes et du groupe d’age de l’assuré (voir art. 90c, al. 1, OAMal).
Si la prime atteint un niveau inférieur à la prime minimale, l'assureur décide librement de la diminution de la réduction de primes (sous réserve des autres prescriptions).
Cette prime minimale ne peut être atteinte qu'après une réduction de primes, avec suspension de la couverture des accidents. Autrement dit, les assureurs doivent fixer les réductions de primes liées aux franchises à option et au choix limité des fournisseurs de prestations de manière à pouvoir encore accorder la réduction pour la suspension de la couverture des accidents (art. 90c, al. 2, OAMal).
3.2 Réductions de primes dans l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières
3.2.1 Échelonnement en fonction du délai d’attente
Si un délai d’attente est applicable au versement de l'indemnité journalière, l'assureur doit réduire les primes de manière correspondante (art. 76, al. 2, LAMal). Si différents délais d’attente sont proposés, la réduction des primes doit être d’autant plus importante que les délais sont longs.
4 Cf. RAMA 1998, n° KV 23, p. 58, consid. 2 a).
3.2.2 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents
Si l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières est proposée aussi bien avec la couverture d'assurance complète (maladie, accidents et maternité) qu'avec une limitation de la couverture à la maladie et à la maternité, la prime pour cette dernière limitation doit être plus basse.
4 Transparence et communication en matière de tarifs de primes et de réduction des
réserves
Transparence sur le certificat d'assurance / facture de prime Conformément à l’art. 89 OAMal, les assureurs doivent distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les primes :
de l’AOS, la part de la prime pour le risque d’accidents inclus devant être mentionnée séparément ; de l'assurance facultative d’indemnités journalières ;
des assurances complémentaires ;
des autres branches d'assurance.
faut tenir compte en plus des points suivants :
Les assureurs doivent mentionner que la contribution à la prévention des maladies prévue à l’art. 20, al. 1, LAMal est comprise dans le montant de la prime AOS approuvée par l'OFSP et en préciser le montant.
Le montant correspondant au remboursement des taxes environnementales n’est pas inclus dans la prime et doit donc être indiqué séparément, accompagné de la mention spéciale « Redistribution du produit des taxes environnementales à la population ». Le produit des taxes environnementales est redistribué par les assureurs AOS à parts égales entre les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire selon la LAMal durant l’année de redistribution et qui ont leur domicile ou leur résidence habituelle en Suisse. Pour les personnes qui n’ont été assurées que temporairement auprès d’un assureur pendant l’année concernée, les montants sont redistribués au prorata de la durée d'affiliation. Les assureurs déduisent les montants des primes exigibles durant l’année de redistribution. Pour de plus amples informations à ce sujet, l'OFSP renvoie aux accords passés entre les assureurs-maladie et l'Office fédéral de l’environnement (OFEV).
Une éventuelle réduction des réserves sous la forme d’un montant de compensation est déduite de la prime approuvée par l'autorité de surveillance et indiquée séparément sur la facture de la prime (art. 26, al. 5, OSAMal). Ce montant ne peut pas être compensé avec des arriérés de primes éventuels. En principe, un montant de compensation unique n’est pas interdit, mais il doit être indiqué séparément sur la facture de prime et doit être déduit de la prime.
Transparence dans les publications relatives au tarif de primes
Si l'assureur publie le tarif de primes approuvé, il doit publier les primes de toutes les formes d'assurance qu'il pratique (voir art. 28 OSAMal). Une information complète de l'assuré et l'accès à l'ensemble des primes applicables ne sont possibles que si les modèles d'assurance sont publiés tels qu'ils sont approuvés par l'OFSP (c’est-à-dire tels qu'ils figurent dans le calculateur des primes officiel de la Confédération, priminfo.ch). Cela suppose que les assureurs rendent publics l'ensemble des modèles d'assurance proposés de manière équivalente, complète et différenciée en fonction de la dénomination du modèle et des primes correspondantes.
