Modification de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal)

Département fédéral de l’intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Assurance-maladie et accidents

Rapport explicatif sur la modification de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) – dispositions d’exécution de la modification de l’art. 64a LAMal concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes et – normes de délégation au DFI pour fixer les rabais maximaux pour les formes particulières d’assurance

Commentaire et teneur des modifications

Entrées en vigueur prévues les 1er septembre 2023 et 1er janvier 2024

Berne, octobre 2022

1 Contexte

En mai 2016, le canton de Thurgovie a déposé une initiative pour que les cantons puissent se faire céder les actes de défaut de biens concernant les primes d’assurance-maladie impayées. Il a requis que l’art. 64a, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)¹ soit complété en ce sens (16.312 | Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie | Objet | Le Parlement suisse (parlament.ch).

Le projet de modification de la LAMal a été étendu à d’autres thèmes. Les mineurs ne pourront plus être poursuivis pour les primes non payées par leurs parents. Les assureurs ne pourront pas engager contre le même assuré plus de deux procédures de poursuite par année. Le Parlement a décidé de maintenir les listes des assurés en retard de paiement et a défini la notion de prestations de la médecine d’urgence.

Le 18 mars 2022, le Parlement a procédé au vote final et a accepté ces modifications de la LAMal². La présente révision de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)³ a pour objectif de les mettre en œuvre.

En vertu de l’art. 61, al. 2bis, LAMal, le DFI est chargé de délimiter les différences maximales admissibles de primes (rabais maximaux) entre les régions pour l’assurance ordinaire. Par contre, conformément à l’art. 62, al. 3, deuxième phrase, LAMal, il revient au Conseil fédéral de fixer les rabais maximaux pour les formes particulières d’assurance. À l’avenir, le DFI pourra également assumer cette tâche. Pour ce faire, des normes de délégation sont nécessaires.

2 Commentaire des différentes dispositions

2.1 Norme de délégation au DFI (rabais maximaux pour les formes particulières d’assurance) : art. 95, al. 4, art. 98, al. 6 et art. 101, al. 5, OAMal Adoptée le 15 mars 2022, la révision totale de l’ordonnance du DFI sur les régions de primes 4 fixe désormais les réductions maximales de primes entre les régions de primes par canton. Ces réductions sont uniquement valables pour l’assurance ordinaire (libre choix du médecin, franchise de 300). En 2021, la part des assurés de l’assurance ordinaire était inférieure à 15 %. La majorité des assurés, soit 85 %, sont couverts par une forme particulière d’assurance au sens de l’art. 93 ss OAMal.

Pour des raisons de cohérence, il est donc souhaitable que les réductions maximales entre les régions de primes s’appliquent également aux formes particulières d’assurance. Ces dispositions doivent garantir que les rabais entre les régions de primes soient également calculés en fonction des différences de coûts dans les formes particulières d’assurance.

Pour que le DFI puisse également fixer les rabais maximaux pour les primes des formes particulières d’assurance, une norme de délégation au DFI est nécessaire pour chaque modèle particulier d’assurance dans l’OAMal.

Comme mentionné ci-dessus, l’OAMal, sous sa forme actuelle, prévoit que le rabais maximal prescrit dans l’ordonnance du DFI sur les régions de primes ne s’applique qu’à l’assurance ordinaire. Si le Conseil fédéral adopte la présente modification de l’OAMal, le DFI pourra élaborer dans l’ordonnance du DFI sur les régions de primes⁵ des dispositions concernant les rabais maximaux pour les formes particulières d’assurance. Les différences de coûts seront calculées pour tous les assureurs sur la base de

l’effectif total (assurance ordinaire et formes particulières d’assurance) par région de primes. Par exemple, il serait possible que le rabais de prime dans la région de primes 2 ou 3 pour les primes d’une forme particulière d’assurance ne soit pas plus élevé que le rabais maximal en francs pour la région de primes concernée de l’assurance ordinaire (voir exemple 1). Avec cette méthode de calcul, les rabais maximaux pour les primes des formes particulières d’assurance seraient plus élevés en pourcentage que pour l’assurance ordinaire.

