Financement des institutions de traitement pour personnes dépendantes

Ménétrey-Savary Anne-Catherine · Conseil national · Vaud · Groupe écologiste

Le financement des institutions pour le traitement des toxicomanies et des dépendances visant l'abstinence est un problème récurrent, lancinant, qui dure depuis cinq ans et qu'on a évoqué déjà plusieurs fois dans cet hémicycle. Bien qu'à ma connaissance, aucune institution n'ait dû fermer suite au changement de financement introduit en 1997 par l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), certaines de ces institutions ont subi une perte importante de leurs recettes et ont dû parfois même assumer des dettes; les inquiétudes restent vives dans la plupart des institutions après cinq ans de tribulations et d'errance, si je peux me permettre ce terme. Je ne nie pas que des efforts considérables ont été faits par les uns et par les autres et à vrai dire, le problème est tellement complexe que si ça ne tenait qu'à moi, je laisserais tomber si je ne sentais pas derrière moi ces tensions et, quelque part, ce ras-le-bol devant un provisoire qui dure.

Dans sa réponse, le Conseil fédéral laisse entendre que le nouveau modèle de financement est prêt et qu'il est déjà testé dans un certain nombre de cantons. J'en accepte l'augure - si je veux parler comme on parle dans les classiques -, mais je tiens à dire que j'ai beau lire et relire la réponse à mon interpellation ou les autres documents dont j'ai pu prendre connaissance par la suite, je ne vois toujours pas en quoi consiste ce nouveau système. Ce que je vois, c'est qu'il a fallu voter un nouveau crédit transitoire de remplacement en décembre 2001, alors que le nouveau système de financement était promis pour 2000 ou 2001. Ce que je vois, c'est que les solutions qui ont été proposées sont devenues caduques les unes après les autres, soit les certificats attestant le statut d'invalide - enfin, je ne sais pas si on peut parler de statut d'invalide, c'est un peu désobligeant -, le recours aux fonds saisis du trafic de drogue, le recours aux offices cantonaux AI, le financement par les cantons par anticipation de la nouvelle péréquation financière. Toutes ces solutions sont abandonnées, ou alors elles provoquent des levées de boucliers et du mécontentement non seulement dans les institutions, mais aussi, et particulièrement, dans les cantons.

La dernière information de l'Office fédéral de la santé publique datant du 12 novembre 2001 que j'ai pu voir en dit un peu plus sur l'état du projet pilote, mais on y lit que toute une série de questions sont "en cours de règlement", que d'autres questions sont "en préparation" et qu'il reste encore toute une série de questions "ouvertes". Même dans la catégorie des questions "en cours de règlement", on trouve notamment "la préparation des contrats de prestations" ou "la définition des canaux financiers". Quand on en est à ce stade-là, pour moi, ce n'est pas ce que j'appelle un projet pilote qui est prêt à être testé.

Dans ces conditions, je dois dire que je n'arrive pas à comprendre pourquoi le Conseil fédéral refuse absolument la solution temporaire proposée par les institutions, à savoir le maintien d'un financement forfaitaire par l'OFAS à raison de 80 ou de 90 pour cent de leurs charges tant que le nouveau système n'est pas en vigueur. Pour s'y opposer, le Conseil fédéral invoque l'égalité de traitement avec les autres institutions subventionnées par l'AI. Mais cet argument n'est pas complètement pertinent, car les institutions pour toxicomanes, en acceptant un taux de remboursement de 80 ou de 90 pour cent et non pas de 100 pour cent, tiennent compte du fait que tous leurs "clients" ne sont pas tous des invalides. D'ailleurs, on parle toujours d'invalidité, mais la loi sur l'assurance-invalidité parle aussi d'un subventionnement possible en cas d'invalidité imminente ou pour prévenir l'invalidité. C'est précisément le cas de bien des personnes dont nous parlons.

En plus, il y a à mon sens une inégalité de traitement, cette fois alors au détriment des institutions qui prennent en charge la toxicomanie et l'alcoolisme, parce que, dans sa réponse, le Conseil fédéral indique que les autres dépendances - anorexie, boulimie, ludomanie ou autres - font l'objet de traitements médicaux remboursés par les caisses-maladie. Or, cette remarque confirme, je dois le dire, ma crainte que les difficultés actuelles des institutions n'entraînent une médicalisation des prises en charge des addictions, et donc un coût supplémentaire pour les caisses, au détriment des prises en charge psychosociales qui, à mon sens, sont souvent beaucoup plus adaptées.

Je conclurai en remarquant qu'hier encore nous avons de nouveau discuté des programmes de prescription médicale d'héroïne, parce qu'un certain nombre de collègues y voient un obstacle à la voie de l'abstinence. Alors, j'estime d'autant plus important politiquement que soit encore une fois réaffirmée très clairement ici la volonté de sortir les institutions visant l'abstinence des difficultés financières dans lesquelles elles se trouvent et de leur assurer des conditions de travail qui soient les meilleures possibles, pour autant qu'elles fassent du bon travail. Je fais référence ici au programme de vérification de la qualité des prestations que j'approuve ici.

En ce qui concerne spécialement la question de la demande d'un moratoire ou d'un financement forfaitaire, je ne peux pas me déclarer satisfaite de la réponse du Conseil fédéral.

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

J'aimerais que vous montriez, Madame Ménétrey-Savary, la même énergie et la même force de conviction dans votre canton et dans les autres cantons de ce pays. La politique des quatre piliers - vous savez combien j'y suis attachée et combien je me bats pour que ces piliers soient rééquilibrés - repose sur une responsabilité que la Confédération ne doit pas endosser seule. Il est évident que, selon la loi sur les stupéfiants en vigueur et selon le projet de révision, la responsabilité des cantons, comme dans le domaine des hôpitaux, est également engagée. La demande répétée d'un moratoire ne peut qu'encourager les cantons à ne pas faire ce qu'ils doivent faire.

Non, il est important que les cantons avancent maintenant. Vous savez que l'obstacle principal n'est pas de notre côté; l'obstacle principal, il est dans la Convention intercantonale relative aux institutions médicosociales ou psychosociales qui doit être complétée par les cantons de façon à ce que le financement des séjours soit garanti dans le cadre de cette convention, et que la charge qui pèse sur les différents cantons soit mieux équilibrée et ne soit pas uniquement à la charge du canton qui offre des possibilités, mais à la charge des cantons responsables de leurs citoyennes et de leurs citoyens. Je suis persuadée que toute proposition de moratoire n'a pas d'autre effet - et ce n'est pas votre désir - que le maintien d'une situation d'insécurité, solution non satisfaisante pour les institutions.

Et il est certain, Madame Ménétrey-Savary, que les solutions qui auraient été proposées et que vous critiquez parce qu'elles se sont avérées non pertinentes, ne sont que la manifestation de la bonne volonté de la Confédération d'offrir des solutions, donc de ne pas laisser tomber ces institutions. Mais il y a un moment où il faut dire que la responsabilité incombe aux cantons. Si les cantons ne l'assument pas, la Confédération ne peut pas le faire à la charge d'une assurance déficitaire. Ce n'est pas l'Office fédéral des assurances sociales qui paie, c'est l'assurance-invalidité. Or, elle a été rappelée trois fois à l'ordre par le Tribunal fédéral des assurances pour une pratique - qui n'est pas légale - de prise en charge de traitements qui ne sont pas des traitements de personnes invalides, et qui ne sont donc pas à sa charge. Ce n'est pas en prolongeant une telle situation que l'on arrivera à créer un climat favorable à la sécurité, à la qualité du travail et à la solidité du financement des institutions. Je dois dire que sur ce plan-là, plus fermement que jamais parce que nous avons vraiment cherché toutes les solutions, y compris celles qui se sont révélées peu pertinentes - et ce n'était que la manifestation de notre bonne volonté -, il faut placer les cantons face à leurs responsabilités.

Je peux vous dire ce qui s'est passé, puisque votre interpellation date de presque exactement une année. Les problèmes de l'année passée ont été réglés, comme vous le savez. Une fois de plus, la Confédération a montré que, pour elle, la thérapie orientée vers l'abstinence a une telle importance que nous ne pouvons pas abandonner des gens et des institutions utiles. Mais tout a une fin, et nous sommes aujourd'hui au stade où nous devons dire très clairement aux cantons que la Convention intercantonale relative aux institutions médicosociales ou psychosociales doit maintenant être sérieusement présentée aux parlements des cantons, sans quoi nous serons obligés d'appliquer la loi. La loi, encore une fois, prévoit que la Confédération finance des mesures médicales par la LAMal et des mesures relatives à l'invalidité par la LAI.

La définition de l'invalidité imminente est très claire et fixée par la loi et nous n'avons pas la marge de manoeuvre pour dire que, pour une catégorie particulière de personnes menacées d'invalidité, nous avons une autre définition que pour l'ensemble des maladies, y compris des maladies physiques, et il y en a. Je vous ai, je crois, raconté une fois l'histoire, qui m'avait profondément touchée, d'une personne qui savait qu'elle serait aveugle dans quelques années et à qui l'AI a été obligée de refuser des mesures de préparation à cette échéance des années à l'avance, à cause de la définition donnée par la loi.

A part ça, vous avez débattu du projet de révision de la LAI ainsi que de notre responsabilité face aux personnes dépendantes. Sur ce plan-là, je dirai que le débat, pour moi, n'est plus d'actualité. La seule chose qui est d'actualité, c'est de veiller à ce que la transition d'un système à l'autre se fasse sans difficulté pour les patients, pour les personnes touchées.

Vous savez, et vous l'avez aussi soutenu, que nous avons travaillé sur la formation en termes de qualité. Nous sommes en train de travailler à la phase pilote avec huit cantons et une cinquantaine d'institutions. Nous attendons maintenant de la part des cantons que ce pas soit fait. Si nous faisons encore une fois quelque chose, notre intervention ne pourra plus avoir la même dimension que celles faites jusqu'à présent.