Assurance obligatoire des soins. Une solidarité intergénérationnelle repensée

Aellen Cyril · Mit-M · Conseil national · Genève · Groupe libéral-radical

Chaque année, c'est le même rituel. Les primes d'assurance-maladie augmentent au mois de septembre et chaque année, on demande aux ménages suisses de s'adapter, encore, toujours davantage. Pour beaucoup de familles de la classe moyenne, mais aussi pour les adultes actifs, pour ceux qui approchent de l'âge de la retraite, cette adaptation n'est plus un effort, c'est une asphyxie lente. On parle souvent de primes, on parle moins souvent de ce qu'elles contiennent et de la répartition qui est induite. Or, si nous voulons traiter le problème sérieusement, il nous faut commencer par regarder les choses en face.

Dans son avis en réponse à l'interpellation Nantermod 24.4421, le Conseil fédéral rappelle un fait essentiel : les primes payées par les personnes les plus âgées ne couvrent qu'environ 54 pour cent des coûts de santé de leur classe d'âge. Pour faire court, les personnes les plus âgées coûtent en moyenne deux fois les primes qu'elles paient. L'ensemble des autres individus paient des primes deux fois plus élevées que ce qu'elles coûtent à l'assurance-maladie. Dans le système actuel, la LAMal n'est plus qu'une assurance-maladie, elle est aussi une assurance du grand âge. Autrement dit, notre système repose sur une double solidarité intergénérationnelle, l'une connue, qui se pratique par l'impôt, l'autre moins connue, au moins dans son ampleur, qui se pratique par la prime d'assurance-maladie. Je le dis clairement : cette solidarité, dans son principe, n'est pas le problème. Personne ici ne propose de l'abolir. Personne ne conteste le devoir de solidarité envers les personnes les plus âgées. Le problème, c'est autre chose. Le problème, c'est que cette solidarité est aujourd'hui largement dissimulée dans les primes et cette solidarité ainsi conçue devient insupportable pour la classe moyenne. Elle est réelle, elle est massive, elle est peu visible. Or, ce qui est peu visible devient difficile à maîtriser, difficile à expliquer et finalement, difficile à accepter. Le problème, c'est que cette solidarité intergénérationnelle est aujourd'hui largement payée par les collectivités publiques elles-mêmes, via des subventions individuelles accordées à une large part de la population, qui paie une prime élevée pour finalement assumer une solidarité intergénérationnelle. La subvention individuelle ne subventionne plus le réel bénéficiaire.

Dans les faits, une part importante de ce que paient aujourd'hui les ménages adultes ne correspond pas à leur propre coût de santé. Elle correspond à un mécanisme de solidarité que nous avons choisi ou que nous avons laissé s'installer, sans vraiment politiquement l'assumer.

Voilà le paradoxe : d'un côté, nous avons des primes très élevées ; de l'autre, l'État intervient massivement pour aider les ménages à les payer au moyen de réduction de primes individuelles. On peut dès lors se poser une question simple : une partie de ces moyens publics ne sert-elle pas indirectement à compenser un mode de financement d'une solidarité intergénérationnelle qui manque de transparence ? Autrement dit, ne subventionnons-nous pas un système que nous refusons de nommer clairement ? Ce n'est pas très lisible et ce n'est pas très sain.

Le postulat que je vous propose ne prétend pas régler tout cela aujourd'hui. Il ne vise ni révolution, ni transfert aveugle de charges, ni réforme improvisée. Il ne vise pas une augmentation de la prise en charge étatique. Il ne vise pas une prime plus élevée pour le quatrième âge. Il vise autre chose, de beaucoup plus modeste et de beaucoup plus utile : des chiffres, des données, une analyse, un modèle, de la clarté. Il charge le Conseil fédéral d'examiner si une partie de cette solidarité intergénérationnelle pourrait être assumée autrement, à coût neutre, et d'en mesurer les effets. Il vise au final à voir si les subventions individuelles ne devraient pas être directement allouées à leurs réels bénéficiaires pour une prise en charge des coûts du quatrième âge. C'est tout, mais c'est déjà beaucoup, car avant de réformer, il faut comprendre. Avant de distribuer des milliards, il faut savoir ce que l'on finance. Avant de parler de justice, il faut commencer par la transparence.

