Source

Consultations: Modification de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) et révision totale de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico sociaux dans l’assurance-maladie (OCP) – Mise en œuvre de la modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) relative au financement uniforme des prestations (1 avr. 2026),

832.112.31

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

du 29 septembre 1995 (Etat le 1er septembre 2012)

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), 105, al. 1bis, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête:

Titre 1 Prestations

Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4

Section 1 Prestations remboursées

Art. 15

Figurent à l’annexe1 les prestations visées par l’art.33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):

  1. prend en charge les coûts;

  2. prend en charge les coûts à certaines conditions;

  3. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964

Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 26 Principe

L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:

  1. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;

  2. vise un objectif thérapeutique défini;

  3. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;

  4. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;

  5. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;

  6. se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;

  7. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 37 Prise en charge

L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.

Art. 3b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après40 séances

Pour que, après40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:

  1. le type de maladie;

  2. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;

c. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable;

Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.

L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

Art. 3c et 3d10

Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11

  1. 12 analyses: en application de l’art.62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;

  2. médicaments: les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités, pour autant que l’office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D);

  3. moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des moyens et appareils, 2. les produits du groupe34. Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu’ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

Introduits par le ch. I de l’O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l’O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

  1. 13 examens par imagerie: 1. radiographie du squelette, 2. scanner (CT) du squelette, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4. scintigraphie du squelette;

  2. 14 prestations de physiothérapie selon l’art.5.

Section 415 Prestations fournies par les pharmaciens

Art. 4a

L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

  1. conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités;

  2. exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;

  3. remplacement d’une préparation originale ou d’un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux;

  4. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament.

L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.

Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical

Section 1 Physiothérapie

Art. 5

Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l’art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:16

  1. mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques;

  2. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle, 3. physiothérapie détonifiante, 4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d’entraînement, 6. physiothérapie lymphologique, 7. kinésithérapie dans l’eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire, 10.17physiothérapie du plancher pelvien;

  3. mesures physiques: 1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.18 1bis Les mesures visées à l’al1, let. b, ch. 1, 3 à5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.19 1ter La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.20 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.21 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.22

Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité23, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de20 ans, au sens de l’al.4.24

Section 2 Ergothérapie

Art. 6

Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

  1. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

  2. 25 elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.26

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Pour que, après un traitement équivalent à36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.27

Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de20 ans aux prestations prévues à l’art.13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité28, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de20 ans, au sens de l’al.4.29

Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social30

Art. 7 Définition des soins

Les prestations au sens de l’art.33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis selon l’al.2, let. a, et selon l’art.8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:

  1. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);

  2. organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);

  3. établissements médico-sociaux (art.39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal31.32 2 Les prestations au sens de l’al.1 comprennent:33

a.34 l’évaluation, les conseils et la coordination:35 1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires, 3.36 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;

b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2. test simple du glucose dans le sang ou l’urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.37 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence, 12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.38 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, 14.39 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d’autrui;

c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter, 2.40 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

Les conditions suivantes doivent être remplies:

  1. les prestations visées à l’al.2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;

  2. il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al.2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.41 2ter Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.42 3 Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al.2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al.1, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al.2, let. a, et à l’art.8, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.43

Art. 7a44 Montants

Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2:

  1. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. a:79 fr.80;

  2. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. b:65 fr.40;

  3. pour les prestations définies à l’art.7, al. 2, let. c:54 fr.60.

Le remboursement des montants, selon l’al.1, s’effectue par unité de temps de

minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2:

  1. jusqu’à20 minutes de soins requis:9 francs;

  2. de21 à40 minutes de soins requis:18 francs;

  3. de41 à60 minutes de soins requis:27 francs;

  4. de61 à80 minutes de soins requis:36 francs;

  5. de81 à 100 minutes de soins requis:45 francs;

  6. de 101 à 120 minutes de soins requis:54 francs;

  7. de 121 à 140 minutes de soins requis:63 francs;

  8. de 141 à 160 minutes de soins requis:72 francs;

  9. de 161 à 180 minutes de soins requis:81 francs;

  10. de 181 à 200 minutes de soins requis:90 francs:

  11. de 201 à 220 minutes de soins requis:99 francs;

  12. plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art.7, al. 2ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al.3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art.7, al. 2.

Art. 7b45 Prise en charge des soins aigus et de transition

Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal46.

Art. 847 Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile.

Sont compris dans l’évaluation des soins requis, l’appréciation de l’état général du patient, l’évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l’aide dont il a besoin.

L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.

L’évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.48

L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art.9, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d’ordonnance ou de mandat médical.49

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l’évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’art.7, al. 2.

La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:

  1. trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë;

  2. six mois lorsque le patient est atteint d’une maladie de longue durée;

  3. deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.50 6bis L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur.

Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.51

La prescription ou le mandat médical, selon l’al.6, let. a et b, peuvent être renouvelés.52

Art. 8a53 Procédure de contrôle et de conciliation

Les fournisseurs de prestations au sens de l’art.7, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d’une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués.

A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l’al.1.

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal54 lorsqu’ils prévoient plus de60 heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 955 Facturation

Les prestations définies à l’art.7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.

Les prestations définies à l’art.7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

Section 3a57 Conseils nutritionnels

Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:59

a.60 troubles du métabolisme;

  1. obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;

  2. maladies cardio-vasculaires;

  3. maladies du système digestif;

  4. maladies des reins;

  5. états de malnutrition ou de dénutrition;

  6. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.

L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b61 Conseils aux diabétiques

Art. 9c

L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

  1. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);

  2. un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’ASI.

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.62

Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.

Section 4 Logopédie-orthophonie

Art. 10 Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l’articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:

  1. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;

  2. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11 Conditions

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à60 séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.63

Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 1264 Principe

L’assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art.26

  1. Vaccinations prophylactiques (art. 12a);

  2. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b);

  3. Examens concernant l’état de santé général (art. 12c);

  4. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

  5. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s’adressent à toutes les personnes d’une certaine tranche d’âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes

Art. 12a66 Vaccinations prophylactiques

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions

  1. 67 Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2012» établi par l’Office fédéral de la la poliomyélite; vaccination contre santé publique (OFSP) et la Commisla rougeole, les oreillons et la sion fédérale pour les vaccinations rubéole (CFV)68

  2. ...69

  3. 70 Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

d. Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon la catégorie a) des recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière établies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV du 21 juin 2010 (Bulletin OFSP 25/2010). 2. En cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandémie d’influenza71. Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris). 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. 2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives.

g. 73 Vaccination contre 1. Avec le vaccin polysaccharidique: les pneumocoques adultes à partir de65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. 2. Avec le vaccin conjugué: enfants de moins de cinq ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. méningocoques 2012» établi par l’OFSP et la CFV. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/1996). à tiques (FSME) 2012» établi par l’OFSP et la CFV.

  1. 76 Vaccination contre la varicelle Selon le «Plan de vaccination suisse

  2. 77 Vaccination contre le papillomavirus1. Selon les recommandations de humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l’OFSP 25/2007):

  3. vaccination générale des filles en âge scolaire;

  4. vaccination des filles et des jeunes femmes de15 à26 ans. Cette disposition est applicable jusqu’au 31 décembre 2017.

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:

  1. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée;

  2. l’achat des vaccins s’effectue de manière centralisée;

  3. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l’OFSP et de la CFV) est visée;

  4. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies;

  5. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.

Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affection chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la Mesures visant la prophylaxie de maladies L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie Chez les nouveau-nés (3 doses).

  1. Prophylaxie du rachitisme à la Chez les enfants pendant leur première vitamine D année.

  2. 80 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l’OFSP du 4 septembre 2006 (Bulletin de l’OFSP no36, 2006).

  3. 81 Immunisation passive post- Selon les recommandations de l’OFSP expositionnelle et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive postexpositionnelle» d’octobre 2004)82.

  4. 83 Mastectomie et/ou adnexectomie Chez les porteuses d’une mutation ou prophylactique d’une délétion sur le gène BRCA1 ou

Art. 12c84 Examens concernant l’état de santé général

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après:

a. Examen de bonne santé et de déve- Selon les recommandations du manuel: loppement de l’enfant d’âge présco- «Examens de dépistage», édité par la laire Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Art. 12d85 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d’un entretien de conseils qui doit être consigné. En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de30 ans). En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré). En cas de cancer chez la mère, la fille ou la sœur. Fréquence selon l’évaluation, au maximum un examen préventif par an. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder la première mammographie; il est consigné. La mammographie doit être effectuée par un médecin spécialisé en radiologie médicale. Les appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l’Union européenne de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition).

1er juillet 2010 (RO 2010 2755).