Les rabais de primes pour les formes particulières d’assurance ne sont pas limités à cause de l’introduction des rabais maximaux. Il s’agit uniquement de limiter les rabais maximaux entre les régions de primes des formes particulières d’assurance (voir exemple 2). La promotion des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ne fait pas l’objet de restrictions. Les réductions de primes sont toujours réglées à l’art. 101 OAMal.

Exemple 1 : Dans le canton X, la différence maximale de prime de l’assurance ordinaire entre les régions de primes 1 et 2 est de 15 %. Pour une prime de l'assurance ordinaire de 400 francs par mois, par exemple, la différence de prime de l'assurance ordinaire entre les régions de primes 1 et 2 est de 60 francs (15 % de 400 francs). Les primes d’une forme particulière d’assurance dans la région de primes 2 ne peuvent donc pas être inférieures de plus de 60 francs aux primes de la même forme particulière d’assurance dans la région de primes 1.

Exemple 2 : Selon le résultat de l’exemple 1, la différence maximale de prime entre les régions 2 et 1 est de 60 francs. Si une personne assurée de la région 1 a opté pour une forme particulière d’assurance au lieu de l’assurance ordinaire, sa prime est alors réduite du rabais de la forme particulière d’assurance, par exemple de 20 % par rapport à l’assurance ordinaire. Cette réduction n’est pas restreinte par le rabais maximal entre les régions de primes. Si la personne qui a souscrit une forme particulière d’assurance n’habite pas dans la région 1, mais dans la région 2, elle continue à bénéficier d’un rabais de la forme particulière d’assurance. En plus du rabais déjà accordé pour la forme particulière d’assurance, sa prime est également réduite grâce à un rabais entre les régions de primes accordé par l’assureur. Le droit en vigueur ne restreint pas cette réduction entre les régions de primes, qui conformément à l’exemple 1, ne devra toutefois pas dépasser 60 francs.

Les exemples 1 et 2 sont résumés dans le tableau ci-dessous6 :

Région de primes 1 Région de primes 2 Assurance ordinaire 400 francs Différence maximale de primes : 60 francs (15 % de 400 francs) La prime ne doit donc pas être inférieure à 340 francs Formes particulières 320 francs (20 % de 400 francs) Différence maximale de d’assurance primes : 60 francs (15 % de 400 francs) La prime ne doit donc pas être inférieure à 260 francs

2.2 Frais de rappel et de sommation : art. 105b, al. 2, OAMal

L’art. 64a, al. 8, LAMal permet désormais au Conseil fédéral de régler les frais de rappel et de sommation dans le but d’améliorer l’égalité de traitement entre les assurés. Une délégation de compétence au Département fédéral de l’intérieur (DFI) est prévue à l’art. 105b, al. 2, OAMal pour pouvoir tenir compte de l’évolution de ces frais et les adapter de manière plus flexible. Les assureurs peuvent continuer à

6 Ces exemples sont présentés de manière très simplifiée. En plus des rabais des régions de primes, les assureurs doivent respecter d’autres directives en matière de réductions qui ne sont pas mentionnées ici (rabais de franchise, rabais en cas d’accident, etc.).

mentionner ces frais administratifs dans leurs conditions générales, mais ils seront limités par les montants fixés. Le DFI prévoit d’établir son ordonnance sur les frais administratifs des assureurs parallèlement à la révision de l’OAMal. Etant donné que le DFI déterminera à l’avenir les frais administratifs maximaux, il n’est plus nécessaire de préciser dans la première phrase de l’alinéa 2 que ces frais doivent être d’un montant approprié. Les assureurs fixeront les frais de rappel et de sommation en fonction de leurs frais administratifs et dans les limites des montants maximaux déterminés par le DFI.

