Projekt TarMed. Kostenneutralität

Langenberger Christiane · Ständerat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je ne suis pas tout à fait satisfaite de la réponse du Conseil fédéral et je demande une brève discussion.

Verfahrensbeitrag

Präsident (Schmid Carlo, Präsident): Die Interpellantin verlangt Diskussion. - So genehmigt.

Langenberger Christiane · Ständerat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Pour nos collègues, peut-être un rappel de TarMed. Vous en avez certainement entendu parler. C'est quand même quelque chose d'important qui se prépare actuellement, puisque cela devrait permettre aux prestateurs de soins médicaux de fixer de nouveaux tarifs médicaux permettant une diminution des écarts entre les prix des prestataires de soins, entre la rémunération des médecins, spécialistes, généralistes, grâce à un transfert des revenus des uns vers les autres.

Le système devrait également procurer davantage de transparence et améliorer le contrôle, du fait que l'on pourra comparer les tarifs et les prestations entre les différentes spécialités et entre les prestataires au sein d'une même région. C'est comme ça que, finalement, on arrivera à dépister des moutons noirs. Il s'agit donc véritablement d'un changement de mentalité important dans les relations entre partenaires et prestataires de soins.

TarMed aura également - je l'ai lu dans l'interpellation Guisan 00.3074 - une action sur le volume des prestataires, sur la densité des médecins dans la mesure où l'on n'acceptera plus que des médecins et des prestataires de soins qui auront véritablement la formation adéquate.

Or, les partenaires se sont entendus non sans peine sur TarMed, mais on se heurte toujours pour discuter de la valeur du point, au problème de la fixation de la structure tarifaire correspondante. On peut donc craindre que les coûts prennent à nouveau l'ascenseur alors que, finalement, on est assez près du but.

Nous sommes tous d'accord et nous voulons tabler sur la neutralité des coûts. Dans la réponse du Conseil fédéral, on reste finalement assez flou, précisément dans ce problème de fixation de la structure tarifaire. On joue un tout petit peu à cache-cache. C'est la raison pour laquelle j'aimerais encore quelques précisions.

Si je me réfère à la réponse, on y lit par exemple: "Pour déterminer les tarifs remplissant cette fonction, il est indispensable de recourir à la méthode relevant de l'économie d'entreprise sur laquelle se fonde aussi le TarMed." Un peu plus loin, il est écrit: "Or, l'élément lié à l'économie d'entreprise ne peut pas être le seul facteur qui détermine un tarif, il faut plutôt tenir compte du contexte global de l'économie du pays." J'ai un peu de peine à concevoir qu'on parle de la même chose.

Ensuite, on dit: "Au cas où la structure tarifaire serait fixée par le Conseil fédéral, on appliquerait une procédure de controlling qui a déjà été développée, comme instrument d'analyse de l'évolution des coûts en vue de la neutralité des coûts lors de l'introduction du nouveau tarif." Là aussi, vous pourrez peut-être me donner une explication, Madame la Conseillère fédérale.

Ensuite, l'on dit: "L'introduction du TarMed sans incidence sur les coûts ne peut pas relever de la seule responsabilité du Conseil fédéral" - ça c'est clair - "qui doit uniquement approuver" - c'était clair aussi, c'était dans la loi - "la structure tarifaire ou la fixer."

Alors, nouvelle question: est-ce qu'on accepte cette approbation en bloc, ou allons-nous la saucissonner? Quel délai fixez-vous pour l'approbation de cette structure tarifaire et de quelle compétence cette structuration ou cette approbation va-t-elle dépendre? Est-ce que ça dépend du Conseil fédéral, ou est-ce que ça dépend de votre département?

Par rapport à ce flou, est-ce qu'on ne devrait pas, pour mieux aboutir à cette neutralité des coûts et obliger les partenaires à s'y tenir, créer une base légale pour faire pression? Dans cette réponse, en tout cas, on ne ressent pas de véritable détermination politique, alors que vous n'avez cessé, et avec raison, de mettre les partenaires sous pression pour qu'ils fassent aboutir ces négociations.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Die Einführung des TarMed ist tatsächlich eine komplexe, vielleicht zu komplexe Angelegenheit, da die Tarifstruktur mit Tausenden von Einzelpositionen für meinen Geschmack wesentlich zu eng geknüpft erscheint. Eine genereller gefasste Grundlage hätte meines Erachtens ebenfalls zum Ziel führen können; dies als Nebenbemerkung.

Immerhin liegt nun ein bereinigter Strukturentwurf vor, und die beteiligten Parteien haben sich am 25. Mai in einem Vorvertrag auf die endgültige Version geeinigt. Das ist immerhin etwas. Dabei haben sie sich auch auf Grundsätze für die Einführung des TarMed geeinigt; dazu gehört auch der Grundsatz der Kostenneutralität bei dessen Einführung. Die Partner haben sich zudem verpflichtet, auch für die Weiterentwicklung des TarMed eine gemeinsame Einrichtung zu bilden. Auch dies ist immerhin etwas, wenn man die langwierigen Verhandlungen bis zur Einführung des TarMed mitverfolgt hat.