Chez les personnes ayant présenté lors vitro concernant la détection d’une d’une anesthésie un épisode laissant prédisposition pour l’hyperthermie soupçonner une hyperthermie maligne maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group. Chez les patients et leurs parents au d’indication pour des analyses premier degré présentant: génétiques et prescription des – un syndrome héréditaire de cancer du analyses de laboratoire associées sein ou de l’ovaire conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de – une polypose colique ou une forme prédisposition à un cancer hérédi- atténuée de polypose colique taire – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) – un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

Art. 12e88 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

  1. 89 Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD)

  2. Examen gynécologique, y compris Les deux premières années: un examen les prélèvements de dépistage cyto- par année, y compris les prélèvements logiques cervico-vaginaux de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l’évaluation clinique.

  3. 90 Mammographie de dépistage Dès50 ans, tous les deux ans dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie91. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.

Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13 Examens de contrôle

L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants 1.93 lors d’une grossesse normale – première consultation: anamnèse, sept examens examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); – consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique 1. lors d’une grossesse normale: une Après un entretien approfondi échographie entre la 11e et la d’explication et de conseil qui doit être 14e semaine de grossesse; une consigné. échographie entre la 20e et la Selon les «Recommandations pour les 23e semaine de grossesse examens échographiques en cours de grossesse», dans la version du 15 octobre 2002, de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine (SSUM). Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale. lors d’une grossesse à risque la cardiotocographie Mesure Conditions

  1. 96 amniocentèse, prélèvement des après un entretien approfondi qui doit villosités choriales être consigné pour: – les femmes âgées de plus de35 ans – les femmes âgées de moins de35 ans présentant un risque de1:380 ou plus que l’enfant soit atteint d’une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

  2. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils.

Art. 14 Préparation à l’accouchement

L’assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15 Conseils en cas d’allaitement

Les conseils en cas d’allaitement (art.29, al. 2, let. c, LAMal97 sont à la charge de l’assurance lorsqu’ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.98

Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 1699 Prestations des sages-femmes

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations suivantes:

  1. les prestations définies à l’art.13, let. a: 1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse, 2. lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

  2. la prescription, lors d’un examen de contrôle, d’un contrôle ultrasonique mentionné à l’art.13, let. b.

  3. les prestations définies à l’art.13, let. c et e, ainsi qu’aux art. 14 et 15.

Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l’art.13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).

Elles peuvent aussi fournir les prestations citées à l’art.7, al. 2, à la charge de l’assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d’un hôpital ou d’une maison de naissance.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17 Maladies du système de la mastication

A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art.31, al. 1, let. a,

  1. maladies dentaires: 1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

  2. maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite juvénile progressive, 3. effets secondaires irréversibles de médicaments;

  3. maladies de l’os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires;

d. maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion: 1. arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l’apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Autres maladies101

L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.31, al. 1,

  1. 103 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie, agranulocytose, 2. anémie aplastique sévère, 3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

  2. maladies du métabolisme:

1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique, 4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres maladies: 1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;

  1. maladies des glandes salivaires;

  2. ...104 2 Les prestations mentionnées à l’al.1 ne sont prises en charge que si l’assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.105

Art. 19106 Autres maladies; traitement des foyers infectieux

L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art.31, al. 1, let. c, LAMal107:

  1. lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;

  2. lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

  3. lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;

  4. lors d’endocardite.

Art. 19a108 Infirmités congénitales

L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al.2, lorsque:109

  1. les traitements sont nécessaires après la 20e année;

  2. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal110 mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l’al.1, sont:

1. dysplasies ectodermiques; 2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses congénitales; 5. exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.111 proboscis lateralis; 17.112 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de9 degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins37 degrés);

– les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de40 degrés et plus (ou de37 degrés au moins combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de12 degrés au plus (ou de15 degrés au plus combiné à un angle ANB de7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout, – il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de37 degrés et plus, ou de15 degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire; 27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.113 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.114 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire;

ler janv. 2001 (RO 2001 2150). selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe); 34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio); 46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme); 48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); 49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter); 50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20115 Principe

L’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement.

Art. 20a116 Liste des moyens et appareils

Les moyens et appareils sont répertoriés à l’annexe2 par nature et par groupe de produits.

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art.35, al. 2, LAMal117 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant.

La liste des moyens et appareils n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP118. Une liste globale paraît en prin-

Art. 21121 Annonce

Les demandes qui ont pour objet l’admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l’OFSP. L’OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22 Conditions limitatives

L’admission sur la liste peut être assortie d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de l’assuré.

118 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils 119 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne

Art. 23 Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24 Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d’autres patients sont, en règle générale, loués.

L’assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l’annexe2, remis prêts à l’utilisation. Lorsqu’ils sont vendus, un remboursement des frais d’entretien et d’adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d’entretien et d’adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire

L’assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant21 jours par année civile.

Art. 26 Contribution aux frais de transport

L’assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage

L’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8 Analyses et médicaments

Section 1 Liste des analyses

Art. 28122

La liste mentionnée à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal123, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l’annexe3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).124

La liste des analyses n’est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP125. Une liste globale paraît en principe

Section 2 Liste des médicaments avec tarif

Art. 29128

La liste prévue à l’art.52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal129, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l’annexe4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne130.131 125 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses 126 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 130 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet:

Section 3 Liste des spécialités

Art. 30 Principe

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:132

  1. 133 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

  2. 134 lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.

...135

Art. 30a136 Demande d’admission

Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:

  1. le préavis délivré par Swissmedic précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;

  2. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic;

  3. bbis. 137 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d’expiration;

  4. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l’étranger;

  5. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

  6. les études cliniques les plus importantes;

  7. les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art.35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne;

  8. une déclaration du requérant attestant qu’il s’engage à rembourser à l’institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à

La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.

Art. 31138 Procédure d’admission

En règle générale, l’OFSP139 soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

La Commission classe chaque médicament dans l’une des catégories suivantes:

  1. percée médico-thérapeutique;

  2. progrès thérapeutique;

  3. économie par rapport à d’autres médicaments;

  4. aucun progrès thérapeutique ni économie;

  5. inadéquat pour l’assurance-maladie sociale.

Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur:

  1. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu’une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités;

  2. les médicaments ayant fait l’objet d’une demande d’un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l’art.12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques140, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;

  3. les médicaments en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d’autorisation conformément à l’art.5 de l’ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments141, l’OFSP entreprend une procédure rapide d’admission. Dans la procédure rapide d’admission, une demande peut être déposée au plus tard20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée.

...142 139 La désignation de l’unité administrative a été adaptée en application de l’art.16 al. 3 de l’O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte.

Art. 32144 Efficacité

Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33145 Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique d’un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif.

Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.146

Art. 34 Caractère économique

...147

Pour juger du caractère économique d’un médicament, l’OFSP prend en compte:

  1. son prix de fabrique à l’étranger;

  2. son efficacité thérapeutique par rapport à d’autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

  3. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

  4. une prime à l’innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu’il s’agit d’un médicament d’une catégorie visée à l’art.31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.148 3 ...149

Art. 35150 Comparaison avec le prix à l’étranger

En règle générale, le prix de fabrique d’un médicament ne dépasse pas, après déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L’OFSP prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations.

La comparaison est établie avec l’Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la France et l’Autriche. Elle peut être établie avec d’autres pays.151

Le titulaire de l’autorisation communique à l’OFSP le prix de fabrique dans les pays mentionnés à l’al.2. Il le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou les associations et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Le prix de fabrique est converti en francs suisses au cours de change moyen calculé par l’OFSP sur12 mois.152

Art. 35a153 Part relative à la distribution

La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

  1. 12 % pour un prix de fabrique jusqu’à 879 fr.99;

  2. 7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;

  3. 0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

  1. 4 francs pour un prix de fabrique jusqu’à4 fr.99;

  2. 8 francs pour un prix de fabrique compris entre5 francs et 10 fr.99;

  3. 12 francs pour un prix de fabrique compris entre11 francs et 14 fr.99;

  4. 16 francs pour un prix de fabrique compris entre15 francs et 879 fr.99;

  5. 60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.99;

  6. 240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s’élève à 80 % du prix de fabrique.

La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d’une manière uniforme. L’OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Art. 35b154 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans

L’OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des préparations originales prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine dans ce cadre à chaque fois le prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités à trois ans d’intervalle, par ordre chronologique décroissant jusqu’en 1955.

Cette règle ne s’applique pas aux préparations originales qui, en raison d’une extension de l’indication selon l’art. 66 OAMal ou d’une modification de la limitation selon l’art. 66a OAMal, ont été réexaminées en dehors du tournus défini à l’al.1. L’OFSP procède au réexamen de ces préparations originales trois ans après celui effectué lors de l’extension de l’indication ou de la modification de la limitation.

La date d’admission de la première forme commercialisée d’une substance active contenue dans la préparation originale est déterminante pour le réexamen.

