KV.2022.4
Behandlung im Ausland
Rubrum
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 26. Februar 2023
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. phil. D. Borer, Dr. med. R. von Aarburg
und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, Advokat,
[...]
Beschwerdeführerin
C____ AG, Rechtsdienst,
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2022.4
Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022
Behandlung im Ausland
Sachverhalt
I.
a) A____ (Beschwerdeführerin), geboren 1983, war im Jahr 2018 bei der C____ AG (nachfolgend: C____/Versicherung) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. den Versicherungsausweis für das Jahr 2018; Antwortbeilage [AB] 3). Mit E-Mail vom 7. Mai 2018 wandte sie sich, vertreten durch ihren Ehemann, an die Versicherung und erkundigte sich danach, ob ihr die Kosten für eine in [...] durchzuführende Extraktion der ihr vor drei bis vier Jahren (in [...]) gluteal injizierten Biopolymere vergütet würden (vgl. AB 4). Die Versicherung machte in der Folge geltend, es bestehe keine Pflicht zur Kostenübernahme (vgl. AB 5). Der Ehemann der Beschwerdeführerin wandte sich in der Folge mit zahlreichen Briefen an die C____ und erläuterte den gegenteiligen Standpunkt (vgl. u.a. AB 6, 8, 10, 12).
b) Schliesslich holte die C____ die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 20. Juni 2018 ein. Dieser wies darauf hin, die Entfernung von Biopolymersubstanz könne auch in der Schweiz erfolgen. Es müssten überdies die Voraussetzungen von Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) erfüllt sein (vgl. AB 17). Daraufhin lehnte die Versicherung mit Schreiben vom 29. Juni 2018 eine Leistungspflicht für eine in [...] durchzuführende Extraktion ab (vgl. AB 18). Diese Einschätzung bekräftigte sie mit Schreiben vom 12. Juli 2018. Im Wesentlichen wurde dargetan, die Extraktion des Fillers werde in der Schweiz ebenfalls mit ausreichender Erfahrung angeboten (AB 22).
c) Der Ehemann der Beschwerdeführerin wandte sich in der Folge wiederum an die C____ (vgl. das Schreiben vom 27. Juli 2018; AB 24). Mit Schreiben vom 9. August 2018 liess ihn die Versicherung wissen, man benötige zur erneuten Sachverhaltsprüfung einen detaillierten medizinischen Bericht von einem behandelnden Arzt. Auf diesem Bericht sollte insbesondere vermerkt sein, welche Körperzonen betroffen seien und inwiefern die Substanz von Biopolymeren ein Gesundheitsrisiko darstelle. Diese Angaben seien aufgrund der vorhandenen Unterlagen – selbst auf den MRI-Bildern – nicht ersichtlich (vgl. AB 25). Dem konterte der Ehemann der Beschwerdeführerin wiederum mit E-Mail vom 29. August 2018. Er machte geltend, eine Recherche bei diversen Ärzten habe ergeben, dass in der Schweiz keine Extraktion von Biopolymeren vorgenommen werde. Dem Schreiben hatte er die Anfragen und Antworten der von ihm angeschriebenen Ärzte beigelegt (vgl. AB 27). Die Versicherung insistierte jedoch auf der Vorlage des Berichtes des behandelnden Arztes (vgl. das Schreiben vom 3. September 2018; AB 28).
d) In der Folge liess der Ehemann der Beschwerdeführerin der Versicherung den Bericht von Dr. D____ aus [...] ([...]) zukommen (vgl. AB 29). Dieser Bericht wurde von der C____ jedoch als nicht hinreichend aussagekräftig qualifiziert (vgl. AB 30). Der Ehemann der Beschwerdeführerin reichte in der Folge weitere, von ihm übersetzte, Ausführungen von Dr. D____ ein (vgl. AB 31), welche aber ebenfalls als nicht genügend erachtet wurden (vgl. AB 32). Der Ehemann der Beschwerdeführerin doppelte mit weiteren Ergänzungen (zusätzliche Ausführungen von Dr. D____) nach (vgl. AB 33). Die C____ hielt jedoch an ihrem Standpunkt fest (vgl. das Schreiben der Versicherung vom 1. Oktober 2018; AB 34). Mit Schreiben vom 12. Oktober 2018 bekräftigte die Versicherung nochmals ihre Ansicht, es werde ein medizinischer Bericht eines Spezialisten benötigt, aus dem sich ergebe, dass die geplante Operation in [...] medizinisch indiziert sei. Bei Erhalt der verlangten Unterlagen werde man das Dossier erneut dem vertrauensärztlichen Dienst unterbreiten und schriftlich über den Entscheid informieren (vgl. AB 36).
e) Daraufhin liess der Ehemann der Beschwerdeführerin der Versicherung einen Bericht von Dr. E____ vom 11. Oktober 2018 zukommen. Dieser diagnostizierte eine iatrogene Allogenese und erachtete eine Operationsindikation für gegeben (vgl. AB 36). Die Versicherung stellte daraufhin erneut die Prüfung des Anliegens durch den Vertrauensarzt in Aussicht (vgl. AB 37). In der Folge wurde die Beschwerdeführerin offenbar am 17. Oktober 2018 von Dr. E____ in [...] operiert (vgl. die eingereichten Rechnungen [AB 42]; siehe auch S. 3 der Beschwerde).