2.3 Annonce des actes de défaut de biens et d'autres créances : art. 105f OAMal

L’art. 105f OAMal actuellement en vigueur règle d’une part l’information périodique que les assureurs fournissent aux cantons concernant l’évolution des actes de défaut de biens (al. 1) et d’autre part le décompte final (al. 2). Il faut toutefois encore régler le droit d’option que les cantons peuvent désormais exercer selon l’art. 64a, al. 5, LAMal et les informations à fournir concernant les créances selon l’art. 64a, al. 3bis, LAMal. Pour davantage de clarté, nous avons scindé le contenu de la réglementation en deux dispositions distinctes. La reprise supplémentaire des créances annoncées fera dorénavant l’objet de l’art. 105fbis OAMal.

De plus, il y a lieu d’ajouter une règle de compétence dans le nouvel art. 105f, al. 1, OAMal. En effet, tant l’art. 105j, al. 1, let. f, OAMAl (organe de contrôle) que l’art. 105k, al. 2, OAMal (versements des cantons aux assureurs) indiquent que la créance est annoncée au canton dans lequel l’acte de défaut de biens a été établi. Il faut donc le préciser également pour l’annonce des actes de défaut de biens à

L’actuel alinéa 1 de l’art. 105f OAMal figurera désormais à l’alinéa 2 de l’art. 105f OAMal avec un contenu inchangé.

Par ailleurs, il faut ajouter un alinéa 3 à l’art. 105f OAMal pour traiter de l’annonce des créances au sens de l’art. 64a, al. 3bis, LAMal concernant les enfants. L’assureur doit les annoncer au canton dans lequel l’enfant est domicilié à la naissance de ces créances. La notion de domicile a été choisie, car le lieu de résidence est susceptible de changer régulièrement pour les enfants qui sont placés auprès d’un parent, puis de l’autre et finalement dans un foyer. L’assureur doit justifier le montant des créances vis-à-vis de l’autorité cantonale compétente comme ces dernières n’ont pas fait l’objet d’un acte de défaut de biens ou d’un titre équivalent. Il doit également expliquer la raison pour laquelle il n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent. Par exemple, aucun acte de défaut de biens ou titre équivalent ne peut être établi lorsque les parents ont un domicile inconnu ou sont partis à l’étranger, dans un pays où ils ne peuvent pas être poursuivis.

2.4 Reprise supplémentaire des créances et décompte : art. 105fbis, al. 1 à 3, OAMal L’art. 64a, al. 5, LAMal prévoit que si le canton prend en charge 5 % supplémentaires des créances ayant fait l’objet de l’annonce, l’assureur lui cède ces créances. Le rapport explicatif du 27 janvier 2021 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) précise que le canton doit prendre en charge toutes les créances que l’assureur lui a communiquées 7.

Le 16 décembre 2021, lors des débats au Conseil national, la Conseillère nationale Sarah Wyss a demandé si le terme « créances » mentionné à l’art. 64a, al. 5 de la loi signifiait certaines créances ou toutes les créances. Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset lui a répondu que le rapport explicatif parlait clairement de toutes les créances. Il y avait deux possibilités : soit la Commission réglait cela ou en discutait, soit le Conseil fédéral le ferait dans les dispositions d’exécution 8. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a discuté de cette question lors de sa séance du 20 janvier 2022. Elle a indiqué qu’elle interprétait cette disposition dans le sens du rapport explicatif : un canton ne pouvait reprendre des actes de défaut de biens à 90 % que s’il les

7 FF 2021 745, p. 23

8 BO 2021 N 2649

reprenait tous.

Le 2 mars 2022, lors de l’élimination des divergences au Conseil national, Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset a déclaré que le rapport explicatif était absolument clair concernant l’interprétation de l’article 64a, al. 5, LAMal et que toutes les créances devaient être reprises. Il a fait remarquer que l’article n’était pas très explicite, mais que, la CSSS-E, lors de sa séance, avait jugé cependant qu’il n’était pas nécessaire de préciser sa formulation9. Cette interprétation n’a pas été mise en doute. Les cantons qui veulent prendre en charge 5 % supplémentaires des créances, doivent par conséquent reprendre toutes les créances.