Cela implique notamment de déclarer en toute transparence les écarts de prix entre les différents modèles et les restrictions qui s’y rattachent dans le choix des fournisseurs de prestations (p. ex.
11 en présentant une liste des fournisseurs de prestations autorisés et en indiquant à quelle distance ils se trouvent du domicile de l’assuré). L'OFSP recommande également de nommer les modèles avec un choix limité de fournisseurs de prestations sans indication du rabais minimal, etc.
L'art. 28 OSAMal s'applique par analogie aux primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (voir art. 29 OSAMal).
e Les communications relatives aux primes (y c. les calculateurs de primes des assureurs) doivent garantir la compréhensibilité, la transparence et la comparabilité des tarifs de primes de façon conforme à la loi. Si le montant de la prime tel qu’indiqué sur le site Internet de l’assureur-maladie (sur le calculateur de primes) ne correspond pas à la prime approuvée, il faut indiquer de façon facilement reconnaissable quels remboursements (notamment taxe environnementale ou réserves) ont déjà été pris en compte pour quels montants.
Communication relative aux éléments pris en compte pour le tarif de l’année suivante Les dispositions qui suivent s'appliquent — comme les années précédentes — à toute la période allant du 1° janvier à la conférence de presse consacrée à la présentation des primes d’assurance-maladie.
Selon l'art. 16, al. 1, LSAMal, les tarifs de primes de l’'AOS et de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.
En 2024, la décision relative à la confidentialité des primes a été précisée afin d'éviter tout malentendu et de garantir l'égalité de traitement entre les assureurs. Le texte de la décision stipule explicitement qu'avant le début de la conférence de presse du Conseil fédéral dédiée aux primes d’assurancemaladie, il est interdit d'informer des tiers sur les futures primes.
L’OFSP interprète la disposition légale de l’art. 16, al. 1, LSAMal de la manière suivante :
e Les assureurs ont l'interdiction de divulguer à des tiers des informations sur les futures primes. Cela concerne également la prise en compte du revenu net des capitaux et l’outil « Calcul au plus juste », et s’applique à toutes les déclarations qui pourraient être rendues publiques, notamment celles adressées aux médias, aux courtiers et aux assurés. Les assureurs, en particulier leurs propres services de vente, doivent prendre les mesures adéquates pour empêcher la divulgation d'informations sur les primes de l’année suivante.
e lls ne doivent pas faire de déclarations qui permettent de tirer des conclusions sur le montant des primes. Cela inclut notamment les affirmations concernant les tendances, c’est-à-dire l'augmentation ou la diminution des primes pour l’ensemble des assurés, un groupe d’assurés, une région géographique, un modèle ou un autre sous-groupe de primes.
e Une prudence particulière est requise en ce qui concerne les déclarations au sujet des prestations. Pour les personnes moyennement informées, la différence entre les changements liés aux primes et ceux liés aux prestations n’est pas toujours évidente. Souvent, les déclarations portant sur les prestations sont donc interprétées comme portant sur les primes, sans prise en compte des facteurs tels que la compensation des risques, les réserves, la croissance ou les changements structurels.
Communication relative aux instruments de réduction des réserves et à la compensation des primes encaissées en trop
En cas de communication relative à un montant de compensation, seul le montant total de la réduction prévue des réserves peut être communiqué. || en va de même pour ce qui est de la compensation des primes encaissées en trop. Dans les deux cas, l’assureur doit préciser que ces montants sont indiqués sous réserve de leur approbation par l'autorité de surveillance. Celle-ci doit en outre être préalablement informée de la publication prévue.
A partir du 1° juillet et jusqu'à la conférence de presse consacrée à la présentation des primes d’assurance-maladie, aucune déclaration ne peut être faite à ce sujet.