Une telle clarification aurait un triple mérite. D'abord, elle rendrait les primes plus visibles pour ceux qui les paient. Ensuite, elle permettrait d'assumer plus clairement la solidarité envers les personnes âgées, au lieu de la laisser se dissoudre dans un mécanisme opaque. Enfin, elle permettrait d'ouvrir un vrai débat de politique publique sur les coûts du quatrième âge, avec autre chose que des slogans : avec des faits. Au fond, c'est bien cela que nous demandons aujourd'hui. Non pas une conclusion, mais une base sérieuse pour conclure demain. L'objectif final est évidemment de parvenir à une prime d'assurance-maladie plus faible pour l'ensemble de la population, une prime que chacun peut payer avec ses propres deniers.

Le Conseil fédéral propose d'accepter ce postulat. Je vous invite à en faire de même.

Wettstein Felix · Mit-M · Conseil national · Soleure · Groupe des VERT-E-S

Geschätzter Kollege Aellen, Sie haben jetzt sehr gut begründet, warum unter anderem mit Hinblick auf die Generationengerechtigkeit zwischen Verdienenden und Nichtverdienenden ein Ausgleich stattfinden sollte, was eben gegen das System von reinen Kopfprämien spricht. Sie verlangen aber in Ihrem Postulat nur eine teilweise Abdeckung durch Steuern. Weswegen eine teilweise und nicht eine vollständige?

Aellen Cyril · Mit-M · Conseil national · Genève · Groupe libéral-radical

L'objectif est d'avoir une prime toujours unique pour chacun d'entre eux, mais c'est également d'avoir la possibilité de chiffrer ce que coûte le quatrième âge et de voir comment cela peut être réparti. L'objectif est d'allouer en réalité les subventions individuelles directement aux personnes qui en ont besoin - les personnes les plus âgées - et ne pas avoir une solidarité qui est déguisée aujourd'hui. C'est l'objectif. L'objectif n'est pas d'augmenter de façon générale la proportion de la part étatique, en aucun cas, mais il est d'avoir plus de transparence et de permettre de soulager les ménages, qui doivent payer des primes extrêmement élevées et, qui, parallèlement, touchent des subventions.

Aujourd'hui, on a des centaines de milliers, voire des millions de personnes, qui sont subventionnées individuellement, alors que, fondamentalement, elles n'en ont pas besoin. Elles sont subventionnées pour subventionner d'autres, à savoir les personnes les plus âgées. Il y a une certaine hypocrisie dans cette façon de faire.

Fehlmann Rielle Laurence · Mit-F · Conseil national · Genève · Groupe socialiste

Cher collègue, je comprends votre critique du mode de financement de l'assurance-maladie. Il est vrai que les biens portants paient pour ceux qui sont malades. C'est un principe de solidarité. Seriez-vous d'accord d'introduire un système plus juste, c'est-à-dire des primes en fonction du revenu ? Ce serait déjà une façon de corriger le système.

Aellen Cyril · Mit-M · Conseil national · Genève · Groupe libéral-radical

C'est une tout autre question. Aujourd'hui, c'est déjà le cas en réalité pour une très large partie des prestations de soin, par le biais de l'impôt. Passer tout à l'impôt n'est effectivement pas le projet que je défends.

Page Pierre-André · P-M · Conseil national · Fribourg · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Le président (Page Pierre-André, président): Le postulat est combattu par M. de Courten.

de Courten Thomas · Mit-M · Conseil national · Bâle-Campagne · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Mit diesem Postulat, das haben auch die Zwischenfragen gezeigt, wird ausgerechnet vom Freisinn eine neue Diskussion über die Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung über Steuern statt über Prämien angestossen - ein uraltes linkes Anliegen, dem wir uns als konsequent bürgerliche Kraft entschieden entgegenstellen.

Seit Einführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch alt Bundesrätin Dreifuss kommt die Forderung nach einkommensabhängigen Prämien immer wieder aufs Tapet. Dabei wird suggeriert, heute würde die Grundversicherung ausschliesslich über die Kopfprämien finanziert. Das ist falsch. 35 Prozent der Kosten werden heute schon vom Bund und von den Kantonen übernommen. Mit dem System der individuellen Prämienverbilligung entlastet der steuerfinanzierte Teil gezielt tiefe Einkommen, auch tiefe Alterseinkommen. Spital- und Pflegeleistungen werden ebenfalls von Steuergeldern mitfinanziert. Eine Umstellung auf eine einkommensseitige Finanzierung würde die Kostenwahrheit und die Arbeitsanreize weiter schwächen.