Il faut ainsi mentionner à l’art. 105fbis, al. 1, OAMal que si l’autorité cantonale compétente décide, conformément à l’art. 64a, al. 5, LAMal de prendre en charge 5 % supplémentaires de l’ensemble des créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal, elle doit en informer les assureurs avant le 1er décembre. La décision du canton vaut pour l’année civile suivante. Il sera désormais clair qu’une reprise des créances au cas par cas est exclue. Il est également nécessaire d’indiquer le délai à disposition du canton pour exercer son droit d’option. Une annonce avant le 1 er décembre pour l’année civile suivante permet à l’assureur de pouvoir s’organiser.

Comme il est prévu que la révision entre en vigueur au 1er janvier 2024, il est nécessaire de planifier une entrée en vigueur échelonnée de l’art. 105fbisOAMal au 1er septembre 2023 pour que les cantons aient du temps à disposition pour faire l’annonce et qu’ils puissent déjà faire usage de leur droit d’option pour l’année 2024. L’alinéa 2 de l’art. 105fbis OAMal précise que les assureurs cèdent, au plus tard le 31 mars de l’année civile subséquente, les créances qu’ils ont annoncées au cours de l’année de reprise. Comme l’assureur doit également transmettre le décompte final des actes de défaut de biens pour le 31 mars au plus tard, il est opportun que la cession des créances se fasse dans le même délai. L’envoi et la cession physique d’actes de défaut de biens au canton sont nettement plus complexes qu’une simple livraison de données. Les actes de défaut de biens doivent également être transférés au canton, ce qui prend du temps. Ainsi, une cession des actes de défaut de biens chaque trimestre ne serait guère praticable.

L’alinéa 3 de l’art. 105fbis OAMal a été repris de l’actuel art. 105f, al. 2, OAMal. Les seuls changements sont l’ajout du renvoi à l’art. 64a, al. 3bis, LAMal et le remplacement du terme « restitutions » par « rétrocessions ». L’art. 105k OAMal consacré aux versements des cantons aux assureurs fait référence à son alinéa 2 à la rétrocession et à son alinéa 3 figure le verbe rétrocéder. Ainsi, par cohérence terminologique, il y a lieu d’utiliser le terme « rétrocessions » également à l’art. 105fbis, al. 3, OAMal.

De plus, la question de l’opportunité d’une reprise par les cantons des actes de défaut de biens pour une durée supérieure à une année a été examinée. Il est cependant plus judicieux de permettre aux cantons de se déterminer à nouveau chaque année. En effet, comme l’ensemble des créances doivent être reprises, cela risquerait de limiter l’intérêt des cantons à faire usage de leur droit d’option si le choix devait être fait pour plusieurs années.

2.5 Données personnelles : art. 105g, let. d et f, OAMal

La phrase introductive a été légèrement reformulée, mais la modification est purement rédactionnelle. Il y a lieu d’ajouter l’annonce au sens de l’art. 64a, al. 3bis, LAMal que l’assureur doit effectuer pour les créances concernant un enfant.

Les cantons et les assureurs ont élaboré un document « concept Echange de données pour la réduction des primes ». Le DFI a déclaré qu’ils devaient le respecter (art. 6, ordonnance du DFI sur l’échange de données relatif à la réduction des primes, OEDRP-DFI10). Ce concept utilise l’adresse comme donnée personnelle plutôt que le domicile mentionné à l’actuel art. 105g let. d OAMal. Comme le concept

9 BO 2021 E 55

10 RS 832.102.2

Echange de données pour les primes impayées s’appuiera sur les principes de base du concept d’échange de données pour la réduction des primes, il est préférable de retenir les mêmes variables. Dans la même optique, une lettre f concernant la langue de correspondance sera ajoutée à l’art. 105g OAMal.

2.6 Echanges de données sur les primes impayées : art. 105h OAMal

L’art. 64a, al. 7ter, LAMal prévoit que les cantons et les assureurs échangent leurs données selon une procédure uniforme. Le Conseil fédéral règle les modalités après avoir entendu les cantons et les assureurs.

