Source

Consultations: Modification de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) et révision totale de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico sociaux dans l’assurance-maladie (OCP) – Mise en œuvre de la modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) relative au financement uniforme des prestations (1 avr. 2026),

832.112.31

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
(OPAS)

du 29 septembre 1995 (Etat le 1er septembre 2010)

Le Département fédéral de l’intérieur, 105, al. 1bis, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête:

Titre 1 Prestations

Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4

Section 1 Prestations remboursées

Art. 15

Figurent à l’annexe1 les prestations visées par l’art.33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):

  1. prend en charge les coûts;

  2. prend en charge les coûts à certaines conditions;

  3. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964

Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 26 Principe

L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:

  1. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;

  2. vise un objectif thérapeutique défini;

  3. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;

  4. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;

  5. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;

  6. se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;

  7. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 37 Prise en charge

L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.

Art. 3b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après40 séances

Pour que, après40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:

  1. le type de maladie;

  2. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;

  3. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable;

Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.

L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

Art. 3c et 3d10

Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4 Section 414 Art. 4a pharmaciens:

L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques et les examens par imagerie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11

a.12 analyses: en application de l’art.62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;

Introduits par le ch. I de l’O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l’O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

b. médicaments: les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités, pour autant que l’office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D);

c. moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des moyens et appareils, 2. les produits du groupe34. Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu’ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

d.13 examens par imagerie: 1. radiographie du squelette, 2. scanner (CT) du squelette, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4. scintigraphie du squelette.

Prestations fournies par les pharmaciens

L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les

  1. conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités;

  2. exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;

  3. remplacement d’une préparation originale ou d’un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux;

  4. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament.

L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.

selon le ch. I de l’O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical

Section 1 Physiothérapie

Art. 5

Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l’art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:15

  1. mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques;

  2. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle, 3. physiothérapie détonifiante, 4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d’entraînement, 6. physiothérapie lymphologique, 7. kinésithérapie dans l’eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire, 10.16physiothérapie du plancher pelvien;

  3. mesures physiques: 1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.17 1bis Les mesures visées à l’al1, let. b, ch. 1, 3 à5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.18

La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.19

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.20

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.21

Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité22, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de20 ans, au sens de l’al.4.23

Section 2 Ergothérapie

Art. 6

Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

  1. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

  2. 24 elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.25

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.26

Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité27, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l'âge de20 ans, au sens de l’al.4.28

Section 3 Soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement

médico-social

Art. 7 Définition des soins

L’assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations) effectués selon l’évaluation des soins requis (art.7, al. 2, et art. 8a) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:29

  1. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);

  2. organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);

  3. établissements médico-sociaux (art.39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal30.

Les prestations au sens de l’al.1 comprennent:31

a.32 l’évaluation et les conseils: 1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires;

b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2. test simple du glucose dans le sang ou l’urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7. administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence, 12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.33 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, 14.34 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d’autrui;

c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter, 2.35 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

Il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à la let. b, ch. 13 et 14, et à la let. c, ch. 2, doivent être prises.36

Les frais généraux d’infrastructure et d’exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations.37

Art. 838 Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile.

Sont compris dans l’évaluation des soins requis, l’appréciation de l’état général du patient, l’évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l’aide dont il a besoin.

L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme

L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des niveaux de soins (art.9, al. 4). Le niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu d’ordonnance ou de mandat médical.

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l’évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’art.7, al. 2.

La durée de la prescription ou du mandat médical est limitée. Elle ne peut dépasser:

  1. trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë;

  2. six mois, lorsque le patient est atteint d’une maladie de longue durée.

L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.39

La prescription ou le mandat médical peuvent être renouvelés.

Art. 8a40 Procédure de contrôle et de conciliation

Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent d’inscrire dans les conventions tarifaires une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins prodigués à domicile

A défaut de convention tarifaire (art. 47 LAMal41 le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, en plus du tarif, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l’al.1.

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu’ils prévoient plus de60 heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9 Facturation

Les prestations peuvent être facturées notamment sur la base d’un tarif au temps consacré ou d’un forfait (art. 43 LAMal42.

Les divers types de tarifs peuvent être combinés.

Les partenaires tarifaires conviennent ou l’autorité compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations.43

Les partenaires tarifaires conviennent ou l’autorité compétente fixe pour les prestations effectuées dans les établissements médico-sociaux des tarifs échelonnés selon le niveau des soins requis. Au minimum quatre niveaux doivent être prévus.44

Art. 9a45 Transparence des coûts et limites tarifaires

Tant que les fournisseurs de prestations définis à l’art.7, al. 1, let. a et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés:

  1. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. c, dans des situations simples et stables:30 à48,50 francs;

  2. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. c, dans des situations complexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. b:45 à70,00 francs;

  3. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. a:50 à75,00 francs.46 2 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l’art.7, al. 1, let. c, ne disposent pas d’une comptabilité analytique uniforme (art.49, al. 6, et 50 LAMal47, les tarifscadre par jour suivants ne peuvent être dépassés:

  4. pour le premier niveau de soins requis: 10 à20,50 francs;

  5. pour le deuxième niveau de soins requis:15 à41,50 francs;

  6. pour le troisième niveau de soins requis:30 à67,00 francs;

  7. pour le quatrième niveau de soins requis:40 à82,50 francs.48 3 L’art. 44 LAMal est applicable.

Section 3a49 Conseils nutritionnels

Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:51

  1. 52 troubles du métabolisme;

  2. obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;

  3. maladies cardio-vasculaires;

  4. maladies du système digestif;

  5. maladies des reins;

  6. états de malnutrition ou de dénutrition;

  7. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.

L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b53 Conseils aux diabétiques

Art. 9c

L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

  1. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);

  2. un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers.

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.54

Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.

Section 4 Logopédie-orthophonie

Art. 10 Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l’articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:

  1. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;

  2. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11 Conditions

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à60 séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.55

Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 1256 Principe

L’assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art.26

  1. Vaccinations prophylactiques (art. 12a);

  2. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b);

  3. Examens concernant l’état de santé général (art. 12c);

  4. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

  5. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s’adressent à toutes les personnes d’une certaine tranche d’âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes

Art. 12a58 Vaccinations prophylactiques

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

  1. Vaccination et rappels contre la Pour les enfants et les adolescents diphtérie, le tétanos, la coqueluche, jusqu’à l’âge de seize ans et pour les la poliomyélite; vaccination contre adultes non immunisés, selon le «Plan la rougeole, les oreillons et la de vaccination suisse 201059» établi par rubéole l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV).

  2. Rappel dT Pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination suisse Mesure Conditions

  1. 60 Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse

  2. 61 Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon la catégorie a) des recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière établies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV du 21 juin 2010 (Bulletin OFSP 25/2010).

2. En cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandémie d’influenza62. Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris). 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. 2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2010» établi par l’OFSP et la CFV.

Mesure Conditions

  1. Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives.

  2. Vaccination contre les pneumoco- 1. Avec le vaccin polysaccharidique: ques adultes à partir de65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccination suisse 2010» établi par l’OFSP et la CFV.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de maladies chroniques, selon le «Plan de vaccination suisse 2010» établi par l’OFSP et la CFV. méningocoques 2010» établi par l’OFSP et la CFV. Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/1996). tiques (FSME) 2010» établi par l’OFSP et la CFV. En cas d’indication professionnelle, la Mesure Conditions

  1. Vaccination contre le papillomavirus1. Selon les recommandations de humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l’OFSP 25/2007):

  2. vaccination générale des filles en âge scolaire;

  3. vaccination des filles et des jeunes femmes de15 à19 ans. Cette disposition est applicable jusqu’au 31 décembre 2012.

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:

  1. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée;

  2. aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation;

  3. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l’OFSP et de la CFV) est visée;

  4. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies;

  5. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.

Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affection chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la Mesures visant la prophylaxie de maladies L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie Chez les nouveau-nés (3 doses). Chez les enfants pendant leur première vitamine D année.