Die Grundversicherungsprämien der Krankenversicherer werden vom Bund und von den Kantonen subventioniert. Mit individuellen Prämienverbilligungen unterstützt der Staat gezielt die tieferen Einkommen. Der steuerfinanzierte Anteil der gesamten Versicherung liegt damit bei 35 Prozent. Die heutige Finanzierung der Grundversicherung ist bereits eine Mischfinanzierung. Diese Art der Finanzierung ist stabiler und gerechter als eine einkommensfinanzierte Prämie. Letztere kann man durch verschiedene Varianten erzielen. Die schlechteste Variante wäre ein Lohnbeitrag analog der AHV, wie es in vielen europäischen Ländern der Fall ist. Die Arbeitsanreize sind bereits heute durch verschiedene sozialpolitische und steuerliche Faktoren geschwächt. Je höher der einkommensfinanzierte Teil ist, desto stärker wird die Arbeit belastet; die Arbeitsanreize werden dadurch reduziert. Dies ist im gegenwärtigen Umfeld sehr gefährlich, weil sich der Fachkräftemangel dadurch zuspitzen könnte.

Zudem gibt es ein konjunkturelles Problem: Gesundheitsausgaben sind antizyklisch. In Zeiten der Rezession ist die Arbeitslosigkeit höher und somit die Einnahmen durch lohnfinanzierte Prämien tiefer. Gleichzeitig ist die Bevölkerung in rezessiven Phasen tendenziell kränker und braucht vermehrt psychologische oder ärztliche Hilfe. Dies gilt besonders für arbeitslose Mitmenschen. Damit steigen die Kosten im Gesundheitssystem. Kein Wunder, haben Länder mit lohnfinanzierten Prämien stärkere Finanzierungsprobleme. Wenn man die Prämien statt mit Lohnabzügen ausschliesslich mit Steuern finanzieren würde, würden zwar die obigen Probleme abgeschwächt, aber nicht beseitigt, denn das Steueraufkommen ist in rezessiven Zeiten ebenfalls kleiner.

Deshalb bitten wir Sie, dieses Postulat abzulehnen.

Baume-Schneider Elisabeth · BR-F · Conseil fédéral · Jura

Le Conseil fédéral propose l'acceptation du postulat, avec justement l'appréciation qu'il s'agit d'un postulat, de mener une étude et de voir comment il est possible d'avoir un modèle de financement qui sortirait exclusivement de l'assurance obligatoire des soins pour la prise en charge globale des coûts de la santé. Il s'agirait de requestionner le modèle de solidarité entre les personnes actives et les personnes âgées et de voir comment, du point de vue d'un régime fiscal, on pourrait avoir une meilleure répartition.

Cette question a également été abordée par les ministres romands de la santé. Ils abordaient la question sous l'angle selon lequel l'assurance obligatoire des soins est une assurance risque et qu'à partir d'un certain âge, on se retrouve avec une assurance pour une réalité prévisible. Dès lors, le Conseil fédéral pense que la question est légitime.

Par contre, il convient d'être véritablement attentifs à ce que les primes des personnes actives, si elles peuvent être réduites, le soient sans que la solidarité à l'égard des personnes âgées ne soit questionnée ni compromise ou en soumettant les personnes âgées à une charge financière plus lourde. Il convient également d'examiner les répercussions sur les primes d'assurance, sur les finances cantonales, fédérales et bien sûr sur les ménages privés, en accordant une attention particulière à la réduction des primes.

Dès lors, le Conseil fédéral est prêt à examiner de manière ouverte les questions soulevées dans le postulat, et propose son adoption, tout en sachant qu'il ne doit - comme cela a été dit par l'auteur du postulat - pas remettre en question les valeurs de solidarité au sein même de l'assurance obligatoire des soins.

Vote

Le président (Page Pierre-André, président): Le Conseil fédéral propose d'adopter le postulat.

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 93 Stimmen

Dagegen ... 89 Stimmen

(9 Enthaltungen)