12
5 Réduction volontaire des réserves excessives
Outil « Calcul au plus juste »
Les assureurs peuvent, de leur propre initiative, réduire leurs réserves si celles-ci risquent de devenir excessives. Cette réduction s'opère en premier lieu au moyen de l'outil « Calcul au plus juste ». Avec ce dernier également, la principale base de la détermination des primes est l’estimation des coûts. Celleci est toutefois grevée d’une certaine incertitude. Le « Calcul au plus juste » permet, à l’intérieur de cette marge d'incertitude, d'estimer les coûts de manière plus optimiste, c'est-à-dire de les fixer plus bas. Comme les estimations, même avec cet outil, doivent dans tous les cas être faites à l’intérieur de cette marge d'incertitude, les primes fixées de cette manière respectent le principe légal de la couverture des coûts.
La procédure ci-dessus conduirait à un combined ratio de 100%. Toutefois, il n’est pas possible de voir directement l'estimation légèrement optimiste des coûts. Les assureurs peuvent également saisir dans « Calculer au plus juste » un combined ratio qui ne repose pas sur une estimation des coûts plus optimiste. Dans ce cas, le combined ratio ne s'élève à 100 % qu'après déduction du supplément pour « calculer au plus juste » et/ou pour la prise en compte des revenus nets des capitaux. Pour des motifs purement techniques, l'OFSP privilégie cette manière de procéder à celle décrite dans le premier paragraphe, car elle simplifie considérablement l'examen des primes. Si tous les assureurs-maladie procèdent de la même manière, la comparaison entre les primes qu'ils présentent pour approbation pourra en outre être plus efficace. L'obligation que le rapport entre les primes et les coûts attendus (combined ratio) soit le même pour tout le champ d'activité de l'assureur (AOS CH et AOS UE) est maintenue.
La limite supérieure est fixée à 2 points de pourcentage du compte 3 de l’année suivante (sans prise en compte du revenu net des capitaux). Pour cette disposition, l'OFSP s’est inspiré des intervalles de projection passés du Centre de recherches conjoncturelles de l'EPFZ (KOF), en tenant compte d'éléments d'incertitude supplémentaires.
Comme pour la prise en compte du revenu net des capitaux, les assureurs-maladie doivent indiquer sur le formulaire « Ergebnisrechnung-Kommentar CH » s'ils entendent recourir à l'outil « Calcul au plus juste ». Ils doivent le faire à la ligne « Knapper Kalkulieren » (CH). Un « non » est paramétré par défaut dans le formulaire, mais il est possible de le modifier en « oui ». Une mention est nécessaire même pour les assureurs qui renoncent à se servir de cet outil.
Le calcul au plus juste souhaité doit, là aussi, être indiqué en pourcentage du volume de primes (compte 3 AOS CH ; procéder de même pour AOS UE : même pourcentage que pour AOS CH). La saisie correspondante se fait à la ligne « Kommentar Knapper Kalkulieren » (CH). Le manuel d'utilisation de l’application ISAK comprend un exemple à ce sujet.
L’OFSP approuve l’utilisation de l'outil « Knapp Kalkulieren » lorsque les conditions sont réunies et que la variante pessimiste de la prévision TS donne un taux de solvabilité d’au moins 100 % en appliquant les primes proposées (y compris une éventuelle réduction des réserves avec des montants de compensation).
Outil « Calcul au plus juste » et montants de compensation
Lorsque la fixation des primes au plus juste ne permet pas d'empêcher que les primes entraînent des réserves excessives, le recours à l'outil « Calcul au plus juste » peut aussi être combiné avec un montant de compensation. Dans ce cas, l’assureur doit présenter une demande séparée, dûment signée, accompagnée d’un plan de réduction des réserves.
13 Le montant de compensation doit être réparti entre les assurés du champ territorial d'activité de l'assureur selon une clé de répartition équitable fixée par ce derniers.
Un montant de compensation n’est admis que si le calcul au plus juste est effectué avec au moins un point de pourcentage du compte 3 de l’année suivante (l'outil « Calcul au plus juste » est prioritaire par rapport à la réduction volontaire des réserves au moyen d’un montant de compensation).