L’art. 105h OAMal prévoit déjà que le DFI peut fixer les modalités techniques et organisationnelles en matière d’échange de données entre les cantons et les assureurs. Mais le DFI n’a pas encore utilisé sa compétence.

Il est prévu d’étendre l’OEDRP-DFI aux primes impayées. Il est ainsi préférable de reprendre une partie de la formulation de l’art. 106d, al. 2, OAMal concernant la réduction des primes: « Le DFI peut édicter des prescriptions techniques et organisationnelles pour l’échange et le format des données. » Plutôt que la référence à l’audition des cantons et des assureurs de l’art. 106d, al. 2, OAMal, il faut retenir la formulation de l’art. 64a, al. 7ter, LAMal, à savoir après avoir entendu les cantons et les assureurs.

Par ailleurs, dans les dispositions transitoires de la révision de la LAMal, il est prévu que si un canton prend en charge 3 % supplémentaires d’une créance dont il avait déjà pris en charge 85 % avant l’entrée en vigueur, l’assureur lui cède cette créance. Il est probable que les cantons et les assureurs voudront également intégrer cet élément dans l’échange de données.

2.7 Organe de contrôle : art. 105j OAMal

Cet article a été entièrement modifié et un alinéa 3 a été ajouté pour les créances visées à l’art. 64a,

Le nouvel alinéa 1 de l’art. 105j OAMal reprend le terme « exhaustivité » des informations de l’alinéa 2 actuel. Les lettres b et c de l’actuel alinéa 2 sont également reprises, mais précisées. L’art. 105j, al. 1, lettre a OAMal commence par circonscrire la mission de l’organe de contrôle. Il doit vérifier l’exactitude et l’exhaustivité des créances visées à l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal. L’art. 105j, al. 1, lettre b OAMal concerne la vérification du paiement des créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal. Il s’agit de la nouvelle formulation utilisée pour le « paiement des créances arriérées après l’établissement de l’acte de défaut de biens ». En effet, l’art. 64a, al. 4, LAMal fait référence aux « créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue aux al. 3 et 3 bis ». Cette formulation a été reprise à l’art. 105fbis, al. 1, OAMal, puis logiquement également à l’art. 105j OAMal. La lettre c de l’art. 105j, al. 1, OAMal traite des rétrocessions et non des remboursements au canton par cohérence terminologique avec les art. 105fbis, al. 3 et 105k, al. 2, OAMal. De plus, la rétrocession au canton est désormais mentionnée à l’art. 64a, al. 4, LAMal, il faut ainsi adapter le renvoi de la lettre c.

L’art. 105j, al. 2, OAMal concerne les créances visées à l’art. 64a, al. 3, LAMal et reprend les lettres a à f de l’actuel alinéa 1. La seule modification à signaler est la simplification de la lettre f. Dorénavant il est renvoyé à l’art. 105f, al. 1, OAMal plutôt que de mentionner qu’il s’agit du canton dans lequel l’acte de défaut de biens a été établi.

L’art. 105j, al. 3, OAMal a trait au contrôle des créances visées à l’art. 64a, al. 3bis, LAMal, pour lesquelles l’assureur ne peut pas obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent de la part des parents de l’enfant. Conformément à l’art. 105f, al. 3, OAMal, l’organe de contrôle doit vérifier si le montant total des créances est exact (let. c) et si la raison pour laquelle l’assureur n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre est indiquée (let. d).

Par ailleurs, l’art. 105j, al. 4, OAMal a le même contenu que l’ancien alinéa 3. Seules des modifications purement rédactionnelles y ont été apportées.

2.8 Versements des cantons aux assureurs : art. 105k OAMal

Il est précisé à l’alinéa 1 de l’art. 105k OAMal qu’il s’agit des annonces visées à l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal. La référence aux actes de défaut de biens peut ainsi être supprimée.

A l’alinéa 2 de l’art. 105k OAMal, il n’est plus nécessaire de mentionner qu’il s’agit du canton dans lequel l’acte de défaut de biens a été établi étant donné que la règle de compétence figure désormais à l’art. 105f, al. 1, OAMal. Les autres modifications sont d’ordre purement rédactionnel.

