Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

du 29 septembre 1995 (Etat le 1er mars 2017)

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), 70a,⁷⁵, ⁷⁷, al. 4, et 104a de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)²,³ arrête:

Titre 1 Prestations

Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens⁴

Section 1 Prestations remboursées

Art. 1⁵

Figurent à l’annexe¹ les prestations visées par l’art.³³, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):

prend en charge les coûts;
prend en charge les coûts à certaines conditions;
ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964

Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2⁶ Principe

L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:

concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;
vise un objectif thérapeutique défini;
repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;
se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;
se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;
peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 3⁷ Prise en charge

L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de⁴⁰ séances diagnostiques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.

Art. 3b⁹ Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après⁴⁰ séances

Pour que, après⁴⁰ séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner:

le type de maladie;
le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé;
une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable;

Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.

L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les¹⁵ jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

Art. 3c et 3d10

Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4 Art. 4a pharmaciens: Chapitre 2 Section 1 Art. 5

L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11

12 analyses: en application de l’art.⁶², al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses;
13 médicaments:les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes): 1. 01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement), 2. 04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons), 3. 07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples),⁷.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),

Introduits par le ch. I de l’O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l’O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

4. 07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et d’inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires), 5. 57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples);

c.¹⁴ moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05. Bandages, 2. les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS), 3. les produits du groupe¹⁶. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie, 4. les produits du groupe²³. Orthèses, 5. les produits du groupe³⁴. Matériel de pansements;

d.¹⁵ examens par imagerie: 1. radiographie du squelette, 2. scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques, 4. échographie de diagnostic, 5. scintigraphie osseuse en trois phases;

e.¹⁶ prestations de physiothérapie selon l’art.⁵.

Section 417 Prestations fournies par les pharmaciens

1 L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les

a. conseils lors de l’exécution d’une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d’une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d’urgence;

selon le ch. I de l’O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).

c. remplacement d’une préparation originale ou d’un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d’un médicament. 2 L’assurance peut prendre en charge, dans le cadre d’une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d’un groupe d’assurés.

Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Physiothérapie

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l’art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:18 a. mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle, 3. physiothérapie détonifiante, 4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d’entraînement, 6. physiothérapie lymphologique, 7. kinésithérapie dans l’eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire, 10.19physiothérapie du plancher pelvien; c. mesures physiques: 1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.²⁰

1bis Les mesures visées à l’al¹, let. b, ch. 1, 3 à⁵, ⁷ et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.²¹ 1ter La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.²² ² L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.²³ ³ Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus 4 Pour que, après un traitement équivalent à³⁶ séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.²⁴ ⁵ Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de²⁰ ans aux prestations prévues à l’art.¹³ de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité²⁵, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de²⁰ ans, au sens de l’al.⁴.26

Section 2 Ergothérapie

Art. 6

Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

a. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie; ou

b.²⁷ elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.²⁸

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Pour que, après un traitement équivalent à³⁶ séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.²⁹

Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de²⁰ ans aux prestations prévues à l’art.¹³ de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité³⁰, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l’âge de²⁰ ans, au sens de l’al.⁴.31

Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social³²

Art. 7 Définition des soins

Les prestations au sens de l’art.³³, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l’évaluation des soins requis selon l’al.², let. a, et selon l’art.⁸ sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:

infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
organisations de soins et d’aide à domicile (art. 51 OAMal);
établissements médico-sociaux (art.³⁹, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, LAMal³³.³⁴

Les prestations au sens de l’al.¹ comprennent:35

36 l’évaluation, les conseils et la coordination:37 1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires, 3.38 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
les examens et les traitements:

1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2. test simple du glucose dans le sang ou l’urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.39 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d’incontinence, 12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.40soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, 14.41soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d’autrui;

c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter, 2.42 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité.

Les conditions suivantes doivent être remplies:

les prestations visées à l’al.², let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l’al.², let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.⁴³ 2ter Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l’al.², fournies par des personnes ou institutions au sens de l’al.¹, let. a à c, selon l’évaluation des soins requis prévue à l’al.², let. a, et à l’art.⁸, après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.⁴⁵

Art. 7a⁴⁶ Montants

Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.⁷, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art.⁷, al. 2:

pour les prestations définies à l’art.⁷, al. 2, let. a:⁷⁹ fr. 80;
pour les prestations définies à l’art.⁷, al. 2, let. b:⁶⁵ fr.⁴⁰;
pour les prestations définies à l’art.⁷, al. 2, let. c:⁵⁴ fr.⁶⁰.

Le remboursement des montants, selon l’al.¹, s’effectue par unité de temps de

minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art.⁷, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art.⁷, al. 2:

jusqu’à²⁰ minutes de soins requis:⁹ francs;
de²¹ à⁴⁰ minutes de soins requis:¹⁸ francs;
de⁴¹ à⁶⁰ minutes de soins requis:²⁷ francs;
de⁶¹ à 80 minutes de soins requis:³⁶ francs;
de 81 à 100 minutes de soins requis:⁴⁵ francs;
de 101 à 120 minutes de soins requis:⁵⁴ francs;
de 121 à 140 minutes de soins requis:⁶³ francs;
de 141 à 160 minutes de soins requis:⁷² francs;
de 161 à 180 minutes de soins requis: 81 francs;
de 181 à 200 minutes de soins requis:⁹⁰ francs:
de 201 à 220 minutes de soins requis:⁹⁹ francs;
plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l’art.⁷, al. 2ter, l’assurance prend en charge les montants selon l’al.³, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l’art.⁷, al. 2.

Art. 7b⁴⁷ Prise en charge des soins aigus et de transition

Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L’assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l’assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l’assureur est réglée à l’art. 42 LAMal⁴⁸.

Art. 8⁴⁹ Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile.

Sont compris dans l’évaluation des soins requis, l’appréciation de l’état général du patient, l’évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l’aide dont il a besoin.

L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.

L’évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.⁵⁰

L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art.⁹, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d’ordonnance ou de mandat médical.⁵¹

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l’évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l’art.⁷, al. 2.

La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:

trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë;
six mois lorsque le patient est atteint d’une maladie de longue durée;
deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.⁵²

L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent.⁵³

La prescription ou le mandat médical, selon l’al.⁶, let. a et b, peuvent être renouvelés.⁵⁴

Art. 8a⁵⁵ Procédure de contrôle et de conciliation

Les fournisseurs de prestations au sens de l’art.⁷, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d’une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués.

A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l’al.¹.

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal⁵⁶ lorsqu’ils prévoient plus de⁶⁰ heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de⁶⁰ heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9⁵⁷ Facturation

Les prestations définies à l’art.⁷, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d’aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.

Les prestations définies à l’art.⁷, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

Section 3a⁵⁹ Conseils nutritionnels

Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:61

62 troubles du métabolisme;
63 obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;
bbis. 64 obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité» selon annexe 1, ch. 4;
maladies cardio-vasculaires;
maladies du système digestif;
maladies des reins;
états de malnutrition ou de dénutrition;
allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.

L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b⁶⁵ Conseils aux diabétiques

Art. 9c

L’assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI);
un centre de conseils de l’Association suisse du diabète admis en application de l’art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l’ASI.

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.⁶⁶

Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l’Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l’art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu’aux al. 2 et 3.

Section 4 Logopédie-orthophonie

Art. 10 Principe

Les logopédistes-orthophonistes ou les organisations de logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l’articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:67

atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;
affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d’origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11 Conditions

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.⁶⁸

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l’assurance après un traitement équivalent à⁶⁰ séances d’une heure dans une période d’une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.⁶⁹

Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l’indication de la thérapie au moins une fois par an.

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l’assureur.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 12⁷⁰ Principe

L’assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art.²⁶

Vaccinations prophylactiques (art. 12a);
Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b);
Examens concernant l’état de santé général (art. 12c);
Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques
Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s’adressent à toutes les personnes d’une certaine tranche d’âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes

Art. 12a⁷² Vaccinations prophylactiques

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

73 Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2016» (Plan de vaccination 2016)74 la poliomyélite; vaccination établi par l’Office fédéral de la santé contre la rougeole, les oreillons publique (OFSP) et la Commission et la rubéole fédérale pour les vaccinations (CFV)
75 Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le Plan de vaccination 2016⁷⁶.
77 Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon le Plan de vaccination 2016. 2. En cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandémie d’influenza⁷⁸. Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

79 Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. 2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/9880 et Complément du Bulletin 36/98)81 et selon le Plan de vaccination 2016.
Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives.
82 Vaccination contre les 1. Selon le Plan de vaccination 2016. pneumocoques 2. Pour les nourrissons et les enfants âgés de² mois à⁵ ans.
83 Vaccination contre les Selon le Plan de vaccination 2016. méningocoques Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.
84 Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon le Plan de vaccination 2016.

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Conditions

85 Vaccination contre l’encéphalite à Selon le Plan de vaccination 2016. tiques (FSME) En cas d’indication professionnelle, la
86 Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2016.
87 Vaccination contre le 1. Selon le Plan de vaccination 2016: papillomavirus humain (HPV) a. vaccination de base des filles de 11 à¹⁴ ans;
vaccination des filles et des jeunes femmes de¹⁵ à 26 ans. Cette disposition est applicable jusqu’au 31 décembre 2017.
vaccination complémentaire pour les garçons et les jeunes hommes de¹¹ à²⁶ ans.

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:

l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée;
la vaccination complète est visée;
les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies;
la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris). Selon le Plan de vaccination 2016. Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affection chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la

Art. 12b⁸⁹ Mesures visant la prophylaxie de maladies

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après:

Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).
Prophylaxie du rachitisme à la Chez les enfants pendant leur première vitamine D année.
90 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l’OFSP du 24 novembre 2014 (Bulletin de l’OFSP no⁴⁸, 2014)91. En cas d’indication professionnelle, la
92 Immunisation passive post- Selon les recommandations de l’OFSP expositionnelle et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive post-expositionnelle» d’octobre 2004)93. En cas d’indication professionnelle, la
94 Mastectomie et / ou adnexectomie Chez les porteuses du gène BRCA¹ ou prophylactique BRCA².

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Art. 12c⁹⁵ Examens concernant l’état de santé général

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l’état de santé général aux conditions ci-après:

a. 96 Examen de bonne santé et de Selon les recommandations des développement de l’enfant d’âge «Checklists pour les examens de prépréscolaire vention», éditées par la Société suisse de pédiatrie (4e édition, 201197). Huit examens au maximum sont pris en charge.

Art. 12d⁹⁸ Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

99 Test VIH Pour les nourrissons de mères séropositives. Pour les autres personnes, selon la directive de l’OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l’initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d’une infection à VIH)» du 18 novembre 2013100.
Coloscopie En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de³⁰ ans).
Examen de la peau En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 100 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

d. 101 Mammographie numérique, 1. Pour les femmes présentant un risque IRM du sein modéré ou élevé de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de l’OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)102. Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d’analyse adaptées en fonction du risque et de l’âge, selon le document de référence de l’OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)103. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné. 2. Réalisation dans un centre du sein certifié. Si la prestation doit être fournie dans une autre institution, l’assureur doit donner son accord préalable. Chez les personnes ayant présenté lors in vitro concernant la détection d’une anesthésie un épisode laissant d’une prédisposition pour soupçonner une hyperthermie maligne l’hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.

15 juil. 2015, sauf le ch. 2, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2015 2197). 102 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 103 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

104 Conseil génétique, pose d’indication Chez les patients et leurs parents au pour des analyses génétiques et premier degré présentant: prescription des analyses de – un syndrome héréditaire de cancer du laboratoire associées conformément sein ou de l’ovaire à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un – une polypose colique ou une forme cancer héréditaire atténuée de polypose colique – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) – un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.
105 Conseil génétique, pose d’indica- Pour les membres de la famille d’une tion pour des analyses génétiques personne souffrant de la maladie de et prescription des analyses façon avérée qui présentent un risque de laboratoire associées conformé- d’au moins¹²,⁵ % d’hériter cette malament à la liste des analyses (LA) die génétique. en cas de suspicion de prédisposition à une porphyrie (hépathique) aiguë (porphyrie aiguë intermittente, porphyrie variegata ou coproporphyrie héréditaire)

Si l’attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.¹⁰⁶

Art. 12e¹⁰⁷ Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: Mesure Conditions

108 Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, analyses (LA). hypothyroïdie congénitale, déficit en acyl-CoA medium-chaindéhydrogénase (MCAD), fibrose kystique.
Examen gynécologique, y compris Les deux premières années: un examen les prélèvements de dépistage par année, y compris les prélèvements cytologiques cervico-vaginaux de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l’évaluation clinique.
109 Mammographie de dépistage Dès l’âge de⁵⁰ ans révolus, tous les deux ans dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie¹¹⁰. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation.
111 Dépistage du cancer du colon Tranche d’âge de⁵⁰ à⁶⁹ ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans.

Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux vaudois ou uranais, aucune franchise n’est prélevée sur la prestation.

Prestations spécifiques en cas de maternité L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants 1.113 lors d’une grossesse normale sept – première consultation: anamnèse, examens examen gynécologique et clinique, conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); – consultations ultérieures: contrôle de l’état de santé général, notamment du poids, de la tension artérielle et de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); conseils généraux relatifs à la grossesse et plus précisément aux troubles liés à la – Si les contrôles ont été faits exclusivement par des médecins, ceuxci informent l’assurée que l’entretien de conseil avec une sage-femme visé à l’art.¹⁴ est Mesure Conditions judicieux durant le deuxième trimestre. 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique

b. 114 contrôles ultrasonographiques 1.115 lors d’une grossesse normale: une Après un entretien approfondi échographie entre la 12e et la d’explication et de conseil qui doit 14e semaine de grossesse; une être consigné. échographie entre la 20e et la Selon les «Recommandations pour 23e semaine de grossesse. les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d’ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 3e édition (2011)116. attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). 2. lors d’une grossesse à risque renouvellement des examens selon l’évaluation clinique attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale.

116 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Analyse prénatale du risque de trisomie²¹, ¹⁸ et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d’autres facteurs liés au fœtus et à la mère. Information conformément à l’art. 16 et respect du droit à l’autodétermination au sens de l’art.¹⁸ de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l’analyse génétique humaine (LAGH)118. Prescription seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM et certification complémentaire pour la mesure de la clarté nucale. Mesure de la clarté nucale seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Uniquement pour détecter une invasif (TPNI) trisomie²¹, ¹⁸ ou 13 lors d’une grossesse unique. A partir de la 12e semaine de Pour les femmes enceintes dont le test du premier trimestre indique un risque de¹:1000 ou plus que le fœtus soit atteint d’une trisomie²¹, ¹⁸ ou 13. Après un entretien explicatif et de selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).

selon le ch. I de l’O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4639).

conseil conformément aux art. 14 et

LAGH et après obtention du consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 LAGH. Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœtomaternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée. La prise en charge des coûts est limitée au 30 juin 2017. lors d’une grossesse à risque la cardiotocographie

d. 121 amniocentèse, prélèvement des villosités Après un entretien approfondi qui choriales, cordocentèse doit être consigné dans les cas suivants: – pour confirmer un résultat positif chez les femmes enceintes dont le test de diagnostic prénatal non invasif (DPNI) laisse fortement supposer que le fœtus est atteint d’une trisomie²¹, ¹⁸ ou 13 ou dont le test du premier trimestre indique qu’elles présentent un risque de¹:380 ou plus que le fœ- tus soit atteint d’une telle maladie;

15 juil. 2015 (RO 2015 2197). Erratum du 15 sept. 2015 (RO 2015 3147).

– pour les femmes enceintes chez lesquelles le résultat de l’échographie, l’anamnèse familiale ou toute autre raison laisse supposer un risque de¹:380 ou plus que le fœtus soit atteint d’une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques; – en cas de mise en danger du foetus par une complication, une maladie de la femme enceinte, une maladie qui n'est pas due à des facteurs génétiques ou par des troubles du développement du foetus; Prescription d’analyses génétiques seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM. – Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils.

pour un cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme ou par une organisation de sages-femmes, ou
pour un entretien de conseil avec une sage-femme ou avec une organisation de sages-femmes en vue de la naissance, de la planification et de l’organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l’allaitement.

Art. 15 Conseils en cas d’allaitement

Les conseils en cas d’allaitement (art.²⁹, al. 2, let. c, LAMal123) sont à la charge de l’assurance lorsqu’ils sont prodigués par une sage-femme, par une organisation de sages-femmes ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.¹²⁴

Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16¹²⁵ Prestations des sages-femmes

Les sages-femmes et les organisations de sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations suivantes:

a. les prestations définies à l’art.¹³, let. a: 1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre, 2. lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme ou l’organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;

les prestations définies aux art. 13, let. c et e,¹⁴ et 15;
un suivi, consistant en des visites à domicile pour surveiller l’état de santé de la mère et de l’enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l’enfant et de le nourrir, aux conditions suivantes:

1. durant les⁵⁶ jours suivant la naissance, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas, 2. durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l’organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour, 3. une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les⁵⁶ jours suivant la naissance.

Les sages-femmes ou les organisations de sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires pour les prestations mentionnées à l’art.¹³, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).

Elles peuvent prescrire, lors d’un examen de contrôle, un contrôle ultrasonographique conformément à l’art.¹³, let. b.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17 Maladies du système de la mastication

A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art.³¹, al. 1, let. a,

a. maladies dentaires: 1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite juvénile progressive, 3. effets secondaires irréversibles de médicaments;

c. maladies de l’os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires;

d. maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion: 1. arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l’apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Autres maladies¹²⁷

L’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art.³¹, al. 1,

129 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie, agranulocytose, 2. anémie aplastique sévère, 3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;
maladies du métabolisme:

1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique, 4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres maladies: 1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;

maladies des glandes salivaires;
130 …

Les prestations mentionnées à l’al.¹ ne sont prises en charge que si l’assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.¹³¹

Art. 1913² Soins dentaires¹³³

L’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art.³¹, al. 1, let. c, LAMal¹³⁴:

lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
lors d’interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie d’une pathologie maligne;
lors d’endocardite;
135 en cas de syndrome de l’apnée du sommeil.

Art. 19a¹³⁶ Infirmités congénitales

L’assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l’al.², lorsque:137

les traitements sont nécessaires après la 20e année;
les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal¹³⁸ mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l’al.¹, sont:

1. dysplasies ectodermiques; 2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); 3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses congénitales;

5. exostoses cartilagineuses, lorsqu’une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.139 proboscis lateralis; 17.140 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu’au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu’il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d’appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu’elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de⁹ degrés et plus (ou par un angle ANB d’au moins⁷ degrés combiné à un angle maxillo-basal d’au moins³⁷ degrés); – les dents permanentes, à l’exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d’au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21.

mordex apertus congénital, lorsqu’il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de⁴⁰ degrés et plus (ou de³⁷ degrés au moins combiné à un angle ANB de⁷ degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu’il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de¹² degrés au plus (ou de¹⁵ degrés au plus combiné à un angle ANB de⁷ degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: – l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d’occlusion croisée ou en bout à bout, – il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de³⁷ degrés et plus, ou de¹⁵ degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu’une opération de la langue est nécessaire; 27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.141 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.¹⁴² rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l’une à côté de l’autre (à l’exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l’absence de dents (à l’exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l’ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu’une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand – Schüler – Christian et de Letterer – Siwe); 34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);

ler janv. 2001 (RO 2001 2150). le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d’origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l’oreille, y compris l’anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l’oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio); 46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme); 48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); 49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter); 50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20¹⁴³ Principe

L’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement.

Art. 20a¹⁴⁴ Liste des moyens et appareils

Les moyens et appareils sont répertoriés à l’annexe² par nature et par groupe de produits.

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art.³⁵, al. 2, LAMal¹⁴⁵ ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant.

La liste des moyens et appareils n’est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP146. Une liste globale paraît en prin-

Art. 21¹⁴⁹ Annonce

Les demandes qui ont pour objet l’admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l’OFSP. L’OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22 Conditions limitatives

L’admission sur la liste peut être assortie d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de l’assuré.

146 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMA). 147 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne.

Art. 23 Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation. Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24 Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

Lorsqu’un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l’assuré.

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d’autres patients sont, en règle générale, loués.

L’assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l’annexe², remis prêts à l’utilisation. Lorsqu’ils sont vendus, un remboursement des frais d’entretien et d’adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d’entretien et d’adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire

L’assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant²¹ jours par année civile.

Art. 26 Contribution aux frais de transport

L’assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l’assuré a le droit de choisir, lorsque l’état de santé du patient ne lui permet pas d’utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage

L’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8 Analyses et médicaments

Section 1 Liste des analyses

Art. 28¹⁵⁰

La liste mentionnée à l’art.⁵², al. 1, let. a, ch. 1, LAMal¹⁵¹, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l’annexe³ intitulée «Liste des analyses» («LAna»).¹⁵²

La liste des analyses n’est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l’OFSP153. Une liste globale paraît en principe

Section 2 Liste des médicaments avec tarif

Art. 29¹⁵⁶

La liste prévue à l’art.⁵², al. 1, let. a, ch. 2, LAMal¹⁵⁷, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l’annexe⁴ portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne158.159 153 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des analyses (LA). 154 La liste peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 158 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet:

Section 3 Liste des spécialités

Art. 30 Principe

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:160

161 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
162 lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).

…163

Art. 30a¹⁶⁴ Demande d’admission

Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:

165 pour les demandes visées à l’art.³¹, al. 1, let. a et c, le préavis délivré par Swissmedic précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés, la décision d’autorisation et l’attestation d’autorisation de Swissmedic, si celles-ci sont déjà disponibles, ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
abis. 166pour les demandes visées à l’art.³¹, al. 2, la décision d’autorisation et l’attestation d’autorisation de Swissmedic ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic;
bbis. 167 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d’expiration;
168 si le médicament est déjà autorisé à l’étranger, les indications approuvées à l’étranger;

le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;
les études cliniques les plus importantes;
169 les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art. 34abis, al. 1;
170 … 2 La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.

Art. 31¹⁷¹ Procédure d’admission

L’OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):

172 des demandes d’admission d’une préparation originale dans la liste des spécialités;
des demandes d’augmentation de prix visées à l’art.⁶⁷, al. 2, OAMal;
des demandes et des conséquences des communications visées à l’art. 65f OAMal.

Il décide sans consulter la CFM:

173 des demandes d’admission de nouvelles formes galéniques pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
abis. 174des demandes d’admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
des demandes d’admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

Il peut consulter la CFM pour les demandes d’admission visées à l’al.² si son avis revêt un intérêt particulier.

Lorsqu’elle est consultée, la CFM émet une recommandation.

Art. 31a¹⁷⁵ Procédure rapide d’admission

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d’autorisation au sens de l’art.⁵ de l’ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments¹⁷⁶, l’OFSP lance une procédure rapide d’admission.

Le titulaire de l’autorisation doit avoir déposé une demande d’admission auprès de l’OFSP au plus tard³⁰ jours avant la séance de la CFM au cours de laquelle la demande d’autorisation doit être traitée.

Art. 31b¹⁷⁷ Durée de la procédure d’admission dans la liste des spécialités

Si les conditions régissant l’entrée en matière sur les demandes énoncées à l’art.⁶⁹, al. 4, OAMal sont remplies avant l’autorisation définitive par Swissmedic, l’OFSP décide en règle générale dans les⁶⁰ jours suivant l’autorisation définitive.

Art. 32¹⁷⁸ Efficacité

Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33¹⁷⁹ Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique d’un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif.

Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.¹⁸⁰

Art. 34¹⁸¹

Art. 34a¹⁸² Admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages

Pour les demandes visées à l’art.³¹, al. 2, let. abis, le caractère économique est évalué exclusivement sur la base d’une comparaison thérapeutique avec les tailles d’emballage ou dosages du médicament qui figurent déjà sur la liste des spécialités.

Art. 34abis 183 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: pays de référence Art. 34h¹⁹⁶

et objet de la comparaison

Le caractère économique est évalué sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède. La comparaison peut être établie avec d’autres pays ayant des structures économiques comparables dans le domaine pharmaceutique, pour autant que le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros soit public.

La comparaison porte sur un médicament identique dans les pays de référence, quels qu’en soient la dénomination, le titulaire de l’autorisation ou la prise en charge dans le pays de référence, et indépendamment d’une influence du titulaire suisse sur le prix de fabrique. Par médicament identique, on entend les préparations originales contenant la même substance active et possédant une forme galénique identique.

Les différences d’indications entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.