Le plan de réduction des réserves doit être remis, en même temps que les propositions de primes, le
31 juillet au plus tard et comprendre au moins les informations suivantes :
e indication, le cas échéant, de la prise en compte du revenu net des capitaux en pourcentage du volume de primes (compte 3, séparément pour AOS CH et AOS UE, même pourcentage dans les deux cas) ;
e indication de la marge du calcul au plus juste, en pourcentage du volume de primes (compte 3, même pourcentage pour AOS CH et AOS UE) ;
e niveau de la réduction des réserves prévue au moyen de montants de compensation, par année civile ;
e montants de compensation accordés aux assurés, durant l’année budgétée et, le cas échéant, les années suivantes (par assuré et par mois) ;
e manière de définir les assurés bénéficiant d’un montant de compensation.
L'OFSP vérifie le plan de réduction des réserves et s'assure chaque année que les conditions permettant de réduire les réserves sont toujours réunies. || se fonde à cet effet sur la prévision TS de l'assureur.
Il approuve la réduction lorsque les conditions requises sont réunies et que même la variante pessimiste de la prévision TS donne un taux de solvabilité d’au moins 100 % en appliquant les primes proposées, y compris la réduction des réserves avec des montants de compensation.
En cas de plan de réduction sur plusieurs années, il ne faut saisir pour l’année en cours (extrapolation), au compte de provisions 232 et au compte de charges correspondant (715), que le montant de compensation pour l’année budgétée, non celui pour les éventuelles années suivantes. Le compte 715 est disponible non seulement pour AOS CH, mais aussi pour AOS UE.
Comme actuellement, les primes approuvées seront présentées sur (priminfo.ch, Calculateur des primes). Est également indiqué le total à payer (prime approuvée, moins taxe environnementale et, le cas échéant, montant de compensation). Nous renvoyons au chap. 4 pour la publication des primes de l'assureur en lien avec une réduction des réserves au moyen de montants de compensation.
5 À noter que les assurés de I’AOS UE font aussi partie du champ territorial d'activité de l'assureur.
Il importe que tous les assurés du champ d'activité bénéficient d’un montant de compensation et que l'égalité de traitement entre tous soit garantie (p. ex. les personnes qui resteront assurées toute l’année chez l'assureur et les personnes qui entrent, sortent ou décèdent en cours d'année).
6 Si l'assureur indique un montant annuel, l'OFSP divise celui-ci par 12 et arrondit le résultat à la dizaine de centimes près.
6 Calcul du combined ratio
Charge d'assurance c | Charge d'exploitation CH| Combined ratio =
+ Produit d'assurance c Produit d'assurance CH |
- La charge d'assurance c désigne la valeur cantonale des « charges de sinistres et de prestations pour propre compte » (> groupe de comptes 4 cantonal sans compte 454) ;
- le produit d’assurance c désigne la valeur cantonale des « primes acquises pour propre compte » (> groupe de comptes 3 cantonal) ;
- la charge d’exploitation CH désigne la valeur suisse des « frais d’exploitation pour propre compte » (> groupe de comptes 5 Suisse),
- le produit d'assurance CH désigne la valeur suisse des « primes acquises pour compte propre » (> groupe de comptes 3 Suisse).
La première fraction de cette formule est le claims ratio. Il est calculé pour chaque assureur dans chaque canton de son champ d’activité. Pour la fixation des primes, le claims ratio est calculé hors constitution de provisions pour la compensation de recettes de primes trop élevées (compte 454). Les autres variations des provisions actuarielles (compte 45 à |’exclusion du compte 454) sont prises en considération dans le claims ratio et l'OFSP vérifie leur niveau. Pour évaluer les provisions, l'OFSP se base sur le taux de provision suivant :
Lite + Ras 12
OÙ R31 12. désigne les provisions constituées à la fin de l’année pour les sinistres non réglés (compte 21010) et L,}, les prestations nettes payées durant l’année t et survenues durant l’année t (current year, c.-à-d. année de traitement = année du décompte).