Mesure Conditions

  1. 64 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l’OFSP (Bulletin de l’OFSP no36, 2006). En cas d’indication professionnelle la

  2. 65 Immunisation passive post- Selon les recommandations de l’OFSP expositionnelle et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive postexpositionnelle» d’octobre 2004). En cas d’indication professionnelle, la

Art. 12c66 Examens concernant l’état de santé général

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Examen de bonne santé et de déve- Selon les recommandations du manuel: loppement de l’enfant d’âge présco- «Examens de dépistage», édité par la laire Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.

Art. 12d67 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d’un entretien de conseils qui doit être consigné. En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de30 ans). En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré). En cas de cancer chez la mère, la fille ou la sœur. Fréquence selon l’évaluation, au maximum un examen préventif par an. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder la première mammographie; il est consigné. La mammographie doit être effectuée par un médecin spécialisé en radiologie médicale. Les appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l’Union européenne de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition). Chez les personnes ayant présenté lors vitro concernant la détection d’une d’une anesthésie un épisode laissant prédisposition pour l’hyperthermie soupçonner une hyperthermie maligne maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.

1er juillet 2010 (RO 2010 2755).

Mesure Conditions

f. Conseil génétique, pose d’indication Chez les patients et leurs parents au pour des analyses génétiques et premier degré présentant: prescription des analyses de labora- – un syndrome héréditaire de cancer du toire associées conformément à la sein ou de l’ovaire; liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un – une polypose colique ou une forme cancer héréditaire atténuée de polypose colique; – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer); – un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» de l’Institut suisse de recherche appliquée sur le cancer (SIAK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

Art. 12e69 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. 70 Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD) Les deux premières années: un examen les prélèvements de dépistage cyto- par année, y compris les prélèvements logiques cervico-vaginaux de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l’évaluation clinique. Dès50 ans, tous les deux ans dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie72. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.

Prestations spécifiques en cas de maternité L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants 1.74 lors d’une grossesse normale – première consultation: anamnèse, sept examens examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA);

– consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique 1. lors d’une grossesse normale: une Après un entretien approfondi échographie entre la 11e et la d’explication et de conseil qui doit être 14e semaine de grossesse; une consigné. échographie entre la 20e et la Selon les «Recommandations pour les 23e semaine de grossesse examens échographiques en cours de grossesse», dans la version du 15 octobre 2002, de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine (SSUM). Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale. lors d’une grossesse à risque la cardiotocographie après un entretien approfondi qui doit villosités choriales être consigné pour: – les femmes âgées de plus de35 ans – les femmes âgées de moins de35 ans présentant un risque de1:380 ou plus que l’enfant soit atteint d’une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques.

Mesure Conditions Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

e. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils.

Art. 14 Préparation à l’accouchement

L’assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15 Conseils en cas d’allaitement

Les conseils en cas d’allaitement (art.29, al. 2, let. c, LAMal78 sont à la charge de l’assurance lorsqu’ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 1679 Prestations des sages-femmes

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations suivantes:

  1. les prestations définies à l’art.13, let. a: 1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse, 2. lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

  2. la prescription, lors d’un examen de contrôle, d’un contrôle ultrasonique mentionné à l’art.13, let. b.

  3. les prestations définies à l’art.13, let. c et e, ainsi qu’aux art. 14 et 15.

Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l’art.13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).

Elles peuvent aussi fournir les prestations citées à l’art.7, al. 2, à la charge de l’assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d’un hôpital ou d’une maison de naissance.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17 Maladies du système de la mastication

A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art.31, al. 1, let. a,

a. maladies dentaires: 1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite juvénile progressive, 3. effets secondaires irréversibles de médicaments;

c. maladies de l’os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires;

d. maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion: 1. arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

1. syndrome de l’apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Autres maladies81

L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.31, al. 1,

a.83 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie, agranulocytose, 2. anémie aplastique sévère, 3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique, 4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres maladies: 1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;

  1. maladies des glandes salivaires;

  2. …84 2 Les prestations mentionnées à l’al.1 ne sont prises en charge que si l’assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse

Art. 1986 Autres maladies; traitement des foyers infectieux

L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art.31, al. 1, let. c, LAMal87:

  1. lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;

  2. lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

  3. lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;

  4. lors d’endocardite.

Art. 19a88 Infirmités congénitales

L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al.2, lorsque:89

  1. les traitements sont nécessaires après la 20e année;

  2. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal90 mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l’al.1, sont:

1. dysplasies ectodermiques; 2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); 3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses congénitales; 5. exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);

11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.91 proboscis lateralis; 17.92 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de9 degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins37 degrés); – les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de40 degrés et plus (ou de37 degrés au moins combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de12 degrés au plus (ou de15 degrés au plus combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); 22.

prognathie inférieure congénitale, lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout, – il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de37 degrés et plus, ou de15 degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire; 27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.93 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.94 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe); 34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38.

paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales;

41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio); 46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme); 48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); 49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter); 50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 2095 Principe

L’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement.

Art. 20a96 Liste des moyens et appareils

Les moyens et appareils sont répertoriés à l’annexe2 par nature et par groupe de produits.

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art.35, al. 2, LAMal97 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant.

La liste des moyens et appareils n’est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an.98

Art. 2199 Annonce

Les demandes qui ont pour objet l’admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l’OFSP. L’OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22 Conditions limitatives

L’admission sur la liste peut être assortie d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de l’assuré.

Art. 23 Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24 Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.

La liste des moyens et appareils peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse internet: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d’autres patients sont, en règle générale, loués.

L’assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l’annexe2, remis prêts à l’utilisation. Lorsqu’ils sont vendus, un remboursement des frais d’entretien et d’adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d’entretien et d’adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire

L’assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant21 jours par année civile.

Art. 26 Contribution aux frais de transport

L’assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage

L’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8 Analyses et médicaments

Section 1 Liste des analyses

Art. 28100

La liste mentionnée à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal101, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l’annexe3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).102

La liste des analyses n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe

Section 2 Liste des médicaments avec tarif

Art. 29105

La liste prévue à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal106, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l’annexe4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne.107

Section 3 Liste des spécialités

Art. 30 Principe

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:108

  1. 109 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

  2. 110 lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.

…111 103 La liste des analyses peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04185/

Art. 30a112 Demande d’admission

Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:

  1. le préavis délivré par Swissmedic précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;

  2. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic;

  3. bbis. 113 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d’expiration;

  4. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l’étranger;

  5. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

  6. les études cliniques les plus importantes;

  7. les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art.35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne;

  8. une déclaration du requérant attestant qu’il s’engage à rembourser à l’institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à 2 La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.

Art. 31114 Procédure d’admission

En règle générale, l’OFSP115 soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

La Commission classe chaque médicament dans l’une des catégories suivantes:

  1. percée médico-thérapeutique;

  2. progrès thérapeutique;

  3. économie par rapport à d’autres médicaments;

  4. aucun progrès thérapeutique ni économie;

  5. inadéquat pour l’assurance-maladie sociale.

Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur:

115 La désignation de l’unité administrative a été adaptée en application de l’art.16 al. 3 de l’O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1). Il a été tenu compte de cette modification dans tout le présent texte.

  1. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu’une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités;

  2. les médicaments ayant fait l’objet d’une demande d’un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l’art.12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques116, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;

  3. les médicaments en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d’autorisation conformément à l’art.5 de l’ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments117, l’OFSP entreprend une procédure rapide d’admission. Dans la procédure rapide d’admission, une demande peut être déposée au plus tard20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée.

…118

Art. 32120 Efficacité

Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33121 Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique d’un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif.

Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.122

Art. 34 Caractère économique

…123

Pour juger du caractère économique d’un médicament, l’OFSP prend en compte:

  1. son prix de fabrique à l’étranger;

  2. son efficacité thérapeutique par rapport à d’autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

  3. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

  4. une prime à l’innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu’il s’agit d’un médicament d’une catégorie visée à l’art.31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.124 3 …125

Art. 35126 Comparaison avec le prix à l’étranger

En règle générale, le prix de fabrique d’un médicament ne dépasse pas, après déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L’OFSP prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations.

