Initiative parlementaire. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins. Rapport du 10 avril 2025 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national. Avis du Conseil fédéral

2.1 Appréciation générale

Le Conseil fédéral adhère sur le fond à l’objectif du projet consistant à décharger les services d’urgence des hôpitaux afin que ceux-ci puissent accomplir correctement leur tâche principale, à savoir assurer une prise en charge rapide et efficace des cas graves. Il comprend le souhait de créer une incitation financière afin de désengorger les urgences et salue la volonté de trouver une solution à ce problème. Il estime toutefois – comme la grande majorité des parties prenantes concernées – que ce projet ne permet pas d’atteindre les objectifs visés.

Pour créer un effet dissuasif, il faut que les patients aient le choix et puissent opter pour une autre solution que celle du recours aux urgences hospitalières. Or les services d’urgence des hôpitaux sont souvent le seul accès aux soins médicaux, surtout en dehors des heures ouvrables et durant les week-ends. Dans les zones rurales en particulier, il est difficile de trouver un médecin de famille ayant des disponibilités (cf. interpellation 25.3229 Buffat).

D’une manière générale, le Conseil fédéral craint que le projet n’entraîne des surcoûts en raison, d’une part, de l’augmentation de la charge administrative occasionnée par les diagnostics et les demandes écrites et, d’autre part, de l’effet dissuasif probablement limité, au regard de la grande complexité du projet et des nombreuses exceptions qui devraient être contrôlées.

2.2 Charge administrative accrue

Le Conseil fédéral – comme de nombreux participants à la procédure de consultation – est d’avis que les mesures de mise en œuvre, de contrôle et de communication relatives à la nouvelle réglementation entraîneraient une charge administrative supplémentaire pour les cantons, les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations, tout en alourdissant les formalités pour les assurés.

Les cantons qui introduiraient un supplément devraient adapter leur cadre légal, superviser la mise en œuvre, organiser des campagnes d’information à destination de la population et clarifier des questions de responsabilité civile. Ceux qui n’en introduiraient pas seraient eux aussi affectés, car les médecins, les centres de télémédecine, les pharmaciens et les numéros d’urgence cantonaux devraient également être en mesure d’établir des demandes écrites et de régler des questions de responsabilité civile.

Les fournisseurs de prestations auraient à assumer une charge administrative supplémentaire liée à l’établissement et au contrôle des demandes écrites. Tous les pharmaciens, médecins et centres de télémédecine actifs en Suisse devraient créer les conditions nécessaires pour délivrer des demandes écrites lorsqu’ils adresseraient des patients aux urgences hospitalières, et ce, également dans les cas où une personne domiciliée dans un canton qui applique un supplément devrait être orientée vers les urgences hospitalières par un service situé dans un canton qui n’en applique pas. Le Conseil fédéral a particulièrement à cœur de limiter la charge administrative des fournisseurs de prestations à un niveau raisonnable afin que ceux-ci puissent consacrer leurs ressources en personnel, parfois déjà limitées, à la fourniture des prestations.

Les assureurs-maladie devraient établir une distinction entre les personnes assurées qui disposent d’une demande écrite pour se faire soigner aux urgences hospitalières et celles qui n’en disposent pas. Ils devraient également vérifier si chaque cas représente une exception ou non. Une fois la franchise atteinte, ils auraient en outre à prélever le supplément lors de la facturation. La complexité accrue du processus pourrait aussi rendre le contrôle des factures plus difficile pour eux. Sans compter les coûts de mise en œuvre qui s’ajouteraient à chaque fois qu’un nouveau canton déciderait d’appliquer le supplément. Le nombre de demandes et de réclamations émanant des assurés pourrait augmenter et ainsi accroître la charge de travail liée au suivi de la clientèle.

En outre, la mise en œuvre du projet augmenterait encore la complexité du système de participation aux coûts, déjà parfois difficile à comprendre pour les assurés.