Art. 34b¹⁸⁴ Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants

Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les marges suivantes des grossistes sont déduites du prix de revient pour les pharmacies ou du prix de gros conformément à l’art. 65b, al. 3, OAMal:

Danemark:⁶,⁵ % du prix de revient pour les pharmacies;
Grande-Bretagne:¹²,⁵ % du prix de gros;
Pays-Bas:⁶,⁵ % du prix de revient pour les pharmacies;
Finlande: 3 % du prix de revient pour les pharmacies;
Suède:²,⁷ % du prix de revient pour les pharmacies.

Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l’art. 65b, al. 4, sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne:

pour les préparations originales: 7 %, déduction faite de la TVA;
pour les génériques et les préparations originales dont le brevet a expiré: 16 %, déduction faite de la TVA.¹⁸⁵ ³ Si le titulaire de l’autorisation peut prouver que les montants visés aux al. 1 ou 2 diffèrent du montant effectif de la marge ou du rabais, les montants effectifs sont déduits.

Art. 34c¹⁸⁶ Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence

Le titulaire de l’autorisation communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence. Il le fait attester par le titulaire de l’autorisation dans le pays de référence, par une autorité compétente ou par une association compétente. L’OFSP définit dans des directives les sources d’information déterminantes s’il n’est pas possible de déterminer clairement le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros ou que le titulaire de l’autorisation refuse de lui communiquer les prix concernés.

Le prix de fabrique dans les pays de référence est converti en francs suisses au cours de change moyen sur douze mois calculé par l’OFSP.

Art. 34d¹⁸⁷ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: répartition des médicaments¹⁸⁸

L’OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l’art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.

Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l’art. 65d, al. 1, OAMal:

bloc A: 1. gastroenterologica (04), 2. métabolisme (07), 3. antidotes (15), 4. échangeurs de cations (16), 5.189 … 6. gastroenterologica (médecines complémentaires) (54), 7. métabolisme (médecines complémentaires) (57);
bloc B:

1. systèmes nerveux (01), 2. reins et solutions de substitution (05), 3. sang (06), 4. dermatologica (10), 5. odontostomatologica (13), 6. diagnostica (14), 7. systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51), 8. reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55), 9. sang (médecines complémentaires) (56), 10. dermatologica (médecines complémentaires) (60);

c. bloc C: 1. cœur et circulation (02), 2. système respiratoire (03), 3. maladies infectieuses (08), 4. gynaecologica (09), 5. ophtalmologica (11), 6. oto-rhinolaryngologica (12), 7. cœur et circulation (médecines complémentaires) (52), 8. système respiratoire (médecines complémentaires) (53), 9. maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58), 10. gynaecologica (médecines complémentaires) (59), 11. ophtalmologica (médecines complémentaires) (61), 12. oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).¹⁹⁰

Le réexamen visé à l’al.¹ ne s’applique pas aux préparations originales suivantes:

a. 191 préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d’une extension des indications ou d’une modification ou suppression d’une limitation conformément à l’art. 65f, al. 4, OAMal; l’OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix;

b. préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l’année du réexamen.

Art. 34e¹⁹² Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger

Le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 15 février de l’année du réexamen, les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen ainsi que des données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont changé depuis le réexamen précédent.

Sur demande de l’OFSP, le titulaire de l’autorisation lui remet les documents suivants:

les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l’année du réexamen, attestés par une personne autorisée à représenter le titulaire à l’étranger, une autorité compétente ou une association compétente;
lors du premier réexamen, le nombre d’emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l’admission dans la liste des spécialités, indiqué séparément pour chaque forme commercialisée.

Pour calculer les prix visés à l’al.¹, le titulaire de l’autorisation qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l’emballage qui a généré le plus gros chiffre d’affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L’OFSP peut exiger les chiffres en question.

…193

Art. 34f¹⁹⁴ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique

Lors de la comparaison thérapeutique au sens de l’art. 65b, al. 2, let. b, OAMal, les préparations originales prises en compte sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.

Le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 15 février de l’année du réexamen, le résultat de la comparaison thérapeutique comprenant les prix de fabrique pratiqués au 1er janvier de l’année du réexamen et toutes les données utilisées pour procéder à cette comparaison.

L’OFSP prend en compte les modifications des données nécessaires à la comparaison thérapeutique et des prix de fabrique des préparations de comparaison intervenues jusqu’au 1er juillet de l’année de réexamen.

Art. 34g¹⁹⁵ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: réexamen de l’efficacité des génériques

Dans le cadre du réexamen visé à l’art. 34d, al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur aux prix de fabrique des préparations originales correspondantes au 1er décembre de l’année du réexamen, plus précisément:

s’il leur est inférieur d’au moins 10 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique ne dépasse pas⁴ millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 15 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre⁴ et 8 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 25 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre⁸ et 16 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 30 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre¹⁶ et 25 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l’année du réexamen;
s’il leur est inférieur d’au moins 35 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique dépasse²⁵ millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale pendant les trois années précédant l’année du réexamen.

Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: volume et moment de la baisse du prix de fabrique

Si le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans entraîne une baisse de prix, le pourcentage de baisse calculé s’applique aux prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.

selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’un médicament avec effet au 1er décembre de l’année du réexamen.¹⁹⁷

Art. 35¹⁹⁸

Art. 36 Evaluation du caractère économique au cours des

premières années²⁰²

Les médicaments qui font l’objet d’une demande d’augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l’OFSP destiné à vérifier que les conditions d’admission fixées à l’art.⁶⁷, al. 2, OAMal sont toujours remplies.²⁰³

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l’OFSP rejette la demande.

La CFM peut demander à l’OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l’innovation si les conditions qui en avaient déterminé l’octroi ne sont plus remplies.²⁰⁴

Art. 37²⁰⁵ Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet

Pour le réexamen d’une préparation originale prévu à l’art. 65e OAMal, le titulaire de l’autorisation doit communiquer spontanément à l’OFSP, au plus tard six mois avant l’échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence et les chiffres d’affaires des trois années précédant l’échéance du brevet, conformément à l’art. 65c, al. 2 à⁴, OAMal.

Art. 37a²⁰⁶ Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir

Si le titulaire de l’autorisation demande une modification de la limitation ou qu’il communique une modification de l’indication d’une préparation originale conformément à l’art. 65f OAMal, il doit fournir à l’OFSP les documents visés à l’art. 30a.

Art. 37b²⁰⁷ Restriction de l’indication

Pour le réexamen d’une préparation originale en raison d’une restriction de l’indication autorisée au sens de l’art. 65g OAMal, le titulaire de l’autorisation doit fournir à l’OFSP:

la décision d’autorisation;
l’attestation de l’autorisation;
la version définitive de la notice destinée aux professions médicales;
les documents contenant les informations et les données cliniques sur la base desquelles Swissmedic a décidé de modifier l’autorisation.

L’OFSP peut informer la CFM de la restriction d’une indication et exiger d’autres documents du titulaire de l’autorisation.²⁰⁸

Art. 37d²¹⁰ Etendue et moment des réexamens

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l’ensemble des tailles d’emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

…211

Art. 37e²¹² Remboursement de l’excédent de recettes

L’OFSP vérifie si un excédent de recettes au sens de l’art. 67a OAMal a été réalisé:

lors du premier réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d
à l’issue d’une procédure de recours;
deux ans après une extension des indications ou une modification de la limitation qui ont été suivies d’une baisse du prix de fabrique conformément à 2 Toutes les formes commercialisées d’un médicament sont prises en compte dans le calcul.

L’excédent de recettes dans les cas visés à l’al.¹, let. a et b, est calculé comme suit

on établit tout d’abord la différence entre le prix de fabrique lors de l’admission ou le prix de fabrique pendant la procédure de recours et le prix de fabrique après la baisse de prix;
puis, cette différence est multipliée par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix ou par le nombre d’emballages vendus pendant la procédure de recours.

Le calcul de l’excédent de recettes dans le cas visé à l’al.¹, let. c, se fonde sur le nombre d’emballages vendus. Si celui-ci est supérieur à l’estimation du titulaire de l’autorisation au sens de l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal, l’excédent de recettes équivaut à 35 % du résultat du calcul suivant:

on établit tout d’abord, pour chaque emballage, la différence entre le nombre d’emballages effectif et le nombre d’emballages estimé;
puis cette différence est multipliée pour chaque emballage par le prix de fabrique pratiqué avant la baisse de prix visée à l’art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal;
enfin, les montants obtenus sont additionnés.

Les taux de change déterminants pour le calcul de l’excédent de recettes dans le cas prévu à l’al.¹, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l’admission de la préparation.

Si l’OFSP a des doutes fondés sur l’exactitude des indications données par le titulaire de l’autorisation, il peut exiger de celui-ci qu’il fasse confirmer ces indications, pour le médicament concerné, par l’organe de révision externe.

Si le titulaire de l’autorisation abaisse de son propre chef avant le 1er décembre de l’année du réexamen le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix de fabrique déterminé à l’art. 65b OAMal, il communique à l’OFSP le prix de fabrique des pays de référence au moment de la demande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des¹⁸ premiers mois suivant l’admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l’autorisation n’est pas tenu de rembourser l’excédent de recettes, en dérogation à l’art. 67a, al. 1, OAMal.²¹³

L’OFSP fixe dans sa décision de remboursement le montant de l’excédent de recettes et le délai imparti pour le verser à l’institution commune.

Art. 38²¹⁴ Part relative à la distribution

La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

12 % pour un prix de fabrique jusqu’à 879 fr.⁹⁹;
7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.⁹⁹;
0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s’élève à:

4 francs pour un prix de fabrique jusqu’à⁴ fr.⁹⁹;
8 francs pour un prix de fabrique compris entre⁵ francs et 10 fr.⁹⁹;
12 francs pour un prix de fabrique compris entre¹¹ francs et 14 fr.⁹⁹;
16 francs pour un prix de fabrique compris entre¹⁵ francs et 879 fr.⁹⁹;
60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr.⁹⁹;
240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s’élève à 80 % du prix de fabrique.

La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d’une manière uniforme. L’OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Section 4215 Quote-part des médicaments

1 La quote-part s’élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix de fabrique est au moins 10 % supérieur à la moyenne des prix de

fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et figurant sur la liste des spécialités. 2 Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix de fabrique de l’emballage qui réalise le chiffre d’affaires le plus élevé par dosage d’une forme commerciale de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n’engendrent aucun chiffre d’affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte. 3 La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er décembre ou après l’inscription du premier générique sur la liste des spécialités. 4 Si le titulaire de l’autorisation abaisse pour un médicament le prix de fabrique audessous de la moyenne des prix de fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives de sorte qu’une quote-part de 10 % s’applique, le prix de tous les emballages doit être abaissé du même pourcentage par dosage pour chaque forme commercialisée. 5 Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l’autorisation abaisse en une fois pour tous les emballages, après l’échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique conformément à l’art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s’applique à ce médicament durant les²⁴ premiers mois à compter de la baisse du prix. 6 L’al.¹ n’est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien prescrit expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale ou lorsque le pharmacien rejette un produit de substitution pour les mêmes raisons. 7 Le médecin ou le chiropracticien et le pharmacien informent le patient lorsqu’au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.

Titre 2 Conditions du droit de fournir des prestations

Chapitre 1 …

Art. 39²¹⁷

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40²¹⁸

Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l’art.⁴⁴, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l’art.¹ de l’ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d’études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères²¹⁹.

Chapitre 3 …

Art. 41²²⁰

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42 Formation et formation postgrade²²¹

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l’art.⁵⁴, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

Sont reconnus comme formation supérieure au sens de l’art.⁵⁴, al. 2, OAMal:

le diplôme de «laborantin médical avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme de «technicien en analyses biomédicales ES avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
l’attestation d’équivalence de chef laborantin délivrée par la Croix-Rouge suisse;
le diplôme fédéral d’«expert en analyses biomédicales et gestion de laboratoire» ou un diplôme reconnu équivalent.²²²

Est réputé titre de formation postgrade au sens de l’art.⁵⁴, al. 3, let. b, OAMal un titre postgrade en médecine de laboratoire dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale.²²³

…224

Art. 43²²⁵ Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:

dont le chef peut justifier d’un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire de génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) au sens de l’art.⁵⁴, al. 3, let. b, OAMal;
disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art.⁸, ² Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires:
dont le chef peut justifier d’un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire au sens de l’art.⁵⁴, al. 3, let. b, OAMal dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique ou immunologie clinique;
disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art.⁸, LAGH.