La comparaison est établie avec l’Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la France et l’Autriche. Elle peut être établie avec d’autres pays.127

Le prix de fabrique dans les pays mentionnés est communiqué à l’OFSP par l’entreprise qui distribue le médicament. Celle-ci le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou par les associations, et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Elle le convertit en francs suisses au cours de change moyen calculé par l’OFSP sur six mois.

Art. 35a128 Part relative à la distribution

La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

  1. 12 % pour un prix de fabrique jusqu’à 879 fr.99;

  2. 7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;

  3. 0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

  1. 4 francs pour un prix de fabrique jusqu’à4 fr.99;

  2. 8 francs pour un prix de fabrique compris entre5 francs et 10 fr.99;

  3. 12 francs pour un prix de fabrique compris entre11 francs et 14 fr.99;

  4. 16 francs pour un prix de fabrique compris entre15 francs et 879 fr.99;

  5. 60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;

  6. 240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s’élève à 80 % du prix de fabrique.

La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d’une manière uniforme. L’OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Art. 35b129 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans

L’OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des préparations originales prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine dans ce cadre à chaque fois le prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités à trois ans d’intervalle, par ordre chronologique décroissant jusqu’en 1955.

Cette règle ne s’applique pas aux préparations originales qui, en raison d’une extension de l’indication selon l’art. 66 OAMal ou d’une modification de la limitation selon l’art. 66a OAMal, ont été réexaminées en dehors du tournus défini à l’al.1. L’OFSP procède au réexamen de ces préparations originales trois ans après celui effectué lors de l’extension de l’indication ou de la modification de la limitation.

La date d’admission de la première forme commercialisée d’une substance active contenue dans la préparation originale est déterminante pour le réexamen.

Le titulaire de l’autorisation remet à l’OFSP, au plus tard le 31 mai de l’année du réexamen, les documents suivants:

a. les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence visés à l’art.35, al. 2, valables au 1er avril de l’année du réexamen et certifiés par une personne habilitée dans la filiale compétente à l’étranger du titulaire de l’autorisation;

  1. lors du premier réexamen, le nombre d’emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l’admission dans la liste des spécialités, précisé séparément pour chaque forme commercialisée;

  2. les données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont été modifiées depuis le dernier réexamen.

Pour calculer les prix visés à l’al.4, let. a, l’entreprise qui distribue la préparation originale à réexaminer communique à l’OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L’OFSP peut exiger les chiffres en question. Les prix de fabrique étrangers seront convertis en francs suisses au taux de change moyen calculé par l’OFSP sur douze mois.

Si la comparaison entre le prix de fabrique de l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse et le prix de fabrique moyen des pays de référence montre qu’une baisse de prix doit être appliquée, le pourcentage de baisse calculé est appliqué au prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.

L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er novembre de l’année du réexamen, au niveau du prix de fabrique moyen des pays de référence. L’entreprise peut, jusqu’au 31 mai de l’année du réexamen, déposer une demande auprès de l’OFSP visant à abaisser le prix de fabrique à un niveau excédant de 3 % au maximum le prix de fabrique moyen des pays de référence.

Si le prix de fabrique en Suisse est inférieur au prix de fabrique moyen des pays de référence, cela ne justifie pas une hausse de prix.

Pour l’évaluation du caractère économique, l’art.34, al. 2, let. b et c, s’applique dans les cas fondés.

Dans le cadre du réexamen selon l’al.1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur d’au moins 20 % aux prix de fabrique moyens des préparations originales correspondantes en vigueur à l’étranger le 1er avril de l’année du réexamen.

Art. 35c130 Remboursement de l’excédent de recettes

Lors du premier réexamen des conditions d’admission selon l’art. 35b, l’OFSP examine si un excédent de recettes au sens de l’art.67, al. 2ter, OAMal a été réalisé.

Toutes les formes commercialisées d’un médicament sont prises en compte dans le calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l’art.67, al. 2ter, OAMal.

L’excédent de recettes est établi comme suit:

a. calcul de la différence entre le prix de fabrique lors de l’admission et le prix de fabrique après la baisse de prix;

b. puis, multiplication de cette différence de prix par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix.

Les taux de change déterminants pour le calcul de l’excédent de recettes sont ceux qui avaient cours à la date de l’admission de la préparation.

Si l’OFSP a des doutes fondés sur l’exactitude des indications données par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger de lui une confirmation de ces indications, pour le médicament concerné, par l’organe de révision externe de cette entreprise.

Si le titulaire de l’autorisation abaisse de son propre chef le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix moyen des pays de référence énumérés à l’art.35, al. 2, avant le 1er novembre de l’année du réexamen, il communique à l’OFSP ces prix moyens au moment de la demande de baisse volontaire de prix. Si, au cours des18 premiers mois suivant l’admission d’une préparation originale dans la liste de spécialités, le titulaire de l’autorisation abaisse le prix de fabrique au niveau du prix moyen des six pays de référence, l’OFSP renonce à faire valoir l’obligation de rembourser l’excédent de recettes.

L’OFSP arrête le montant de l’excédent de recettes et décide du délai dans lequel cette somme doit être versée à l’institution commune définie à l’art. 18 LAMal131.

Art. 36 Evaluation du caractère économique au cours des

premières années132

Les médicaments qui font l’objet d’une demande d’augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l’OFSP destiné à vérifier que les conditions d’admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.133

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l’OFSP rejette la demande.

La Commission peut demander à l’OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l’innovation si les conditions qui en avaient déterminé l’octroi ne sont plus remplies.

Art. 37134 Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet

Pour le réexamen d’une préparation originale prévu à l’art. 65e OAMal, le titulaire de l’autorisation doit communiquer spontanément à l’OFSP, au plus tard six mois avant l’échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence visés à l’art.35, al. 2, et les chiffres d’affaire des quatre années précédant l’échéance du brevet, conformément à l’art. 65c, al. 2 à4, OAMal. Les prix moyens des pays de référence sont publiés sur le site Internet de l’OFSP.

Art. 37b136 Extension des indications

Pour le réexamen, en raison d’une nouvelle indication, prévu à l’art. 66 OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP la décision d’admission correspondante et les documents visés à l’art. 30a, al. 1, let. a à f, et al. 2.

Art. 37d138 Etendue et moment des réexamens

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l’ensemble des tailles d’emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

La date d’inscription de la première taille d’emballage, du premier dosage ou de la première forme galénique d’une préparation originale dans la liste des spécialités détermine le moment du réexamen.

Art. 38 Emoluments

Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament faisant l’objet d’une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l’objet d’une procédure rapide d’autorisation et qu’elle doive aussi être traitée de manière rapide par l’OFSP, l’émolument s’élève à 2400 francs.139

Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande d’augmentation de prix, d’extension de la limitation, de modification du dosage de la substance active ou de la taille de l’emballage, ainsi que pour toute demande de réexamen.140

Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l’OFSP.

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu’ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

Un émolument de20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Section 4141 Quote-part des médicaments

1 La quote-part s’élève à 20 % des coûts qui dépassent la franchise pour:143

a.144 les préparations originales, lorsque les génériques avec lesquels elles sont interchangeables figurent dans la liste des spécialités et ont des prix maximum (art.67, al. 1bis, OAMal) inférieurs d’au moins 20 % à celui de la préparation originale correspondante; b. les préparations co-marketing au sens de l’art.2, let. c, de l’ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du 9 novembre 2001 sur l’autorisation simplifiée et l’annonce obligatoire des médicaments (OASMéd)145 correspondant aux préparations originales selon la let. a. 2 Lorsque le médecin ou le chiropraticien exige, pour des raisons médicales, expressément, une préparation originale, l’al.1 n’est pas applicable.146 3 Le médecin ou le chiropraticien informe le patient lorsqu’au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.147

Titre 2 Conditions du droit de fournir des prestations

Chapitre 1 …

148

Art. 39

142 Voir la disp. fin. mod.12.12.2005, à la fin du présent texte. 145 [RO 2001 3469. RO 2006 3623 art. 43]. Voir actuellement l’O de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du 22 juin 2006 sur l’autorisation simplifiée de médicaments et l’autorisation de médicaments sur annonce (RS 812.212.23).