2.3 Efficacité discutable

Dans les cas où une personne assurée serait adressée aux urgences, l’AOS devrait, en plus de prendre en charge les coûts du traitement aux urgences hospitalières, comme jusqu’à présent, assumer aussi les coûts de la consultation et de la demande écrite du médecin. Il en résulterait donc des frais supplémentaires pour elle.

Une personne assurée qui aurait épuisé sa franchise devrait s’acquitter du supplément à la quote-part dans le cadre de la participation aux coûts, indépendamment du montant de la quote-part qu’elle aurait déjà payé. Seul un nombre limité d’assurés seraient concernés. Sur l’ensemble des personnes qui se rendent aux urgences, il faut en effet exclure les enfants et les femmes enceintes ainsi que les adultes qui sont emmenés aux urgences par une entreprise de transport ou de sauvetage. Parmi les personnes potentiellement concernées par le supplément, seules celles ayant déjà atteint leur franchise pourraient être amenées à le payer. En 2022, environ 54 % de l’ensemble des assurés adultes ont épuisé leur franchise, toutes franchises confondues³. Ce n’est donc que pour ces assurés que l’effet dissuasif souhaité pourrait être obtenu. Ce cercle d’assurés englobe en particulier aussi des personnes gravement malades ou atteintes d’une maladie chronique, dont les coûts de santé liés à la maladie sont élevés et que le projet n’a pas pour but de cibler. En outre, diverses exceptions sont prévues, et les patients auraient la possibilité d’être exemptés du supplément en se procurant au préalable une demande écrite. Dans l’ensemble, le supplément ne s’appliquerait qu’à un faible pourcentage d’assurés (notamment à ceux qui ne connaissent pas le système ou qui n’ont pas pu obtenir une demande écrite), ce qui limiterait son efficacité.

Par ailleurs, le projet risque de surcharger encore plus les cabinets médicaux, qui auraient une tâche supplémentaire à accomplir en tant qu’instances habilitées à adresser des patients aux urgences. De l’avis du Conseil fédéral, il ne faudrait pas imposer de nouveaux processus administratifs aux cabinets médicaux.

En résumé, le Conseil fédéral considère, comme la majorité des participants à la consultation, que les efforts que les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs devraient fournir pour l’introduction et la mise en œuvre du projet seraient disproportionnés par rapport à l’effet dissuasif escompté, qui serait probablement modeste.

2.4 Mise en œuvre opérationnelle difficile

Beaucoup de questions relatives à la mise en œuvre du projet ont également été posées durant la consultation. Elles concernent principalement les nombreux points qui restent à éclaircir, l’absence de règles claires et le fait que les structures existantes et le cadre juridique ne sont pas encore préparés aux changements prévus. Quelques exemples sont donnés ci-dessous.

Remarques concernant la mise en œuvre et la prise en charge par l’AOS

Actuellement, la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)⁴ ne prévoit pas que les pharmaciens puissent fournir des prestations de diagnostic et de traitement, telles que la décision de diriger un patient vers les urgences hospitalières. Par conséquent, l’AOS ne peut pas prendre en charge les coûts des délégations vers les urgences accordées par des pharmaciens. Les patients auront donc à les supporter eux-mêmes. Il faut s’attendre à ce que les pharmaciens demandent que les coûts de ces délégations soient pris en charge par l’AOS.

L’expression «centre de télémédecine» mentionnée dans le projet de loi n’existe pas à ce jour dans la LAMal. L’art. 35, al. 2, LAMal n’énumère aucun fournisseur de prestations de ce type. Selon le rapport de la CSSS‑N, les centres de télémédecine désignent en principe des institutions dirigées par des médecins. En vertu de l’art. 35, al. 2, let. n, LAMal, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins sont considérées comme des fournisseurs de prestations. La compétence de poser un diagnostic et de transférer des patients revient dans tous les cas aux médecins. Pour qu’une prestation soit prise en charge par l’AOS, elle doit être fournie par un fournisseur de prestations reconnu. Ainsi, seul un médecin (art. 35, al. 2, let. a, LAMal) ou une institution dirigée par des médecins dans laquelle un médecin exerce (art. 35, al. 2, let. n, LAMal) peut, à la charge de l’AOS, poser un diagnostic et ordonner un transfert par écrit.