Eine definitive Vereinbarung über die Umsetzung der Kostenneutralität liegt allerdings noch nicht vor. Ich bin aber immerhin hoffnungsfroh und habe etwas mitgewirkt, damit auch dieses Ziel von den Vertragspartnern noch erreicht wird. Wird es nicht erreicht, dann müssen wir uns tatsächlich - vielleicht auch in diesem Rate - etwas einfallen lassen.

Zweifellos kann eine kostenneutrale Einführung des TarMed Akzeptanzprobleme bei der Umstellung vermindern helfen. Grundsätzlich - das muss uns aber bewusst bleiben - handelt es sich dabei aber um ein Unding. Die TarMed-Tarifstruktur muss ja von betriebswirtschaftlichen Überlegungen ausgehen. Kostenneutralitätselemente werden dazu stets im Widerspruch stehen; sie sind systemfremd. Die Kostenneutralität kann deshalb nicht die einzig massgebliche Zielsetzung bei der Einführung des TarMed sein, wie der Bundesrat in seiner Antwort auf die Interpellation geschrieben hat. Trotzdem habe auch ich durchaus Verständnis für eine kostenneutrale Einführungsphase des TarMed und unterstütze sie. Aus einer rein finanziellen kantonalen Sicht ist sie sogar ausdrücklich zu begrüssen, weil die Verlierer der neuen Tarifstruktur bekanntlich die Spezial- und damit auch die Spitalärzte sind und mit ihnen über die Honorarabgaben die Kantone. Klar muss aber die Forderung erhoben werden, dass die Kostenneutralität nur für die Einführung gelten darf und dass nach einer kurz zu haltenden Übergangsphase - ich denke an etwa fünf Jahre - die betriebswirtschaftlichen Grundlagen voll zum Tragen kommen müssen. Sonst würde die ganze TarMed-Übung ihren Sinn verlieren.

Wenn nun aber die Einführung kostenneutral erfolgen soll, dann muss dies konsequent erfolgen. Hier ist die Argumentation des Bundesrates meines Erachtens nicht frei von Widersprüchen. Ein Widerspruch besteht zwischen dem Postulat der Kostenneutralität selbst und dem Vorschlag, eine Bandbreite für die Taxpunktwerte festzulegen.

Wer Kostenneutralität will, muss mit Tarifunterschieden zwischen den Kantonen leben können. Eine Bandbreite, die die Werte in einem Kanton nach unten oder nach oben korrigierend begrenzt, verhindert automatisch die Kostenneutralität im betreffenden Kanton. Für viele kostengünstige Kantone etwa der Ost- und der Zentralschweiz dürfte eine solche Korrektur im Ergebnis zudem zu höheren Prämien führen. Kostenneutralität muss konsequenterweise auch bedeuten, dass in der Spitalambulanz und in der Praxisambulanz bei der Einführung verschiedene Taxpunktwerte gelten. Würde man von diesem Grundsatz abweichen, wie dies der Bundesrat anzudeuten scheint, könnte dies in der Tendenz für die Krankenversicherungen kostentreibend wirken, weil unter dem Titel der gleich langen Spiesse wohl Angleichungen nach oben beziehungsweise Rabattverluste in der Spitalambulanz programmiert wären. Zu Recht sagt im Übrigen der Bundesrat, er sei nur für die Genehmigung oder nötigenfalls die Festsetzung der Tarifstruktur zuständig. Dies ist tatsächlich die Rechtslage gemäss Bundesgesetz. Nur die Tarifstruktur ist Sache und Zuständigkeit des Bundesrates, während die Genehmigung oder die Festsetzung der Taxpunktwerte Sache der Kantonsregierungen bleibt.

Die angedeutete Vorgabe einer Bandbreite für die Taxpunktwerte steht mit dieser Rechtslage im Widerspruch. Für die Einwirkung des Bundesrates in die initiale Festlegung der Taxpunktwerte fehlt ihm schlicht die Rechtsgrundlage. Ich bin dem Bundesrat dankbar, wenn er hier nicht über den Hag des Bundesgesetzes hinaus eingreift und damit weitere Unsicherheiten schafft bezüglich der Frage, wer wofür die Verantwortung trägt.

Die Interpellantin hat auch angefragt, was der Bundesrat zu tun gedenke, um zu vermeiden, dass die kostenneutrale Einführung des TarMed durch Beschwerdeverfahren blockiert werde. Auf diese Frage liegt, meine ich, noch keine überzeugende Antwort vor, und hierin besteht wohl tatsächlich die Crux. Das TarMed-Tarifwerk muss mindestens pro Kanton, möglichst aber regional oder sogar gesamtschweizerisch als Einheit und gesamthaft eingeführt werden können. Sonst erhalten wir chaotische Zustände. Zudem müssen die Taxpunktwerte je nach Kostenentwicklung innert nützlicher Frist - das heisst rasch - angepasst werden können. Die zuständigen Kantonsregierungen können zwar das Ihre dazu beitragen, diese Riesenklippe zu umschiffen, indem sie allfälligen Beschwerden vorsorglich mit dem Genehmigungsentscheid die aufschiebende Wirkung entziehen. Die Sanitätsdirektorenkonferenz, für welche ich zwar seit letzter Woche nicht mehr sprechen kann, wird eine entsprechende Empfehlung an die Kantonsregierungen richten, an deren Beachtung ich nicht zweifle.

