Caisse nationale unique pour l'assurance-maladie de base

Christen Yves · P-M · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Fasel, Cavalli, Goll, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Fasel, Cavalli, Goll, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Donner suite à l'initiative

Zisyadis Josef · Conseil national · Vaud · Non inscrit

C'est un vieux serpent de mer que cette question de la caisse unique en matière d'assurance-maladie de base. Le système actuel, vous le savez, est basé sur la concurrence. Il est demandé à chacun de changer de caisse-maladie, ce qui est d'ailleurs vivement conseillé par l'OFAS et le Conseil fédéral, mais changer d'assureur ne fait que déséquilibrer le système. Ce système provoque un gonflement artificiel des réserves et une fluctuation au niveau des primes. Entre 1996 et 2000, les primes moyennes ont augmenté de 44 pour cent en Suisse. Elles ont augmenté dans le même temps de 55 pour cent à Zurich et de 65 pour cent à Bâle. Ces augmentations sont le résultat de la concurrence actuelle. On nous a dit qu'avec le nouveau système de la LAMal, on éliminerait petit à petit ces augmentations. Or, le constat que l'on fait aujourd'hui prouve le contraire et la tendance est à la hausse constante des primes d'assurance-maladie.

La proposition de créer une caisse nationale unique, qui est présentée sous forme de demande conçue en termes généraux dans cette initiative parlementaire, se fonde sur la pratique actuelle de la LAMal. Elle permet de respecter quatre principes fondamentaux:

1. la prime unique par assuré adulte, quels que soient l'âge et le sexe; eh! oui, ce n'est pas forcément très novateur;

2. la franchise à option;

3. le système actuel de subventions fédérales pour les réductions de primes;

4. le catalogue de prestations.

La formule qui est proposée par mon initiative parlementaire permet des modulations différentes. Il est par exemple tout à fait possible de créer une caisse nationale unique ou 26 caisses cantonales sur la base, par exemple, des 26 caisses de compensation AVS/AI. L'important, à ce stade de la discussion, c'est de savoir si nous pensons qu'il est temps de soustraire l'assurance de base au système de la concurrence.

Cette initiative a de nombreux points forts, même si elle peut avoir quelques points négatifs. Je voudrais citer les six points forts à mon sens:

1. la mise en place d'un seul système social d'utilité publique à la place d'une solution hybride actuelle qui mélange le privé et le public;

2. la mise en place d'un outil de gestion performant et efficace qui permet de voir les tâches et les compétences de chacun;

3. une séparation claire et nette entre l'assurance de base, qui dépend de l'Office fédéral des assurances sociales, et les assurances complémentaires, qui dépendent de l'Office fédéral des assurances privées. Ceci permettra à l'assuré de mieux comprendre la problématique des primes dont il doit s'acquitter en fonction des prestations qu'il a choisies;

4. la transparence totale des coûts ambulatoires et hospitaliers et la diffusion d'une information unique, objective et complète auprès des assurés;

5. la mise en place d'un contrôle rigoureux et permanent de la caisse-maladie et de son conseil. Les comptes seront bien évidemment publics, et par là même, il y aura une simplification du système des subsides cantonaux et fédéraux;

6. la création d'un partenaire fort, du fait même d'une caisse unique, qui sera un partenaire essentiel dans les négociations avec les professionnels de la santé.

Enfin, l'autre avantage, qui n'est pas le moindre, de la caisse unique, c'est que les réserves et provisions sont garanties par l'Etat. Il n'y aura donc pas lieu de les reconstituer à chaque augmentation de primes comme c'est le cas actuellement, et cela empêcherait le phénomène de variation des montants qui existe actuellement. C'est une solution qui met en place une juste prime pour tout assuré adulte; elle va recouvrir uniquement les coûts mis à la charge de la caisse-maladie et des frais de fonctionnement. C'est sûr qu'il peut y avoir quelques points négatifs, mais qui sont, je dirai, aisément prévisibles, et dont on peut se prévenir par quelques précautions.

La première précaution, ce serait évidemment de prouver l'efficacité d'un système étatique, ce qui nécessite un audit permanent et surtout la présence des usagers dans l'organe de contrôle de la caisse unique. Aujourd'hui, on peut dire que les caisses-maladie perdent de plus en plus ou ont totalement perdu leur caractère de mutualité. Avec la caisse unique, ce caractère de mutualité réapparaîtra.

Deuxième précaution, prévoir une consolidation des coûts des soins hospitaliers ambulatoires, car seule cette consolidation peut conduire à une transparence des coûts au niveau des primes pour les assurés.

Il n'est pas du tout utopique de proposer la création d'une caisse unique. Il faut tout simplement un peu de vision et de courage pour aller au-devant de ce changement attendu depuis tant d'années par les assurés. Et surtout, c'est la seule façon de mettre un terme au chaos qui dure depuis si longtemps en matière de primes d'assurance-maladie.