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40149

Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l’art.44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l’art.1 de l’ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d’études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangè-

Chapitre 3151 …

Art. 41

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42 Formation et formation postgraduée

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l’art.54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l’art.54, al. 2, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

Est réputée formation postgraduée au sens de l’art.54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l’Association suisse des chefs de laboratoire d’analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l’intérieur détermine l’équivalence d’une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

…152

Art. 43153 Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:

  1. dont le chef peut justifier d’une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l’art.42, al. 1, et d’une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, conformément aux conditions fixées à l’art.42, al. 3;

  2. disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation de l’OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.154 2 Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d’une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).155

Titre 3 Dispositions finales

Art. 44 Abrogation du droit en vigueur

Sont abrogées:

  1. l’ordonnance2 du DFI du 16 février 1965156 sur l’assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose;

  2. l’ordonnance3 du DFI du 5 mai 1965157 sur l’assurance-maladie concernant l’exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides;

  3. l’ordonnance4 du DFI du 30 juillet 1965158 sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

  4. l’ordonnance6 du DFI du 10 décembre 1965159 sur l’assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

  5. l’ordonnance7 du DFI du 13 décembre 1965160 sur l’assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

155 Voir aussi les disp. fin. mod.4.4.2007, à la fin du présent texte. 156 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 157 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 158 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 159 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 160 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

  1. l’ordonnance8 du DFI du 20 décembre 1985161 sur l’assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

  2. l’ordonnance9 du DFI du 18 décembre 1990162 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

  3. l’ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968163 sur l’assurance-maladie concernant l’admission des médicaments sur la liste des spécialités;

  4. l’ordonnance du DFI du 28 décembre 1989164 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

  5. l’ordonnance du DFI du 23 décembre 1988165 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45166

Art. 46 Entrée en vigueur167

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

…168

…169 Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003170 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l’entrée en vigueur de la présente modification d’ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l’art.43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)171.

161 [RO 1986 87] 162 [RO 1991 519, 1995 891] 163 [RO 1968 1543, 1986 1487] 164 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 165 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 171 Non publié au RO. Ce règlement peut être consulté à l’Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse20, 3003 Berne.

Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005172 Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l’art. 38a d’ici au 1er avril 2006.

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006173

Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005174.175

Les art. 2 et 3 dans leur teneur du 29 septembre 1995176 s’appliquent aux traitements psychothérapeutiques commencés avant l’entrée en vigueur de la présente modification177.

Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007178

Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l’art.42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007179.

Les demandes d’autorisation pendantes au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

Dispositions transitoires de la modification du 19 septembre 2007180

L’OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. L’entreprise qui distribue un générique n’est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l’OFSP.

175 En vigueur depuis le 1er juillet 2006. 177 Cette modification entre en vigueur le 1er janv. 2007. 179 Cette modification entre en vigueur le 1er avril 2007.

L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, d’ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l’al.3 si:

  1. le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l’al.3;

  2. l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l’abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l’al.3.

La baisse de prix mentionnée à l’al.4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l’al.4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l’al.3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l’al.4, let. b, excède 20 % du prix initial, l’entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l’abaisser au prix voulu, conformément à l’al.4, let. b, au 1er janvier 2009.

Si l’OFSP décide, après réexamen, d’adapter le prix d’une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010181

Le premier réexamen selon les années définies à l’art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.

L’OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu’elles remplissent toujours les conditions d’admission. L’entreprise qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, jusqu’au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l’art.35, al. 2. L’éventuelle baisse de prix prend effet, pour l’une, le 1er novembre 2010, pour l’autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l’art. 35b est déterminant.

Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l’art. 35c, al. 6, ne s’applique pas au remboursement de l’excédent des recettes.

Annexe 1182 (art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art.1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

Table des matières de l’annexe1

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale 1.2 Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie, traumatologie 1.4 Urologie et proctologie

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3 Neurologie, y compris thérapie des douleurs et l'anesthésie 2.4 Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3. Gynécologie, obstétrique 4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant 5. Dermatologie 6. Ophtalmologie 7. Oto-rhino-laryngologie 8. Psychiatrie 9. Radiologie 9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d’imagerie 9.3 Radiologie interventionnelle 10. Médecine complémentaire 11. Réadaptation Index alphabétique Mesure Obligatoire- Conditions Décision

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de stabilisa- Oui Tous les patients ayant besoin d’un 1.1.2002 tion pour opération de pontage coronarien. pontage coronarien Dans les cas suivants un avantage spécial à cœur battant peut être attendu de cette méthode: – aorte très calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et 23.8.1984/ mammaire psychique de la patiente après une 1.3.1995 amputation médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Traitement chirurgical Oui En cours d’évaluation 1.1.2000/ de l’adiposité (pontage a.

Après en avoir référé au médecin- 1.1.2004/ gastrique par Roux-en- conseil. 1.1.2005/ Y, anneau gastrique, b. Le patient ne doit pas avoir plus de 1.1.2007/ gastroplastie verticale) 65 ans. 1.7.2009

  1. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à40.

  2. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.

  3. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l’aide d’un brassard large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires polykystiques chez une patiente en âge de procréer.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision

  1. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équipe interdisciplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne.

  2. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Traitement de Non 25.8.1988 l’adiposité par ballonnet intragastrique Thérapie à radiofré- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 quence pour le traitement des varices Traitement des varices Non 1.1.2004 par laser endoveineux 1.2 Chirurgie de transplantation Transplantation rénale Oui Sont inclus les frais d’opération du 25.3.1971/ isolée donneur, y compris le traitement des 23.3.1972/ complications éventuelles ainsi que les 1.8.2008 la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation183 et à l’art.12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation184. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves 31.8.1989 cardiaque isolée et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation isolée Oui Stade terminal d’une maladie pulmonaire 1.1.2003 du poumon d’un chronique. donneur non vivant Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994 Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ l’infrastructure nécessaire et de l’expé- 1.3.1995 rience adéquate

(«fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année). En cours d’évaluation 1.7.2002/ Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.2003/ donné préalablement une garantie spécia- 1.1.2005/ le et avec l’autorisation expresse du 1.7.2005/ médecin-conseil. 1.7.2008 Réalisation dans les centres suivants: 31.12.2011 Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève. Sont inclus les frais d’opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les la loi sur la transplantation et à l’art. 12 de l’ordonnance sur la transplantation. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. Les fournisseurs de prestations doivent tenir un registre d’évaluation uniformisé, incluant un rapport annuel établi à l’attention de l’OFSP (monitoring: nombre de cas, indication, déroulement pour le receveur/le donneur, coûts totaux pour le receveur et le donneur, calculés séparément). Dans les centres suivants: Universitäts- 1.1.2003 spital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant. Dans les centres suivants: Universitäts- 31.8.1989/ spital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.4.1994/ Genève, si les centres participent au 1.7.2002/ registre de Swisstransplant.

1.7.2010 Allotransplantation Oui Dans les centres suivants: Universitäts- 1.7.2002/ isolée d’îlots spital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 de Langerhans Genève, si les centres participent au Autotransplantation Oui Dans les centres suivants: Universitäts- 1.7.2002/ isolée d’îlots spital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 de Langerhans Genève, si les centres participent au Transplantation isolée Oui Dans les centres suivants: Universitäts- 1.7.2002/ de l’intestin grêle spital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 Transplantation de Oui Dans les centres suivants: Universitäts- 1.7.2002/ l’intestin grêle et du spital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010 foie et transplantation Genève, si les centres participent au multiviscérale registre de Swisstransplant. Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – brûlures à 70 % ou plus de la surface 1.1.2001 (kératinocytes) corporelle totale; – brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale. Enfants: – brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale; – brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale. Traitement de plaies Oui Equivalents de peau autogènes ou allo- 1.1.2001/ difficilement guérissa- gènes autorisés selon les prescriptions 1.7.2002/ bles au moyen d’une légales. 1.1.2003/ greffe de peau issue Après un traitement conservateur appro- 1.4.2003/ d’une culture prié qui a échoué.