Le calcul du combined ratio prend également en compte le cost ratio de l’assureur à l'échelle de la Suisse.
Pour l’'AOS UE, il faut utiliser le combined ratio avec les comptes correspondants, sachant que, conformément à l’art. 25, al. 3, OSAMal, les primes doivent couvrir les coûts sur l’ensemble de l'UE.
Combined ratios par année de traitement
Pour les primes, ce sont les coûts par année de traitement qui sont déterminants. C’est pourquoi un combined ratio est calculé à la fois pour l’année précédente, pour l’année en cours et pour l’année suivante. Les formules pour le claims ratio figurent ci-dessous ; t correspond à l’année en cours. Le cost ratio est pris en compte pour chaque année conformément à la formule présentée au début du chapitre :
Année précédente
(400 + 4200)LAUF BJ ,_, + (400 + 4200)FRUH BJ, + 421,_, + Comp.des risques déf. ;_; + Comptes 43,_; +440,; Compte 3,_;
15
Remarques :
À la place de (400 + 4200)FRUH BJ , , l'approche méthodologiquement correcte via BDAJD ;_; est également possible. Elle est particulièrement indiquée en cas de changement important dans l'effectif. Cependant, comme les assureurs ne peuvent pas saisir cette valeur sous une forme actualisée, elle n’est pertinente que si l'estimation des provisions en t-1 est d’une grande fiabilité.
Année en cours (= projection)
(400 + 4200)LAUF BJ, — BDAJD, +421, +480 AKTO, +153, —2700, + Comptes 43, +440, Compte 3,
Remarques : Si BDAJD , ne paraît pas plausible, l'OFSP prend également en considération (400 + 4200)FRUH BJ +41.
Année suivante (= budget)
(400 + 4200)LAUF BJ 44, — BDAJD p41 + 421 p44 + 480 AKTO 44 + 153 41 — 2700 41 + Comptes 43 ,,1 +440 p44
Compte 3444
Remarques :
Pour l’année suivante, le combined ratio calculé conformément à la formule donnée au début du chap. 6 doit en principe correspondre au combined ratio par année de traitement. Les deux combined ratios doivent donc en principe être les mêmes l’année suivante, car les assureurs évaluent à la fin de l’année en cours aussi bien les provisions (compte 21010) que la compensation des risques (comptes 153 et 2700) selon la méthode best estimate. Du point de vue technique, peu importe que la compensation des risques de l’année suivante soit calculée par l'opération 480 AKTO + 153 - 2700 ou selon la méthode « classique » (480 total [AKTO + SZLG] + variation pour 153 et 2700 [compte 4821). Il en va de même pour les prestations nettes. La somme du compte 400 LAUF BJ et du compte 4200 LAUF BJ - BDAJD (BDAJD doit être déduit des prestations LAUF BJ en tant que poste passif avec un signe positif) correspond en principe à la somme du total des prestations nettes (comptes 400 et 4200) et de la variation des provisions (compte 450).
Les assureurs ont à leur disposition dans ISAK le rapport « Comptes de résultats Approbation des primes », qui contient notamment le compte de résultat pour l'année en cours et l'année suivante. Le rapport comprend également, pour l'AOS CH et l'AOS UE, les données de l'année précédente ainsi que, pour l'AOS CH, des indicateurs relatifs à l'année de traitement (p. ex. combined ratio) pour les années 2024, 2025 et 2026. En 2024, certains assureurs ont continué, malgré ce rapport, à présenter un combined ratio de l'année suivante, par année de traitement, qui s'écartait fortement de celui calculé selon la formule indiquée au début du chapitre 6. Aucune raison ne justifie un tel écart. L'OFSP attend en principe une concordance.