Fasel Hugo · Conseil national · Fribourg · Groupe écologiste

Artikel 3 KVG schreibt vor, dass jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz für Krankenpflege versichert sein muss; das ist der Artikel, der das Obligatorium festhält. Anderseits geht das Gesetz davon aus, dass bei der Durchführung der Krankenversicherung eine Vielzahl von Kassen zulässig ist und dass damit möglicherweise auch ein gewisser Wettbewerb stattfinden könnte. Das ist nun die Frage, mit der wir uns hier beschäftigen, wenn wir der Vielzahl der Kassen die Idee einer Einheitskasse gegenüberstellen.

Zuerst einige Bemerkungen zur Geschichte einer Idee: 1999 habe ich selber eine Parlamentarische Initiative in dieser Richtung eingereicht, weil die Idee in unseren Reihen entstanden ist. In die gleiche Richtung ging ein Vorstoss von Herrn Gysin, FDP Baselland, der über die Suva in die gleiche Richtung zielte. Herr Zisyadis hat nun, nachdem meiner Initiative keine Folge gegeben wurde, die Idee wieder aufgenommen. In der Zwischenzeit hat Herr Gysin die Idee, über die Suva eine Einheitskasse in die Wege zu leiten, zurückgezogen, weil die Suva dies nicht mehr wollte.

Ebenfalls in der Zwischenzeit haben die Westschweizer Gesundheitsdirektoren die Frage der Einheitskasse wesentlich positiver beurteilt als noch in der Vergangenheit; sie sind der Auffassung, dass in dieser Richtung zusätzliche Überlegungen, auch Realisierungsmöglichkeiten, zu prüfen seien.

Zuletzt hat eine Gruppe rund um den "Mouvement populaire des familles" die Lancierung einer Volksinitiative in dieser Richtung diskutiert.

Einige grundsätzliche Bemerkungen vorweg: Es ist in der Praxis grundsätzlich nicht möglich, Obligatorium und Wettbewerb miteinander zu verknüpfen, denn jeder Wettbewerbsvorteil, den eine Kasse herausholt, kann nicht gehalten werden, weil die Kasse durch das Obligatorium Versicherte aufnehmen will und muss, die der Erhaltung des so genannten Wettbewerbsvorteiles nicht zuträglich sind. Das klar zu machen ist allerdings schwierig, weil man diese Idee einfach nicht durchdenken will, obwohl man sie in allen Lehrbüchern findet. Noch einmal: Obligatorium und Wettbewerb vertragen sich nicht - im Gegenteil -: Die Vielzahl der Kassen hat gerade das Gegenteil dessen bewirkt, was Wettbewerb sonst bewirken sollte, nämlich Kostensenkung. In diesem Fall hat die Vielzahl der Kassen zu einer Schwächung der Versicherten gegenüber den Anbietern beigetragen. Das Gegenteil von dem, was man wollte, ist eingetreten.

Die Praxis hat gezeigt, dass Kassen, die heute tiefste Prämien anbieten, morgen oder übermorgen grosse, gewaltige Prämiensprünge machen müssen. Resultat: Der Wechsel von einer Kasse zu einer nur vorübergehend billigeren Kasse lohnt sich kaum. Das heisst, was man zu Beginn dachte, nämlich dass da ein Wettbewerb zu wirken beginne, funktioniert nicht. Das zeigt auch die Tatsache, dass immer weniger Leute bereit sind, ihre Kasse zu wechseln, weil sie sehr wohl wissen, dass sie heute eine möglicherweise sinnvolle Entscheidung treffen, die sich aber morgen schon wieder als zunichte gemacht erweist.

Stattdessen müsste man sagen, dass der Wettbewerb dort stattfinden soll, wo er hingehört, nämlich einzig und allein bei den Zusatzversicherungen.

Drei, vier Bemerkungen zu den Vorteilen: Eine Einheitskasse schafft wesentlich mehr Transparenz; sie schafft Übersichtlichkeit. Weiter basiert eine Einheitskasse auf einem einheitlichen Rechnungsmodell, das realisierbar wäre. Nur über einheitliche Rechnungsmodelle sind auch die Möglichkeiten einer echten Kostenerfassung, einer vergleichbaren Kostenerfassung gegeben. Damit wird gezieltes Sparen möglich gemacht. Es ist wohl implizit mitgemeint, dass die administrativen Kosten nicht höher sind. Allerdings sind ja die administrativen Kosten auch nicht a priori das gewichtigste Argument. Viel wichtiger ist wiederum die Bündelung der Interessen der Versicherten, die heute einer Marktmacht auf der Angebotsseite gegenüberstehen, die nur schwierig in den Griff zu bekommen ist.