Titre 3 Dispositions finales

Art. 44 Abrogation du droit en vigueur

Sont abrogées:

l’ordonnance² du DFI du 16 février 1965227 sur l’assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose;
l’ordonnance³ du DFI du 5 mai 1965228 sur l’assurance-maladie concernant l’exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides;

227 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 228 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891]

l’ordonnance⁴ du DFI du 30 juillet 1965229 sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;
l’ordonnance⁶ du DFI du 10 décembre 1965230 sur l’assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;
l’ordonnance⁷ du DFI du 13 décembre 1965231 sur l’assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance⁸ du DFI du 20 décembre 1985232 sur l’assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance⁹ du DFI du 18 décembre 1990233 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968234 sur l’assurance-maladie concernant l’admission des médicaments sur la liste des spécialités;
l’ordonnance du DFI du 28 décembre 1989235 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
l’ordonnance du DFI du 23 décembre 1988236 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45²³⁷

Art. 46 Entrée en vigueur²³⁸

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

…239

…240 229 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 230 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 231 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 232 [RO 1986 87] 233 [RO 1991 519, 1995 891] 234 [RO 1968 1543, 1986 1487] 235 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 236 [RO 1989 374, 1995 750 3688] Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003241 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l’entrée en vigueur de la présente modification d’ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l’art.⁴³, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point⁸.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)242.

Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005243 Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l’art. 38a d’ici au 1er avril 2006.

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006244

Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe¹, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005245.246

…247 Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007248

Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l’art.⁴², al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007249.

Les demandes d’autorisation pendantes au moment de l’entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

242 Ce règlement n’est pas publié au RO. Il peut être consulté à l’Office fédéral de la santé publique, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Berne. 246 En vigueur depuis le 1er juil. 2006. 249 Cette mod. entre en vigueur le 1er avr. 2007.

Dispositions transitoires de la modification du 21 septembre 2007250

L’OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

L’entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l’emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné. L’entreprise qui distribue un générique n’est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l’OFSP.

L’entreprise qui distribue une préparation originale communique à l’OFSP, d’ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L’OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d’avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

L’OFSP abaisse le prix de fabrique d’une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l’al.³ si:

le prix de fabrique d’une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l’al.³;
l’entreprise n’a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l’abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l’al.³.

La baisse de prix mentionnée à l’al.⁴ peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l’al.⁴ excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l’al.³ à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l’al.⁴, let. b, excède 20 % du prix initial, l’entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l’abaisser au prix voulu, conformément à l’al.⁴, let. b, au 1er janvier 2009.

Si l’OFSP décide, après réexamen, d’adapter le prix d’une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010251

Le premier réexamen selon les années définies à l’art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.

L’OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu’elles remplissent toujours les conditions d’admission. L’entreprise qui distribue la préparation originale communique à l’OFSP, jusqu’au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l’art.³⁵, al. 2. L’éventuelle baisse de prix prend effet, pour l’une, le 1er novembre 2010, pour l’autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l’art. 35b est déterminant.

Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l’art. 35c, al. 6, ne s’applique pas au remboursement de l’excédent des recettes.

Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011252

En dérogation à l’art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.

A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l’art. 38a, al. 1, s’applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l’échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l’expiration du brevet.

Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012253 Disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015254

Aucun réexamen des conditions d’admission au sens des art. 34d à 34h n’est réalisé en 2016.255

Les dispositions de la modification du 29 avril 2015 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l’OFSP ne s’est pas encore prononcé à l’entrée en vigueur de ladite modification.

Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant l’entrée en vigueur de la modification du 29 avril 2015 et dont le réexamen des conditions d’admission tous les trois ans au sens de l’art. 65d OAMal n’avait pas encore eu lieu, le remboursement de l’excédent de recettes est évalué lors du prochain réexamen des conditions d’admission au sens de l’article précité selon les conditions prévues à l’art. 35c de l’ancien droit.

253 Applicable du 1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).

Dispositions transitoires relatives à la modification du 21 octobre 2015256

…257

Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant le 1er juin 2015, le remboursement de l’excédent de recettes est régi par l’al.³ de la disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015258.

Dispositions transitoires relatives à la modification du 1er février 2017259

Les dispositions de la modification du 1er février 2017 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l’OFSP ne s’est pas encore prononcé à l’entrée en vigueur de ladite modification.

Le premier réexamen triennal des conditions d’admission prévu à l’art. 34d est effectué en 2017 pour les médicaments du bloc A, en 2018 pour ceux du bloc B et en 2019 pour ceux du bloc C.

En 2017, le titulaire de l’autorisation fournit à l’OFSP, au plus tard le 31 mars, les résultats de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger conformément à l’art. 34e, al. 1, les résultats de la comparaison thérapeutique au sens de l’art. 34f, al. 2, et toutes les données nécessaires à ces comparaisons.

Toute augmentation de prix fondée sur l’art.⁶⁷, al. 2, OAMal est exclue en 2017. L’OFSP peut, à titre exceptionnel, autoriser une augmentation de prix pour assurer l’approvisionnement de la population suisse s’il n’y a pas d’autre solution thérapeutique.

Annexe 1260 (art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art.¹ de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

jour selon le ch. II de l’O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010 (RO 2010 2755), le ch. I de l’O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487), du 12 juin 2012 (RO 2012 3553), du 15 nov. 2012 (RO 2012 6587), du 10 juin 2013 (RO 2013 1925), du 6 déc. 2013 (RO 2013 5329), du 16 mai 2014 (RO 2014 1251), du 20 nov. 2014 (RO 2014 4393), du 17 juin 2015 (RO 2015 2197), du 27 nov. 2015 (RO 2015 5125), du 20 juin 2016 (RO 2016 2537), du 25 nov. 2016 (RO 2016 4639) et de l’erratum du 10 janv. 2017 (RO 2017 71).

Table des matières de l’annexe¹

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale 1.2 Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie, traumatologie 1.4 Urologie et proctologie

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie 2.4 Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3. Gynécologie, obstétrique 4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant 5. Dermatologie 6. Ophtalmologie 7. Oto-rhino-laryngologie 8. Psychiatrie 9. Radiologie 9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d’imagerie 9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine complémentaire 11. Réadaptation

Chirurgie 1.1 Chirurgie générale Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de Oui Tous les patients ayant besoin d’un pontage 1.1.2002 stabilisation pour coronarien. opération de pontage Dans les cas suivants un avantage spécial peut être coronarien à cœur attendu de cette méthode: battant – aorte très calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (>¹,⁵ mm); – instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et psychique de²³.8.1984/ mammaire la patiente après une ablation totale ou partielle du¹.3.1995/ sein médicalement indiquée.

1.1.2015 Réduction du sein Oui Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir 1.1.2015 intact l’intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Le patient présente un indice de masse corporelle 1.1.2000/ (IMC) supérieur à³⁵. 1.1.2004/ Un traitement amaigrissant approprié de deux ans 1.1.2005/ est resté sans effet. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Pose de l’indication, réalisation, assurance de la 1.1.2011/ qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le 1.1.2014 document Directives médicales pour le traitement chirurgical de l’obésité du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) du 25 septembre 2013261. Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 pour le traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l’obésité du 25.09.2013 sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. 25.8.1988 Par radiofréquence ou laser 1.7.2002/ Seulement par des médecins avec attestation de¹.1.2004/ formation continue (AFC) en ablation thermique¹.1.2016 endoveineuse de veines saphènes en cas de varices. 1.7.2013 Chirurgie de transplantation Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 25.3.1971/ compris le traitement des complications 23.3.1972/ éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 1.8.2008 14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 262 sur la transplantation et à l’art.¹² de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation²⁶³. de décès éventuel du donneur est exclue.

261 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves et 31.8.1989 cardiaque isolée incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardiomyopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation Oui Stade terminal d’une maladie pulmonaire 1.1.2003 isolée du poumon chronique. d’un donneur non Dans les centres suivants: Universitätsspital vivant Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994 Transplantation Oui Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ isolée du foie l’infrastructure nécessaire et de l’expérience 1.3.1995 adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année). Transplantation du Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ foie d’un donneur Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève,¹.1.2003/ vivant si les centres participent au registre de 1.1.2005/ Swisstransplant. 1.7.2005/ Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 1.7.2008/ compris le traitement des complications 1.1.2012 éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l’art.

12 de l’ordonnance Transplantation Oui simultanée du pancréas et du rein Transplantation du Oui pancréas après une transplantation du rein Transplantation Oui isolée du pancréas Transplantation Oui simultanée d’îlots de Langerhans et du rein Transplantation Oui d’îlots de Langerhans après une transplantation du rein Mesure Allotransplantation Oui isolée d’îlots de Langerhans Autotransplantation Oui isolée d’îlots de Langerhans Transplantation sur la transplantation. de décès éventuel du donneur est exclue. Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.1.2003 Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant. Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant. Dans les centres suivants: Universitätsspital 31.8.1989/ Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.4.1994/ centres participent au registre de Swisstransplant. 1.7.2002/ 1.7.2010 Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant. Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2010 Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant. Obligatoire- Conditions Décision Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 centres participent au registre de Swisstransplant. Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 centres participent au registre de Swisstransplant. Oui Dans les centres suivants:

Universitätsspital 1.7.2002/ isolée de l’intestin Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 grêle centres participent au registre de Swisstransplant. Transplantation de Oui Dans les centres suivants: Universitätsspital 1.7.2002/ l’intestin grêle et du Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les 1.7.2010 foie et transplantation centres participent au registre de Swisstransplant. multiviscérale Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – brûlures à 70 % ou plus de la surface corpo- 1.1.2001 (kératinocytes) relle totale; – brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale. Enfants: – brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale; – brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale. Traitement de plaies Oui Equivalents de peau autogènes ou allogènes 1.1.2001/ difficilement autorisés selon les prescriptions légales. 1.7.2002/ guérissables au Après un traitement conservateur approprié qui a 1.1.2003/ moyen d’une greffe échoué.

1.4.2003/ de peau issue d’une 1.1.2004/ culture Pose de l’indication et sélection de la méthode ou 1.1.2008/ du produit selon les directives du 1er avril 2011 1.8.2008/ sur l’utilisation des équivalents de peau en cas de 1.1.2012 plaies difficilement guérissables264, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Dans des centres reconnus par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.

264 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Transplantation de Oui Ne s’applique pas à la reconstruction mammaire 1.8.2016 graisse autologue post-opératoire. pour corriger des Par des spécialistes en chirurgie plastique, lésions congénitales, reconstructive et esthétique. liées à la maladie ou post-traumatiques Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.3 Orthopédie, traumatologie Traitement des Oui Prestation obligatoire seulement pour les 16.1.1969 défauts de posture traitements de caractère nettement thérapeutique,

c. -à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de Traitement de Non 25.3.1971 injection intraarticulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 injection intraarticulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de Non 1.1.1997 injection d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme Thérapie par ondes Non 1.1.1997/ de choc 1.1.2000/ extracorporelles 1.1.2002 (lithotripsie) appliquée à l’appareil locomoteur Thérapie par ondes Non 1.1.2004 de choc radiales Protection des Non 1.1.1999/ hanches pour 1.1.2000 prévenir les fractures du col du fémur Greffe Oui Traitement des lésions osseuses ou cartilagi- 1.1.2002/ ostéochondrale neuses post-traumatiques de l’articulation 1.1.2017 en mosaïque pour du genou d’une étendue maximale de² cm². couvrir des lésions Prise en charge seulement si l’assureur a donné du tissu osseux préalablement une garantie spéciale et avec ou cartilagineux l’autorisation expresse du médecin-conseil. Greffe autologue Oui Traitement des lésions osseuses post- 1.1.2002/ de chondrocytes traumatiques de l’articulation du genou.

1.1.2004/ Les indications et contre-indications énumérées 1.1.2017 dans la fiche d’information 2016.131.725.01-1 jusqu’au de la CMT du²⁶.10.2011 sont déterminantes. 31.12.2019 Viscosupplémentatio Non 1.7.2002/ n pour le traitement 1.1.2003/ de l’arthrose 1.1.2004/ 1.1.2007 Cyphoplastie à Oui Fractures récentes, douloureuses, du corps 1.1.2004/ ballonnet pour le vertébral qui ne répondent pas au traitement 1.1.2005/ traitement des analgésique et qui montrent une déformation ayant¹.1.2008/ fractures vertébrales besoin d’être corrigée. 1.1.2011/ Indications selon les lignes directrices du 1.1.2013 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale265. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié.

Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil devra donner son accord préalable. Coussinets en gel Non 1.1.2006 dans le cas d’une prothèse totale du genou Implant de ménisque Non 1.8.2008 au collagène Ménisectomie au Non 1.1.2006 laser 265 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

1.4 Urologie et proctologie Uroflowmétrie Oui 3.12.1981/ (mesure du flux 1.1.2012 urinaire par enregistrement de courbes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985/ extra corporelle par L’ESWL est indiquée lorsque le traitement 1.8.2006 ondes de choc conservateur n’a pas eu de succès et que (ESWL), l’élimination spontanée du calcul est considérée fragmentation des comme improbable, vu sa localisation, sa forme et calculs rénaux sa dimension, en cas de

lithiases du bassinet;
lithiases calicielles;
lithiases de l’uretère. Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses Non 1.1.1993/ péniennes 1.4.1994 – Chirurgie de Non 1.1.1993/ revascularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser Oui 1.1.1993 des tumeurs vésicales ou du pénis Embolisation de varicocèle – par caustique ou Oui 1.3.1995 par coils – par ballons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale Non 1.1.1997 de la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Traitement par micro- Non 1.1.2004 ondes transurétrales à haute énergie (HETUMT) Electroneuromodulati Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.7.2000/ on des racines sacrées préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ à l’aide d’un système l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2005/ implanté pour le Ne peut être effectuée que dans une institution 1.1.2008 traitement de reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique l’incontinence capable de réaliser une évaluation dynamique urinaire et des complète et d’une unité de neuromodulation pour troubles de la vidange l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques vésicale (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Traitement des Oui Après échec des traitements conservateurs.

1.1.2007/ troubles vésicaux Pour les indications suivantes: 1.8.2008/ par injection – incontinence urinaire causée par l’hyperac- 1.7.2013/ cystoscopique de tivité neurogène du détrusor associée à une 1.1.2014/ toxine botulique affection neurologique chez l’adulte, pour 1.1.2015/ de type A dans la autant que le traitement soit dispensé par 15.7.2015/ paroi vésicale des spécialistes en urologie. 1.8.2016 – hyperactivité vésicale idiopathique chez l’adulte, pour autant que le traitement soit dispensé par des spécialistes en urologie ou par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en urogynécologie. Electroneuromodulati Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.2003/ on des racines sacrées préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.2008 à l’aide d’un système l’autorisation expresse du médecin-conseil. implanté pour le Ne peut être effectuée que dans une institution traitement de reconnue, disposant d’une unité de manométrie l’incontinence fécale anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Stents urologiques Oui Si une opération chirurgicale est contre-indiquée 1.8.2007 en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques. Ultrasons focalisés à Non 1.7.2009 haute fréquence (HIFU) pour

le traitement du carcinome de la prostate Vaporisation Oui Symptômes du syndrome d’obstruction 1.7.2011 transurétrale prostatique. photosélective de la prostate par laser (VPP)

Médecine interne 2.1 Médecine interne générale Thérapie par Non 13.5.1976 injection d’ozone Traitement par O² Oui – lésions actiniques chroniques ou tardives; 1.4.1994 hyperbare – ostéomyélite aiguë de la mâchoire; 1.9.1988 – ostéomyélite chronique; – syndrome du pied diabétique au stade ≥2B 1.7.2011 selon la classification Wagner-Armstrong; – maladie de la décompression lorsque la 1.1.2006/ notion d’accident n’est pas satisfaite. 1.7.2011 Traitement à l’étranger lorsqu’il n’est pas possible de garantir que le transport jusqu’au prochain caisson hyperbare à l’intérieur du territoire suisse soit assez rapide et ménage suffisamment le patient. Dans les centres cités dans la «Notice pour services d’urgences» élaborée par le Divers Alert Network (DAN) et Non – surdité soudaine neurosensorielle 1.1.2016 idiopathique; Cellulothérapie à Non 1.1.1976 cellules fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Traitement de Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou plus au 7.3.1974 l’adiposité poids idéal maximal; – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids. – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamine – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non

7.3.1974 choriogonadotrop hine Hémodialyse («rein Oui 1.9.1967 artificiel») Hémodialyse à Oui 27.11.1975 domicile 266 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie orale sans 1.3.1995 domicile utilisation de sonde est impossible. Nutrition entérale à Oui Indication posée selon les «directives de la 1.7.2002/ domicile sans Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur 1.7.2012/ utilisation de sonde Home care, nutrition artificielle à domicile»267 de 1.7.2013 janvier 2013 Nutrition parentérale Oui 1.3.1995 à domicile Insulinothérapie à Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ l’aide d’une pompe à – le patient souffre d’un diabète extrêmement 1.1.2000 perfusion continue labile; – son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; – le traitement au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecinconseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire. Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – syndrome d’hyperviscosité; – maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie

hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – intoxication aiguë – hypercholestérolémie familiale homozygote. LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale homozygote 25.8.1988/ Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de 1.1.2005 l’infrastructure et de l’expérience nécessaire. Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 1.1.1993/ 1.3.1995/ 1.1.2005 Non En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la 1.1.2007 thérapie 267 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss 1.8.2008/ Blood Stem Cell Transplantation» (SBST). 1.1.2011/ Exécution selon les normes éditées par le Comité 1.7.2013 «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5e édition, de mars 2012268. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l’art.¹⁴, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation²⁶⁹ et à l’art.¹² de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation²⁷⁰. de décès du donneur est exclue. – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale. Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – syndrome myélodisplastique 1.1.2008/ – leucémie myéloïde chronique 1.1.2013 – sarcome d’Ewing jusqu’au – sarcome des tissus mous 31.12.2017 – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome. Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si l’assureur a donné jusqu’au préalablement une garantie spéciale et avec 31.12.2017 En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

268 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Non – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë 1.1.2008/ – cancer du sein, 1.1.2013 – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales – cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013 – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique) – myélome multiple – tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – carcinome du rein. 1.1.2008/ Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013 Prise en charge seulement si l’assureur a donné jusqu’au préalablement une garantie spéciale et avec 31.12.2017 En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome 1.1.2008 Non – cancer du sein. 1.1.2002/ 1.1.2008/ Calcul biliaire intrahépatique; calcul biliaire 1.4.1994 extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes pendant 1.1.2002 le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie271. Non Examen de routine de l’insomnie passagère et de 1.1.1997 l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/ – troubles de l’endormissement et du sommeil, 1.1.2002/ lorsque le diagnostic initial est incertain et 1.4.2003 seulement lorsque le traitement comportemental ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Non Frères et sœurs de nourrissons décédés du 1.7.2011 syndrome de mort subite. Forte suspicion d’un syndrome de l’apnée du 1.7.2002/ sommeil. 1.1.2006/ Exécution uniquement par un médecin spécialisé 1.1.2012/ (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) 15.7.2015 pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire conformément aux «directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»272 ou aux «directives du 26 mars 2015 de la Société suisse d’Oto-rhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale»273. 1.1.1997 271 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 272 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 273 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Test des latences Oui Indication et exécution par des centres qualifiés 1.1.2000 multiples conformément aux «directives pour la certification d’endormissement de "centres de médecine du sommeil" pour (Multiple sleep l’exécution d’enregistrements latency test) polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie274. Test de maintien de Oui Indication et exécution par des centres reconnus 1.1.2000 l’éveil (Maintenance conformément aux «directives pour la certification of wakefullness test) de «centres de médecine du sommeil» pour l’exécution d’enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie275. Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres qualifiés 1.1.2000 conformément aux «directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" pour l’exécution d’enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société du sommeil et de chronobiologie276. Test respiratoire à Oui 16.9.1998/ l’urée (13C) pour 1.1.2001 mise en évidence d’Helicobacter pylori Immunothérapie par Non 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement Oui Kératose actinique, carcinome basocellulaire, 1.7.2002 photodynamique au maladie de Bowen et carcinome spinocellulaire méthylester de l’acide mince. aminolévulinique Traitement Oui Patients présentant une kératose actinique bénigne 1.1.2014 photodynamique à l’acide 5- aminolévulinique Calorimétrie et/ou Non 1.1.2004 mesure de la densité corporelle dans le traitement de l’adiposité 274 Le document peut être consulté à l’adresse suivante:

www.bag.admin.ch/ref. 275 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 276 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l’intestin grêle, de l’angle de 1.1.2004/ Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2006 – hémorragies d’origine inconnue – inflammation chronique de l’intestin grêle. Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Photophorèse Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary). 1.1.1997 extracorporelle Oui Maladie du greffon contre l’hôte en cas 1.1.2009/ d’échec de la thérapie conventionnelle 1.1.2012 (par ex. corticostéroïdes). Oui En cours d’évaluation 1.1.2009/ En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante 1.8.2016 après une transplantation pulmonaire, lorsque jusqu’au l’augmentation de l’immunosuppression ou la 31.12.2019 tentative de traitement par macrolides ont échoué. 2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation Non 27.6.1968 d’oxygène Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Enregistrement de Oui Comme indications, entrent avant tout en ligne de¹³.5.1976 l’ECG par télémétrie compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les «recommandations sur les bonnes 1.1.2001 pour l’enregistrement pratiques dans le diagnostic et le traitement des d’un arythmies par stimulation cardiaque,

defibrillation électrocardiogramme interne et ablation percutanée par catheter» du sous-cutané groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000277. Surveillance Non 12.5.1977 téléphonique des stimulateurs cardiaques Télémédecine des Oui 1.7.2010 implants 1.7.2012/ rythmologiques 1.1.2015 cardiologiques 277 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Implantation d’un Oui 31.8.1989 défibrillateur Utilisation à Oui 1.1.1997 ballonnet d’une pompe intra-aortalique en cardiologie interventionnelle Revascularisation Non 1.1.2000 transmyocardique par laser Thérapie de Oui En cas d’insuffisance cardiaque chronique sévère 1.1.2003/ resynchronisation réfractaire avec asynchronisme interventriculaire. 1.1.2004 cardiaque sur la base Aux conditions suivantes: d’un stimulateur – insuffisance chronique sévère (NYHA III ou cardiaque à triple IV) avec une fraction d’éjection ventriculaire chambre, gauche ≤ 35 % malgré traitement implantation et médicamenteux adéquat; changement d’agrégat – bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes. Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l’infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque). Curiethérapie Non 1.1.2003 endocoronarienne Implantation de Oui 1.1.2005 stent coronariens à libération de médicaments Angioplastie Oui Indications: 1.7.2012 coronaire avec – resténose intrastent cathéter à ballonnet – sténose de petites artères coronaires recouvert de Paclitaxel Intervention par voie Oui Pour les patients inopérables souffrant d’une grave 1.1.2013 percutanée visant à insuffisance mitrale (mortalité prédite de 10 % à traiter une grave 15 % en l’espace de

12 mois) et dont les valvules insuffisance mitrale cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention. Participation au «Swiss Mitra Registry»

Implantation trans- Oui En cours d’évaluation 1.7.2013 cathéter de valve En cas de sténose aortique sévère chez les patients jusqu’au aortique (TAVI) inopérables et à haut risque opératoire aux 30.6.2018 conditions suivantes (cumulatives) 1. Les conditions d’application de la procédure TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»278 2. La procédure TAVI ne peut être pratiquée que dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place 3. La décision d’admissibilité de tous les patients à la procédure TAVI doit être prise au sein de l’équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardiologue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anesthésiste 4.

Tous les centres pratiquant la procédure TAVI doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry 2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du système nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux Electrostimulation Oui Traitement des douleurs chroniques graves, avant²¹.4.1983/ de la moelle épinière tout des douleurs du type de désafférentation 1.3.1995 par implantation d’un (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des système de racines après hernie discale et perte de sensibilité neuro-stimulation dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire.

278 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Electrostimulation Oui Traitement des douleurs chroniques graves: 1.3.1995/ des structures douleurs de désafférentation d’origine centrale 1.7.2011 cérébrales profondes (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, par implantation d’un lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une système de indication stricte et qu’un test a été effectué au neurostimulation moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux. Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie). Electroneuro- Non 1.7.2013/ modulation des nerfs 1.7.2014 pelviens à l’aide d’un système implanté par laparoscopie (procédure LION: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Opération Oui Diagnostic établi d’une maladie de Parkinson 1.7.2000 stéréotactique en vue idiopathique. de traiter la maladie Progression des symptômes sur un minimum de de Parkinson deux ans. chronique et réfractaire aux Contrôle insuffisant des symptômes par le traitements non traitement dopaminergique (phénomène off, chirurgicaux (ablation fluctuations on/off, dyskinésies on). par radiofréquence et Examens et opérations dans des centres spécialisés stimulations qui disposent des infrastructures nécessaires chroniques du (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, pallidum, du neuroradiologie). thalamus et du noyau subthalamique) Opération Oui Diagnostic établi d’un

tremblement non 1.7.2002 stéréotactique parkinsonien, progression des symptômes sur un (ablation par minimum de deux ans, contrôle insuffisant des radiofréquence et symptômes par le traitement médicamenteux. stimulation chronique Examens et opérations dans des centres spécialisés du thalamus) en vue qui disposent des infrastructures nécessaires de traiter le (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, tremblement non électrophysiologie neurologique, neuroradiologie). parkinsonien, chronique et réfractaire aux traitements non chirurgicaux Traitement par Oui En cours d’évaluation. 15.7.2015 ultrasons focalisés du jusqu’au pallidum, du Pour le traitement: 30.6.2020 thalamus et du noyau – d’un tremblement en cas de diagnostic établi d’une maladie de Parkinson idiopathique, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on); – d’un tremblement non parkinsonien (diagnostic établi), progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux; – des douleurs neuropathiques graves chroniques, réfractaires au traitement. Gestion d’un registre d’évaluation Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS,²³.8.1984 l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l’utilisation du stimulateur; – le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient lui-même est indiqué; – indication notamment dans les cas suivants: – douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique; par ex.

douleurs de type sciatique ou syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d’une hernie discale ou du canal carpien. En cas de migraine chronique réfractaire à la 1.7.2014 thérapie au sens des critères diagnostiques de l’International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1279).

279 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Traitement par Oui En cas de spasticité résistant à la thérapie. 1.1.1996 Baclofen à l’aide d’un doseur implantable de médicament Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic d’une maladie neurologique. 1.1.1999 moteurs dans le cadre L’examinateur responsable est titulaire du d’examens certificat de capacité ou de l’attestation de neurologiques formation complémentaire en spécialisés électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique. Résection curative Oui – Preuve de l’existence d’une épilepsie focale. 1.1.1996/ d’un foyer – Fort handicap du patient en raison de 1.8.2006 épileptogène souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.1996/ de l’épilepsie par: préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ – commissurotomie l’autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2005/ – opération sous- Lorsque les investigations montrent que la 1.8.2006/ apiale multiple chirurgie curative de l’épilepsie focale n’est pas 1.1.2009 (selon Morell- indiquée et qu’une méthode palliative permet un Whisler) meilleur contrôle des crises et une amélioration de – stimulation du la qualité de vie. nerf vague Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de la hernie discale Traitement Non 1.1.2004 électrothermique intradiscal Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des articulations 1.1.1997 intervertébrales lombaires Mesure Obligatoire- Conditions Décision Dénervation par Non 1.1.2004/ radiofréquence 1.1.2005 d’articulation facettaire Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.1999/ préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.2002/ l’autorisation expresse du médecin-conseil.

1.7.2002/ – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie¹.1.2004 discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires. En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des disques 1.1.2005/ intervertébraux de la colonne vertébrale cervi- 1.1.2008/ cale et lombaire. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Echec d’une thérapie conservatrice de³ mois 1.1.2011/ (colonne vertébrale cervicale) ou de⁶ mois 1.1.2012 (colonne vertébrale lombaire) – exception faite jusqu’au des patients présentant une dégénérescence 30.6.2017 symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de² segments maximum – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contreindications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil doit donner son accord préalable.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. En cours d’évaluation 1.1.2007/ L’opération doit être exécutée par un chirurgien 1.1.2008/ qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société 1.1.2009/ suisse de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009/ d’orthopédie et la Société suisse de 1.1.2011/ neurochirurgie sont réputés suffisamment 1.1.2012/ qualifiés. 1.1.2014 Si l’intervention doit être pratiquée par un 30.6.2017 chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. En cours d’évaluation 1.1.2007/ L’opération doit être exécutée par un chirurgien 1.1.2008/ qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société 1.1.2009/ suisse de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009/ d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie¹.1.2011/ sont réputés suffisamment qualifiés. 1.1.2012/ 1.1.2014 Si l’intervention doit être pratiquée par un jusqu’au chirurgien non reconnu par la Société suisse de 30.6.2017 chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil doit donner son accord préalable. orthopédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique 1.7.2010 doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un handicap physique ou mental grave.

1.7.2011/ 1.7.2012 2.4 Médecine physique, rhumatologie Traitement de Non 25.3.1971 injection intraarticulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de Non 12.5.1977 injection intraarticulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie par laser Non 1.1.2001 froid Anesthésie générale Oui Si l’intervention diagnostique ou thérapeutique 1.7.2010 pour effectuer une doit être effectuée sous anesthésie en raison d’un intervention handicap physique ou mental grave. diagnostique ou thérapeutique (intervention dentaire comprise) 2.5 Oncologie Traitement du cancer Oui 27.8.1987 par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement par laser Oui 1.1.1993 pour chirurgie palliative à minima Perfusion isolée des Oui Mélanome malin atteignant exclusivement un 1.1.1997/ membres en membre.

1.1.2001 hyperthermie et au Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement moyen du facteur de un membre. nécrose tumorale (TNF) Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non Mélanome ou sarcome: 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales.

Immunothérapie Non 1.8.2007 spécifique active pour la thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II Par grains d’iode 125 ou de palladium 103. 1.7.2002/ En cas de carcinome de la prostate avec risque de¹.1.2005/ récidive faible ou moyen et 1.1.2009/ – espérance de vie >⁵ ans 1.7.2011 – volume de la prostate <⁶⁰ ccm – pas d’obstruction vésicale sévère. Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens médicaux. En cours d’évaluation 1.1.2011/ Indication: 1.1.2015 cancer du sein, primaire, invasif avec les jusqu’au caractéristiques suivantes: 31.12.2017 – positif au récepteur d’œstrogènes (ER+); – négatif au récepteur² du facteur de croissance épidermique humain (HER²; – présentant jusqu’à trois ganglions lymphatiques loco-régionaux atteints; – les résultats conventionnels ne permettent pas de décider clairement d’une chimiothérapie adjuvante. Exigences concernant le test: Effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie moléculaire. Si le test a lieu dans un laboratoire étranger, celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE280 ou à la norme ISO 1518⁹ /17025281.

Gynécologie, obstétrique L’art.¹³, let. b, OPAS est réservé pour les 23.3.1972/ contrôles par échographie durant la grossesse. 1.1.1997 Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par 1.4.1994 280 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 281 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Fécondation in vitro Non 28.8.1986/ et transfert 1.4.1994 d’embryon (FIVETE) Stérilisation: Oui Pratiquée au cours du traitement médical d’une 11.12.1980 – d’une patiente patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable se révèle 1.1.1993 impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser Oui 1.1.1993 du cancer du col in situ Ablation non Oui Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles 1.1.1998 chirurgicale de résistant à la thérapie chez les femmes avant le l’endomètre ménopause. Frottis de Oui 1.1.1996/ Papanicolaou pour la 1.8.2008 détection précoce des cancers du col de l’utérus (art.

12e, let. b, OPAS) Cytologie en Oui 1.4.2003/ couches minces pour 1.7.2005/ la détection précoce 1.8.2008 des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Détection du Non 1.7.2002/ papillomavirus 1.8.2008/ humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art.

Interventions Oui Selon les déclarations consensuelles de la Société 1.7.2002/ mammaires mini- suisse de sénologie (SSS) et du groupe de travail 1.1.2007/ invasives sous «Bildgesteuerte minimal invasive 1.1.2008/ guidage radiologique Mammaeingriffe»; Senologie – Zeitschrift für 1.7.2009 ou échographique Mammadiagnostik und -therapie 2009;⁶: 181– 1842⁸². Mise en place d’une Oui – Selon les recommandations de l’Association 1.1.2004/ bandelette sous- pour l’urogynécologie et la pathologie du 1.1.2005 urétrale pour le plancher pelvien (AUG), mise à jour de l’avis traitement de d’expert du²⁷.7.2004 «mise en place de l’incontinence bandelettes pour le traitement de urinaire d’effort chez l’incontinence urinaire d’effort féminine»283. la femme – L’implant Reemex® n’est pas pris en charge.

Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant Programmes de Oui 1. Indication: 1.1.2008/ traitements a. en cas d’obésité 1.7.2009/ pluridisciplinaires de b. en cas de surpoids 1.7.2014 groupe destinés aux (IMC entre le 90e et le 97e centile) et enfants et adolescents présence d’au moins une des maladies cisouffrant de surpoids après si le surpoids en aggrave le pronostic ou d’obésité ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type², troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006284 et no 1/2011 du 4 mars 2011285. 2. Programmes: médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007286.

Les médecin qui sont reconnus par la commission 282 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 283 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 284 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 285 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 286 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

formée de représentants de la SSP et de l’adolescent, sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. 3. Une rémunération forfaitaire doit être convenue. Non Programme allégé pour les enfants de⁴ à⁸ ans. 1.1.2014 1. Indication: 1.1.2014

en cas d’obésité (IMC > 97e centile);
en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d’au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type², troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique.

Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006 et no 1/2011 du 4 mars 2011. 2. Thérapie:

étape¹: suivi multidisciplinaire par un médecin pendant⁶ mois avec maximum 6 séances de consultation diététique et 2 séances de physiothérapie diagnostique,
étapes² et 3: programmes multidisciplinaires dirigés par un médecin si l’étape¹ dure plus de⁶ mois ou en présence d’une comorbidité importante,
étape⁴: suivi thérapeutique par un médecin.

3. Programmes pour les étapes² et 3: médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007287. Les 287 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

médecin qui sont reconnus par la commission formée de représentants de la SSP et de l’adolescent sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. Thérapie par le jeu et Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance 7.3.1974 la peinture chez directe. l’enfant Traitement de Oui Dès l’âge de⁵ ans 1.1.1993 l’énurésie par appareil avertisseur Electrostimulation de Oui En cas de problèmes organiques de la miction. 16.2.1978 la vessie Gymnastique de Non 18.1.1979 groupe pour enfants obèses Monitoring de la Oui Chez les nourrissons à risque, sur prescription 25.8.1988/ respiration; d’un médecin pratiquant dans un centre régional 1.1.1996 monitoring de la de diagnostic de la mort subite du nourrisson respiration et de la (SIDS). fréquence cardiaque Echographie selon la Oui Examen effectué par un médecin spécialement 1.7.2004/ méthode de Graf de la formé à cette méthode. 1.8.2008 hanche des nouveauxnés et des nourrissons Thérapie stationnaire Non 1.1.2005 loin du domicile lors d’adiposité sévère

Dermatologie Traitement des Oui 15.11.1979 affections cutanées par la lumière noire (PUVA-thérapie) Photothérapie Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un médecin.¹¹.12.1980 sélective par ultraviolets Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus cher que le 27.8.1987 hémangiomes du traitement chirurgical (excision). visage (radiologie interventionnelle) Stimulation des Non 1.7.2009 cellules par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des problèmes de cicatrisation de la peau aigus ou chroniques de: – nævus Oui 1.1.1993 télangiectasique – condylome Oui 1.1.1993 acuminé – cicatrices d’acné Non 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 Thérapie climatique Non 1.1.1997/ au bord de la Mer 1.1.2001 Morte Balnéo-photothérapie Non 1.7.2002 ambulatoire Matrice biologique Oui Pour le traitement des plaies chroniques.

1.7.2011 extracellulaire Pose de l’indication et sélection de la méthode ou d’origine animale à du produit selon la directive «Richtlinien zum structure Einsatz von azellulären biologisch aktiven tridimensionnelle Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er juillet 2011, émise par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies288. Dans des centres reconnus par la Société suisse de suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. Traitement de plaie Oui Pour le traitement de plaies chroniques. 1.7.2011 par asticots Traitement de la Oui En cas de lipoatrophie faciale découlant d’un 1.7.2013 lipoatrophie du visage traitement médicamenteux ou d’une maladie. par materiel de Prise en charge seulement si l’assureur a donné comblement préalablement une garantie spéciale et avec 288 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision

Ophtalmologie Traitement Oui Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance 27.3.1969 orthoptique directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmologiques spéciaux Biométrie par Oui 8.12.1983 échographie oculaire avant opération de la cataracte de: – rétinopathie Oui 1.1.1993 diabétique – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris ischémie rétinienne) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Correction de Oui Prestation obligatoire seulement s’il existe une 1.1.1995/ l’anisométropie par anisométropie supérieure à³ dioptries non 1.1.1997/ chirurgie réfractive corrigeable par des lunettes et une intolérance 1.1.2005 durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Correction réfractive Oui Prestation obligatoire seulement en cas 1.1.2000/ par implantation de d’anisométropie supérieure à 10 dioptries associée 1.1.2005 lentille intraoculaire à une kératotomie. Greffe de membrane Oui 1.1.2001 amniotique pour recouvrir des lésions cornéennes Thérapie Oui Dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge, 1.1.2006 photodynamique de la sous sa forme prédominante classique. dégénérescence maculaire par perfusion de Verteporfine Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du

Oui En cas de néovascularisation provoquée par une 1.7.2000/ myopie pathologique. 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Non Autres formes de la dégénérescence maculaire liée 1.1.2008 à l’âge. Dilatation par ballon- Oui – sous contrôle radiologique 1.1.2006/ net en cas de sténose – avec ou sans implantation d’un stent 1.1.2008 du canal lacrymal – radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l’expérience correspondante. Ophtalmoscopie laser Oui – en cas de glaucome difficile à traiter, pour 1.1.2004/ à balayage poser l’indication d’une intervention 1.8.2008 chirurgicale – pose de l’indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l’intervention et le traitement. Traitement de la Non 1.8.2008 cornée par UV crosslinking en cas de kératocône Traitement du Oui Pour correction de l’astigmatisme irrégulier en cas 1.8.2007 kératocône au moyen de kératocône si une correction par des lunettes ou d’anneaux intra- lentilles de contact n’est pas possible ou s’il existe cornéens une intolérance aux lentilles de contact. Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans

l’ophtalmologie). Mesure de Non 1.1.2010 l’osmolarité du liquide lacrymal

Oto-rhino-laryngologie Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa 23.3.1972 direction et sa surveillance directes (voir aussi les

art. 10 et 11 OPAS). Aérosols soniques Oui Traitement par oreille Non électronique selon la méthode Tomatis (audio-psychophonologie) Prothèse vocale Oui opiacés Sevrage des opiacés Non ultra-court (SOUC) sous sédation profonde Sevrage des opiacés Non ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés Non en traitement ambulatoire selon la méthode ESCAPE (Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement) Psychothérapie de Oui groupe Relaxation selon la Oui méthode d’Ajuriaguerra Magnétoencéphalo- Non graphie Elastographie Oui impulsionnelle du foie Irradiation Oui thérapeutique par faisceau de protons Radiochirurgie Oui (LINAC, couteau gamma) Réadaptation des patients souffrant de maladies cardiovasculaires ou de diabète Réadaptation Oui pulmonaire

7.3.1974 18.1.1979 Implantation pendant ou après une laryngectomie 1.3.1995 totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision de: – papillomatose des Oui 1.1.1993 voies respiratoires – résection de la Oui 1.1.1993 langue Implant cochléaire Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.4.1994/ pour le traitement préalablement une garantie spéciale et avec 1.7.2002/ d’une surdité l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2004 bilatérale sans Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou utilisation possible postlinguale et pour les adultes atteints de surdité des restes d’audition tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation Oui Indications: 1.1.1996/ d’implants auditifs à – Maladies et malformations de l’oreille 1.1.2015 conduction osseuse moyenne et du conduit auditif externe qui ne ou de leurs peuvent être corrigées par la chirurgie composantes – Seule alternative à une intervention (systèmes chirurgicale à risque sur l’unique oreille transcutanés et fonctionnelle percutanés) – Intolérance aux appareils à transmission aérienne – Remplacement d’un appareil classique à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement. Implantation dans Oui Patients qui, pour des raisons médicales ou

1.1.2005 l’oreille moyenne audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil d’un système type conventionnel à cause d’une otite externe «Vibrant chronique, d’une allergie, d’une exostose, etc. Soundbridge» pour traiter un déficit d’audition de l’oreille interne Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 vaporisant Lithotripsie de Oui Exécution dans un centre qui dispose de 1.1.1997/ ptyalolithes l’expérience correspondante (fréquence minimale: 1.1.2000/ en moyenne³⁰ premiers traitements par année). 1.1.2001/ 1.1.2004

Psychiatrie Traitement de la 25.3.1971 toxicomanie – ambulatoire Oui Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré.

– hospitalier Oui Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001/ substitution en cas de recommandations suivantes: 1.1.2007/ dépendance aux a. concernant le traitement avec prescription 1.1.2010/ de méthadone, de buprénorphine et de 1.7.2012 morphine-retard: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» de juillet 2013289;

b. concernant le traitement avec prescription 1.1.2001/ d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance 1.1.2007/ du 25 mai 2011 relative à l’addiction aux 1.1.2010/ stupéfiants (RS 812.121.6) et les directives 1.1.2014 et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommandations, informations» de septembre 2000290. 2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic. 3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:

a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance; – demandes d’informations supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan thérapeutique; – procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention de l’assureur-maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien;

289 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 290 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus thérapeutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité.

b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin responsable; – conseils. 4. La prestation doit être fournie par l’institution compétente selon le ch. 1. 5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution. 1.1.2001 1.1.1998 1.1.1999 Selon les art. 2 et 3 OPAS. 25.3.1971/ 1.1.1996 Dans le cabinet du médecin ou dans un hôpital 22.3.1973 sous surveillance directe du médecin.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Thérapie par le jeu et Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance 7.3.1974 la peinture chez directe. l’enfant Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la Non 16.2.1978 thérapie par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980 Traitement de Oui 1. Psychothérapie pratiquée par un médecin, 1.7.2017 l’insomnie par au sens de l’art. 2 OPAS, sur les bases de thérapie cognitivo- la thérapie cognitivo-comportementale, comportementale comprenant en particulier les éléments suibasée sur Internet vants: restriction du sommeil, contrôle par le stimulus, techniques de relaxation, restructuration cognitive, prévention de la rechute. La thérapie se fonde sur une méthode et implique un contact régulier entre le fournisseur de prestations et l’assuré; elle comporte des diagnostics préliminaire, intermédiaire et final. 2. Après une consultation préalable. 3. L’assurance prend en charge les coûts de

semaines de thérapie au maximum. La procédure de prise en charge des coûts pour la poursuite de la thérapie après

semaines est la même que celle visée à

Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening). 15.11.1979 computérisée (CTscan) Ostéodensitométrie – par Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste et après 1.3.1995/ absorptiométrie une fracture provoquée par un traumatisme 1.1.1999/ double énergie à minime 1.7.2010/ rayons X (DEXA) – Corticothérapie de longue durée ou 1.7.2012 hypogonadisme – Maladies du système digestif avec syndrome 1.1.1999/ de malabsorption (en particulier la maladie de 1.7.2010/ Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie 1.1.2015 cœliaque) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite – VIH.

Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en 1.3.1995 charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps Ostéodensitométrie Non 1.1.2003/ par CT périphérique 1.1.2006 quantitative (pQCT) Echographie osseuse Non 1.1.2003 Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de fractures 1.1.2003/ résorption osseuse liés à l’ostéoporose 1.8.2006 – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de fractures 1.1.2003/ formation osseuse liés à l’ostéoporose 1.8.2006 Mammographie Oui Pour le diagnostic en cas de forte suspicion 1.1.2008 clinique de pathologie mammaire. 9.2 Autres procédés d’imagerie Résonance Oui 1.1.1999 magnétique nucléaire (IRM) Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)291. 1.1.1997/

a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/ 1. en cardiologie: 1.1.2005/ – comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/ 2. en oncologie: 1.1.2009/ – selon les directives cliniques du 1.1.2011/ 28 avril 2011 de la SSMN292, 1.7.2013/ chapitre 1.0, pour TEP au FDG, 1.7.2014/ 3. en neurologie: 1.1.2016 – comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la thérapie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, 291 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 292 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision psychiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test, MMST) d’au moins 10 points et une démence durant depuis⁵ ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP. 4. En cours d’évaluation 1.7.2014 Pour la question «effet de masse», selon jusqu’au les directives cliniques du 28 avril 2011 31.12.2017 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au FDG.

b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.

c) Au moyen de rubidium⁸², seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.

Au moyen de 18F-Fluorocholine, 1.7.2014 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2017 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique.
Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) 1.1.2016 Pour les indications suivantes:

A des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes

f) Au moyen du Gallium-68-PSMA-11 1.1.2017 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2018 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique. Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ 1.7.2014/

Au moyen de 18F-Florbetapir 1.1.2015/
Avec d’autres isotopes que F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, 1.1.2016 N-13 Ammoniaque, rubidium⁸² ou 18F- Ethyl-Thyrosine (FET) 1.7.2002 Pour le diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou 1.1.2012 de cirrhose hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie Irradiation Non 1.1.1993 thérapeutique par faisceau de pions Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. 28.8.1986/

a) Mélanomes intraoculaires. 1.1.1993

b) Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une 1.1.2002/ irradiation suffisante par faisceau de photons 1.7.2002/ du fait d’une trop grande proximité d’organes 1.8.2007/ sensibles au rayonnement ou du besoin de 1.1.2011/ protection spécifique de l’organisme des 1.7.2011 enfants et des jeunes. Pour les indications suivantes: – tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade,¹ ou 2; méningiomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent Non – Radiothérapie postopératoire du cancer du sein¹.7.2012/ – Toutes les autres indications 15.7.2015 Indications: 1.1.1996 – neurinome du nerf acoustique – récidive d’adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome – adénome hypophysaire ou crâniopharyngiome, si l’ablation chirurgicale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Oui En cas de troubles fonctionnels, notamment: 1.1.1996/ syndrome douloureux (p. ex., névralgie du 1.7.2012 trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p.

ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale) Mesure Obligatoire- Conditions Décision Radiochirurgie par Oui – métastases cérébrales d’un volume maximum 1.1.1999/ LINAC de²⁵ cm³ ou d’un diamètre ne dépassant pas 1.1.2000/ 3,5 cm, s’il y a au maximum³ métastases et 1.1.2003 que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de²⁵ cm³ ou ne dépassant pas un diamètre de³,⁵ cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer.

Radiochirurgie par Non – métastases cérébrales d’un volume maximum 1.1.1999/ couteau gamma de²⁵ cm³ ou d’un diamètre ne dépassant pas 1.1.2000/ 3,5 cm, s’il y a au maximum³ métastases et 1.4.2003/ que la maladie primaire est bien contrôlée (pas 1.7.2011 de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de²⁵ cm³ ou ne dépassant pas un diamètre de³,⁵ cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer.

Implantation de Oui Pour le traitement de la prostate par marquage 1.8.2008 marqueurs en or Injection d’hydrogel àNon Comme dispositif d’éloignement entre la prostate 1.7.2012/ base de polyéthylène et le rectum en cas de radiothérapie de la prostate 1.7.2014 glycol Radiothérapie Oui En cas de tumeurs hépatiques inopérables et 1.7.2010 interstitielle sélective résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une (SIRT) recourant à ablation locale n’est pas possible ou est restée sans des microsphères en effet. résine chargées en Réalisation dans un centre hépato-biliaire yttrium 90 interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale). Embolisation de Oui Par des spécialistes en radiologie attestant d’une 1.1.2004/ fibrome de l’utérus expérience de la technique des radiologies 1.1.2005/ interventionnelles. 1.1.2010/ Installation angiographique moderne. 1.1.2011/ Discectomie Non 1.1.2014 percutanée par fluoroscopie et contrôle CT Implantation Non Dispositif d’écartement entre la prostate et le 1.1.2015 transpérinéale d’un rectum en cas d’irradiation percutanée de la ballon biodégradable prostate.

Hyperthermie super- Oui Pour les indications suivantes: 1.1.2017 ficielle régionale lors – Récidive d’un carcinome mammaire à la de traitement antitu- poitrine/paroi thoracique inopérable, dans moral combinée avec une zone déjà irradiée une radiothérapie – Métastases ganglionnaires liées à une tumeur externe ou une ORL inopérable, dans une zone déjà irradiée brachythérapie – Métastases ganglionnaires superficielles et récidive locale en cas de mélanome malin – Récidive locale de tumeur avec symptômes de compression dans les situations palliatives Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard. Hyperthermie pro- Oui Pour les indications suivantes: 1.1.2017 fonde régionale lors – Cancer du col de l’utérus, en cas de contre- jusqu’au de traitement tumoral indications pour une chimiothérapie ou dans³¹.12.2018 combinée avec une une zone déjà irradiée radiothérapie externe – Carcinome de la vessie (maintien des fonc- ou une brachythérapie tions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie ou dans une zone déjà irradiée – Cancer du rectum (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie ou en cas de récidive dans une zone déjà irradiée – Sarcome des tissus mous (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie – Cancer du pancréas, tumeur locale primaire, inopérable, à un stade avancé Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network.

Indications par son tumorboard.

Médecine complémentaire Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins titulaires 1.7.1999/ d’une attestation de formation complémentaire 1.1.2012/ en acupuncture délivrée conformément 1.8.2016 au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)»293.

293 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Médecine Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ anthroposophique Pratiquée par des médecins titulaires d’une 1.1.2005/ attestation de formation complémentaire en 1.7.2005/ médecine anthroposophique délivrée 1.1.2012 conformément au programme de formation jusqu’au complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne)³¹.12.2017 pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 2006294. Pharmacothérapie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ de la médecine Pratiquée par des médecins titulaires 1.1.2005/ traditionnelle d’une attestation de formation complémentaire 1.7.2005/ chinoise (MTC) du 1er juillet 2015 «Acupuncture et 1.1.2012 pharmacothérapie chinoise – MTC (ASA)»295. jusqu’au 1.8.2016/ 1.8.2016 Homéopathie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ uniciste classique Pratiquée par des médecins titulaires 1.1.2005/ d’une attestation de formation complémentaire 1.7.2005/ en homéopathie délivrée conformément 1.1.2012 au programme de formation complémentaire jusqu’au du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», 1.8.2016/ révisé le 10 septembre 2015296.

1.8.2016 Phytothérapie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins titulaires d’une 1.1.2005/ attestation de formation complémentaire en 1.7.2005/ phytothérapie délivrée conformément au 1.7.1999/ programme de formation complémentaire du 1er 1.1.2012 juillet 2011.297 jusqu’au Thérapie neurale Non 1.7.1999/ selon Huneke 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012

Réadaptation Réadaptation Oui Prise en charge seulement si l’assureur a donné 1.1.2003 hospitalière préalablement une garantie spéciale et avec 294 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 295 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 296 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 297 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Mesure Obligatoire- Conditions Décision Prise en charge seulement si l’assureur a donné 12.5.1977/ préalablement une garantie spéciale et avec 1.1.1997/ l’autorisation expresse du médecin-conseil. 1.1.2000/ La réadaptation en cas de diagnostic principal 1.1.2003/ d’une maladie artérielle périphérique (MAP) et de¹.1.2009/ diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation 1.7.2009/ cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement¹.1.2010/ ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traite- 1.7.2011 ment hospitalier: 1.1.2013 – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars 2011298. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009299. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010300.

298 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 299 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref. 300 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Indications: Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). Oui – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2009/ périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon 1.1.2013 Fontaine Non – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2013 périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine. Programmes pour patients souffrant de maladies 1.1.2005 pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie301. Le directeur du programme doit être reconnu par la société suisse de pneumologie, la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients Prise en charge une fois par an au maximum.

301 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Annexe 2302 Liste des moyens et appareils (LiMA) 302 Non publiée au RO (RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639). La liste peut être consultée sur le site de l’OFSP à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste de moyens et appareils.

Annexe 3303 (art. 28) Liste des analyses 303 Cette annexe n’est pas publiée au RO (RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639). Téléchargement: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des analyses (LA).

Annexe 4304 (art. 29) Liste des médicaments avec tarif 304 Cette annexe n’est pas publiée au RO (RO 2005 2875). Téléchargement: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des analyses (LA).

Footnotes

[17] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
[19] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le
[38] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
[58] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 18 sept. 1997 (RO 1997 2436). Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 24 juin 2009, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
[64] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).
[71] RS 832.10
[73] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le
[83] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le
[84] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le
[85] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le
[86] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le
[87] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le
[88] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le
[92] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juil. 2011 (RO 2011 2669).
[94] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
[96] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le
[101] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le
[104] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le
[105] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2537).
[108] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le
[109] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le
[111] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le
[112] RS 832.10
[113] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le
[114] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le
[115] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le
[117] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 17 juin 2015 (RO 2015 2197). Nouvelle teneur
[119] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 17 juin 2015 (RO 2015 2197). Nouvelle teneur
[120] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le
[121] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le
[122] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le
[126] RS 832.10
[129] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le
[130] Abrogée par le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[132] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le
[135] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
[137] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 4 juil. 1997, en vigueur depuis le
[139] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le
[140] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le
[141] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le
[148] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le
[155] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le
[159] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le
[160] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le
[161] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
[162] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le
[163] Abrogé par le ch. II 2 de l’O du DFI du 26 oct. 2001, avec effet au 1er janv. 2002 (RO 2001 3397).
[165] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[166] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).
[167] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).
[168] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[169] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[170] Abrogée par le ch. I de l’O du DFI du 8 mai 2013, avec effet au 1er juin 2013 (RO 2013 1357).
[172] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[173] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[174] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).
[183] Anciennement art. 34a. Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
[189] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).
[191] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[193] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).
[199] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
[200] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013). Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 30 juin 2010 à la fin du texte.
[201] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 30 juin 2010 (RO 2010 3249). Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
[209] Introduit par le ch. I de l’O du DFI du 26 avr. 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 24 sept. 2007, avec effet au 1er oct. 2007 (RO 2007 4443 4633).
[211] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
[215] Introduite par le ch. I de l’O du DFI du 9 nov. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2006 23).
[216] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le
[224] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 4 avr. 2007, avec effet au 1er avr. 2007 (RO 2007 1367).
[226] RS 810.12
[239] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 15 janv. 1996, avec effet au 1er mai 1996 (RO 1996 909).
[240] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 26 fév. 1996, avec effet au 1er juin 1996 (RO 1996 1232).
[241] RO 2003 5283
[243] RO 2006 21
[244] RO 2006 2957
[245] RO 2006 23
[247] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 5 déc. 2011, avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
[248] RO 2007 1367
[250] RO 2007 4443
[251] RO 2010 3249
[252] RO 2011 657
[254] RO 2015 1359
[255] Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 21 mars 2016, en vigueur depuis le
[256] RO 2015 4189
[257] Abrogé par le ch. I de l’O du DFI du 21 mars 2016, avec effet au 1er mai 2016 (RO 2016 1177).
[258] RO 2015 1359
[259] RO 2017 633
[260] Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l’O du DFI du 9 nov. 2005 (RO 2006 23). Mise à
[262] RS 810.21

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Titre 1 Prestations

Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4

Section 1 Prestations remboursées

Art. 15

Section 2 Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 26 Principe

Art. 37 Prise en charge

Art. 3b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après40 séances

Art. 3c et 3d10

Section 3 Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4 Art. 4a pharmaciens: Chapitre 2 Section 1 Art. 5

Section 417 Prestations fournies par les pharmaciens

Section 2 Ergothérapie

Art. 6

Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social32

Art. 7 Définition des soins

Art. 7a46 Montants

Art. 7b47 Prise en charge des soins aigus et de transition

Art. 849 Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis

Art. 8a55 Procédure de contrôle et de conciliation

Art. 957 Facturation

Art. 9c

Section 4 Logopédie-orthophonie

Art. 10 Principe

Art. 11 Conditions

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 1270 Principe

Art. 12a72 Vaccinations prophylactiques

Art. 12b89 Mesures visant la prophylaxie de maladies

Art. 12c95 Examens concernant l’état de santé général

Art. 12d98 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

Art. 12e107 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population

Art. 15 Conseils en cas d’allaitement

Art. 16125 Prestations des sages-femmes

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17 Maladies du système de la mastication

Art. 19132 Soins dentaires133

Art. 19a136 Infirmités congénitales

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20143 Principe

Art. 20a144 Liste des moyens et appareils

Art. 21149 Annonce

Art. 22 Conditions limitatives

Art. 23 Exigences

Art. 24 Remboursement

Chapitre 7 Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25 Participation aux frais de cure balnéaire

Art. 26 Contribution aux frais de transport

Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage

Chapitre 8 Analyses et médicaments

Section 1 Liste des analyses

Art. 28150

Section 2 Liste des médicaments avec tarif

Art. 29156

Section 3 Liste des spécialités

Art. 30 Principe

Art. 30a164 Demande d’admission

Art. 31171 Procédure d’admission

Art. 31a175 Procédure rapide d’admission

Art. 31b177 Durée de la procédure d’admission dans la liste des spécialités

Art. 32178 Efficacité

Art. 33179 Valeur thérapeutique

Art. 34181

Art. 34a182 Admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages

Art. 34abis 183 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: pays de référence Art. 34h196

Art. 34b184 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants

Art. 34c186 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence

Art. 34d187 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: répartition des médicaments188

Art. 34e192 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger

Art. 34f194 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique

Art. 34g195 Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: réexamen de l’efficacité des génériques

Art. 35198

Art. 36 Evaluation du caractère économique au cours des

Art. 37205 Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet

Art. 37a206 Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir

Art. 37b207 Restriction de l’indication

Art. 37d210 Etendue et moment des réexamens

Art. 37e212 Remboursement de l’excédent de recettes

Art. 38214 Part relative à la distribution

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Chapitre 1 Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens⁴

Art. 1⁵

Art. 2⁶ Principe

Art. 3⁷ Prise en charge

Art. 3b⁹ Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après⁴⁰ séances

Section 3 Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social³²

Art. 7a⁴⁶ Montants

Art. 7b⁴⁷ Prise en charge des soins aigus et de transition

Art. 8⁴⁹ Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis

Art. 8a⁵⁵ Procédure de contrôle et de conciliation

Art. 9⁵⁷ Facturation

Art. 12⁷⁰ Principe

Art. 12a⁷² Vaccinations prophylactiques

Art. 12b⁸⁹ Mesures visant la prophylaxie de maladies

Art. 12c⁹⁵ Examens concernant l’état de santé général

Art. 12d⁹⁸ Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques

Art. 12e¹⁰⁷ Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population

Art. 16¹²⁵ Prestations des sages-femmes

Art. 1913² Soins dentaires¹³³

Art. 19a¹³⁶ Infirmités congénitales

Art. 20¹⁴³ Principe

Art. 20a¹⁴⁴ Liste des moyens et appareils

Art. 21¹⁴⁹ Annonce

Art. 28¹⁵⁰

Art. 29¹⁵⁶

Art. 30a¹⁶⁴ Demande d’admission

Art. 31¹⁷¹ Procédure d’admission

Art. 31a¹⁷⁵ Procédure rapide d’admission

Art. 31b¹⁷⁷ Durée de la procédure d’admission dans la liste des spécialités

Art. 32¹⁷⁸ Efficacité

Art. 33¹⁷⁹ Valeur thérapeutique

Art. 34¹⁸¹

Art. 34a¹⁸² Admission de nouvelles tailles d’emballage ou de nouveaux dosages

Art. 34abis 183 Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: pays de référence Art. 34h¹⁹⁶

Art. 34b¹⁸⁴ Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants

Art. 34c¹⁸⁶ Comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence

Art. 34d¹⁸⁷ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: répartition des médicaments¹⁸⁸

Art. 34e¹⁹² Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger

Art. 34f¹⁹⁴ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique

Art. 34g¹⁹⁵ Réexamen des conditions d’admission tous les trois ans: réexamen de l’efficacité des génériques

Art. 35¹⁹⁸

Art. 37²⁰⁵ Réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet

Art. 37a²⁰⁶ Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir

Art. 37b²⁰⁷ Restriction de l’indication

Art. 37d²¹⁰ Etendue et moment des réexamens

Art. 37e²¹² Remboursement de l’excédent de recettes

Art. 38²¹⁴ Part relative à la distribution

Art. 39²¹⁷

Art. 40²¹⁸

Art. 41²²⁰

Art. 42 Formation et formation postgrade²²¹