Instructions sur la manière correcte de saisir la compensation des risques
Sur la base du calcul de l'estimation de la compensation des risques présenté ci-dessus, la répartition cantonale du compte de la compensation des risques 480 entre le paiement d’acompte (AKTO) et le paiement final des années précédentes (SZLG) doit être correctement indiquée. Le calcul de cet acompte doit respecter l’art. 19, al. 1, let. a, de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OQCoR). Comme le montant définitif de la compensation des
risques 2024 sera déjà publié lors de la proposition des primes, le paiement final des années précédentes (SZLG) dans la projection (2025) et AKTO dans l’année budgétée (2026) sont également connus. De plus, la compensation des risques dans le bilan (compte 153 ou 2700) de la projection devrait correspondre à la SZLG dans l’année budgétée (2026), car les valeurs de cette projection doivent être estimées de la meilleure façon possible (=best estimate).
L'application ISAK envoie un avertissement si des valeurs incorrectes ou incohérentes sont saisies pour 480 AKTO année en cours, 480 AKTO année suivante, 480 SZLG année en cours et 480 SZLG année suivante. Nous attirons toutefois votre attention sur le fait qu’une absence d'avertissement dans l’application ISAK n'implique pas nécessairement que la saisie est pertinente. Nous demandons aux assureurs de saisir des valeurs correctes sur le fond.
7 Documents à présenter
En vertu de l’art. 27, al. 2, OSAMal, l'OFSP définit les documents et informations à joindre aux tarifs de primes ainsi que les standards régissant leur transmission.
La saisie des données pour la remise des primes s'effectue dans l’application ISAK. Dès fin juin 2025, le module « approbation des primes » de l’application ISAK proposera deux relevés pour les primes de l'AOS :
Module « AP2025 AOS CH »
Relevés :
Risikobestand CH En cas de libération du paiement des primes durant le service militaire, les mois pour lesquels l'assureur n’encaisse aucune prime et ne verse aucune prestation ne doivent pas être inclus.
Les assurés ayant déménagé vers un lieu inconnu (« assurés fantômes ») doivent figurer dans les
effectifs tant que le canton n’a pas décidé la fin de leur obligation de s'assurer. Leurs couvertures
ne sont donc pas considérées comme suspendues.
Toutefois, dès l’entrée en vigueur de la modification du 14 juin 2024 de la LAMal (échange de
données, compensation des risques), l'assureur pourra suspendre les assurés qu'il ne peut plus
contacter depuis un nombre déterminé de mois. La date d'entrée en vigueur n'est pas encore
connue au moment de la publication de la présente circulaire.
Ergebnisrechnung CH: Pas de remarques particulières
Ergebnisrechnung-Kommentar CH
L'OFSP mentionne en plusieurs endroits pour quels cas le formulaire « Ergebnisrechnung-
Kommentar CH » doit être utilisé. Il attend qu’y soient fournies les indications suivantes :
- manière de procéder pour la saisie des prestations pour les groupes de coûts (ligne « KomBruttoleistungen ») ;
- motif des différences de taux de provisions entre cantons (ligne « KomRückstellungen ») ;
- coûts supplémentaires aux négociations tarifaires en cours, en millions (ligne: « KomAnmerkungen »)
- prise en compte ou non-prise en compte du revenu net des capitaux (ligne CH, « Anrechnung von Kapitalerträgen ») ;
- prise en compte du revenu net des capitaux en pourcentage du compte 3 AOS CH (même pourcentage pour AOS UE) (ligne CH, « Kommentar Anrechnung von Kapitalertragen ») ;
- recours ou non-recours à l'outil « Calcul au plus juste » (ligne CH, « Knapper Kalkulieren ») ;
- marge du calcul au plus juste en pourcentage du compte 3 AOS CH (même pourcentage pour AOS UE) (ligne CH, « Kommentar Knapper Kalkulieren ») .