Zwei, drei Schlussbemerkungen: Immer wieder wurde gesagt, dass die Einheitskasse den an und für sich kleinen Wettbewerb zunichte macht. Was meint man damit? Man meint damit, dass in einer Region jetzt verschiedene Büros zur Verfügung stehen. Ich kann aber sagen, dass der Wettbewerb, wenn es um diese verschiedenen Versicherungsbüros geht, problemlos zu haben ist: Da kann man einfach das Modell der Arbeitslosenversicherung übernehmen, weil gerade die Arbeitslosenversicherung eine Einheitskasse ist, die konkreten Durchführenden jedoch sehr verschieden und auch Private sein können. Der Versicherte kann dann sehr wohl entscheiden, in welches Büro er geht und in welchem Büro er eben mehr Freundlichkeit, mehr Sympathie, bessere Öffnungszeiten und eine grössere Nähe zum Versicherten vorfindet. Das heisst: Dieser Wettbewerb ist allemal zu haben!

Ich bitte Sie deshalb, der Parlamentarischen Initiative zur Einführung einer Einheitskasse Folge zu geben.

Gutzwiller Felix · Conseil national · Zurich · Groupe radical-libéral

Im Namen der Kommissionsmehrheit darf ich Ihnen empfehlen, hier Nein zu sagen und dieser Parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben. Worum geht es? Nach Ansicht der Kommissionsmehrheit würde eine derartige Einheitskasse keines der aktuellen Probleme im schweizerischen Gesundheitswesen lösen, sondern bloss neue schaffen. Ich darf Ihnen drei Hauptgründe dafür nennen:

1. Eine Einheitskasse verhindert Wettbewerb und Kostenkontrolle. Kollege Fasel hat eben festgehalten, dass es nach seiner Ansicht keinen Wettbewerb in der Grundversicherung gebe. Diese Annahme ist falsch. Der Wettbewerb unter einer Vielfalt von Krankenversicherern ist nicht nur eine Frage des Leistungspaketes, das in der Grundversicherung in der Tat definiert ist, sondern es geht vor allem auch um die Frage, wann welche Leistung im Einzelfall erbracht wird. Bei dieser Frage können Qualitätssicherungssysteme sehr wohl einen Unterschied machen. Es geht nämlich nicht nur um Kostenkontrolle, sondern es geht um das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis. Wir möchten eine gute Leistung zu einem guten Preis. Da gibt es sehr wohl Wettbewerb zwischen verschiedenen Versicherern.

Im Interesse möglichst günstiger Prämien haben die Versicherer hier ein Betätigungsfeld, das sie in Zukunft sicher noch besser ausnützen sollten. Der Wettbewerb unter den Versicherern sorgt zudem für eine Optimierung der Leistung. Rasche Vergütung ist ein Thema, Kundenfreundlichkeit ist ein Thema. Nötig ist damit nach Meinung der Kommissionsmehrheit nicht weniger Wettbewerb, sondern ein intensiverer Wettbewerb - eine Monopolkasse würde den Wettbewerb ausschalten. Sie wissen es: Vor zehn Jahren gab es noch rund 1000 Krankenversicherer, heute sind es noch rund 100 Versicherer. Der Konsolidierungsprozess geht weiter - ein klares Indiz dafür, dass der Wettbewerb spielt. Wir sollten ihn nicht behindern.

2. Die Einheitskasse brächte einen weiteren Kosten- und Prämienschub. Die Ablösung der heutigen Kassenvielfalt durch ein Monopol würde beträchtliche Fusionskosten verursachen, verbunden mit einer entsprechenden Prämienerhöhung, allenfalls gar einer nationalen Einheitsprämie. Dieser Prämien- und Kostenschub wäre sinnlos: Es ist keinesfalls gesichert, dass eine Monopolkrankenkasse effizienter arbeiten würde als grössere konkurrierende Kassen.

Es ist auch ungewiss, ob eine Einheitskasse die kantonal unterschiedlichen Kosten und damit die heute wirksamen föderalistischen Bremsen respektieren würde. Die Prämienzahler in den heute kostengünstigen Kantonen müssten dann die Leistungen und die Lasten der teuersten Kantone mit Überkapazitäten im Spitalbereich mittragen. Mit echter Solidarität hat dies nichts zu tun.

3. Eine Einheitskasse, so befürchtet die Mehrheit, würde Innovation und Qualität hemmen. Eine Einheitskasse ist ein Monopolbetrieb - letztlich führt es zu Planwirtschaft und Globalbudgetierung im Gesundheitswesen. Auch die Rationierung von medizinischen Leistungen und damit die Zweiklassenmedizin würden unserer Ansicht nach wahrscheinlicher. Eine Einheitskasse hätte eine sehr grosse Macht. Fehlentscheidungen, langsame Entscheidungen, etwa bei therapeutischen Innovationen, würden uns alle treffen. Eine "Abstimmung mit den Füssen" wie im heutigen System wäre dann nicht mehr möglich; heute kann die Kasse immerhin gewechselt werden. Damit befürchten wir, dass eine Einheitskasse auch den medizinischen Fortschritt, die Innovation behindern würde, da ohne diesen Wettbewerb die Anreize fehlen würden.

Dies sind drei Hauptgründe, weshalb Ihnen die Mehrheit hier ein Nein empfiehlt. Die Anreizstrategie, die zurzeit in der KVG-Revision diskutiert wird - Sie wissen, dass das Paket gestern im Ständerat verabschiedet wurde -, soll dafür sorgen, dass alle Beteiligten - Ärzte, Spitäler, selbstverständlich die Versicherten - Anreize zur Nutzung von qualitativ guten, wirtschaftlich adäquaten Leistungen haben. Nur so können unseres Erachtens die Prämien längerfristig stabilisiert werden. Dazu braucht es einen staatlichen Rahmen, der den Wettbewerb fördert und nicht einschränkt. Längerfristig ist diesem System sicher am besten gedient, wenn mehrere Krankenversicherer im Wettbewerb und damit für den Einzelnen im Sinne der Wahlfreiheit zur Auswahl stehen. Die Forderung nach einer Einheitskasse geht dabei klar in die falsche Richtung.

Die Kommission hat mit 13 zu 7 Stimmen bei 4 Enthaltungen beschlossen, dieser Initiative keine Folge zu geben. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Meyer Thérèse · Conseil national · Fribourg · Groupe démocrate-chrétien

L'initiative parlementaire Zisyadis demande la création d'une caisse nationale unique avec garantie de la Confédération. La majorité de la commission, aujourd'hui encore, pense que la suppression du principe de concurrence dans le cadre de l'assurance-maladie ne ferait guère baisser les coûts. On peut cependant reconnaître quelques avantages d'une caisse unique, par exemple la fin de la chasse aux bons risques et le caractère identique des données dans tout le pays. Par contre, dans les désavantages, on répertorie un pouvoir énorme d'une seule caisse, un monopole avec ses lenteurs et ses lourdeurs, un seul interlocuteur pour tout le pays et moins de créativité, et surtout, aucune assurance de baisse des coûts, surtout si la garantie de la Confédération intervient.

Les comparaisons avec la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) ne sont pas pertinentes. La CNA, qui est une institution remarquable, n'a pas tout à fait la même mission. Elle assure aussi les pertes de gain et ne pratique pas la solidarité des primes. D'expérience, je puis vous dire qu'une même entreprise peut avoir des primes différentes pour ses employés selon les risques. La CNA décide aussi quand elle arrête de prendre en charge un cas et l'assurance-maladie doit alors prendre le relais. L'assurance-maladie, en revanche, doit, elle, faire face aux coûts jusqu'au bout.

La majorité de la commission pense que la caisse unique sous cette forme ne donne pas plus de possibilités de maîtrise des coûts. Des exemples sont parlants, en France et en Allemagne, avec des trous à combler ou alors, des coûts énormes. D'autre part, si l'Etat doit garantir, ou même éventuellement tout gérer lui-même, nous nous trouverons très vite dans une situation plus difficile de monopole qui supprimerait toute incitation à la responsabilité et la pression sur les coûts. Par ailleurs, rien n'empêcherait non plus la caisse unique en position dominante d'augmenter les primes. Par ailleurs, l'Etat serait dans une situation inextricable en se retrouvant tant dans le camp des fournisseurs de prestations par le truchement des hôpitaux, que dans la position de celui qui paie les prestations, et il devrait garantir dans les deux cas les déficits.

Par 13 voix contre 7 et avec 4 abstentions, la commission est d'avis que la caisse unique sous la forme proposée ne répond pas au problème que pose la politique de la santé, celui de la maîtrise des coûts dans un environnement de responsabilité personnelle, de qualité et de sécurité d'approvisionnement médical.

Le système actuel doit être amélioré, il est vrai, et je signale qu'une motion exigeant la transparence des comptes (00.3670) a été transmise par les deux Conseils, celle-ci a donc force contraignante. Le financement des hôpitaux et la recherche de qualité au meilleur prix sont à l'ordre du jour de la deuxième révision de la LAMal.

Une minorité de la commission suit les arguments de l'auteur de l'initiative, et les abstentions montrent la perplexité de certains et incitent à faire preuve de toute l'attention voulue lors de la révision de la LAMal.

La recommandation de la majorité de la commission est donc de ne pas donner suite à cette initiative.

Christen Yves · P-M · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben .... 63 Stimmen

Dagegen .... 106 Stimmen