Als zweiter Schritt muss dann aber der Beschwerdeentscheid des Bundesrates in einem beschleunigten Verfahren rasch erfolgen. Ich stelle mir eine Behandlungsdauer von wenigen Wochen - Wochen, nicht Monaten! - vor. Es wird mit anderen Worten nicht angehen, hier den üblichen Behandlungsrhythmus von KVG-Beschwerden beizubehalten, also etwa ein Jahr für Taxbeschwerden und über zwei Jahre für Beschwerden über Spitallisten.

Ich bitte den Bundesrat inständig, das Schwergewicht seiner Vorbereitungen hier zu setzen. Ich bitte ihn, seiner Vollzugsaufgabe hier gerecht zu werden. Nur so können Bund und Kantone und die Tarifpartner die anspruchsvolle Einführung des TarMed gemeinsam meistern.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich muss bei diesem Thema vorausschicken, dass ich sehr besorgt bin über die Kostenentwicklung, wie sie jetzt aktuell wieder abläuft. Wir hatten 1999 und Anfang 2000 eine Kostenentwicklung, die Aussichten auf eine ganz schlechte Prämienrunde im Herbst eröffnet. Die Bevölkerung akzeptiert es nicht mehr, dass die Löhne und die Prämien in derart unterschiedlicher Weise ansteigen. Die Verantwortung für diese ganze Geschichte, soweit sie das Gesundheitswesen betrifft, liegt beim Staat, weil der Staat das Gesundheitswesen in hohem Mass durch Regeln bestimmt, insbesondere was die Preise und die Mengen anbelangt. Darum gehört die Interpellation Langenberger, die sehr wichtig ist, genau in dieses Gebiet hinein.

Wir haben 1996 das KVG in Kraft gesetzt, in der Hoffnung, dass die kostendämpfenden Massnahmen zum Zug kommen. Eine dieser Massnahmen ist nach Artikel 43 die Regel, dass die Einzelleistungstarife auf einer gesamtschweizerischen Tarifstruktur beruhen müssen. Diese Regel hätte nach Gesetz bis Ende 1997 umgesetzt werden müssen. Wir hätten diese kostendämpfende Massnahme also vor ungefähr drei Jahren einführen müssen. Sie ist heute noch nicht eingeführt. Überhaupt hat sich bei mir die Hoffnung, dass die kostendämpfenden Massnahmen eingeführt werden, vollständig verflüchtigt.

Wenn ich jetzt die Situation im Bereich TarMed ansehe, dann stelle ich fest, dass diese Massnahme wieder auf unter Umständen unabsehbare Zeit hinausgeschoben wird. Die Tarifparteien haben sich zwar in einer Absichtserklärung über die grundsätzliche Struktur dieses Tarifs geeinigt, aber in der Frage der Kostenneutralität ist überhaupt keine Einigung vorhanden. Hier fehlen konkrete Massnahmen.

Dazu kommt noch, dass es nachher die kantonalen Ärzteorganisationen sind, die letztlich auf ihrer Stufe entscheiden, wie die Sache gehandhabt wird. Es ist also nicht einmal so, dass jene Personen, die auf schweizerischer Ebene unterzeichnen, nachher eine verbindliche Verpflichtung an die untere, kantonale Stufe weitergeben können. Mit anderen Worten bin ich der Überzeugung: Wir werden nicht zu einem positiven Ergebnis an der Prämienfront kommen, wenn wir dieses Verfahren, so wie es jetzt gelaufen ist, weiterführen. Das ist für mich eigentlich die Leitlinie in der ganzen Sache. Ich bin der Meinung, dass es an uns als Gesetzgeber ist, durch eine Ergänzung des KVG dafür zu sorgen, dass dieser TarMed in diesem Land jetzt endlich innert nützlicher Frist und ohne Chaos eingeführt werden kann.

Ich stehe auch unter dem Eindruck, dass sich alle - ich schliesse übrigens die Krankenversicherer gar nicht aus - immer gegenseitig die heisse Kartoffel zuschieben. Jeder sagt, der andere müsse etwas tun. Der Einzige, der in dieser Sache wirklich bestimmen kann, ist letztlich der Gesetzgeber. Daher neige ich heute dazu - ich sage das ganz offen -, dass wir einen dringlichen Bundesbeschluss erlassen müssen, um diesen TarMed in der Schweiz überhaupt operabel umsetzen zu können. Wenn wir das nicht machen, werden wir in allen Kantonen - da können Sie Gift drauf nehmen - Beschwerden haben. Da es in jedem Kanton zwei Tarife gibt, wird es 52 Beschwerden geben.

Diese 52 Beschwerden - sie können natürlich vielfältiger Natur sein, jeder hat seine eigene Meinung - beziehen sich alle auf diese Taxpunktwerte, die in der Schweiz von den verschiedenen Kantonsregierungen unterschiedlich festgelegt werden. Wir werden in diesem Land über Jahre hinaus Tarifstreitigkeiten vor den Justizbehörden austragen, und die Bevölkerung muss weiterhin die dauernd steigenden Prämien bezahlen.