1.1.2004/ 1.1.2008/ Pose de l’indication et sélection de la 1.8.2008 méthode ou du produit selon les directives du 1er avril 2008 sur l’utilisation des équivalents de peau en cas des plaies difficilement guérissables, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Dans des centres certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision 1.3 Orthopédie, traumatologie Traitement des défauts Oui Prestation obligatoire seulement pour 16.1.1969 de posture les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de Traitement de Non 25.3.1971 intraarticulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de Non 1.1.1997 d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme Thérapie par ondes de Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ choc extracorporelles 1.1.2000/ (lithotripsie) appliquée 1.1.2002 à l’appareil locomoteur Thérapie par ondes de Non 1.1.2004 choc radiales Protection des hanches Non 1.1.1999/ pour prévenir les 1.1.2000 fractures du col du fémur Greffe ostéochondrale Non 1.1.2002 en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002/ chondrocytes 1.1.2004 Viscosupplémentation

Non 1.7.2002/ pour le traitement de 1.1.2003/ l’arthrose 1.1.2004/ 1.1.2007 Conditions Décision Fractures récentes, douloureuses, du 1.1.2004/ corps vertébral qui ne répondent pas au 1.1.2005/ traitement analgésique et qui montrent 1.1.2008 une déformation ayant besoin d’être corrigée. Indications selon les lignes directrices du23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale. L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie. chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 Limité aux adultes 3.12.1981 Indications 22.8.1985/ L’ESWL est indiquée lorsque le traite- 1.8.2006 ment conservateur n’a pas eu de succès et que l’élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de

  1. lithiases du bassinet;

  2. lithiases calicielles;

  3. lithiases de l’uretère.

Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).

Mesure Obligatoire- Conditions Décision – Prothèses péniennes Non 1.1.1993/ 1.4.1994 – Chirurgie de revas- Non 1.1.1993/ cularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser des Oui 1.1.1993 tumeurs vésicales ou du pénis Embolisation de varicocèle – par caustique ou par Oui 1.3.1995 coils – par ballons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale Non 1.1.1997 de la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Traitement par micro- Non 1.1.2004 ondes transurétrales à haute énergie (HE- TUMT) Electroneuromodula- Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2000/ tion des racines sacrées donné préalablement une garantie 1.7.2002/ à l’aide d’un système spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2005/ implanté pour le du médecin-conseil.

1.1.2008 traitement de Ne peut être effectuée que dans une l’incontinence urinaire institution reconnue, disposant d’une et des troubles de la unité d’urodynamique capable de vidange vésicale réaliser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Electroneuromodula- Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.2003/ tion des racines sacrées donné préalablement une garantie 1.1.2008 à l’aide d’un système spéciale et avec l’autorisation expresse implanté pour le du médecin-conseil. traitement de Ne peut être effectuée que dans une l’incontinence fécale institution reconnue, disposant d’une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Traitement de Non 1.7.2007/ l’hyperactivité vésicale 1.8.2008 neurogène par injection cystoscopique de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale Stents urologiques Oui Si une opération chirurgicale est contre- 1.8.2007 indiquée en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques. Ultrasons focalisés à Non 1.7.2009 haute fréquence (HIFU) pour le traitement du carcinome de la prostate

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale Thérapie par injection Non 13.5.1976 d’ozone Traitement par O2 Oui – lésions actiniques chroniques ou 1.4.1994 hyperbare tardives; – ostéomyélite de la mâchoire; 1.9.1988 – ostéomyélite chronique; – maladie de la décompression lorsque 1.1.2006 la notion d’accident n’est pas satisfaite. Cellulothérapie à Non 1.1.1976 cellules fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Traitement de Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou 7.3.1974 l’adiposité plus au poids idéal maximal; – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids. – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamine – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non 7.3.1974 choriogonadotrophine Mesure Obligatoire- Conditions Décision Hémodialyse («rein Oui 1.9.1967 artificiel») Hémodialyse à domici- Oui 27.11.1975 le Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie 1.3.1995 domicile orale sans utilisation de sonde est impossible. Nutrition entérale à Non 1.7.2002 domicile sans utilisation de sonde Nutrition parentérale à Oui

1.3.1995 domicile Insulinothérapie à Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ l’aide d’une pompe à – le patient souffre d’un diabète 1.1.2000 perfusion continue extrêmement labile; – son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; – le traitement au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecin-conseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire. Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – syndrome d’hyperviscosité; – maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – intoxication aiguë – hypercholestérolémie familiale homozygote. LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale 25.8.1988/ homozygote 1.1.2005

Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l’infrastructure et de l’expérience nécessaire.

Non Hypercholestérolémie familiale hétéro- 1.1.1993/ zygote 1.3.1995/ 1.1.2005 Non En cas de hypercholestérolémie 1.1.2007 réfractaire à la thérapie Dans les centres qualifiés par l’organe 1.8.2008 de certification du STABMT (Groupe de travail de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la moelle). Exécution selon les normes éditées par le Comité conjoint d’accréditation de l’ISCT & EBMT (JACIE) et la Fondation pour l’accréditation de la thérapie cellulaire (FACT) «International standards for cellular therapy product collection, procession and administration», 3e édition, du 19 février 2007. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les la loi sur la transplantation et à l’art. 12 de l’ordonnance sur la transplantation. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – lymphomes 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple. Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – syndrome myélodisplastique 1.1.2008 – neuroblastome jusqu’au – médulloblastome 31.12.2012 – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome – tumeur solide rare de l’enfant. Oui Dans le cadre d’études cliniques multi- 1.1.2002/ centriques prospectives: 1.1.2008 – en cas de maladie auto-immune.

jusqu’au 31.12.2012 Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie myéloïde 1.1.1997/ aiguë 1.1.2008 – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales. – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLAidentique). Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – myélome multiple 1.1.2008 – tumeur du système lymphatique jusqu’au (lymphome de Hodgkin, lymphome 31.12.2012 non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein. Oui Dans le cadre d’études cliniques multi- 1.1.2002/ centriques prospectives: 1.1.2008 – en cas de maladie auto-immune. jusqu’au Prise en charge seulement si l’assureur a 31.12.2012 donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome. 1.1.2008 Non En cours d’évaluation 1.1.2002/ – cancer du sein. 1.1.2008 Calcul biliaire intrahépatique; calcul 1.4.1994 biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

Conditions Décision En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes 1.1.2002 pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie. Non Examen de routine de l’insomnie 1.1.1997 passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ En cas de forte suspicion de: 1.1.2002/ – troubles de l’endormissement et du 1.4.2003 sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement au comportement ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Forte suspicion d’un syndrome de 1.7.2002/ l’apnée du sommeil.

