Regelung in Bezug auf ärztlich verschriebene Medikamente

Brändli Christoffel · 1VP-M · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Ory Gisèle · Mit-F · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

Ma motion vise à améliorer la sécurité du patient, l'économicité et la transparence lors de la remise de médicaments.

Il s'agit d'améliorer la sécurité du patient en délimitant clairement les attributions des médecins et des pharmaciens. Le médecin n'est pas pharmacien, il est formé pour poser un diagnostic et non pas pour délivrer des médicaments. Il n'a pas les connaissances nécessaires pour pouvoir vérifier l'effet de ce qu'il remet sur la santé des patients et en particulier les interactions. La vérification par une personne qui a reçu une formation adéquate est indispensable dans de nombreux cas. Si cette vérification n'était pas nécessaire, alors pourquoi a-t-on inventé des études de pharmacie longues, alors que cela pourrait se faire sans études, semble-t-il?

Il s'agit aussi d'améliorer l'économicité en évitant la tentation de prescrire un médicament cher plutôt qu'un autre meilleur marché, ou celle de prescrire plusieurs médicaments plutôt qu'un seul. D'ailleurs, l'économicité peut également jouer en faveur de la santé du patient, à qui on doit prescrire le médicament dont il a besoin en toute indépendance et non pas un ou des médicaments plus chers dont il n'a pas besoin et qui permettraient de faire un bénéfice plus intéressant. Les prescriptions abusives sont certes implicitement interdites, mais il n'est pas facile de contrôler qu'une prescription est abusive, et le risque de dérapage est grand s'il y a une incitation à en faire.

Il s'agit enfin d'améliorer la transparence en annonçant les avantages et les rabais que l'on obtient des fournisseurs et en les répercutant au moins partiellement sur ceux qui achètent la prestation, que ce soient les patients ou les assureurs. Par souci de pragmatisme, je demande seulement une répercussion partielle et transparente, de manière à inciter quand même les partenaires à offrir des rabais.

La suppression des incitations à prescrire plus de médicaments ou des médicaments plus chers et la transparence concernant les rabais obtenus et leur répercussion ont une influence directe sur la facture finale. Elles doivent permettre de faire pression sur le prix et la quantité des médicaments vendus.

La dispensation médicale est bien la forme d'influence la plus directe: le médecin peut prescrire le médicament sur lequel il gagne le plus et décider de la quantité à administrer, et il facture le tout à l'assurance. Elle doit donc être limitée de manière beaucoup plus sévère que maintenant; elle ne devrait être possible que dans les villages les plus reculés et dans le cadre d'actes médicaux nécessaires, comme des piqûres à effectuer au cabinet.

Il ne doit plus être possible non plus de passer par un grossiste qui reçoit les rabais à la place des médecins pour échapper à l'obligation de répercuter ces rabais.

Ce qu'il faut, c'est garantir que le médecin prescrive sans y être poussé par l'intérêt, qu'il prescrive sans être poussé par l'intérêt à prescrire un médicament plutôt qu'un autre, qu'il prescrive sans avoir intérêt à atteindre un volume ou un chiffre d'affaires auprès d'un fournisseur - c'est le contraire qu'il va faire s'il est actionnaire d'un grossiste pharmaceutique ou s'il reçoit une rétribution par ligne de prescription -, cas qui n'a pas été évoqué jusqu'à maintenant, mais qui est bien réel puisque les tentatives de diminuer les prix sont souvent compensées par une augmentation des volumes.

Dans sa prise de position, le Conseil fédéral indique qu'actuellement, "il est interdit d'accepter ou de solliciter des avantages matériels, sauf exceptions précisées par la loi". Et c'est bien là que le bât blesse: les exceptions en question ne sont justement pas précisées. Qu'est-ce qu'un rabais "usuel dans le commerce" et "justifié économiquement" (cf. art. 33 LPTh)? Si un médecin reçoit 5 francs par ligne de prescription, peut-on considérer cela comme justifié économiquement? C'est plus que douteux! et pourtant, c'est toléré! Le seul cas où l'on peut considérer que le médecin est indépendant par rapport à une prescription, c'est quand il ne gagne rien s'il prescrit, comme dans les cantons latins et dans le reste du monde d'ailleurs!