Ich kann das so nicht akzeptieren. Daher finde ich es notwendig, dass wir durch einen Bundesbeschluss die Grundregeln für die Einführung dieser neuen Tarifstruktur anordnen. Ich bin der Meinung, dass die Vertragspartner zwar sehr viel geleistet haben; sie sind sehr weit gekommen. Aber sie werden das Ziel auf diese Art und Weise nicht erreichen, weil die Differenzen gross sind und natürlich auch die Besitzstände - es geht um viel, viel Geld - nicht freiwillig aufgegeben werden. Ich verstehe auch alle, die in einer solchen Situation sind, denn niemand ist so dumm und gibt sein Einkommen freiwillig auf; insbesondere in einer Marktwirtschaft wird das niemand tun. Von mir aus gesehen kommen wir nicht darum herum zu handeln, obwohl wir noch sehr lange zuschauen und noch einmal ein Jahr warten könnten. Ich bin aber der Meinung, dass wir den richtigen Zeitpunkt leider schon verpasst haben, weil das Projekt bis Ende Mai 2000 hätte stehen müssen. Umsetzen auf den Januar 2001 kann man das nur mit EDV; mit EDV dauert das aber sieben, acht Monate. Wenn wir also ehrlich sind, ist es jetzt auf den 1. Januar 2001 praktisch nicht mehr umsetzbar. Die Umsetzung wird vielleicht erst bis 2002 vonstatten gehen, auch wenn wir jetzt handeln.

Ich möchte Frau Bundesrätin Dreifuss auffordern, sich jetzt zur Sachlage aus ihrer Sicht zu äussern. Sie hat die Entwicklung sicher auch seit langem aktiv verfolgt. Aber es sind jetzt drei Jahre, dass diese Geschichte überfällig ist. Im Gesetz steht übrigens, dass der Bundesrat den Tarif festsetzt, wenn die Vereinbarung nicht innert dieser Frist unter den Vertragspartnern zustande kommt. Der Bundesrat ist daher nach meiner Meinung mit gefordert. Ich bitte Sie, Frau Bundesrätin, uns zu sagen, wie Sie zur Option, die Tarifstruktur durch gesetzgeberische Massnahmen umzusetzen, stehen. Damit würden wir einen wichtigen Beitrag dazu leisten, die Prämiensteigerung im Bereich des Gesundheitswesens in den Griff zu bekommen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je répondrai très volontiers à toutes ces questions, encore qu'elles suscitent en moi un certain étonnement. Les trois personnes qui se sont exprimées sont directement ou indirectement des négociateurs du projet TarMed. Ils viennent en fait étaler devant vous des problèmes qui sont liés à la difficulté - pour ne pas dire l'incapacité, mais ce n'est par forcément à moi de le dire - d'aboutir dans la négociation. En particulier, l'intervention de M. David, qui préside la plus grande de nos assurances de ce pays, est pour moi difficile à comprendre, y compris son appel au législateur, puisqu'il suffit de constater l'échec de la négociation pour que le Conseil fédéral puisse agir: le Conseil fédéral, pas le législateur.

Or, loin d'avoir assisté passivement à ces négociations, Monsieur David, Monsieur Stähelin, Madame Langenberger, j'ai, au rythme à peu près de trois ou quatre fois par année, sommé les négociateurs de me dire où ils en étaient. Je les ai sommés aussi individuellement de me dire s'ils considéraient les négociations comme ayant échoué, et je n'ai jamais reçu une telle réponse. Je ne l'ai jamais reçue de personne, et certainement pas non plus des assureurs-maladie. Au contraire: de trois mois en trois mois, ou de quatre mois en quatre mois, les quatre négociateurs étaient d'accord sur un point: à croire qu'ils ont négocié ce point-là avec plus de diligence que les autres. Ce point-là, c'était de dire qu'ils étaient près d'achever leur négociation. Tous les quatre le disaient. J'ai même dû freiner un des négociateurs en lui disant: "Vous n'avez pas le droit d'achever cette négociation en fixant une valeur de point qui pourrait provoquer ensuite une augmentation, par effet de référence, des valeurs du point sur le plan cantonal." Ce sont les assurances fédérales qui, elles, fixeront la valeur du point avec leurs partenaires sur le plan fédéral, à savoir la CNA, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire. Eux aussi m'ont dit: "Pour nous, le tarif est bon et nous pouvons - je les crois - l'introduire sans risques pour le secteur en termes de neutralité des coûts." Il y a quelque chose de légèrement surréaliste - passez-moi l'expression - d'entendre, de la part de personnes directement liées ou proches des négociateurs du TarMed, dire: "Nous voulons agir sur le plan législatif, que fait le Conseil fédéral, etc." Nous sommes prêts, et nous l'avons dit, Madame Langenberger, dans notre réponse, à intervenir en cas d'échec de la négociation.

Est-ce qu'il appartient au Conseil fédéral de dire que cette négociation a échoué, alors que tel n'est pas l'avis des quatre négociateurs? En effet, le délai prévu dans la loi est dépassé. C'est une possibilité que nous avons. Je n'ai jamais fait mystère que le Conseil fédéral, sur ma proposition, pouvait aussi envisager cette possibilité. Elle est assez contraire à la logique que le législateur a justement voulu donner à ce secteur, qui est de dire: "Partenaires, entendez-vous, et le Conseil fédéral pourra ensuite donner force obligatoire aux résultats de cette négociation." L'expression "surréaliste" ne me paraît pas irrespectueuse de cette enceinte, lorsque j'entends ceux qui ont la responsabilité soit de faire aboutir les négociations, soit de dire qu'ils ne peuvent pas les faire aboutir, considérer que c'est à la loi ou au Gouvernement d'intervenir. Ma réponse, à M. David en tout cas, est particulièrement claire. Il n'y a pas de raison d'agir par la voie législative.