Le titulaire de l’autorisation remet à l’OFSP, au plus tard le 31 mai de l’année du réexamen, les documents suivants:

  1. les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence visés à l’art.35, al. 2, valables au 1er avril de l’année du réexamen et certifiés par une personne habilitée dans la filiale compétente à l’étranger du titulaire de l’autorisation;

  2. lors du premier réexamen, le nombre d’emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l’admission dans la liste des spécialités, précisé séparément pour chaque forme commercialisée;

  3. les données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont été modifiées depuis le dernier réexamen.

Pour calculer les prix visés à l’al.4, let. a, le titulaire de l’autorisation qui distribue la préparation originale à réexaminer communique à l’OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse au cours des12 derniers mois. L’OFSP peut exiger les chiffres en question.155

Si la comparaison entre le prix de fabrique de l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse et le prix de fabrique moyen des pays de référence montre qu’une baisse de prix doit être appliquée, le pourcentage de baisse calculé est appliqué au prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.

...156

Si le prix de fabrique en Suisse est inférieur au prix de fabrique moyen des pays de référence, cela ne justifie pas une hausse de prix.

...157

Dans le cadre du réexamen selon l’al.1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur d’au moins 20 % aux prix de fabrique moyens des préparations originales correspondantes en vigueur à l’étranger le 1er avril de l’année du réexamen.

Art. 35c158 Remboursement de l’excédent de recettes

Lors du premier réexamen des conditions d’admission selon l’art. 35b, l’OFSP examine si un excédent de recettes au sens de l’art.67, al. 2ter, OAMal a été réalisé.

Toutes les formes commercialisées d’un médicament sont prises en compte dans le calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l’art.67, al. 2ter, OAMal.

L’excédent de recettes est établi comme suit:

  1. calcul de la différence entre le prix de fabrique lors de l’admission et le prix de fabrique après la baisse de prix;

  2. puis, multiplication de cette différence de prix par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix.

Les taux de change déterminants pour le calcul de l’excédent de recettes sont ceux qui avaient cours à la date de l’admission de la préparation.

Si l’OFSP a des doutes fondés sur l’exactitude des indications données par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger de lui une confirmation de ces indications, pour le médicament concerné, par l’organe de révision externe de cette entreprise.

Si le titulaire de l’autorisation abaisse de son propre chef, et avant le 1er novembre de l’année du réexamen, le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix moyen des pays de référence énumérés à l’art.35, al. 2, il communique à l’OFSP ces prix moyens au moment de la demande de baisse volontaire de prix. Si cette baisse a lieu au cours des18 premiers mois suivant l’admission d’une préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l’autorisation n’est pas tenu de rembourser l’excédent de recettes.159 156 Ne s’applique pas du 1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 3).

L’OFSP arrête le montant de l’excédent de recettes et décide du délai dans lequel cette somme doit être versée à l’institution commune définie à l’art. 18 LAMal160.

Art. 36161 Evaluation du caractère économique au cours des

premières années162

Les médicaments qui font l’objet d’une demande d’augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l’OFSP destiné à vérifier que les conditions d’admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.163

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l’OFSP rejette la demande.

La Commission peut demander à l’OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l’innovation si les conditions qui en avaient déterminé l’octroi ne sont plus remplies.

Art. 37164 Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet

Pour le réexamen d’une préparation originale prévu à l’art. 65e OAMal, le titulaire de l’autorisation doit communiquer spontanément à l’OFSP, au plus tard six mois avant l’échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence visés à l’art.35, al. 2, et les chiffres d’affaire des quatre années précédant l’échéance du brevet, conformément à l’art. 65c, al. 2 à4, OAMal. Les prix moyens des pays de référence sont publiés sur le site Internet de l’OFSP.

Art. 37b166 Extension des indications

Pour le réexamen, en raison d’une nouvelle indication, prévu à l’art. 66 OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP la décision d’admission correspondante et les documents visés à l’art. 30a, al. 1, let. a à f, et al. 2.

161 Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

Art. 37d168 Etendue et moment des réexamens

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l’ensemble des tailles d’emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

La date d’inscription de la première taille d’emballage, du premier dosage ou de la première forme galénique d’une préparation originale dans la liste des spécialités détermine le moment du réexamen.

Art. 38 Emoluments

Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament faisant l’objet d’une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l’objet d’une procédure rapide d’autorisation et qu’elle doive aussi être traitée de manière rapide par l’OFSP, l’émolument s’élève à 2400 francs.169

Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande d’augmentation de prix, d’extension de la limitation, de modification du dosage de la substance active ou de la taille de l’emballage, ainsi que pour toute demande de réexamen.170

Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l’OFSP.

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu’ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

Un émolument de20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Section 4171 Quote-part des médicaments

1 La quote-part s’élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix maximal dépasse de plus de 20 % la moyenne des prix maximaux du tiers le plus avantageux de tous les médicaments contenant la même substance active et figurant sur la liste des spécialités.

2 Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix maximum de l’emballage qui réalise le chiffre d’affaires le plus élevé par dosage d’une forme commerciale de tous les médicaments contenant la même substance active et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n’engendrent aucun chiffre d’affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte. 3 La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er novembre ou lors de l’inscription du premier générique sur la liste des spécialités. 4 Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l’autorisation abaisse en une fois, après l’échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique au sens de l’art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s’applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix. 5 L’al.1 n’est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien exige expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale. 6 Le médecin ou le chiropracticien informe le patient lorsqu’au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.

Titre 2 Conditions du droit de fournir des prestations

Chapitre 1 ...

Art. 39173

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40174

Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l’art.44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l’art.1 de l’ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d’études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangè- Chapitre 3 ...

Art. 41176

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42 Formation et formation postgraduée

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l’art.54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l’art.54, al. 2, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

Est réputée formation postgraduée au sens de l’art.54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l’Association suisse des chefs de laboratoire d’analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l’intérieur détermine l’équivalence d’une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

...177

Art. 43178 Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:

  1. dont le chef peut justifier d’une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l’art.42, al. 1, et d’une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, conformément aux conditions fixées à l’art.42, al. 3;

  2. disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation de l’OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.179

Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d’une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l’intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).180

Titre 3 Dispositions finales

Art. 44 Abrogation du droit en vigueur

Sont abrogées:

  1. l’ordonnance2 du DFI du 16 février 1965181 sur l’assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose;

  2. l’ordonnance3 du DFI du 5 mai 1965182 sur l’assurance-maladie concernant l’exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides;

  3. l’ordonnance4 du DFI du 30 juillet 1965183 sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

  4. l’ordonnance6 du DFI du 10 décembre 1965184 sur l’assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

  5. l’ordonnance7 du DFI du 13 décembre 1965185 sur l’assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

  6. l’ordonnance8 du DFI du 20 décembre 1985186 sur l’assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

  7. l’ordonnance9 du DFI du 18 décembre 1990187 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

  8. l’ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968188 sur l’assurance-maladie concernant l’admission des médicaments sur la liste des spécialités;

180 Voir aussi les disp. fin. de la mod. du 4 avril 2007 à la fin du texte. 181 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 182 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 183 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 184 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 185 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 186 [RO 1986 87] 187 [RO 1991 519, 1995 891] 188 [RO 1968 1543, 1986 1487]

  1. l’ordonnance du DFI du 28 décembre 1989189 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

  2. l’ordonnance du DFI du 23 décembre 1988190 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45191

Art. 46 Entrée en vigueur192

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

...193

...194 Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003195 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l’entrée en vigueur de la présente modification d’ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l’art.43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)196.

189 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 190 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 196 Ce règlement n'est publié ni au RO ni au RS. Il peut être consulté à l’Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse20, 3003 Berne.

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006197

Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005198.199

...200 Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007201

Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l’art.42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007202.

Les demandes d’autorisation pendantes au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

Dispositions transitoires de la modification du 19 septembre 2007203

L’OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. L’entreprise qui distribue un générique n’est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l’OFSP.

L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, d’ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l’al.3 si:

a. le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l’al.3;

199 En vigueur depuis le 1er juillet 2006. 202 Cette mod. entre en vigueur le 1er avril 2007.

b. l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l’abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l’al.3.

La baisse de prix mentionnée à l’al.4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l’al.4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l’al.3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l’al.4, let. b, excède 20 % du prix initial, l’entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l’abaisser au prix voulu, conformément à l’al.4, let. b, au 1er janvier 2009.

Si l’OFSP décide, après réexamen, d’adapter le prix d’une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010204

Le premier réexamen selon les années définies à l’art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.

L’OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu’elles remplissent toujours les conditions d’admission. L’entreprise qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, jusqu’au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l’art.35, al. 2. L’éventuelle baisse de prix prend effet, pour l’une, le 1er novembre 2010, pour l’autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l’art. 35b est déterminant.

Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l’art. 35c, al. 6, ne s’applique pas au remboursement de l’excédent des recettes.

Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011205

En dérogation à l’art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.

A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l’art. 38a, al. 1, s’applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l’échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l’expiration du brevet.

Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012206

Lors du réexamen des conditions d’admission selon l’art. 35b, le titulaire de l’autorisation peut demander qu’une marge de tolérance soit ajoutée au prix de fabrique moyen pratiqué dans les pays de référence selon l’art.35, al. 2.

La marge de tolérance s’élève à 5 %. Si le taux de change, déterminant au moment du réexamen, du franc suisse par rapport à l’euro est supérieur au taux de change moyen calculé pour la période allant du 1er février 2011 au 31 janvier 2012, la marge de tolérance de 5 % diminue d’un point de pourcentage pour chaque1,3 centime. Cette marge ne peut toutefois pas être inférieure à 3 %.

La demande visant à inclure une marge de tolérance doit être déposée au plus tard le 31 mai de l’année du réexamen. La baisse du prix de fabrique d’une préparation originale est effectuée par l’OFSP et prend effet le 1er novembre de l’année du réexamen.

Le taux de change moyen calculé entre le 1er février 2011 et le 31 janvier 2012 est déterminant pour les demandes d’admission d’un médicament dans la liste des spécialités conformément à l’art. 30a, pour les admissions de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages, pour les demandes d’augmentation de prix conformément à l’art.36 et pour les réexamens de prix en vertu des art. 35c, al. 6, 37 et 37b et de l’art. 66a OAMal déposés par le titulaire de l’autorisation entre le 1er novembre 2011 et le 31 juillet 2012.

206 Applicable du 1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).

Annexe 1207 (art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art.1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

jour selon le ch. II de l’O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010, (RO 2010 2755), le ch. I de l’O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487) et du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Table des matières de l’annexe1

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale 1.2 Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie, traumatologie 1.4 Urologie et proctologie

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3 Neurologie, y compris thérapie des douleurs et l’anesthésie 2.4 Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3. Gynécologie, obstétrique 4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant 5. Dermatologie 6. Ophtalmologie 7. Oto-rhino-laryngologie 8. Psychiatrie 9. Radiologie 9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d’imagerie 9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine complémentaire 11. Réadaptation

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du Cathétérisme cardiaque; cœur angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœurpoumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de stabili- Oui Tous les patients ayant besoin 1.1.2002 sation pour opéra- d’un tion de pontage coronarien. pontage coronarien Dans les cas suivants un à cœur battant avantage spécial peut être attendu de cette méthode: – aorte très calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physi- 23.8.1984/ mammaire que et 1.3.1995

psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Traitement chirur- Oui Le patient présente un indice 1.1.2000/ gical de l’adiposité de masse corporelle (IMC) 1.1.2004/ supérieur à35. 1.1.2005/ Un traitement amaigrissant 1.1.2007/ approprié de deux ans est resté 1.7.2009/ sans effet. 1.1.2011 Pose de l’indication, réalisation, assurance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le document «Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht» du «Swiss Study Group for Morbid Obesity» (SMOB) en date du 9.11.2010208. Réalisation dans des centres qui, de par leur organisation et leur personnel, sont en mesure de respecter les directives du SMOB du9.11.2010, dans le cadre du traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres certifiés par le SMOB sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non certifié par le SMOB, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. 25.8.1988 En cours d’évaluation 1.7.2002 1.1.2004 Sont inclus les frais 25.3.1971/ d’opération du donneur, y 23.3.1972/ compris le traitement des 1.8.2008 complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art.14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation209 et à l’art.

de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplanta- 208 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques 31.8.1989 cardiaque isolée graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation Oui Stade terminal d’une maladie 1.1.2003 isolée pulmonaire chronique. du poumon d’un Dans les centres suivants: donneur non vivant Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994 Transplantation Oui Exécution dans un centre qui 31.8.1989/ isolée dispose de l’infrastructure 1.3.1995 du foie nécessaire et de l’expérience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année). Transplantation du Oui Dans les centres suivants: 1.7.2002/ foie d’un donneur Universitätsspital Zürich, 1.1.2003/ vivant

Hôpital cantonal universitaire 1.1.2005/ de Genève, si les centres 1.7.2005/ participent au registre de 1.7.2008/ Swisstransplant. 1.1.2012 Sont inclus les frais d’opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art.14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l’art.12 de l’ordonnance sur la transplantation. du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui Dans les centres suivants: 1.1.2003 simultanée du Universitätsspital Zürich, pancréas et du rein Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant. Transplantation du Oui Dans les centres suivants: 1.7.2010 pancréas après une Universitätsspital Zürich, transplantation du Hôpitaux Universitaires de rein Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation Oui Dans les centres suivants: 31.8.1989/ isolée du pancréas Universitätsspital Zürich, 1.4.1994/ Hôpitaux Universitaires de 1.7.2002/ Genève, si les centres partici- 1.7.2010 pent au registre de Swisstransplant. Transplantation Oui Dans les centres suivants: 1.7.2010 simultanée d’îlots Universitätsspital Zürich, de Langerhans et Hôpitaux Universitaires de du rein

Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation Oui Dans les centres suivants: 1.7.2010 d’îlots de Langer- Universitätsspital Zürich, hans après une Hôpitaux Universitaires de transplantation du Genève, si les centres particirein pent au registre de Swisstransplant. Allotransplantation Oui Dans les centres suivants: 1.7.2002/ isolée d’îlots de Universitätsspital Zürich, 1.7.2010 Langerhans Hôpitaux Universitaires de Autotransplantation Oui Dans les centres suivants: 1.7.2002/ isolée d’îlots de Universitätsspital Zürich, 1.7.2010 Langerhans Hôpitaux Universitaires de Transplantation Oui Dans les centres suivants: 1.7.2002/ isolée de l’intestin Universitätsspital Zürich, 1.7.2010 grêle Hôpitaux Universitaires de Transplantation de Oui Dans les centres suivants: 1.7.2002/ l’intestin grêle et Universitätsspital Zürich, 1.7.2010 du foie et trans- Hôpitaux Universitaires de plantation multivis- Genève, si les centres particicérale pent au registre de Swisstransplant. Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de – brûlures à 70 % ou plus de 1.1.2001 culture la surface corporelle totale; (kératinocytes) – brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale. Enfants: – brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale; – brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale. Traitement de Oui Equivalents

de peau autogènes 1.1.2001/ plaies difficilement ou allogènes autorisés selon 1.7.2002/ guérissables au les prescriptions légales. 1.1.2003/ moyen d’une greffe Après un traitement conserva- 1.4.2003/ de peau issue d’une teur approprié qui a échoué. 1.1.2004/ culture 1.1.2008/ Pose de l’indication et sélec- 1.8.2008/ tion de la méthode ou du 1.1.2012 produit selon les directives du 1er avril 2011 sur l’utilisation des équivalents de peau en cas de plaies difficilement guérissables211, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et Dans des centres certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et Si le traitement doit se dérouler dans un centre non certifié par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et soins de plaies, le médecinconseil devra donner son accord préalable.

211 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision 1.3 Orthopédie, traumatologie Traitement des Oui Prestation obligatoire seule- 16.1.1969 défauts de posture ment pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l’assurance. Traitement de Non 25.3.1971 intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de Non 1.1.1997 injection d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme Thérapie par ondes Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ de choc extracorpo- 1.1.2000/ relles 1.1.2002 (lithotripsie) appliquée à l’appareil locomoteur Thérapie par ondes Non 1.1.2004 de choc radiales Protection des Non 1.1.1999/ hanches pour 1.1.2000 prévenir les fractures du col du fémur Greffe ostéochon- Non 1.1.2002 drale en mosaïque pour

couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002/ chondrocytes 1.1.2004 Viscosupplémenta- Non 1.7.2002/ tion pour le traite- 1.1.2003/ ment de l’arthrose 1.1.2004/ 1.1.2007 Cyphoplastie à Oui Fractures récentes, douloureu- 1.1.2004/ ballonnet pour le ses, du corps vertébral qui ne 1.1.2005/ traitement des répondent pas au traitement 1.1.2008/ fractures vertébra- analgésique et qui montrent 1.1.2011 les une déformation ayant besoin d’être corrigée. Indications selon les lignes directrices du23.9.2004 de la spinale212. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié.