Pramien CH : aucune remarque particulière
17 e Pramienvolumen Alterskategorie/Region CH : aucune remarque particulière e Risikobestand PCG CH : aucune remarque particulière
Module « AP2025 AOS UEJAELE »
Relevés : aucune remarque particulière, mais voir les remarques sur le module « AP2025 AOS CH » e Risikobestand EU
e Ergebnisrechnung EU
e Ergebnisrechnung-Kommentar EU
e Pramien EU
Module« ad-hoc »
EF MC 2025
Une preuve des coûts pour les réductions de primes au sens de la circulaire 5.3 concernant les formes d’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations doit être présentée (par tous les assureurs AOS proposant des modèles de ce type et pour lesquels des données empiriques existent depuis au moins cinq années comptables).
Elle doit l'être au format xlsx (et non xls).
Prämien Taggeld 2026
Le relevé « Pramien Taggeld 2026 » porte sur l'approbation des primes de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (à présenter par tous les assureurs qui proposent |’AOS et par les assureurs qui proposent uniquement l’assurance facultative d’indemnités journalières).
ST Prognose 2026
Les assureurs AOS et ceux qui proposent exclusivement l'assurance d’indemnités journalières joignent à la proposition de primes qu'ils soumettent à l'OFSP une prévision TS comprenant une estimation de l’évolution de la solvabilité pour l’année suivante.
Detaillierter Risikobestand pro Pramien CH 2025
Tous les assureurs doivent fournir a l'OFSP, au moyen de ce relevé, les effectifs détaillés au niveau de chaque prime pour l’année en cours (et, à titre facultatif, pour l’année suivante). La manière de procéder est décrite en haut de la p. 5 de la circulaire 5.3. Le formulaire « Pramien OKP CH » sert ici de modèle (pour des informations plus détaillées, voir le manuel d'utilisation de l’application ISAK).
Pour l'année en cours, il convient d'indiquer l’effectif moyen 2025.
Exemple fictif :
Dans la colonne H du fichier « Pramien CH », le titre « Primes » est remplacé par « Effectifs de l'exercice en cours ». Dans la colonne I, le titre « Effectifs de l'exercice suivant » est ajouté. Le chiffre 0 est indiqué lorsque l'assureur concerné ne calcule pas les rabais du modèle sur la base des effectifs détaillés de l'année suivante (voir explications ci-dessous).
1 |Kanton Region Tarif Altersklasse Altersuntergruppe Franchise Unfall Bestande aktuelles Jahr Bestande Folgejahr 2 |AG PR-REG CHO x AKL-ERW FRA-300 OHN-UNF 5000 0 3 [AI PR-REG CHO y AKL-ERW FRA-300 OHN-UNF 3200.4 0 4 |AR PR-REG CHO z AKL-ERW FRA-300 OHN-UNF 2030.4 0
Lors de la procédure d’approbation des primes de l’année dernière, de nombreux assureurs n'ont pas non plus respecté ces consignes (notamment en ce qui concerne le nombre ou la désignation des colonnes), ce qui a compliqué le contrôle.
Remarque : le fichier Excel montre la situation de l’année suivante. Cela signifie qu’un modèle X encore proposé pendant l’année actuelle (exercice en cours) ne doit plus figurer dans le relevé et que ses
18 effectifs pour l'exercice en cours doivent être artificiellement répartis entre les effectifs d’autres tarifs. Si un assureur entend faire passer le plus grand nombre possible d’assurés du modèle W au modèle Y l’année suivante, il doit reprendre artificiellement cette affectation pour l’année en cours.
Il faut indiquer les effectifs correspondant aux mois d'assurance.
Pour quelques assureurs, le formulaire de relevé continuera d’être utilisé pour calculer les réductions de primes admissibles pour les formes d'assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations (à fournir obligatoirement pour les nouveaux modèles proposés dans l’année en cours ou l’année suivante, s'ils ne présentent pas un taux de rabais constant [moins de 14 % ou moins que le rabais fixé avec OFSP], et facultativement pour les autres modèles). Ici, il faut impérativement remettre à l'OFSP les effectifs détaillés non seulement pour l’année en cours, mais aussi pour l’année suivante.