La loi actuelle suffit. C'est la négociation qui pose problème. Intervenir par la voie législative porterait forcément sur le problème de savoir si cette compétence doit aussi concerner la fixation du point qui est actuellement de la compétence cantonale, c'est-à-dire qu'il faudrait savoir si on veut priver les cantons de leur compétence. Or, M. Stähelin fait déjà des loopings quand on parle de donner quelques références aux cantons pour leurs négociations - j'y reviendrai tout à l'heure. Il s'agit donc de savoir si le Parlement est prêt à dire: "La valeur du point est uniforme, quelle que soit la situation dans les cantons." C'est la seule chose qui pourrait être envisagée. J'aimerais attirer votre attention sur le fait que cela représenterait une révolution, par rapport aux décisions du Parlement, eu égard au mélange de centralisme et de fédéralisme qui existe dans ce domaine. En outre, ce domaine est particulièrement chaud, et je ne suis pas sûre que vous ayez l'intention de bouleverser à ce point, et dans un laps de temps aussi court, la structure des prix dans notre pays. Donc, je ne crois pas que ce soit nécessaire et je ne crois pas que ce soit utile. Si vous me permettez une autre expression un peu légère, en allemand on parle souvent du "Schwarzpeterspiel"; je constate que c'est effectivement un jeu, qu'on aime beaucoup y jouer et que personne ne quitte la table de jeux. Actuellement, il y a quatre personnes qui jouent ensemble au "Schwarzpeterspiel" et qui sont d'accord de continuer à jouer: ce sont les négociateurs. Je trouve amusant qu'on essaie de passer la carte à quelqu'un qui n'est pas actuellement en train de jouer à ce jeu, mais qui suit la partie de très près en disant périodiquement quelles conditions doivent être réalisées, pour que TarMed soit introduit au bénéfice des assurés de ce pays, et non pas au bénéfice d'intérêts peut-être bruyants, mais qui doivent aussi apprendre, sans sacrifices excessifs, à se soumettre au bien public.

Je considère alors que c'est une expression fausse de dire: "Die Verantwortung liegt beim Staat", alors que je l'entends de la part de quelqu'un qui joue à ce jeu, fait partie de la délégation et n'a jamais donné le moindre signal que cette négociation a définitivement échoué et est sans espoir.

M. Stähelin, lui aussi, est un participant de ce jeu. C'est très bien qu'on en parle publiquement. Avec d'ailleurs, je tiens à le dire, une certaine indignation dans mon propos, vous le sentez, en raison de l'ambiguïté de l'ancien rôle de M. Stähelin, puisqu'aujourd'hui il ne porte plus qu'un seul chapeau. C'est qu'en tant que représentant des cantons, il aura la tâche lourde, difficile et nous voulons y apporter une aide, celle de fixer la valeur du point.

Mais en même temps, lui et ses anciens collègues conseillers d'Etat, ministres de la santé, sont responsables d'hôpitaux dont ils paient les déficits. Ils sont très directement intéressés à ce que la facture du canton n'augmente pas. Je suis intervenue, vous vous en souvenez, Monsieur Stähelin, pour que les cantons soient associés à cette négociation, qu'ils puissent la suivre, comme je le fais moi-même, de façon à être prêts à assurer la neutralité des coûts dans l'application de ce tarif. Mais M. Stähelin est beaucoup plus intéressé que moi, à travers ses ex-fonctions de ministre des finances, puisqu'il portait même les deux chapeaux, de veiller à ce que les assurances paient des choses qu'il n'a pas envie de payer.

Je trouve aussi étonnante sa remarque lorsqu'il dit: "Le Conseil fédéral ne devrait en aucun cas et sous quelque forme que ce soit se prononcer sur la Bandbreite", sur la bande à l'intérieur de laquelle devraient se trouver les valeurs cantonales du point, et qu'en même temps il dit que, s'il y a des recours, il faudra qu'ils soient traités en deux coups de cuiller à pot.

Monsieur Stähelin, je crois que vous n'avez pas très bien compris quelles étaient nos intentions et le rôle du surveillant des prix. Nous devons donner des indications. Nous ne pouvons que rendre service à une application correcte du TarMed, si nous donnons des indications à l'avance sur ce qui nous paraît correct. Parce que vous le savez très bien, Monsieur Stähelin, les décisions que les cantons prendront, et qui risquent de donner lieu à des recours, feront avant et après l'objet d'un examen par le surveillant des prix. Pourquoi est-ce que vous ne voudriez pas que nous disions d'emblée sur quelle base nous allons faire ces calculs? Quels sont les éléments que nous allons prendre en considération? Quel sera le résultat, compte tenu de la diversité dans notre pays, des coûts de la santé? Vous considérez que c'est une immixtion intolérable de la part de l'autorité de recours de dire à l'avance dans quelle zone ces décisions, qu'elle sera appelée à prendre et qu'elle sera appelée à prendre d'autorité en cas de recours, seront prises.

Monsieur Stähelin, nous avons déjà parlé de la question de savoir s'il y aura un automatisme quant à la suspension de l'effet d'une décision. Cette très lourde intervention dans les droits des différentes parties ne peut pas être promise, décidée, etc. Il y a là des droits légitimes qui devront être garantis par le Conseil fédéral, en fonction de la situation particulière qui lui sera soumise. La meilleure chose que nous puissions faire, c'est de dire à l'avance: "Voilà quel est le champ du possible; voilà dans quel domaine nous allons nous situer", de façon à ce que les négociateurs de la valeur des points sachent dans quel domaine ils ont intérêt à s'entendre, parce que s'ils en sortent, ils ne recevront pas le soutien du Conseil fédéral pour leurs propositions ou leurs besoins.

Je ne sais pas si nous le ferons ou pas, mais si nous le faisons, il faut le considérer comme une indication quant à la façon dont le Conseil fédéral estime que la neutralité des coûts doit être appliquée. A mon avis, cela rendra service à tout le monde, pour une application qui peut s'avérer difficile. Voilà le point essentiel soulevé par M. Stähelin. Mais quand il dit: "Wir sollten uns etwas einfallen lassen, allenfalls hier im Rat", j'aimerais lui demander ce qu'il s'est "einfallen lassen" en tant que participant à la négociation et ce qu'il va se "einfallen lassen", lui ou son successeur le cas échéant, quant à l'autorité responsable pour la fixation des valeurs du point du tarif.

Enfin, j'en viens aux questions plus précises et pratiques de Mme Langenberger, en la remerciant de les avoir posées. Elles me permettent de nuancer le ton de ma réponse. Sur le plan formel, il y a eu une remise en question. Il n'est pas innocent que certaines catégories de médecins nous aient bombardés d'avis de droit en disant: "Mais, au fond, est-ce que le Conseil fédéral a quelque chose à dire là-dedans? Est-ce qu'on doit lui soumettre ce tarif ou pas?" C'est assez amusant, après la lecture qu'on peut et doit faire de la loi. Oui, le Conseil fédéral considère, absolument, qu'il est de sa compétence d'approuver la structure tarifaire. D'autre part, il ne peut que l'adopter ou la rejeter, mais pas la modifier. S'il la rejette, il peut, à mon avis, faire deux choses: soit il dit: "Nous la rejetons et nous demandons aux négociateurs de trouver une meilleure solution", en indiquant pourquoi la structure tarifaire est rejetée, de sorte que les négociateurs sachent sur quels points ils doivent encore se positionner, cela s'il n'y a pas de solution satisfaisante quant au mécanisme pratique d'introduction et de garantie de la neutralité des coûts. Soit il dit: "Nous ne l'acceptons pas", et la négociation a échoué; dans ce cas, le Conseil fédéral peut l'édicter. Nous avons la possibilité, les instruments, les données chiffrées ainsi que le programme informatique pour le faire. Cependant, nous ne voulons pas infantiliser ou ne pas croire quatre négociateurs extrêmement sérieux et importants dans notre pays en disant: "Vous nous dites que vous pouvez aboutir, mais nous ne vous croyons pas." Je ne me sens pas légitimée à mettre en doute leur parole. Nous accepterons donc la structure telle qu'elle est proposée ou nous la rejetterons.

Nous sommes intéressés à connaître - et nous considérons que ce doit être un élément du contrat - la méthode d'introduction, c'est-à-dire les possibilités d'intervention pour assurer la neutralité des coûts. Nous attendons avec confiance, malgré le ton que j'ai utilisé, bien que la dernière promesse que j'ai reçue n'ait pas encore été tout à fait tenue puisque l'échéance était fixée au 1er juin dernier. Depuis le 1er juin, on m'a redit que ça n'était qu'un petit problème technique et que tout était en boîte. M. Stähelin a rappelé tout à l'heure que, du côté des autorités cantonales, qui ne sont pas directement parties à la négociation, mais qui les accompagnent, il avait bien eu le même sentiment que moi puisque le 29 mai dernier, la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires était partie de l'idée que les négociations étaient terminées et qu'elles avaient abouti. Je pars de l'idée que ce n'est pas le quart d'heure de retard académique, mais la dernière semaine, et nous avons la compétence d'agir s'il n'en était pas ainsi.

A la question que vous avez posée quant à l'interprétation d'une réponse, je réponds que certaines phrases peuvent paraître difficiles à comprendre. La question, c'est que l'économie d'entreprise qui consiste à voir quel est le coût effectif d'une prestation repose sur un présupposé en termes de salaire ou d'honoraires de la personne qui réalise la prestation. Dans ce cas, l'économie d'entreprise est neutre. Elle peut se situer à un haut ou à un bas niveau de prix. L'important, c'est la transparence des mécanismes de calcul. Là, vous avez bien souligné tous les espoirs attachés au TarMed. Je suis persuadée que c'est un instrument extrêmement important pour la maîtrise des coûts, pour la transparence du système. Il est clair qu'on ne peut pas accepter des montants d'honoraires ou de rémunération X, seulement parce que la comptabilité d'entreprise joue. C'est dans ce sens que se pose la question de l'économiquement supportable dans son ensemble et du contexte global.