Les chirurgiens agréés par la spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Coussinets en gel Non 1.1.2006 dans le cas d’une prothèse totale du genou Implant de ménis- Non 1.8.2008 que au collagène 212 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Ménisectomie au Non 1.1.2006 laser 1.4 Urologie et proctologie Uroflowmétrie Oui 3.12.1981/ (mesure du flux 1.1.2012 urinaire par enregistrement de courbes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985/ extra corporelle par L’ESWL est indiquée lorsque 1.8.2006 ondes de choc le traitement conservateur n’a (ESWL), pas eu de succès et que fragmentation des l’élimination spontanée du calculs rénaux calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de

  1. lithiases du bassinet;

  2. lithiases calicielles;

  3. lithiases de l’uretère. Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses Non 1.1.1993/ péniennes 1.4.1994 – Chirurgie de Non 1.1.1993/ revascularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser Oui 1.1.1993 des tumeurs vésicales ou du pénis Embolisation de varicocèle – par caustique ou Oui 1.3.1995 par coils – par ballons ou Non 1.3.1995 par microcoils Ablation transuré- Non 1.1.1997 Mesure Obligatoire- Conditions Décision trale de la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Traitement par Non 1.1.2004 micro-ondes transurétrales à haute énergie (HE-TUMT) Electroneuromodu- Oui Prise en charge seulement si 1.7.2000/ lation des racines l’assureur a donné préalable- 1.7.2002/ sacrées à l’aide ment une garantie spéciale et 1.1.2005/ d’un système avec l’autorisation expresse du 1.1.2008 implanté pour le médecin-conseil. traitement de Ne peut être effectuée que l’incontinence dans une institution reconnue, urinaire et des disposant d’une unité troubles de la d’urodynamique capable de vidange vésicale réaliser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif. Electroneuromodu- Oui Prise en charge seulement si 1.1.2003/ lation des racines l’assureur a donné préalable- 1.1.2008 sacrées à l’aide ment une garantie spéciale et d’un système avec l’autorisation expresse du implanté pour le médecin-conseil. traitement de Ne peut être effectuée que l’incontinence dans une institution reconnue, fécale disposant d’une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Traitement de Non 1.7.2007/ l’hyperactivité 1.8.2008 vésicale neurogène Mesure Obligatoire- Conditions Décision par injection cystoscopique de toxine botulique de type A dans la paroi vésicale Stents urologiques Oui Si une opération chirurgicale 1.8.2007 est contre-indiquée en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques. Ultrasons focalisés Non 1.7.2009 à haute fréquence (HIFU) pour le traitement du carcinome de la prostate Vaporisation Oui Symptômes du syndrome 1.7.2011 transurétrale d’obstruction prostatique. photosélective de la prostate par laser (VPP)

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale Thérapie par Non 13.5.1976 injection d’ozone Traitement par O2 Oui – lésions actiniques chroni- 1.4.1994 hyperbare ques ou tardives; – ostéomyélite aiguë de la 1.9.1988 mâchoire; – ostéomyélite chronique; – syndrome du pied diabéti- 1.7.2011 que au stade ≥2B selon la classification Wagner- Armstrong; – maladie de la décompres- 1.1.2006/ sion lorsque la notion 1.7.2011 d’accident n’est pas satisfaite. Traitement à l’étranger lorsqu’il n’est pas possible de garantir que le transport jusqu’au prochain caisson hyperbare à l’intérieur du territoire suisse soit assez rapide et ménage suffisamment le patient.

Dans les centres cités dans la «Notice pour services d’urgences» élaborée par le Divers Alert Network Cellulothérapie à Non 1.1.1976 cellules fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Traitement de Oui – si le poids est supérieur de 7.3.1974 l’adiposité 20 % ou plus au poids idéal maximal; – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids. – par les dérivés Non 1.1.1993 de l’amphétamine – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diuréti- Non 7.3.1974 ques – par l’injection de Non 7.3.1974 choriogonadotrophine Hémodialyse («rein Oui 1.9.1967 artificiel») Hémodialyse à Oui 27.11.1975 domicile Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisan- 1.3.1995 domicile te par voie orale sans utilisation de sonde est impossible. Nutrition entérale à Oui Si l’indication est posée selon 1.7.2010 domicile sans les directives de la Société 1.7.2012 utilisation de sonde suisse de nutrition clinique (SSNC) sur «Home care, nutrition artificielle à domicile» (janvier 2009)214. Nutrition parentéra- Oui 1.3.1995 le à domicile Insulinothérapie à Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ l’aide d’une pompe – le patient souffre

d’un 1.1.2000 à perfusion conti- diabète nue extrêmement labile; – son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; – le traitement au moyen de 213 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 214 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecinconseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire. Perfusion parenté- Oui 1.1.1997 rale d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – syndrome d’hyperviscosité; – maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-

Barré – intoxication aiguë – hypercholestérolémie familiale homozygote. LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familia- 25.8.1988/ le 1.1.2005 homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l’infrastructure et de l’expérience nécessaire. Non Hypercholestérolémie familia- 1.1.1993/ le hétérozygote 1.3.1995/ 1.1.2005 Non En cas de hypercholestérolé- 1.1.2007 mie réfractaire à la thérapie Greffe de cellules Dans les centres qualifiés par 1.8.2008/ souches l’organe de certification du 1.1.2011 hémato-poïétiques STABMT (Groupe de travail de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la moelle). Exécution selon les normes éditées par le Comité conjoint d’accréditation de l’ISCT & EBMT (JACIE) et la Fondation pour l’accréditation de la thérapie cellulaire (FACT) «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 4e édition, d’octobre 2008215. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art.14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation et à l’art.

12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation. du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – lymphomes 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple. Oui dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques: 1.1.2008 – syndrome myélodisplasti- jusqu’au que 31.12.2012 – neuroblastome – médulloblastome – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome 215 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Conditions Décision – tumeur solide rare de l’enfant. Oui Dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques multicentriques prospec- 1.1.2008 tives: jusqu’au – en cas de maladie auto- 31.12.2012 immune. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie 1.1.1997/ myéloïde aiguë 1.1.2008 – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales. – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique). Oui dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques: 1.1.2008 – myélome multiple jusqu’au – tumeur du système lympha- 31.12.2012 tique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein. Oui Dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques multicentriques prospec- 1.1.2008 tives: jusqu’au – en cas de maladie auto- 31.12.2012 immune.

En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome. 1.1.2008 Non En cours d’évaluation 1.1.2002/ – cancer du sein. 1.1.2008 Lithotritie des Oui Calcul biliaire intrahépatique; 1.4.1994 calculs calcul biliaires biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique). Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ Polygraphie – syndrome de l’apnée du 1.1.1997/ sommeil 1.1.2002 – mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives du 6 septembre

2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»216. Non Examen de routine de 1.1.1997 l’insomnie passagère et de l’insomnie 216 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ En cas de forte suspicion de: 1.1.2002/ – troubles de 1.4.2003 l’endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement au comportement ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Non Frères et sœurs de nourrissons 1.7.2011 décédés du syndrome de mort subite. Polygraphie Oui Forte suspicion d’un syndro- 1.7.2002/ me de l’apnée du sommeil.

1.1.2006/ Exécution uniquement par un 1.1.2012 médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire conformément aux «directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»217. Dosage de la Non 1.1.1997 mélatonine sénique Test des latences Oui Indication et exécution par des 1.1.2000 multiples centres qualifiés conforméd’endormissement ment aux «directives pour la (Multiple sleep certification de "centres de latency test) médecine du sommeil" pour chronobiologie218.

217 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 218 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Test de maintien de Oui Indication et exécution par des 1.1.2000 l’éveil (Maintenan- centres qualifiés conforméce of wakefullness ment aux «directives pour la test) certification de "centres de médecine du sommeil" pour chronobiologie219. Actigraphie Oui Indication et exécution par des 1.1.2000 centres qualifiés conformément aux «directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" pour chronobiologie220. Test respiratoire Oui 16.9.1998/ à l’urée (13C) pour 1.1.2001 mise en évidence d’Helicobacter pylori Immunothérapie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 par cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement Oui Kératose actinique, carcinome 1.7.2002 photodynamique au basocellulaire, maladie de méthylester de Bowen et carcinome spinocell’acide aminolévu- lulaire mince. linique Calorimétrie et/ou Non 1.1.2004 mesure de la densité corporelle dans le traitement de l’adiposité Capsule- Oui Pour examen de l’intestin 1.1.2004/ endoscopie grêle, de l’angle de Treitz à la 1.1.2006 valvule iléocæcale – hémorragies d’origine inconnue – inflammation chronique de 219 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 220 Le document peut être consulté à l’adresse suivante:

www.bag.admin.ch/ref l’intestin grêle. Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Photophorèse Oui Réticulomatose cutanée 1.1.1997 extracorporelle (syndrome de Sézary). Maladie du greffon contre 1.1.2009/ l’hôte en cas d’échec de la 1.1.2012 thérapie conventionnelle (par ex. corticostéroïdes). Non En cas de transplantation 1.1.2009 pulmonaire 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation Non 27.6.1968 d’oxygène Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Enregistrement de Oui Comme indications, entrent 13.5.1976 l’ECG par télémé- avant tout trie en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implanta- Oui Selon les «recommandations 1.1.2001 ble pour sur les bonnes pratiques dans l’enregistrement le diagnostic et le traitement d’un électrocardio- des arythmies par stimulation gramme sous- cardiaque, defibrillation cutané interne et ablation percutanée par catheter» du groupe de

travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000221.