L’organisation des soins de santé, y compris des urgences médicales, relève de la compétence des cantons. D’un canton à l’autre, les offres en matière de numéros d’urgence médicale diffèrent par conséquent fortement (certains numéros sont payants, il existe parfois plusieurs prestataires). Le risque existe en outre que de tels numéros soient encore davantage sollicités. Les numéros d’urgence cantonaux ne sont pas des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal et ne sont en principe pas financés par l’AOS. Dans le cadre de ces services, on peut considérer que ce sont des professionnels non médecins, qui se chargent du premier tri. Or le transfert de la personne qui appelle un numéro d’urgence doit être prescrit par un médecin. L’expression «centre de télémédecine» devrait donc être définie de sorte que les compétences soient clairement attribuées. Dans le cas des numéros d’urgence cantonaux, il convient également de souligner, comme cela a été indiqué dans le rapport de la CSSS‑N concernant les pharmaciens, que la compétence de poser un diagnostic et de transférer un patient est du ressort exclusif d’un médecin.

En ce qui concerne les entreprises de transport et de sauvetage, la LAMal établit une distinction entre transport et sauvetage. Un sauvetage vise à sortir une personne d’une situation qui constitue un danger extrême pour sa vie et sa santé et à lui fournir d’urgence la prise en charge médicale adaptée la plus proche. Il s’agit donc d’une situation d’urgence. Lorsqu’un moyen de transport spécial (p. ex. une ambulance) est utilisé pour un transport médicalement indiqué ou parce que l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé pour se rendre à l’endroit où les soins lui seront prodigués, on parle de transport. Un transport présuppose ainsi une indication médicale, mais ne constitue pas une situation d’urgence. La LAMal opère donc une distinction entre les entreprises de transport et les entreprises de sauvetage. Si l’on considère que seuls les cas d’urgence doivent être couverts, l’expression «entreprise de transport» devrait être supprimée.

En ce qui concerne les prestations de maternité qui sont en principe exemptées de la participation aux coûts, le nouvel art. 64, al. 7, LAMal⁵, adopté le 21 mars 2025, prévoit que l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des «prestations visées aux art. 25, 25a, 27, 28 et 30 qui sont fournies à partir du début de la grossesse déterminé par un médecin ou une sage-femme, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement ou la fin de la grossesse» (let. b). En conséquence, l’exception figurant dans le texte proposé par la CSSS‑N à l’art. 64, al. 2^bis, let. b, LAMAL sera obsolète.

Questions relatives à la responsabilité civile

Après la mise en œuvre du projet, les questions relatives à la responsabilité civile pourraient se multiplier. Les patients qui souffrent de complications du fait qu’ils ne se sont pas rendus aux urgences hospitalières en raison de l’évaluation d’un médecin, d’un médecin d’un centre de télémédecine, d’un numéro d’urgence cantonal ou d’un pharmacien, pourraient entreprendre des démarches juridiques. Cette situation pourrait inciter les personnes habilitées à établir des demandes de transfert à en délivrer plus que nécessaire, par crainte de conséquences en matière de responsabilité civile, ce qui irait à l’encontre de l’effet dissuasif souhaité.

2.5 Délégation de compétence aux cantons incompatible avec le système

Le recours aux urgences hospitalières varie fortement d’un canton à l’autre et dépend de la manière dont les cantons organisent la prise en charge des urgences⁶. Le Conseil fédéral peut comprendre le souhait émis par certains cantons de pouvoir bénéficier d’une marge de manœuvre quant à l’introduction du supplément à la quote-part. Néanmoins, il estime qu’une telle introduction canton par canton doit être rejetée pour des raisons de principe, car elle serait incompatible avec le système.

Si chaque canton adoptait ses propres règles (concernant p. ex. le montant du supplément), il faudrait développer et mettre en œuvre des processus administratifs distincts, ce qui engendrerait une importante charge d’exécution pour les cantons et les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral craint que cette situation n’entraîne la création de structures parallèles inefficientes et une hausse des coûts, ce qui irait à l’encontre de l’objectif visé de désengorger les urgences hospitalières.

Une mise en œuvre différenciée dans les cantons se traduirait aussi par un surcroît de travail administratif, en particulier pour les assureurs. Ceux-ci devraient ainsi vérifier au cas par cas si la personne concernée est domiciliée dans un canton appliquant un supplément à la quote-part. Il faudrait également s’attendre à des questions de la part des assurés qui ne connaîtraient pas les différences de réglementation entre les cantons et qui, suspectant un décompte erroné, contacteraient leurs assureurs. Ce travail de communication supplémentaire générerait une charge administrative accrue.

Si le supplément était introduit différemment selon les cantons, les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs seraient confrontés à des règles différentes d’un endroit à l’autre de la Suisse. Cette situation compliquerait le système d’assurance-maladie et le rendrait plus opaque, notamment pour les assurés. Des incertitudes et des difficultés surviendraient également lors de l’application de la loi, en particulier lors d’une consultation extracantonale aux urgences hospitalières. L’instauration dans un canton de dispositions relatives au supplément aurait des répercussions pour tous les assurés domiciliés dans ledit canton, indépendamment du canton dans lequel ils se rendraient aux urgences. En conséquence, les assureurs-maladie devraient opérer une distinction entre les patients assurés dans un canton appliquant un supplément et ceux assurés dans un canton ne l’appliquant pas. Une telle situation augmenterait considérablement la charge administrative et pourrait – en l’absence d’une coordination intercantonale – conduire, dans certains cas, à des situations difficiles à comprendre pour les assurés.

2.6 Minorités I à V

Le Conseil fédéral rejette sur le principe les minorités I à V pour les mêmes raisons qu’il rejette le projet de la commission.

Un élargissement du champ des exceptions tel que prévu par les minorités II et V réduirait encore davantage l’effet dissuasif souhaité. En outre, le Conseil fédéral estime que l’exception de l’«urgence psychiatrique» est définie de manière trop vague. Dans la pratique, il pourrait s’avérer difficile de déterminer si un cas relève ou pas d’une «urgence psychiatrique». La formulation proposée peut conduire à une insécurité juridique. Il subsiste notamment une incertitude quant au moment où le diagnostic d’«urgence psychiatrique» doit être posé – en amont ou au cours de la consultation dans le service des urgences.

S’agissant des minorités II et V, on ne sait en outre pas exactement ce que l’on entend par «personnes qui séjournent dans un établissement médico-social». Il reste à déterminer si toutes les personnes séjournant dans un tel établissement relèvent de cette exception, ou seulement celles qui y résident de manière permanente ou temporaire.

2.7 Conclusion

Le Conseil fédéral est d’avis qu’un bon accès, facile et sans obstacles, aux offres de soins médicaux de base ainsi qu’une information et une sensibilisation accrues de la population peuvent réduire le nombre d’admissions aux urgences hospitalières pour des cas bénins. À l’instar de la grande majorité des participants à la consultation, le Conseil fédéral estime que la solution proposée ne contribuerait pas à réduire le nombre de cas bénins aux urgences. Par contre, il est à craindre qu’elle ne complique inutilement le système de santé. L’application de cette mesure impliquerait une charge administrative conséquente et soulèverait des difficultés majeures dans son exécution. D’une manière générale, de fortes incertitudes demeurent quant à la possibilité d’atteindre les objectifs visés avec la réglementation proposée.