A la question sur la méthode employée pour parvenir à la neutralité des coûts, je réponds qu'elle repose, pour l'essentiel, sur un monitoring extrêmement serré. Nous aurons les informations. Ce qui nous intéresse, c'est de savoir à quel rythme et par quel automatisme on peut aboutir à une correction de la valeur du point, de façon à ce que la neutralité des coûts soit assurée. A mon avis, il est important que ce soit une neutralité globale des coûts pour l'assurance-maladie, et non pas une neutralité des coûts par spécialité, ce qui serait aberrant et contraire aux objectifs du TarMed, qui sont de corriger la structure tarifaire des différentes spécialités. En d'autres termes, je redis, ce qui a l'air brutal, qu'il faut moins rémunérer les actes techniques et plus les actes intellectuels et le contact avec le patient. Il s'agit donc bien d'une vision plus globale de la neutralité des coûts, qui ne peut pas être purement géographique et, en aucun cas, par spécialité. Je puis vous dire qu'il ressort de nos calculs que la valeur moyenne du point en Suisse devrait être nettement inférieure à 1 franc. Nos calculs montrent que la valeur moyenne du point devrait se situer aux alentours de 80 centimes.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je suis jeune parlementaire dans cette Chambre des cantons. Il est vrai que, moi aussi, je suis quelque peu étonnée de voir que des négociateurs proches de ce TarMed puissent s'exprimer dans cette enceinte. Je suis non seulement étonnée que cela puisse se faire ici, mais également dans l'autre Chambre, où le surveillant des prix, qui peut exprimer un avis consultatif, j'en conviens, peut aussi intervenir dans les prix de la santé. Je suis étonnée de cette non-réserve, qu'une personne hautement placée dans l'administration fédérale puisse siéger dans ce Parlement et être juge et partie en même temps.

Personnellement, concernant le TarMed et la neutralité des coûts, je n'ai pas encore très bien compris le système. Cela veut bien dire qu'on prend à ceux qui ont pour donner à ceux qui n'ont pas? Quelles sont les mesures d'accompagnement? Comment cela se passera-t-il? Je viens de vous entendre dire que la valeur du point sera inférieure à un franc. Je ne sais pas sur quelle base vous pouvez vous fixer d'une façon aussi ferme. A mon avis, c'est une erreur. La valeur du point doit être fixée légèrement plus haut, je pense à un franc au moins, et elle doit être la même dans toute la Suisse, sans différences cantonales. Pourquoi faut-il faire jouer l'économie de marché dans le domaine de la santé? Jusqu'à un certain point, oui, car les paramètres peuvent être définis. Mais tous les paramètres ne sont pas pris en compte de la même façon dans les cantons. C'est pour cette raison qu'il y a des différences. Est-ce qu'une réflexion sur l'attribution du nombre de points par prestations a été faite? Que le TarMed s'applique en milieu ambulatoire: d'accord. Que la valeur soit la même pour l'ambulatoire privé: d'accord. Est-il normal que la valeur du TarMed soit la même en milieu ambulatoire et en milieu hospitalier? Il me semble qu'en milieu hospitalier, il y a des infrastructures différentes. Tient-on compte des cantons universitaires et des cantons non universitaires? Il y a des tas de questions qui doivent être prises en compte pour définir quels sont les paramètres, et les mêmes dans tous les cantons, pour qu'au moins une partie de base soit cantonale et que l'autre soit centralisée au niveau de la Confédération. Cela me paraîtrait beaucoup plus juste.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich bin froh, dass ich mit Frau Dreifuss in dem Punkt sehr einig bin, dass das Instrument des TarMed ein wichtiges Instrument ist, um die Kosten in den Griff zu bekommen. Vielleicht sind wir uns auch darin einig, dass wir das möglichst schnell umsetzen sollten. Aber bezüglich des Mechanismus, wie wir das machen sollen, sind wir offenbar geteilter Meinung.

Ich sage: Solange der Staat die Preise letztlich über Beschwerdeverfahren bis zur Instanz Bundesrat fixiert, solange hat der Staat die Verantwortung für diese Preise. Das ist die heutige Situation im Gesundheitswesen. Wenn wir sie jetzt laufen lassen, wird über diese Tarife irgendwann einmal in ferner Zeit auf Bundesebene entschieden werden, und zwar im Bundesrat.

Unser Ziel müsste es jetzt sein, einen Tarifmechanismus bei der Einführung dieses TarMed zu schaffen, sodass wir das nicht in einem jahrelangen Prozess vor uns herschieben, bis diese Preise definitiv festgesetzt sind, sondern dass wir es rasch machen, und zwar so, dass die Kostenneutralität sichergestellt ist. Ich finde, dass das unsere Verantwortung ist, ob es jetzt Exekutive oder Gesetzgebung ist.

Ich glaube, dass der Prämienzahler, wenn er im Herbst wieder hört, dass die Prämien wesentlich stärker steigen als die Löhne, kein Verständnis für unsere Kompetenzdiskussionen, für unsere Verfahrensdiskussionen und alle diese Geschichten hat. Er erwartet von uns - vier oder fünf Jahre nach Inkrafttreten des KVG -, dass wir endlich die kostendämpfenden Massnahmen umsetzen. Er sagt, wie wir das machen wollten, sei unsere Aufgabe, nicht die Aufgabe der Prämienzahler. Wir haben die Verantwortung, hier etwas zu tun, sei das auf der Ebene des Bundesrates oder der Gesetzgebung.