221 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Surveillance Non 12.5.1977 téléphonique des stimulateurs cardiaques Télésurveillance Non 1.7.2010 des patients et des 1.7.2012 implants cardiologiques Implantation Oui 31.8.1989 d’un défibrillateur Utilisation à Oui 1.1.1997 ballonnet d’une pompe intra-aortalique en cardiologie interventionnelle Revascularisation Non En cours d’évaluation 1.1.2000 transmyocardique par laser Thérapie de Oui En cas d’insuffisance cardia- 1.1.2003/ resynchronisation que chronique sévère réfrac- 1.1.2004 cardiaque sur la taire avec asynchronisme base d’un stimula- interventriculaire. teur cardiaque à Aux conditions suivantes: triple chambre, – insuffisance chronique implantation et sévère (NYHA III ou IV) changement avec une fraction d’éjection d’agrégat ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; – bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes. Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l’infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme

cardiaque). Curiethérapie Non En cours d’évaluation 1.1.2003 endocoronarienne Implantation de Oui 1.1.2005 stents coronariens à libération de médicaments Mesure Obligatoire- Conditions Décision Angioplastie Oui Indications: 1.7.2012 coronaire avec – resténose intrastent cathéter à ballonnet – sténose de petites artères recouvert de coronaires Paclitaxel 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du système nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux Electrostimulation Oui Traitement des douleurs 21.4.1983/ de la moelle épiniè- chroniques 1.3.1995 re par implantation graves, avant tout des douleurs d’un système de du type de désafférentation neurostimulation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Electrostimulation Oui Traitement des douleurs 1.3.1995/ des structures

chroniques 1.7.2011 cérébrales pro- graves: douleurs de désafféfondes par implan- rentation tation d’origine centrale (par ex. d’un système de lésion cérébrale ou intrarachineurostimulation dienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une presta- Mesure Obligatoire- Conditions Décision tion obligatoire. Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie). Opération Oui Diagnostic établi d’une 1.7.2000 stéréotactique en maladie de vue de traiter la Parkinson idiopathique. maladie de Parkin- Progression des symptômes son sur un minimum de deux ans. chronique et Contrôle insuffisant des réfractaire aux symptômes par le traitement traitements non dopaminergique (phénomène chirurgicaux off, fluctuations on/off, (ablation par dyskinésies on). radiofréquence et Examens et opérations

dans stimulations des centres spécialisés qui chroniques du disposent des infrastructures pallidum, du nécessaires (neurochirurgie thalamus et du fonctionnelle, neurologie, noyau neuroradiologie). subthalamique) Opération Oui Diagnostic établi d’un trem- 1.7.2002 stéréotactique blement (ablation par non parkinsonien, progression radiofréquence et des symptômes sur un ministimulation chroni- mum de deux ans, contrôle que du thalamus) insuffisant des symptômes par en vue de traiter le le traitement médicamenteux. tremblement non Examens et opérations dans parkinsonien, des centres spécialisés qui chronique et disposent des infrastructures réfractaire aux nécessaires (neurochirurgie traitements non fonctionnelle, neurologie, chirurgicaux électrophysiologie neurologique, neuroradiologie). Electro- Oui Si le patient utilise lui-même 23.8.1984 neurostimulation le stimulateur TENS, transcutanée l’assureur lui rembourse les (TENS) frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l’utilisation du stimulateur; – le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient luimême est indiqué; – indication notamment dans

les cas suivants: – douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d’une hernie discale ou du canal carpien. Traitement par Oui En cas de spasticité résistant à 1.1.1996 Baclofen à l’aide la d’un doseur im- thérapie. plantable de médicament Traitement intra- Oui 1.1.1991 thécal d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic d’une maladie 1.1.1999 moteurs dans le neurologique. cadre d’examens L’examinateur responsable est neurologiques titulaire du certificat de spécialisés capacité ou de l’attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie

clinique.

Résection curative Oui – Preuve de l’existence d’une 1.1.1996/ d’un foyer épilepsie focale. 1.8.2006 épileptogène – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuropsychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative Oui Prise en charge seulement si 1.1.1996/ de l’épilepsie par: l’assureur a donné préalable- 1.7.2002/ – commissuroto- ment une garantie 1.1.2005/ mie spéciale et avec l’autorisation 1.8.2006/ – opération sous- expresse du médecin-conseil.

1.1.2009 apiale multiple Lorsque les investigations (selon montrent que la chirurgie Morell-Whisler) curative de l’épilepsie focale – stimulation du n’est pas indiquée et qu’une nerf vague méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie. Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuropsychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de la hernie discale Traitement électro- Non 1.1.2004 thermique intradiscal Cryoneurolyse Non Pour le traitement des dou- 1.1.1997 Conditions Décision leurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.2004/ 1.1.2005 Prise en charge seulement si 1.1.1999/ l’assureur a donné préalable- 1.1.2002/ ment une garantie spéciale et 1.7.2002/ avec l’autorisation expresse du 1.1.2004 – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires. En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomati- 1.1.2005/ que des disques interverté- 1.1.2008/ braux de la colonne vertébrale 1.1.2009/ cervicale et

lombaire. 1.7.2009/ 1.1.2011/ Echec d’une thérapie conser- 1.1.2012 vatrice de3 mois (colonne jusqu’au vertébrale cervicale) ou de 6 31.12.2016 mois (colonne vertébrale lombaire) – exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de

segments maximum Conditions Décision – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre-indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens agréés par la spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont En cours d’évaluation 1.1.2007/ L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ chirurgiens agréés par la 1.7.2009/ Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ spinale, la Société suisse 1.1.2012 d’orthopédie et la Société jusqu’au suisse de neurochirurgie sont 31.12.2013 Société suisse de neurochirur- Mesure Obligatoire- Conditions Décision gie, le médecin-conseil devra Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dynamique du L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ rachis lombaire par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ (par ex.

de type chirurgiens agréés par la 1.7.2009/ DYNESYS) Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ spinale, la Société suisse 1.1.2012 d’orthopédie et la Société jusqu’au suisse de neurochirurgie sont 31.12.2016 Anesthésie généra- Oui Si l’intervention diagnostique 1.7.2010 le pour effectuer ou thérapeutique doit être une intervention effectuée sous anesthésie en diagnostique ou raison d’un handicap physique thérapeutique ou mental grave. (intervention dentaire comprise) Anesthésie par Oui 1.7.2011/ infiltration, locale 1.7.2012 et régionale (thérapie neurale locale et segmentaire) 2.4 Médecine physique, rhumatologie Traitement de Non 25.3.1971 intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie par laser Non 1.1.2001 froid Anesthésie généra- Oui Si l’intervention diagnostique 1.7.2010 le pour effectuer ou thérapeutique doit être une intervention effectuée sous anesthésie en diagnostique ou raison d’un handicap physique thérapeutique ou mental grave. (intervention dentaire comprise) 2.5 Oncologie Traitement du Oui 27.8.1987 cancer par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement par Oui 1.1.1993 laser pour chirurgie palliative à minima Perfusion isolée des Oui Mélanome malin atteignant 1.1.1997/ membres en exclusivement un membre.

1.1.2001 hyperthermie et au Sarcome des tissus mous moyen du facteur atteignant de nécrose tumora- exclusivement un membre. le (TNF) Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non Mélanome ou sarcome: 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. Immunothérapie Non 1.8.2007 spécifique active pour la thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II Low-dose-rate- Oui Par grains d’iode 125 ou de 1.7.2002/ Curiethérapie palladium 103.

1.1.2005/ En cas de carcinome de la 1.1.2009/ prostate avec risque de récidi- 1.7.2011 ve faible ou moyen et – espérance de vie >5 ans – volume de la prostate < 60 ccm – pas d’obstruction vésicale sévère. Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens médicaux. Test multigénique Non 1.1.2011 en cas de cancer du sein (Breast Cancer Assay)

Gynécologie, obstétrique Echographie Oui L’art.13, let. b, OPAS est 23.3.1972/ réservé pour les contrôles par 1.1.1997 échographie durant la grossesse. Insémination Oui Insémination intra-utérine. 1.1.2001 artificielle Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. Fécondation in Non 1.4.1994 vitro en vue de déterminer une éventuelle stérilité Fécondation in Non 28.8.1986/ vitro et transfert 1.4.1994 d’embryon (FIVETE) Stérilisation: – d’une patiente Oui Pratiquée au cours du traite- 11.12.1980 ment médical d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurancemaladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation 1.1.1993 remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser Oui 1.1.1993 du cancer du col

in situ Ablation non Oui Pour le traitement des ménor- 1.1.1998 chirurgicale de ragies fonctionnelles résistant l’endomètre à la thérapie chez les femmes avant le ménopause. Frottis de Oui 1.1.1996/ Papanicolaou pour 1.8.2008 la détection précoce des cancers du col de l’utérus (art. Cytologie en Oui 1.4.2003/ couches minces 1.7.2005/ pour la 1.8.2008 détection précoce des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Détection du Non En cours d’évaluation 1.7.2002/ papillomavirus 1.8.2008 humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12e, let. b, OPAS) Interventions Oui Selon les déclarations consen- 1.7.2002/ mammaires mini- suelles de la Société suisse de 1.1.2007/ invasives sous sénologie (SSS) et du groupe 1.1.2008/ guidage radiologi- de travail «Bildgesteuerte 1.7.2009 que ou échographi- minimal invasive Mammaeinque griffe»; Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181–184222. Mise en place Oui – Selon les recommandations 1.1.2004/ d’une bandelette de l’Association pour 1.1.2005 sous-urétrale pour l’urogynécologie et la pale traitement de thologie du plancher pell’incontinence vien (AUG), mise à jour de urinaire d’effort l’avis d’expert du chez la femme 27.7.2004 «mise en place de bandelettes pour

le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine»223. – L’implant Reemex® n’est pas pris en charge.

Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant Programmes de Oui En cours d’évaluation 1.1.2008/ traitements 1. Indication: 1.7.2009 ambulatoires et a. en cas d’obésité (IMC > jusqu’au pluridisciplinaires 97e centile); 31.12.2013 destinés aux b. en cas de surpoids (IMC enfants et adoles- entre le 90e et le 97e cents centile) et présence d’au souffrant de sur- moins une des maladies poids ou d’obésité ci-après si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique.

222 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 223 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) éditées dans la revue «Pediatrica», no 6/2006 du19.12.2006224 et no 1/2011 du4.3.2011225. 2. Programmes:

  1. approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’association suisse Obésité de l’enfant et de l’adolescent (AKJ) éditées dans la revue «Pediatrica», no 2/2007 du 13.4.2007226;

  2. programmes en groupes dirigés par un médecin et agréés par la commission formée de représentants de la SSP et de l’AKJ. 3. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts:

  3. traitements entrant dans le cadre du projet d’évaluation de la SSP et de l’AKJ;

  4. pour les traitements entrant dans le cadre de ce projet d’évaluation, une rémunération forfaitaire est convenue.

Thérapie par le jeu Oui Pratiquée par le médecin ou 7.3.1974 et la peinture chez sous sa surveillance directe. l’enfant Traitement de Oui Dès l’âge de5 ans 1.1.1993 l’énurésie par appareil avertisseur Electrostimulation Oui En cas de problèmes organi- 16.2.1978 de la vessie ques de la miction. Gymnastique de Non 18.1.1979 224 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 225 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 226 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du groupe pour enfants obèses Monitoring de la Oui Chez les nourrissons à risque, 25.8.1988/ respiration; sur prescription d’un médecin 1.1.1996 monitoring de la pratiquant dans un centre respiration et de la régional de diagnostic de la fréquence cardia- mort subite du nourrisson que (SIDS). Echographie selon Oui Examen effectué par un 1.7.2004/ la méthode de Graf médecin spécialement formé à 1.8.2008 de la hanche des cette méthode. nouveaux-nés et des nourrissons Thérapie station- Non 1.1.2005 naire loin du domicile lors d’adiposité sévère

Dermatologie Traitement des Oui 15.11.1979 affections cutanées par la lumière noire (PUVA-thérapie) Photothérapie Oui Sous la responsabilité et le 11.12.1980 sélective par contrôle d’un médecin. ultraviolets Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus 27.8.1987 hémangiomes du cher que le traitement chirurvisage (radiologie gical (excision). interventionnelle) Stimulation des Non 1.7.2009 cellules par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des problèmes de cicatrisation de la peau aigus ou chroniques de: – nævus Oui 1.1.1993 télangiectasique – condylome Oui 1.1.1993 acuminé – cicatrices d’acné Non En cours d’évaluation 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 Thérapie climati- Non 1.1.1997/ que au bord de la 1.1.2001 Mer Morte Balnéo- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 photothérapie ambulatoire Matrice biologique Oui Pour le traitement des plaies 1.7.2011 extracellulaire chroniques. d’origine animale à Pose de l’indication et sélecstructure tion de la méthode ou du tridimensionnelle produit selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er juillet 2011, émise par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies227.

Dans des centres certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et Si le traitement doit se dérouler dans un centre non certifié par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et soins de plaies, le médecinconseil devra donner son accord préalable. Traitement de plaie Oui Pour le traitement de plaies 1.7.2011 par asticots chroniques.

Ophtalmologie Traitement Oui Par le médecin lui-même ou 27.3.1969 orthoptique sous sa surveillance directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmologiques spéciaux Biométrie par Oui 8.12.1983 échographie oculaire avant opération de la cataracte de: – rétinopathie Oui 1.1.1993 diabétique 227 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref – lésions rétinien- Oui 1.1.1993 nes (y compris ischémie rétinienne) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Correction de Oui Prestation obligatoire seule- 1.1.1995/ l’anisométropie par ment s’il existe une anisomé- 1.1.1997/ chirurgie réfractive tropie supérieure à3 dioptries 1.1.2005 non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Correction réfracti- Oui Prestation obligatoire seule- 1.1.2000/ ve par implantation ment en cas d’anisométropie 1.1.2005 de lentille intraocu- supérieure à 10 dioptries laire associée à une kératotomie. Greffe de membra- Oui 1.1.2001 ne amniotique pour recouvrir des lésions cornéennes Thérapie photody- Oui Dégénérescence maculaire 1.1.2006 namique de la exsudative liée à l’âge, sous sa dégénérescence forme prédominante classique. maculaire par perfusion

de Verteporfine Oui En cas de néovascularisation 1.7.2000/ provoquée par une myopie 1.7.2002/ pathologique. 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Non Autres formes de la dégéné- 1.1.2008 rescence maculaire liée à l’âge.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision … Dilatation par Oui – sous contrôle radiologique 1.1.2006/ ballonnet en cas de – avec ou sans implantation 1.1.2008 sténose du canal d’un stent lacrymal – radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l’expérience correspondante. Ophtalmoscopie Oui – en cas de glaucome difficile 1.1.2004/ laser à balayage à traiter, pour poser 1.8.2008 l’indication d’une intervention chirurgicale – pose de l’indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l’intervention et le traitement. Traitement de la Non 1.8.2008 cornée par UV crosslinking en cas de kératocône Traitement du Oui Pour correction de 1.8.2007 kératocône au l’astigmatisme moyen irrégulier en cas de kératocône d’anneaux si une correction par des intra-cornéens lunettes ou lentilles de contact n’est pas possible ou s’il existe une intolérance aux lentilles de contact. Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l’ophtalmologie). Mesure de Non 1.1.2010 l’osmolarité du liquide lacrymal

Oto-rhino-laryngologie Traitement des Oui Pratiqué par le médecin lui- 23.3.1972 troubles du langage même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS). Aérosols soniques Oui 7.3.1974 Traitement par Non 18.1.1979 oreille électronique selon la méthode Tomatis (audiopsycho-phonologie) Prothèse vocale Oui Implantation pendant ou après 1.3.1995 une laryngectomie totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire. de: – papillomatose Oui 1.1.1993 des voies respiratoires – résection de la Oui 1.1.1993 langue Implant cochléaire Oui Prise en charge seulement si 1.4.1994/ pour le traitement l’assureur 1.7.2002/ d’une surdité a donné préalablement une 1.1.2004 bilatérale sans garantie spéciale et avec utilisation possible l’autorisation expresse du des restes médecin-conseil. d’audition Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive.

Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation d’un Oui – Maladies et malformations 1.1.1996 appareil auditif par de l’oreille moyenne et du ancrage osseux conduit auditif externe qui percutané ne peuvent être corrigées par la chirurgie – Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l’unique oreille fonctionnelle – Intolérance aux appareils à transmission aérienne – Remplacement d’un appareil classique à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.

Implantation dans Oui Patients qui, pour des raisons 1.1.2005 l’oreille moyenne médicales ou audiologiques, d’un système type ne peuvent pas utiliser un «Vibrant appareil conventionnel à cause Soundbridge» pour d’une otite externe chronique, traiter un déficit d’une allergie, d’une exostose, d’audition de etc. l’oreille interne Palatoplastie au Non 1.1.1997 laser vaporisant Lithotripsie de Oui Exécution dans un centre qui 1.1.1997/ ptyalolithes dispose de l’expérience 1.1.2000/ correspondante (fréquence 1.1.2001/ minimale: en moyenne 30 1.1.2004 premiers traitements par année).

Psychiatrie Traitement de la 25.3.1971 toxicomanie – ambulatoire Oui Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré. – hospitalier Oui Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, 1.1.2001/ substitution en cas directives et recommanda- 1.1.2007/ de dépendance aux tions suivantes: 1.1.2010/ opiacés 1.7.2012

  1. concernant le traitement 1.1.2001/ avec prescription de mé- 1.1.2007/ thadone: «Dépendance 1.1.2010 aux opioïdes: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» d’octobre 2009228;

  2. concernant le traitement avec prescription de buprénorphine: «Dépendance aux opioï- 228 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref des: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» d’octobre 2009;

  3. concernant le traitement avec prescription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 25 mai 2011 relative à l’addiction aux stupéfiants (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommandations, informations», septembre 2000229. 2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic. 3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:

  4. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance; – demandes d’informations supplémentaires (famille, 229 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision partenaire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan thérapeutique; – procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention de l’assureur-maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus thérapeutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité.