Information générale concernant les relevés
Il faut remplir entièrement les relevés sans modifier leur structure. La transmission des fichiers s'effectue par l’application ISAK.
L’attestation de libération pour les primes de l’AOS CH, pour celles de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières et pour celles de l'AOS UE, lorsque cette dernière est proposée, doivent être signées par des personnes disposant d’un droit de signature suffisant.
Elle doit être remise à la personne qui est techniquement responsable de l’approbation de vos primes au moyen d'une signature électronique. Il est nécessaire de respecter les exigences en matière de signature électronique qualifiée et d’horodatage électronique qualifié (vous trouverez de plus amples informations à ce sujet sur le site du Service d'accréditation suisse SAS).
L’attestation de libération peut aussi être envoyée à l'OFSP par courriel. Dans ce cas, elle doit être signée à la main, scannée et envoyée à la personne qui est techniquement responsable de votre caisse.
L'envoi postal de l'attestation de libération n’est pas exigé. L’assureur doit conserver l'original de l'attestation de libération. Elle doit pouvoir être mise à la disposition de l'OFSP en cas de besoin. Cette règle est applicable pour toutes les attestations de
libération et pas seulement pour celle de la dernière remise des primes dans l'application ISAK.
Concernant la saisie des primes dans ISAK, une version actualisée du manuel d'utilisation pour les assureurs sera disponible à partir de fin juin 2025 dans ISAK sous Aide / Support général / Approbation.
Les assureurs seront informés par courriel dès que les relevés seront disponibles dans ISAK pour la saisie des données.
19 La présente circulaire remplace la circulaire 5.1 « Primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières » du 24 mai 2024. FL hb.
Thomas Christen Philipp Muri Directeur suppléant de l'OFSP Responsable de la division Responsable de l'unité de direction Surveillance de l'assurance
Assurance maladie et accidents
Annexe : ° Montants minimaux 2026
20 Annexe de la circulaire 5.1 du 9 mai 2025
Assurance obligatoire des soins
Montants minimaux des primes 2026 par région de primes et groupe d'âge
> Pour les assurés avec la franchise ordinaire et couverture du risque accident
Adultes Jeunes adultes Enfants 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
AG 546.4 403.8 126.7
Al 422.6 314.4 98.9
AR 512.8 376.7 119.1
BE 648.8 583.8 540.9 464.1 427.1 391.9 150.8 135.1 124.3 BL 648.8 606.1 470.7 436.0 152.7 139.7
BS 673.8 499.4 164.3
FR 598.6 547.7 443.1 409.6 140.7 127.9
GE 713.4 535.1 165.2
GL 515.6 376.2 119.1
GR 526.1 489.8 461.5 388.3 357.0 343.9 124.6 116.3 109.5 JU 645.4 469.1 144.2
LU 539.3 507.0 489.0 402.3 377.3 364.5 124.6 116.0 112.0 NE 660.9 495.8 151.2
NW 480.8 356.0 111.4
OW 477.3 353.3 110.4
SG 555.3 515.7 494.5 408.2 382.8 364.7 131.4 119.5 113.8 SH 566.4 529.7 422.7 392.2 129.8 120.5
SO 577.5 424.2 132.2
SZ 496.8 365.9 113.7
TG 527.4 384.4 123.7
TI 704.5 650.6 520.5 486.0 162.4 150.4
UR 464.4 345.6 105.8
VD 670.7 628.7 494.0 465.2 161.3 151.9
VS 563.7 485.5 417.2 363.9 131.8 109.2
ZG 480.5 354.9 112.1
ZH 611.8 556.6 519.2 444.2 407.3 378.3 145.7 132.0 122.8
Base des montants minimaux pour l'année 2026 : primes régionales standards 2025.