Selon l'OCDE, "les politiques cantonales qui autorisent les médecins à délivrer des médicaments ne peuvent se justifier par des raisons d'accès aux soins et de santé publique. En fait, ces politiques incitent les médecins à faire des prescriptions excessives et elles ne sont pas un encouragement à délivrer des génériques bioéquivalents, meilleur marché. A cet égard, la Suisse est un cas unique, comparée aux autres pays de l'OCDE où les médecins ont l'interdiction de délivrer des produits pharmaceutiques, excepté dans un très petit nombre de régions où l'accès à une pharmacie est extrêmement difficile, ce qui permet de faire des économies et n'a aucune conséquence préjudiciable pour les patients. Une alternative possible à l'interdiction faite aux médecins de délivrer des médicaments pourrait être la modification des systèmes de paiement pour faire en sorte que les médecins ne tirent aucun profit de la délivrance de produits pharmaceutiques."

Aux Etats-Unis, le médecin a le droit de remettre des médicaments seulement s'il ne gagne rien. En d'autres termes, les médecins américains ne remettent pas de médicaments!

La Suisse romande, où la dispensation médicale est interdite par le droit cantonal, s'inquiète beaucoup de cet état de fait et craint que cette pratique ne lui soit imposée, ce qui ne manquerait pas d'avoir des répercussions sur la qualité des soins et sur les coûts de la santé.

La Conférence romande des affaires sanitaires et sociales (CRASS) tient à ce qu'on légifère rapidement dans de domaine. Elle estime que "le partage des compétences entre la Confédération et les cantons doit permettre une interdiction claire des accords entre personnes habilitées à prescrire (en particulier médecins et chiropraticiens) et acteurs agissant sur leur mandat (laboratoires, instituts de radiologie, pharmacies), assurant des avantages matériels réciproques (compérage) nécessitant une influence sur les patients quant au choix de leurs fournisseurs. Il sera veillé en particulier à exclure que de telles pratiques puissent être imposées aux cantons qui n'en veulent pas, par le truchement de la loi sur le marché intérieur."

Pour éviter cela, il faut inscrire dans le droit fédéral une norme applicable contre le compérage. Je ne précise pas dans quelle loi cela devrait se trouver, car trois lois pourraient être touchées: la loi sur les produits thérapeutiques (art. 33); la loi sur l'assurance-maladie (art. 37 al. 3, art. 56 al. 3); la loi sur les professions médicales (art. 40).

Je vois une certaine contradiction dans le fait que le Conseil fédéral dise que l'on pourra aborder cette question dans le cadre de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques, tout en ajoutant un peu plus loin qu'"il ne voit .... aucun besoin de légiférer au niveau fédéral". Qu'est-ce que cela veut dire? Comment peut-on s'en tenir à une telle conclusion, alors que Monsieur le conseiller fédéral Couchepin lui-même dénonce les pratiques d'Helsana concernant l'achat de médicaments par correspondance, que la Suisse romande s'inquiète, que la CRASS demande de légiférer rapidement et que l'OCDE et l'OMS dénoncent ces pratiques uniques au monde et nous blâment?

Stähelin Philipp · Mit-M · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte das Wort nicht zum eigentlichen Gegenstand der Motion ergreifen, sondern zur Stellungnahme des Bundesrates. Im zweitletzten Abschnitt äussert sich der Bundesrat im Prinzip zu den Fragen um die Selbstdispensation. Er schreibt da, das Verschreibungsverhalten könne auch beeinflusst werden, wenn die verordnende Person eine kantonale Bewilligung zur Arzneimittelabgabe besitze. Das läuft dann darauf hinaus, dass unter anderem der Bericht von WHO und OECD 2006 der Schweiz aufgrund internationaler Erfahrungen empfiehlt, ein Verbot der Selbstdispensation ins Auge zu fassen.

Internationale Erfahrungen sind ja immer schön, ich halte mich aber lieber an Schweizer Erfahrungen. Wenn Sie die Apothekendichte in der Schweiz pro 10 000 Einwohner anschauen, dann stellen Sie fest, dass sie in Genf und Basel-Stadt bei über 4 liegt. In den Kantonen Appenzell Innerrhoden und Thurgau liegt die Apothekendichte zwischen 0 und 1 pro 10 000 Einwohner. Umgekehrt sieht es dann bei den Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Anzahl Ärzte pro Versicherten aus. Welche beiden Kantone sind hier an der Spitze? Es sind Basel-Stadt und Genf. Welche sind ganz unten? Es sind Appenzell Innerrhoden und Thurgau - ich nenne wieder diese beiden Kantone. Sie sehen, dass hier die Relationen jenen exakt entgegengesetzt sind, die offenbar in diesen internationalen Studien von WHO und OECD aufgeführt sind.