  5. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin responsable; – conseils. 4. La prestation doit être fournie par l’institution compétente selon le ch. 1. 5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution.

Musicothérapie Non 11.12.1980

Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie Oui Pas d’examen de routine 15.11.1979 axiale computérisée (screening). (CT-scan) Ostéodensitométrie – par Oui – Ostéoporose cliniquement 1.3.1995/ absorptiométrie manifeste et après une frac- 1.1.1999/ double énergie à ture provoquée par un 1.7.2010/ rayons X traumatisme minime 1.7.2012 (DEXA) – Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme – Maladies du système 1.1.1999/ digestif (syndrome de ma- 1.7.2010 labsorption, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite – VIH. Les coûts engendrés par la 1.3.1995 DEXA ne sont pris en charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps.

Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps Ostéodensitométrie Non 1.1.2003/ par CT périphéri- 1.1.2006 que quantitative (pQCT) Echographie Non 1.1.2003 osseuse Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du 1.1.2003/ résorption os- risque de fractures liés à 1.8.2006 seuse l’ostéoporose – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du 1.1.2003/ formation osseu- risque de fractures liés à 1.8.2006 se l’ostéoporose Mammographie Oui Pour le diagnostic en cas de 1.1.2008 forte suspicion clinique de pathologie mammaire.

9.2 Autres procédés d’imagerie Résonance Oui 1.1.1999 magnétique nucléaire (IRM) Tomographie par Oui Au moyen de F-2-Fluoro- 1.1.1994/ émission de posi- Deoxy-Glucose (FDG): 1.4.1994/ trons (TEP) 1. Dans des centres qui 1.1.1997/ satisfont aux directives ad- 1.1.1999/ ministratives du 1.1.2001/ 20 juin 2008 de la Société 1.1.2004/ suisse de médecine nucléai- 1.1.2005/ re (SSMN)230. 1.1.2006/ 1.8.2006/ 2. Pour les indications suivan- 1.1.2009/ tes: 1.1.2011

  1. en cardiologie: – comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque;

  2. en oncologie:

230 Les directives peuvent être consultées à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Mesure Obligatoire- Conditions Décision – selon les directives cliniques de la SSMN du 7 avril 2008 pour Non Au moyen de F-2-Fluoro- 1.8.2006/ Deoxy-Glucose (FDG), pour 1.1.2007/ les indications suivantes: 1.1.2011

  1. en cardiologie: – en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG) – pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, par ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation;

  2. en neurologie: – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale – évaluation d’une démence – épilepsie focale résistante à la thérapie. Avec d’autres isotopes que le F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) Magnéto- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 encéphalographie Elastographie Oui Pour le diagnostic et le suivi 1.1.2012 impulsionnelle du en cas de fibrose ou de cirrhofoie se hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie Irradiation Non En cours d’évaluation 1.1.1993 thérapeutique par 231 Les directives peuvent être consultées à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Conditions Décision Mélanomes intraoculaires. 28.8.1986 Oui Prise en charge seulement si 1.1.2002/ l’assureur a donné préalable- 1.7.2002/ ment une garantie spéciale et 1.8.2007/ avec l’autorisation expresse du 1.1.2011/ médecin-conseil. 1.7.2011 Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d’une trop grande proximité d’organes sensibles au rayonnement ou du besoin de protection spécifique de l’organisme des enfants et des jeunes. – tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade,1 ou 2; méningiomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. Oui En cours d’évaluation 1.7.2012 jusqu’au 30.6.2015 – Radiothérapie postopératoire de carcinomes mammaires stade III-A ou III-C gauches Traitements pratiqués dans le cadre de l’étude pilote de l’Institut Paul Scherrer. Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. Radiochirurgie Oui Indications: 1.1.1996 (LINAC, couteau – neurinome du nerf acoustigamma) que

– récidive d’adénome hypophysaire ou de crâniopharyngiome – adénome hypophysaire ou crânio-pharyngiome, si l’ablation chirurgicale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Non Oui En cas de troubles fonction- 1.1.1996/ nels, notamment: syndrome 1.7.2012 douloureux (p. ex., névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extratemporale) – Troubles fonctionnels Radiochirurgie par Oui – métastases cérébrales d’un 1.1.1999/ LINAC volume maximum de 25 1.1.2000/ cm3 ou d’un diamètre ne 1.1.2003 dépassant pas3,5 cm, s’il y a au maximum3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque

la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Radiochirurgie par Non – métastases cérébrales d’un 1.1.1999/ couteau gamma volume maximum de 25 1.1.2000/ cm3 ou d’un diamètre ne 1.4.2003/ dépassant pas3,5 cm, s’il y 1.7.2011 a au maximum3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Implantation de Oui Pour le traitement de la 1.8.2008 marqueurs en or prostate par marquage Injection Non Comme dispositif 1.7.2012 d’hydrogel à base d’éloignement entre la prostade polyéthylène te et le rectum en cas de glycol radiothérapie de la prostate Radiothérapie Oui En cas de tumeurs hépatiques 1.7.2010 interstitielle sélec- inopérables et résistantes à la tive (SIRT) recou- chimiothérapie pour lesquelles rant à des micros- une ablation locale n’est pas phères en résine possible ou est restée sans chargées en yttrium effet.

Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale). Embolisation de Oui En évaluation 1.1.2004/ fibrome de l’utérus Par des spécialistes en radio- 1.1.2005/ logie attestant d’une expérien- 1.1.2010/ ce de la technique des radiolo- 1.1.2011 gies interventionnelles. jusqu’au 31.12.2012 Installation angiographique moderne. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Médecine complémentaire Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins 1.7.1999/ titulaires d’une attestation de 1.1.2012 formation complémentaire en acupuncture délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005.232 Médecine Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ anthroposophique Pratiquée par des médecins 1.1.2005/ formation complémentaire en 1.1.2012 médecine anthroposophique jusqu’au délivrée conformément au 31.12.2017 programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 2006233. Pharmacothérapie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ de la médecine Pratiquée par des médecins 1.1.2005/ traditionnelle titulaires d’une attestation de 1.7.2005/ chinoise formation complémentaire en 1.1.2012 pharmacothérapie de la MTC jusqu’au délivrée conformément au 31.12.2017 programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et

médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005. Homéopathie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ uniciste (classique) Pratiquée par des médecins 1.1.2005/ formation complémentaire en 1.1.2012 homéopathie délivrée confor- jusqu’au mément au programme de 31.12.2017 formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 14 septembre 2008234.

232 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 233 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 234 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins 1.1.2005/ formation complémentaire en 1.7.1999/ phytothérapie délivrée 1.1.2012 conformément au programme jusqu’au de formation complémentaire 31.12.2017 du 1er juillet 2011.235 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012

Réadaptation Prise en charge seulement si 1.1.2003 l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du Prise en charge seulement si 12.5.1977/ l’assureur a donné préalable- 1.1.1997/ ment une garantie spéciale et 1.1.2000/ avec l’autorisation expresse du 1.1.2003/ médecin-conseil. 1.1.2009/ La réadaptation en cas de 1.7.2009/ diagnostic principal d’une 1.1.2010/ maladie artérielle périphétique 1.7.2011 (MAP) et de diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traitement hospitalier: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut 235 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin.

Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil «critères de qualité exigés pour les institutions officielles de réadaptation cardiovasculaire reconnues par le gsc» indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie le 29 mars 2001236. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009237. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010238. Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais 236 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 237 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 238 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). Oui En cours d’évaluation 1.7.2009 – Patients souffrant d’une jusqu’au maladie artérielle périphé- 31.12.2012 rique (MAP) à partir du stade IIa selon Fontaine. Réadaptation Oui Programmes pour

patients 1.1.2005 pulmonaire souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie239. Le directeur du programme doit avoir obtenu un certificat de la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie. Prise en charge une fois par an au maximum. l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du 239 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref Annexe 2240 Liste des moyens et appareils (LiMA) 240 Non publiée dans le RO (art. 20a) (voir RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487 et RO 2012 3553). L’annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l’OFSP à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix.

Annexe 3241 (art. 28) Liste des analyses 241 Non publiée dans le RO (art. 28) (voir RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487 et RO 2012 3553 4347). L’annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l’OFSP à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurancemaladie > Tarifs et prix.

Annexe 4242 (art. 29) Liste des médicaments avec tarif 242 Non publiée dans le RO (voir RO 2005 2875). L’annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l’OFSP à l’adresse internet suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix.