Nouveaux cabinets médicaux en Suisse / Nouveaux cabinets médicaux en Suisse / Nouveaux cabinets médicaux en Suisse / Nouveaux cabinets médicaux en Suisse / Nouveaux cabinets médicaux en Suisse / Nouveaux cabinets médicaux en Suisse

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

Je réponds à toutes ces questions à la fois. Cela me permet d'abord de faire une petite introduction générale.

Les accords bilatéraux permettant aux fournisseurs de prestations en provenance de l'Union européenne, ainsi qu'à ceux travaillant dans les hôpitaux, de s'installer en Suisse, le législateur a adopté, le 24 mars 2000, l'article 55a de la loi sur l'assurance-maladie afin de limiter l'admission des fournisseurs de prestations et de gérer le nombre des fournisseurs de prestations en prévision de l'entrée en vigueur des accords bilatéraux.

Le nouvel article 55a LAMal, mis en vigueur par le Conseil fédéral le 1er janvier 2001, est concrétisé par un projet de disposition d'application, il s'agit de l'article 136a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal). Cette disposition est actuellement encore discutée avec les partenaires, comme le prévoit l'article 55a alinéa 2: "Les cantons et les fédérations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent être consultés au préalable." Ces organismes sont actuellement encore entendus par le département sur le projet d'ordonnance avant la décision que devra prendre le Conseil fédéral.

La mesure de l'article 55a LAMal est donc bien une mesure extraordinaire; cela ressort clairement de la systématique de la loi. Servant à répondre à une situation extraordinaire, c'est une mesure d'une durée limitée à trois ans, et les cantons en tant que responsables de la santé publique sont chargés de l'appliquer, voire aussi de décider des exceptions qu'ils souhaitent voir établies sur leur territoire.

Je me tourne maintenant vers M. Scheurer pour répondre à sa question spécifique.

Le Conseil fédéral avait déjà indiqué au moment de l'acceptation de l'article 55a LAMal que cette mesure ne pouvait pas être discriminatoire puisqu'elle peut s'appliquer à tous les fournisseurs de prestations, quelle que soit leur nationalité. Cela a été très clairement dit. La prise de position des cantons du 6 juin 2002 à propos de la disposition d'application prévue ne modifie en rien cette constatation.

Par ailleurs, il n'est pas contestable que n'importe quel type de limitation du nombre des fournisseurs de prestations avantage ceux qui sont déjà admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire, ceci étant renforcé par le fait que la disposition légale définit le critère à appliquer. Il est en effet précisé à l'article 55a alinéa 1er LAMal que l'admission peut dépendre de la preuve d'un besoin. C'est donc en parfaite connaissance de cause et des conséquences qu'elle pourrait avoir, en particulier pour les jeunes médecins et autres fournisseurs de prestations, que le Parlement a décidé d'introduire cette mesure limitée dans le temps.

Les effets pervers évoqués sont inhérents à l'application d'une clause du besoin, quel que soit le domaine économique dans lequel elle est appliquée. Les assureurs devront certainement utiliser les instruments que la loi met à disposition pour contrôler le caractère économique de l'activité des fournisseurs de prestations, quels qu'ils soient et quel que soit leur âge.

Monsieur Ruey, l'affirmation que seul de jeunes médecins s'installent en privé n'est pas complètement fondée. De nombreuses demandes d'autorisation émanent de médecins ayant une longue pratique hospitalière. C'est certainement dû au fait que, compte tenu des conditions d'engagement et des exigences posées pour la formation postgraduée en hôpital, la poursuite de l'activité dans l'institution après la période d'assistanat n'est pas très attractive, exception faite de quelques postes de haut niveau. Le fait de garder ces médecins en milieu hospitalier tend donc plutôt à maintenir un niveau de qualité élevé à l'hôpital. Par ailleurs, la législation sur l'assurance-maladie exige une formation continue des médecins installés en cabinet. De ce fait, le Conseil fédéral ne craint pas une perte de qualité due au seul fait de limiter le nombre de nouveaux cabinets médicaux.

Il n'en reste pas moins que des solutions doivent être trouvées pour équilibrer les différentes formes d'exercice de la médecine nécessaires à la population de notre pays. Cette dernière pourra ainsi continuer à bénéficier de soins de qualité. Il faut saluer les efforts et les progrès qui sont en cours pour promouvoir un statut correct de médecin hospitalier, comme c'est le cas par exemple dans le canton de Lucerne.

A Mme Polla, je réponds que la réglementation extraordinaire discutée ne peut être qu'une réglementation-cadre, son application demandera des réglages fins. Le Conseil fédéral et le Parlement ont consciemment renoncé à procéder à ces réglages, qui dépendent largement des politiques cantonales de santé publique et qui appelleront certainement des mesures différenciées selon l'état actuel de la structure de l'organisation des soins et des aides dispensés. L'instrument mis à la disposition des cantons - c'est de cela qu'il s'agit - s'applique dans le cadre général de leurs tâches d'organisation des différents types de prise en charge en fonction des besoins de la population et des infrastructures. C'est dans le cadre de cette réflexion que doivent être envisagées les structures institutionnelles publiques, les structures institutionnelles privées ou les instituts purement privés, qui peuvent offrir la meilleure réponse aux habitants du canton et de la région.

A la question Beck 02.5119 - il est absent, mais je pense que d'autres veilleront à lui rapporter cette réponse -, je réponds que ni l'article 55a LAMal, ni l'article 136a OAMal n'empêchent l'exercice d'une profession à quiconque. Ils limitent uniquement, comme c'est le cas dans de très nombreux pays, l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie sociale. Du point de vue juridique, la situation est claire: un droit constitutionnel, comme celui de la liberté économique, peut être limité par une disposition légale formelle. Dans le cas présent, c'est l'article 55a de la LAMal qui remplit cette condition de base légale formelle. Le caractère extraordinaire de cette disposition, sa limitation dans le temps, ainsi que l'intérêt public qu'elle poursuit rendent cette réglementation à nos yeux tout à fait compatible avec l'ordre juridique et constitutionnel du pays.

M. Eggly a également posé une question. Le Conseil fédéral doit constater qu'il lui est difficile de répondre à cette question. Les données peuvent certainement être justes en elles-mêmes, mais on peut tirer des arguments opposés suivant la période qui est observée ou la référence utilisée. Ainsi, on peut dire que depuis l'introduction de la LAMal jusqu'en 2000, la part des traitements ambulatoires a passé de 65,9 à 68,1 pour cent des coûts de l'assurance obligatoire, la part des frais d'administration a passé de 8,2 à 6,1 pour cent - une baisse importante - et celle due aux coûts des séjours hospitaliers de 34 à 31,9 pour cent.

J'en viens encore à la question Guisan 02.5126. La réponse à la question appellerait un long débat sur les différentes possibilités de régulation de l'offre médicale. Il faudrait à nouveau passer en revue les moyens d'intervention tels que l'introduction d'un numerus clausus pour les étudiants en médecine, celle d'un budget global pour l'ensemble de l'offre de soins en ambulatoire ou la levée de l'obligation de contracter. Ce débat a eu lieu et il se poursuit dans le cadre de la 2e - et non pas de la seconde - révision de la LAMal.

En ce qui concerne l'application de l'article 55a LAMal, il s'agit d'une disposition de portée beaucoup plus restreinte qu'une réglementation de la démographie médicale. L'article 136a OAMal qui concrétise l'article 55a ne constitue pas un moyen de régulation à long terme, mais un instrument de durée limitée et exceptionnelle.

Polla Barbara · Conseil national · Genève · Groupe libéral

J'ai bien entendu, Madame la Conseillère fédérale, que vous nous avez expliqué qu'en fait les réglages différenciés vont se faire au niveau cantonal. Mais je pense néanmoins qu'il y a un phénomène qui est tout à fait non différencié, c'est le sentiment des médecins-assistants. Je pense que le sentiment des médecins assistants qui disent que cette mesure représente "un non-sens humain et économique", eh bien ce sentiment-là a quand même, d'après moi, un effet sur la qualité des soins, effet que j'aimerais que vous évaluiez. C'est un sentiment manifesté au niveau suisse comme au niveau genevois, et je cite ici une représentante de l'Association des médecins institutionnels du canton de Genève. Voilà ce qu'elle dit: "Quotidiennement, nous sommes confrontés au mal vivre de nos patients. Les médecins, par vocation, assistent leurs patients. Ils se font un point d'honneur d'être à la fois à la pointe de la connaissance médicale et proche de leurs malades. Nous avions l'illusion que la société nous reconnaissait cette fonction apaisante et nous n'avons pas anticipé que nous allions nous-mêmes faire les frais d'une mesure rendant inconciliables notre mission généreuse et humaniste avec notre combat pour la survie immédiate." C'est une représentante des médecins-assistants qui dit cela. Que ces médecins-assistants restent à l'hôpital - ce qui d'ailleurs selon moi altère complètement l'effet d'économie suspectée - et pensent ainsi, cela ne peut pas ne pas altérer la qualité des soins. J'aimerais vous entendre à cet égard.

Guisan Yves · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Ma question est un tout petit peu sur un autre registre. En l'occurrence, je suis un peu surpris de votre réponse parce que le budget global, l'obligation de contracter, le numerus clausus sont un petit peu un mélange du lard et de la saucisse dans le sens que le numerus clausus, oui, mais les autres choses, elles, n'ont d'effet qu'indirectement sur la démographie médicale. Il s'agit beaucoup plus d'évaluer la situation hospitalière actuelle où l'on rencontre plutôt une pénurie qu'autre chose, ainsi que les problèmes liés aux progrès de la médecine qui génèrent encore plus de besoins.

Donc, je crois qu'il y a toute une prospective à avoir où la contradiction qui existe entre le nombre de cabinets installés en ville - si je peux utiliser l'expression comme cela - ou installés en privé et la situation hospitalière, doit trouver une harmonisation, difficile certes, mais une harmonisation sous une forme ou sous une autre. Cela demande une restructuration en profondeur qui ne sera résolue ni par l'obligation de contracter, ni par le budget global.

Ma question, c'est: je pense qu'il s'agit de développer une politique à cet égard et je vous demande comment vous voulez emmancher cela.

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

J'aurais préféré que votre question se limite à montrer que nous savons bien peu de choses sur l'évolution dans vingt ou dans trente ans, qu'en général nous avons toujours été surpris, soit dans un sens soit dans l'autre, et que vous nous demandiez de faire des efforts accrus de connaissance du phénomène de la démographie médicale. Dans un tel cas, j'aurais pu absolument souscrire à ce que vous avez dit.

Je n'ai cité que trois mesures, qui toutes ont, directement ou indirectement, à moyen ou à long terme, un effet sur la démographie médicale.

S'agissant des autres points que vous avez soulevés et qui concernent la pénurie de médecins - pénurie relative en tout cas de médecins suisses, par exemple - et les retards de la formation dans certaines spécialités pour des jeunes médecins suisses, là nous sommes tout à fait d'accord. Et c'est la raison pour laquelle je dois dire, Madame Polla, que je comprends deux choses. La première, c'est que lorsqu'on est démotivé, inquiet et rendu nerveux par un changement des conditions-cadres, cela peut avoir un effet, sinon sur la qualité du travail, du moins sur l'enthousiasme que l'on met à le faire. On constate cela dans toute communauté qui se trouve à un moment donné chamboulée par des modifications de ce type-là.

La deuxième chose que je tiens à dire, c'est que, justement, la qualité dans le milieu hospitalier doit être tout autant notre souci que celui de la libre installation à tout moment des médecins-assistants. Je considère que dans de nombreux cas, malgré tout, les hôpitaux ont besoin d'un personnel plus stable - comme le disait aussi M. Guisan tout à l'heure -, qui puisse assurer cette qualité.

Je tiens à dire très clairement que je ne commenterai pas les phrases que vous avez lues. Car mon commentaire risquerait d'être trop critique sur l'appréciation diagnostique de ces médecins quant à ce qu'est un risque vital pour leur patients et ce qu'ils considèrent comme un risque vital pour eux-mêmes.