Dass wir als Mitglieder dieser vier Parteien, die darüber streiten, wie die Taxpunktwerte sind, eine plötzliche Eingebung von oben haben und jemand verzichtet, wenn er weiss, dass wir nachher die Beschwerdeverfahren haben, können wir uns das bei dieser durch das Gesetz vorgegebenen Situation nicht erhoffen. Ich jedenfalls habe die Hoffnung auf solche Lösungen aufgegeben.

Schmid-Sutter Carlo · P-M · Ständerat · Appenzell I.-Rh. · Christlichdemokratische Fraktion

Ich bin gefragt worden, ob die persönlichen Interessen nicht offen gelegt werden müssten. Artikel 3quinqies GVG lautet: "Ratsmitglieder, deren persönliche Interessen von einem Geschäft unmittelbar betroffen sind, weisen auf diese Interessenbindung hin, wenn sie sich in einer Kommission oder im Rat äussern." Es ist meines Erachtens ein Grenzfall, ob man sich wie Herr David als Präsident einer grossen Krankenkasse oder als ehemaliger Chef einer Gesundheitsdirektion in dieser Hinsicht erklären muss, zumal diese Dinge ohnehin öffentlich bekannt sind. Ich glaube nicht, dass heute Morgen ein Regelverstoss vorgelegen hat.

Langenberger Christiane · Ständerat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je voudrais d'abord remercier Mme la conseillère fédérale de ses réponses, et dire ici que j'aurais pu indiquer mes intérêts. Je suis vice-présidente d'une caisse et je n'ai, en aucune manière, participé à des débats concernant le TarMed. En revanche, je lis une certaine presse spécialisée. J'y ai trouvé des interrogations et, comme n'importe qui ici, je me suis permis de les refléter et de vous poser certaines questions. Cela arrive qu'on puisse s'intéresser à d'autres sujets dans d'autres domaines aussi, et il peut y avoir débat ici sur un thème d'actualité, sans forcément qu'on soit accusé d'être partisan. Je répondais aussi en cela à la prise de position de Mme Berger.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

J'ai trois réponses concrètes à donner sur des points de détail:

1. Mme Berger demandait: "Pourquoi pas un point unique pour l'ensemble du pays ou des modifications cantonales limitées?" Tout le monde, en particulier les négociateurs, considèrent cela comme un objectif qui devrait être visé au bout d'une période de transition de je ne sais combien d'années. Il faudra parvenir à un système. TarMed doit nous aider par sa transparence, par sa mise en oeuvre, à tendre vers un système où nous n'aurons pas, pour les traitements ambulatoires, 26 petits marchés isolés avec des prix extrêmement différents.

L'objectif, c'est de disposer de valeurs qui se rapprochent de la moyenne nationale et d'avoir la possibilité de dire clairement ce qui peut justifier des différences cantonales. Il peut y avoir des questions d'autres frais induits. Cela est un objectif que tout le monde souhaite poursuivre. La différence entre ces rémunérations est trop grande aujourd'hui pour qu'on puisse le réaliser d'un seul coup. Voilà notre position. C'est la raison pour laquelle j'envisage - je dis "je" parce que le Conseil fédéral ne connaît pas encore son bonheur - d'indiquer éventuellement une bande à l'intérieur de laquelle les valeurs devraient se trouver de façon à amorcer ce mouvement vers une valeur du point identique au niveau national.

2. Vous avez soulevé une question à laquelle je n'aimerais pas répondre maintenant, parce qu'elle est encore très chaudement discutée, mais sur laquelle j'ai une opinion. Mais il faudra que je voie, sur la base des résultats qu'on nous a promis pour cette semaine, ce qu'il en est exactement. Je considère que la valeur du point doit être la même pour l'ambulatoire privé, la médecine de ville et l'ambulatoire hospitalier. Il est clair que le traitement purement hospitalier, lui, émarge d'autres tarifs et n'est pas touché par TarMed, celui-ci se limitant aux traitements en milieu ambulatoire. La différence entre les infrastructures des deux types de traitement ambulatoire, qui a été soulevée, est réglée par TarMed. En effet, l'amortissement des équipements en fait également partie. TarMed est fait de deux colonnes. Il y a l'acte du prestataire de services et il y a la deuxième colonne qui tient compte des investissements qu'il doit mettre en oeuvre pour réaliser telle ou telle prestation. L'idée d'un double tarif ne m'a jamais convaincue. Mais c'est une question qui est encore discutée actuellement, et je ne sais pas exactement quelle proposition sera faite sur ce point-là.

3. En dernier, j'aimerais revenir sur le "Beschwerdeverfahren", les recours au Conseil fédéral, pour dire que, quelles que soient les décisions que nous pourrions être appelés à prendre, effet suspensif ou non, il n'y aura pas de vide juridique.

Nous avons déjà et nous pratiquons la définition d'un tarif d'autorité pour la période jusqu'à ce que la chose soit jugée. S'il n'y a pas d'effet suspensif, un tarif sera déterminé par le Conseil fédéral en attendant le recours. Nous l'avons fait dans d'autres cas, notamment pour les sages-femmes et les physiothérapeutes, et nous sommes prêts à le faire également dans ce cas. Il n'y aura pas de vide juridique et ceux qui le craignent ne savent peut-être pas que le Conseil fédéral a l'autorité, dans ce cas, de fixer le tarif.

Schluss der Sitzung um 13.05 Uhr

La séance est levée à 13 h 05