1.1.2006 Exécution par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire conforme aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche 1.1.1997 Indication et exécution par des centres 1.1.2000 qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche Test de maintien de Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 l’éveil (Maintenance of qualifiés conformément aux directives de wakefullness test) 1999 de la Société suisse de recherche Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche Test respiratoire Oui 16.9.1998/ à l’urée (13C) pour 1.1.2001 mise en évidence d’Helicobacter pylori Immunothérapie par Non En cours d’évaluation 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement photodyna- Oui Kératose actinique, carcinome basocel- 1.7.2002 mique au méthylester lulaire, maladie de Bowen et carcinome de l’acide aminolévuli- spinocellulaire mince. nique Calorimétrie et/ou me- Non 1.1.2004 sure de la densité corporelle dans le traitement de l’adiposité Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l’intestin grêle, de 1.1.2004/ l’angle de Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2006 – hémorragies d’origine inconnue – inflammation chronique de l’intestin grêle. Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Photophorèse extracor- Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de 1.1.1997 porelle Sézary)

Non – Maladie du greffon contre l’hôte 1.1.2009 – En cas de transplantation pulmonaire 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation d’oxygène Non 27.6.1968 Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Mesure Obligatoire- Conditions Décision Enregistrement de Oui Comme indications, entrent avant tout 13.5.1976 l’ECG par télémétrie en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les directives du groupe de travail 1.1.2001 pour l’enregistrement «Stimulation cardiaque et électrophyd’un électrocardio- siologie» de la Société suisse de cardiogramme sous-cutané logie du 26 mai 2000. Surveillance téléphoni- Non 12.5.1977 que des stimulateurs cardiaques Télésurveillance des Non 1.7.2010 patients et des implants cardiologiques Implantation Oui 31.8.1989 d’un défibrillateur Utilisation à ballonnet Oui 1.1.1997 d’une pompe intraaortalique en cardiologie interventionnelle Revascularisation trans- Non En cours d’évaluation 1.1.2000 myocardique par laser Thérapie de resyn- Oui En cas d’insuffisance cardiaque chro- 1.1.2003/ chronisation cardiaque nique sévère réfractaire avec asynchro- 1.1.2004 sur la base d’un stimu- nisme interventriculaire. lateur cardiaque à triple

Aux conditions suivantes: chambre, implantation – insuffisance chronique sévère (NYHA et changement III ou IV) avec une fraction d’éjection d’agrégat ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; – bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes. Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l’infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque). Curiethérapie Non En cours d’évaluation 1.1.2003 endocoronarienne Implantation de stents Oui 1.1.2005 coronariens à libération de médicaments 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du système nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux Electrostimulation de la Oui Traitement des douleurs chroniques 21.4.1983/ moelle épinière par graves, avant tout des douleurs du type 1.3.1995 implantation d’un de désafférentation (douleurs fantômes), système de neurostimu- douleurs par adhérence des racines après lation hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été

effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Electrostimulation des Oui Traitement des douleurs chroniques 1.3.1995 structures cérébrales graves: douleurs de désafférentation profondes par implanta- d’origine centrale (par ex. lésion cérétion d’un système de brale ou intrarachidienne, lacération neurostimulation intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Opération stéréotacti- Oui Diagnostic établi d’une maladie de 1.7.2000 que en vue de traiter la Parkinson idiopathique. maladie de Parkinson Progression des symptômes sur un minichronique et réfractaire mum de deux ans. aux traitements non Contrôle insuffisant des symptômes par chirurgicaux (ablation le traitement dopaminergique (phénopar radiofréquence et mène off, fluctuations on/off, stimulations chroniques dyskinésies on). du pallidum, du thala- Examens et opérations dans des centres mus et du noyau sub- spécialisés qui disposent des infrastructhalamique) tures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Opération stéréotacti- Oui Diagnostic établi d’un tremblement 1.7.2002 que (ablation par non parkinsonien, progression des radiofréquence et symptômes sur un minimum de deux ans, stimulation chronique contrôle insuffisant des symptômes par le du thalamus) en vue de traitement médicamenteux. traiter le tremblement Examens et opérations dans des centres non parkinsonien, spécialisés qui disposent des infrastructuchronique et res nécessaires (neurochirurgie fonctionréfractaire aux traite- nelle, neurologie, électrophysiologie ments non chirurgicaux neurologique, neuroradiologie). Electro- Oui Si le patient utilise lui-même le stimula- 23.8.1984 neurostimulation teur TENS, l’assureur lui rembourse les transcutanée (TENS) frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l’utilisation du stimulateur; – le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient luimême est indiqué; – indication notamment dans les cas suivants: – douleurs dues à un névrome; par ex.

douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d’une hernie discale ou du canal carpien. Traitement par Baclo- Oui En cas de spasticité résistant à la 1.1.1996 fen à l’aide d’un doseur thérapie. implantable de médicament Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic d’une maladie neurologique. 1.1.1999 moteurs dans le cadre L’examinateur responsable est titulaire d’examens neurologi- du certificat de capacité ou de l’attestaques spécialisés tion de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique. Résection curative d’un Oui – Preuve de l’existence d’une épilepsie 1.1.1996/ foyer épileptogène focale.

1.8.2006 – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative de Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.1996/ l’épilepsie par: donné préalablement une garantie 1.7.2002/ – commissurotomie spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2005/ – opération sous- du médecin-conseil. 1.8.2006/ apiale multiple (se- Lorsque les investigations montrent que 1.1.2009 lon la chirurgie curative de l’épilepsie focale Morell-Whisler) n’est pas indiquée et qu’une méthode – stimulation du nerf palliative permet un meilleur contrôle des vague crises et une amélioration de la qualité de vie. Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoirfaire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de la hernie discale Traitement électrother- Non

1.1.2004 mique intradiscal Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des 1.1.1997 articulations intervertébrales lombaires Dénervation par radio- Non 1.1.2004/ fréquence d’articulation 1.1.2005 facettaire Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.1999/ donné préalablement une garantie spé- 1.1.2002/ ciale et avec l’autorisation expresse du 1.7.2002/ médecin-conseil. 1.1.2004 – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires. En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des 1.1.2005/ disques intervertébraux de la colonne 1.1.2008/ vertébrale cervicale et lombaire. 1.1.2009/ 1.7.2009 Echec d’une thérapie conservatrice de jusqu’au

mois (colonne vertébrale cervicale) ou 31.12.2010 de6 mois (colonne vertébrale lombaire) – exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de2 segments maximum – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contreindications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Stabilisation intrarachi- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dienne et dynamique de L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ la colonne vertébrale chirurgien agréé par la Société suisse de 1.1.2009/ (par ex. de type DIAM) chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009 d’orthopédie et la Société suisse de jusqu’au neurochirurgie. 31.12.2010 chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Stabilisation dynami- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ que du rachis lombaire L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ (par ex. de type chirurgien agréé par la Société suisse de 1.1.2009/ DYNESIS) chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009 d’orthopédie et la Société suisse de jusqu’au neurochirurgie.

31.12.2010 chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Anesthésie générale Oui Si l’intervention diagnostique ou théra- 1.7.2010 pour effectuer une peutique doit être effectuée sous anesthéintervention diagnosti- sie en raison d’un handicap physique ou que ou thérapeutique mental grave. (intervention dentaire comprise) 2.4 Médecine physique, rhumatologie Traitement de Non 25.3.1971 intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie par laser froid Non 1.1.2001 Conditions Décision 27.8.1987 1.1.1993 Mélanome malin atteignant exclusive- 1.1.1997/ ment un membre. 1.1.2001 Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre. Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non Mélanome ou sarcome: 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. 1.8.2007 En cours d’évaluation 1.7.2002/ Par grains d’iode 125 ou de palladium 1.1.2005/ 103.

1.1.2009 En cas de carcinome de la prostate avec 31.12.2013 risque de récidive faible ou moyen et – espérance de vie >5 ans – volume de la prostate <60 ccm – pas d’obstruction vésicale sévère. Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radio-oncologues et physiciens médicaux. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du

Gynécologie, obstétrique Echographie Oui L’art.13, let. b, OPAS est réservé pour 23.3.1972/ les contrôles par échographie durant la 1.1.1997 grossesse. Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. Fécondation in vitro en Non 1.4.1994 vue de déterminer une éventuelle stérilité Fécondation in vitro et Non 28.8.1986/ transfert d’embryon 1.4.1994 (FIVETE) Stérilisation: – d’une patiente Oui Pratiquée au cours du traitement médical 11.12.1980 d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable se 1.1.1993 révèle impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser du Oui 1.1.1993 cancer du col in situ Ablation non chirurgi- Oui Pour le traitement des ménorragies fonc- 1.1.1998 cale de l’endomètre tionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause. ... Frottis de

Papanicolaou Oui 1.1.1996/ pour la détection 1.8.2008 précoce des cancers du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) Cytologie en couches Oui 1.4.2003/ minces pour la détec- 1.7.2005/ tion précoce des can- 1.8.2008 cers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte let. b, OPAS) Mesure Obligatoire- Conditions Décision Détection du papillo- Non En cours d’évaluation 1.7.2002/ mavirus humain (HPV) 1.8.2008 pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) Interventions mammai- Oui Selon les déclarations consensuelles de la 1.7.2002/ res mini-invasives sous Société suisse de sénologie (SSS) et du 1.1.2007/ guidage radiologique groupe de travail «Bildgesteuerte mini- 1.1.2008/ ou échographique mal invasive Mammaeingriffe»; Senolo- 1.7.2009 gie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009;6: 181–184. Mise en place d’une Oui – Selon les recommandations de 1.1.2004/ bandelette sous-urétrale l’Association pour l’urogynécologie et 1.1.2005 pour le traitement de la pathologie du plancher pelvien l’incontinence urinaire (AUG), mise à jour de l’avis d’expert d’effort chez la femme du27.7.2004 «Evaluation du TVT (Tension-free vaginal tape) pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine». – L’implant Reemex® n’est pas pris en charge.

Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant Programmes de traite- Oui En cours d’évaluation 1.1.2008/ ments ambulatoires et 1. Indication: 1.7.2009 pluridisciplinaires a. en cas d’obésité (IMC > 97e centi- jusqu’au destinés aux enfants et le); 31.12.2013 adolescents souffrant b. en cas de surpoids (IMC entre le de surpoids ou 90e et le 97e centile) et présence d’obésité d’au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladie orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) éditées dans la revue «Pediatrica», no 6/2006 du 19.12.2006. 2. Programmes:

  1. approche thérapeutique pluridisci- Mesure Obligatoire- Conditions Décision plinaire selon les exigences de l’association suisse Obésité de l’enfant et de l’adolescent (AKJ) éditées dans la revue «Pediatrica», no 2/2007 du13.4.2007;

  2. programmes en groupes dirigés par un médecin et agréés par la commission formée de représentants de la SSP et de l’AKJ. 3. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts:

  3. traitements entrant dans le cadre du projet d’évaluation de la SSP et de l’AKJ;

  4. pour les traitements entrant dans le cadre de ce projet d’évaluation, une rémunération forfaitaire est convenue.

Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa sur- 7.3.1974 peinture chez l’enfant veillance directe. Traitement de Oui Dès l’âge de5 ans 1.1.1993 l’énurésie par appareil avertisseur Electrostimulation Oui En cas de problèmes organiques de la 16.2.1978 de la vessie miction. Gymnastique de groupe Non 18.1.1979 pour enfants obèses Monitoring de la Oui Chez les nourrissons à risque, sur pres- 25.8.1988/ respiration; monitoring cription d’un médecin pratiquant dans un 1.1.1996 de la respiration et de la centre régional de diagnostic de la mort fréquence cardiaque subite du nourrisson (SIDS). Echographie selon la Oui Examen effectué par un médecin spécia- 1.7.2004/ méthode de Graf de la lement formé à cette méthode. 1.8.2008 hanche des nouveauxnés et des nourrissons Thérapie stationnaire Non 1.1.2005 loin du domicile lors d’adiposité sévère

Dermatologie Traitement des affec- Oui 15.11.1979 tions cutanées par la lumière noire (PUVAthérapie) Photothérapie sélective Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un 11.12.1980 par ultraviolets médecin.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus cher que le 27.8.1987 hémangiomes du visage traitement chirurgical (excision). (radiologie interventionnelle) Stimulation des cellules Non 1.7.2009 par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des problèmes de cicatrisation de la peau aigus ou chroniques – nævus télangiectasi- Oui 1.1.1993 que – condylome acuminé Oui 1.1.1993 – cicatrices d’acné Non En cours d’évaluation 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 Thérapie climatique au Non 1.1.1997/ bord de la Mer Morte 1.1.2001 Balnéo-photothérapie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 ambulatoire

Ophtalmologie Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous sa sur- 27.3.1969 veillance directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmologiques spéciaux Biométrie par échogra- Oui 8.12.1983 phie oculaire avant opération de la cataracte – rétinopathie Oui 1.1.1993 diabétique – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris ischémie rétinienne) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Correction de Oui Prestation obligatoire seulement s’il 1.1.1995/ l’anisométropie par chi- existe une anisométropie supérieure à 3 1.1.1997/ rurgie réfractive dioptries non corrigeable par des lunettes 1.1.2005 et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Correction réfractive Oui Prestation obligatoire seulement en cas 1.1.2000/ par implantation de d’anisométropie supérieure à 10 dioptries 1.1.2005 lentille intraoculaire associée à une kératotomie. Greffe de membrane Oui 1.1.2001 amniotique pour recouvrir des lésions cornéennes Thérapie photodynami- Oui Dégénérescence maculaire exsudative 1.1.2006 que de la dégénéres- liée à l’âge, sous sa forme prédominante cence maculaire par classique. perfusion de Verteporfine Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ En cas de néovascularisation provoquée 1.7.2002/ par

une myopie pathologique. 1.1.2004/ Système d’évaluation uniforme fondé sur 1.1.2006 des données quantitatives et une statisti- 1.1.2009 que des coûts. jusqu’au 31.12.2011 Non Autres formes de la dégénérescence 1.1.2008 maculaire liée à l’âge. Dilatation par Lacri- Non 1.1.2003/ Cath en cas de sténose 1.1.2005 du canal lacrymal Dilatation par ballonnet Oui – sous contrôle radiologique 1.1.2006/ en cas de sténose du – avec ou sans implantation d’un stent 1.1.2008 canal lacrymal – radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l’expérience correspondante. Ophtalmoscopie laser à Oui – en cas de glaucome difficile à traiter, 1.1.2004/ balayage pour poser l’indication d’une interven- 1.8.2008 tion chirurgicale – pose de l’indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l’intervention et le traitement. Traitement de la cornée Non 1.8.2008 par UV crosslinking en cas de kératocône Traitement du kérato- Oui Pour correction de l’astigmatisme 1.8.2007 cône au moyen irrégulier en cas de kératocône si une d’anneaux intra- correction par des lunettes ou lentilles de cornéens contact n’est pas possible ou s’il existe une intolérance aux lentilles de contact. Exécution dans les centres/cliniques A, B

et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l’ophtalmologie). Thérapie photodynami- Oui Dégénérescence maculaire exsudative 1.1.2006 que de la dégénéres- liée à l’âge, sous sa forme prédominante cence maculaire par classique. perfusion de Verteporfine Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ En cas de néovascularisation provoquée 1.7.2002/ par une myopie pathologique. 1.1.2004/ Système d’évaluation uniforme fondé sur 1.1.2006/ des données quantitatives et une statis- 1.1.2009 tique des coûts. 31.12.2011 Non Autres formes de la dégénérescence 1.1.2008 maculaire liée à l’âge. Mesure de l’osmolarité Non 1.1.2010 du liquide lacrymal

Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles Oui Pratiqué par le médecin lui-même ou 23.3.1972 du langage sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS). Aérosols soniques Oui 7.3.1974 Traitement par oreille Non 18.1.1979 électronique selon la méthode Tomatis (audio-psychophonologie) Prothèse vocale Oui Implantation pendant ou après une laryn- 1.3.1995 gectomie totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision – papillomatose des Oui 1.1.1993 voies respiratoires – résection de la Oui 1.1.1993 langue Implant cochléaire pour Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.4.1994/ le traitement d’une sur- a donné préalablement une garantie spé- 1.7.2002/ dité bilatérale sans utili- ciale et avec l’autorisation expresse du 1.1.2004 sation possible des médecin-conseil. restes d’audition Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation d’un Oui – Maladies et malformations de l’oreille 1.1.1996 appareil auditif par moyenne et du conduit auditif externe ancrage osseux percu- qui ne peuvent être corrigées par la tané chirurgie – Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l’unique oreille fonctionnelle – Intolérance aux appareils à transmission aérienne – Remplacement d’un appareil classique à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais

fonctionnement. Implantation dans Oui Patients qui, pour des raisons médicales 1.1.2005 l’oreille moyenne d’un ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser système type «Vibrant un appareil conventionnel à cause d’une Soundbridge» pour trai- otite externe chronique, d’une allergie, ter un déficit d’audition d’une exostose, etc. de l’oreille interne Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 vaporisant Lithotripsie de Oui Exécution dans un centre qui dispose de 1.1.1997/ ptyalolithes l’expérience correspondante (fréquence 1.1.2000/ minimale: en moyenne30 premiers trai- 1.1.2001/ tements par année). 1.1.2004

Psychiatrie Traitement de la toxico- 25.3.1971 manie – ambulatoire Oui Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré.