Ich bitte deshalb, keine falschen Schlüsse zu ziehen. Ich weiss, dass das nicht direkter Gegenstand der Motion ist, aber ich habe die Gelegenheit gerne wahrgenommen, darauf hinzuweisen.

Couchepin Pascal · VPBR-M · Bundesrat · Wallis

Je crois qu'il y a deux problèmes à discuter. C'est d'abord celui de l'abus de médicaments. Sur ce point, nous avons la conviction que les dispositions actuelles suffisent. La difficulté est de bien les appliquer régulièrement. Ensuite, c'est celui qui a été évoqué par Madame Ory et par Monsieur Stähelin, qui concerne les médecins pratiquant la propharmacie, les "selbstdispensierende Ärzte".

Je connais l'argumentation de Monsieur Stähelin - et je crois qu'elle est juste - qui consiste à souligner le fait que jusqu'à maintenant, la consommation pharmaceutique est plus faible dans les régions où les médecins sont prescripteurs que dans les régions où les médecins pratiquent la propharmacie et où il faut aller chez le pharmacien pour acheter le médicament. Malheureusement, les bonnes moeurs se perdent, même dans votre canton. Il semble que dans les régions où les médecins sont aussi fournisseurs de produits pharmaceutiques, la consommation de médicaments, donnée en pour cent, augmente plus rapidement. Mais le chiffre global reste encore positif.

Il semble que, dans ce domaine, l'industrie pharmaceutique ait découvert l'intérêt de la visite aux médecins et qu'elle mette fortement l'accent sur la promotion des produits pharmaceutiques là où les médecins les prescrivent et les vendent parce qu'il y a évidemment un intérêt direct à le faire. A terme, je crains que l'avantage de vos régions ne disparaisse. Mais, pour l'instant, il est clair qu'elles ont un avantage. Et il y a surtout une tradition puisqu'il n'y a souvent pas de pharmacie à proximité parce que ce n'était pas nécessaire. Monsieur Brändli m'a aussi cité à plusieurs reprises des cas de médecins de vallées reculées des Grisons qui complétaient largement leurs revenus avec les bénéfices sur les produits pharmaceutiques, faute de quoi ils risquaient de quitter la région ou de n'avoir plus le même intérêt à pratiquer la médecine sur place.

Tous ces problèmes se posent, et je ne crois pas qu'on peut les régler de manière simpliste. Une fois, il y a eu une votation à Zurich qui a été tout à fait claire: le peuple a rejeté l'interdiction faite aux médecins de vendre des produits pharmaceutiques, même dans des régions où il y a suffisamment de pharmacies.

Ce sont donc deux cultures qui s'opposent. Je ne crois pas qu'on peut régler ce problème par une décision fédérale, en tout cas dans l'état actuel des choses. Petit à petit, j'en suis convaincu, il y aura un rapprochement des pratiques, parce qu'au cours des années, on va probablement réduire les marges en fonction des coûts; et les coûts d'infrastructure des médecins qui vendent eux-mêmes les produits pharmaceutiques sont beaucoup plus bas que ceux des pharmaciens. Probablement qu'un jour, on établira des règles qui réduiront les possibilités pour le médecin d'accroître ses revenus de manière considérable par la distribution de produits pharmaceutiques.

L'essentiel est que cette motion doit être rejetée parce que si vous vous attaquez à la surmédicamentation, les dispositions actuelles suffisent: elles sont difficiles à appliquer, pas toujours appliquées, mais elles suffisent. Si vous visez la suppression de la possibilité pour les médecins de vendre en fonction des dispositions cantonales des produits pharmaceutiques, là je pense qu'il faut dire non dans l'état actuel des choses. On va, à mon sens, dans la direction d'une séparation des fonctions entre pharmaciens et médecins, mais pour l'instant on en est encore loin. Il ne serait pas dans l'intérêt des patients, ni dans celui du système de santé, et cela serait tout à fait opposé à la volonté des cantons, que d'accepter cette motion. Les cantons sont quand même les premiers responsables de l'approvisionnement en matière de soins et de produits pharmaceutiques.

C'est la raison pour laquelle nous vous recommandons de rejeter cette motion.

Bieri Peter · P-M · Ständerat · Zug · Christlichdemokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion .... 7 Stimmen

Dagegen .... 20 Stimmen