La seule modification effectuée à l’art. 105k, al. 3, OAMal est l’ajout du renvoi à l’art. 64a, al. 3bis, LAMal.

Par ailleurs, l’art. 105b, al. 1, OAMal prévoit que l’assureur doit envoyer la sommation en cas de nonpaiement des primes et des participations aux coûts séparément de celle portant sur d’autres retards de paiement éventuels. Il a été constaté que certains assureurs introduisent une seule poursuite à l’encontre de leur assuré pour les primes de l’assurance obligatoire des soins (primes LAMal) et pour les primes de l’assurance complémentaire (primes selon la loi sur le contrat d’assurance - LCA11). Lorsque le montant des primes LAMal et celui des primes LCA sont additionnés sur l’acte de défaut de biens, le canton ne peut plus distinguer quelles sont les créances qu’il doit prendre en charge au titre de la LAMal. Afin d’inciter les assureurs à poursuivre séparément ces deux types de créances, un alinéa 4 est ajouté à l’art. 105k OAMal. Il précise que le canton ne verse rien à l’assureur pour les créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal si elles ne concernent pas uniquement des créances de l’assurance obligatoire des soins.

2.9 Changement d’assureur en cas de retard de paiement : art. 105l, al. 2bis et 4, OAMal L’art. 64a, al. 7ter, LAMal prévoit que les assurés qui atteignent 18 ans peuvent changer d’assureur à la fin de l’année civile, même s’il existe des retards de paiement pour les primes et les participations aux coûts datant de leur minorité. Il est ainsi nécessaire que les assureurs les informent de cette possibilité. Cette obligation d’information est mentionnée au nouvel alinéa 2bis de l’art. 105l OAMal.

Par ailleurs, il est également nécessaire de préciser à l’art. 105l, al. 4, OAMal que lorsque le canton a pris en charge 5 % supplémentaires des créances annoncées, ces assurés peuvent changer d’assureur au cours de l’année de reprise en vertu de l’art. 7 LAMal (franchise ordinaire) et des art. 94, 97 et 100 OAMal (formes particulières d’assurance).

2.10 Tâches de l’assureur (compensation) : art. 106c, al. 5 et 5bis, OAMal

Au vu de l’actuel art. 106c, al. 5, OAMal, l’assureur ne peut pas utiliser les réductions de primes excédentaires pour compenser les créances, pour lesquelles il existe un acte de défaut de biens. Par conséquent, les assureurs doivent verser les réductions de primes excédentaires aux personnes assurées au lieu de les utiliser pour rembourser les actes de défaut de biens.

Il serait pourtant préférable pour les cantons, les assureurs et les assurés que les réductions de primes rétroactives puissent être compensées avec les actes de défaut de biens. Ainsi, l’art. 106c, al. 5 et 5bis, OAMal a été modifié pour permettre cette compensation.

11 RS 221.229.1

3 Entrée en vigueur

L’entrée en vigueur tant de la modification de la LAMal que celle de l’OAMal sont prévues pour le 1 er janvier 2024. Toutefois, une entrée en vigueur échelonnée de la modification de la LAMal sur l’exécution de l’obligation de payer les primes sur les points suivants est souhaitée.

Nous proposons que les art. 64a, al. 5 et 8, LAMal entrent en vigueur au 1er septembre 2023. En effet, il faut en premier lieu faire entrer en vigueur la disposition permettant aux cantons de reprendre les actes de défaut de biens pour qu’ils puissent exercer ce choix pour l’année 2024. L’accord de principe sur une reprise doit être donné par les cantons avant le 1er décembre de l’année précédente. Ainsi, il est nécessaire que la disposition de l’OAMal entre également en vigueur le 1 er septembre 2023.

Il en va de même de la délégation au DFI pour régler les frais administratifs des assureurs. Une entrée en vigueur au 1er septembre 2023 est nécessaire pour permettre au DFI d’obtenir cette compétence afin d’édicter l’ordonnance pour le 1er janvier 2024.