– hospitalier Oui Traitement de substitu- Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001/ tion en cas de dépen- recommandations suivantes: 1.1.2007/ dance aux opiacés a. concernant le traitement avec pres-1.1.2010 cription de méthadone: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» d’octobre 2009;

  1. concernant le traitement avec prescription de buprénorphine: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» d’octobre 2009;

  2. concernant le traitement avec prescription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d’héroïne (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne;

directives, recommandations, informations», septembre 2000. 2. La substance ou la préparation utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmédic. 3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:

a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance;

Mesure Obligatoire- Conditions Décision – demandes d’informations supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan thérapeutique; – procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention de l’assureurmaladie; – mise en oeuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus thérapeutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité.

b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin responsable; – conseils. 4. La prestation doit être fournie par l’institution compétente selon le ch. 1.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision 5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution. Sevrage des opiacés Non 1.1.2001 ultra-court (SOUC) sous sédation profonde Sevrage des opiacés Non En cours d’évaluation 1.1.1998 ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés en Non 1.1.1999 traitement ambulatoire selon la méthode ESCAPE (Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement) Psychothérapie de Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 25.3.1971/ groupe 1.1.1996 Relaxation selon la mé- Oui Dans le cabinet du médecin ou dans 22.3.1973 thode d’Ajuriaguerra un hôpital sous surveillance directe du médecin. Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous 7.3.1974 peinture chez l’enfant sa surveillance directe. Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la thérapie Non 16.2.1978 par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980

Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening). 15.11.1979 computérisée (CT-scan) Ostéodensitométrie – par absorptiométrie Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste 1.3.1995 double énergie à et après une fracture provoquée par un rayons X (DEXA) traumatisme minime – Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme – Maladies du système digestif (syn- 1.1.1999/ drome de malabsorption [p. ex. en cas 1.7.2010 de VIH], maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Les coûts engendrés par la DEXA ne 1.3.1995 sont pris en charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps Ostéodensitométrie par Non 1.1.2003/ CT périphérique 1.1.2006 quantitative (pQCT) Echographie osseuse Non 1.1.2003 Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de 1.1.2003/ résorption osseuse fractures liés à l’ostéoporose 1.8.2006 – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de 1.1.2003/ formation osseuse fractures liés à l’ostéoporose 1.8.2006 Mammographie Oui Pour le diagnostic en cas de forte suspi- 1.1.2008 cion clinique de pathologie mammaire.

9.2 Autres procédés d’imagerie Résonance magnétique Oui 1.1.1999 nucléaire (IRM) Tomographie par Oui 1. Réalisation selon les directives clini- 1.1.1994/ émission de positrons ques pour TEP au FDG du 7 avril 1.4.1994/ (TEP) 2008 de la Société suisse de médecine 1.1.1997/ nucléaire (SSMN) dans des centres 1.1.1999/ qui satisfont aux directives adminis- 1.1.2001/ tratives du 20 juin 2008 de la SSMN. 1.1.2004/ 2. Pour les indications suivantes: 1.1.2005/

  1. en cardiologie: 1.1.2006/ – comme mesure préopératoire 1.8.2006/ avant une transplantation car- 1.1.2009 diaque;

  2. en oncologie. Non Pour les indications suivantes: 1.8.2006/

  3. en cardiologie: 1.1.2007 – en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG) – pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie Mesure Obligatoire- Conditions Décision complexe des coronaires, par ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation;

  4. en neurologie: – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale – évaluation d’une démence – épilepsie focale résistante à la thérapie.

Magnétoencéphalogra- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 phie 9.3 Radiologie interventionnelle En cours d’évaluation 1.1.1993 Mélanomes intraoculaires 28.8.1986 En cours d’évaluation 1.1.2002/ Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2002/ donné préalablement une garantie 1.8.2007 spéciale et avec l’autorisation expresse jusqu’au du médecin-conseil. 31.12.2010 Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d’une trop grande proximité d’organes sensibles au rayonnement ou du besoin de protection spécifique de l’organisme des enfants et des jeunes. Indications: – tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade,1 ou 2; méningiomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent Mesure Obligatoire- Conditions Décision Exécution à l’Institut Paul Scherrer, Villigen Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts Radiochirurgie Oui Indications: 1.1.1996 (LINAC, couteau – neurinome du nerf acoustique gamma) – récidive d’adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome – adénome hypophysaire ou crânio-pharyngiome, si l’ablation chirurgicale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Non En cours d’évaluation 1.1.1996 – Troubles fonctionnels – métastases cérébrales d’un volume 1.1.1999/ maximum de25 cm3 ou d’un diamètre

1.1.2000/ ne dépassant pas3,5 cm, s’il y a au 1.1.2003 maximum3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. – métastases cérébrales d’un volume 1.1.1999/ maximum de25 cm3 ou d’un diamètre 1.1.2000/ ne dépassant pas3,5 cm, s’il y a au 1.4.2003 maximum3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Pour le traitement de la prostate par 1.8.2008 marquage En cas de tumeurs hépatiques inopérables 1.7.2010 et résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une ablation locale n’est pas possible ou est restée sans effet.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépatobiliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale).

Embolisation de Oui En évaluation 1.1.2004/ fibrome de l’utérus Par des spécialistes en radiologie attes- 1.1.2005/ tant d’une expérience de la technique des 1.1.2010 radiologies interventionnelles. jusqu’au 31.12.2010 Installation angiographique moderne. Système d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Médecine complémentaire Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins dont la for- 1.7.1999 mation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Médecine Non 1.7.1999/ anthroposophique 1.1.2005/ Médecine chinoise Non 1.7.1999/ Homéopathie Non 1.7.1999/ Thérapie neurale Non 1.7.1999/ Phytothérapie Non 1.7.1999/

Réadaptation Réadaptation hospita- Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2003 lière a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du Conditions Décision Prise en charge seulement si l’assureur a 12.5.1977/ donné préalablement une garantie spécia- 1.1.1997/ le et avec l’autorisation expresse du 1.1.2000/ médecin-conseil. 1.1.2003/ 1.1.2009/ 1.7.2009/ 1.1.2010 La réadaptation en cas de diagnostic principal d’une maladie artérielle périphétique (MAP) et de diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation cardiovasculaire peut faire l’objet d’un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traitement hospitalier: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin.

Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie le 29 mars 2001. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 7 mars 2009. Indications: Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux Conditions Décision – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). Oui En cours d’évaluation 1.7.2009 – Patients souffrant d’une maladie jusqu’au artérielle périphérique (MAP) à partir 31.12.2012 du stade IIa selon Fontaine. Programmes pour patients souffrant de 1.1.2005 maladies pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie. Le directeur du programme doit avoir obtenu un certificat de la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie. Prise en charge une fois par an au maximum. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du Annexe 2185 Liste des moyens et appareils (LiMA) 185 Non publiée dans le RO (voir RO 2009 2821 6083, 2010 2755).

L’annexe et les modifications peuvent être consultées sur le site Internet de l’office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’adresse suivante: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/ Annexe 3186 (art. 28) Liste des analyses 186 Non publiée dans le RO (voir RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755). L’annexe et les modifications peuvent être consultées sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’adresse internet suivante: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04185/ Annexe 4187 (art. 29) Liste des médicaments avec tarif 187 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er juillet 2005 (voir RO 2005 2875 ch. II al. 2).