f) Der Vertrauensarzt der C____ verneinte im weiteren Verlauf wiederum eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die infrage stehende Operation (vgl. AB 38). Mit Schreiben vom 29. Oktober 2018 teilte die Versicherung dem Ehemann der Beschwerdeführerin – gestützt auf die Einschätzung des Vertrauensarztes – mit, die geplante Behandlung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in der Schweiz in angemessener Weise durchführbar; dies betreffe die präoperative Betreuung resp. eine anschliessende Operation, bei welcher es sich effektiv um einen komplexen Eingriff handle. Damit jedoch gezielt bestimmt werden könne, welcher Chirurg und welche Klinik hierfür am besten in Frage kämen, wäre hierzulande eine genaue Vorabklärung mit präoperativer Betreuung nötig (vgl. AB 39). Mit Schreiben vom 5. November 2018 wies die Versicherung nochmals darauf hin, anhand der eingereichten Unterlagen könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgesagt werden, dass eine angemessene Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz bestehe. Damit allerdings diesbezüglich eine präzise Beurteilung abgegeben werden könne, sei Voraussetzung, dass sämtliche Abklärungen und Vorbehandlungen ebenfalls in der Schweiz durchgeführt würden (vgl. AB 41).
g) Mit Schreiben vom 28. Oktober 2019 reichte die in der Zwischenzeit anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin der Versicherung Rechnungen und weitere Belege ein und beantragte die Übernahme der Operationskosten und anderer Auslagen (vgl. AB 42). Das Dossier wurde wiederum dem Vertrauensarzt vorgelegt, welcher am 12. Februar 2020 eine Leistungspflicht der C____ verneinte (vgl. AB 44). Die Versicherung erkundigte sich überdies bei Prof. Dr. F____ vom G____spital [...], ob in der Schweiz Biopolymerextraktionen durchgeführt würden (vgl. das Schreiben vom 5. März 2020; AB 46). Gestützt auf dessen telefonische Auskunft teilte die Versicherung der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 20. März 2020 mit, aufgrund der Unterlagen sei es Prof. Dr. F____ nicht möglich zu beurteilen, ob die in [...] beanspruchte Behandlung genauso in der Schweiz durchführbar sei. Er habe zudem mitgeteilt, dass er mit dem Direktor des H____spitals [...] Kontakt aufgenommen habe. Ob eine Operation in der Schweiz genauso durchführbar sei wie in [...], könne nur aufgrund der ausländischen medizinischen Unterlagen gesagt werden (vgl. AB 48). In der Folge ersuchte die C____ Dr. E____ vergeblich um Zustellung eines detaillierten Behandlungsberichtes (vgl. AB 51). In der Folge teilte das G____spital [...] der Versicherung mit Schreiben vom 18. August 2020 mit, ohne Bericht könne Prof. Dr. F____ leider auch keine Stellungnahme dahingehend anbieten, ob genau die angeblich so spezielle, bisher nicht präzise definierte Technik in der Schweiz verfügbar gewesen wäre oder nicht (vgl. AB 54). Auch die Beschwerdeführerin war nicht in der Lage, den OP-Bericht erhältlich zu machen (vgl. u.a. AB 57).
h) Mit Schreiben vom 22. Januar 2021 teilte die Versicherung ihr mit, man werde die Sache erneut prüfen und über das Ergebnis schriftlich Bescheid geben. Gleichzeitig wurde klargestellt, dass die geltend gemachten Reisekosten nicht übernommen würden (vgl. AB 58). Schliesslich lehnte die Versicherung mit Verfügung vom 10. März 2021 die Übernahme der Kosten der Behandlung vom 17. Oktober 2018 in [...] über insgesamt USD 17'800.-- (Fr. 17'474.25) durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen angeführt, anhand der zur Verfügung stehenden Unterlagen könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die am 17. Oktober 2018 in [...] beanspruchte Operation in der Schweiz nicht durchführbar gewesen sei (vgl. AB 59). Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 12. April 2021 Einsprache (vgl. AB 60). Am 3. Dezember 2021 reichte sie diverse Zahlungsbelege ein (vgl. AB 66). Die C____ forderte den Vertrauensarzt zur neuerlichen Stellungnahme auf (vgl. den Bericht vom 12. Mai 2021; AB 71). Daraufhin wies sie die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 ab (vgl. AB 72).
II.
a) Hiergegen hat die Beschwerdeführerin am 17. Juni 2022 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt Folgendes: (1.) Es sei der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 aufzuheben und es sei die C____ zu verpflichten, für die Kosten der Operation vom 17. Oktober 2018 in [...] im Betrag von Fr. 17'474.25 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzukommen. (2.) Eventualiter seien weitere Abklärungen zur Behandlungsmöglichkeit (Extraktion von Biopolymeren) in der Schweiz zu treffen, und es sei anschliessend erneut über die Leistungspflicht betreffend die Operation vom 17. Oktober 2018 zu entscheiden. (3.) Unter o/e-Kostenfolge.
b) Die C____ (Beschwerdegegnerin) stellt mit Beschwerdeantwort vom 3. August 2022 folgende Rechtsbegehren: (1.) Es sei die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. (2.) Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen.
c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 6. September 2022 in grundsätzlicher Hinsicht an ihrer Beschwerde fest. Die geforderte Summe für die Operation vom 17. Oktober 2018 in [...] im Betrag von Fr. 17'474.25 wird jedoch "angebrachtermassen" auf Fr. 5'891.80 reduziert.
d) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Duplik vom 24. Oktober 2022 Folgendes: (1.) Die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. (2.) Es sei sämtliche Korrespondenz zwischen der Beschwerdeführerin und Dr. I____ sowie dem J____ zu edieren. (3.) Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben. (4.) Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen. Der Eingabe hat sie Kopien weiterer E-Mails beigelegt (vgl. AB 74 bis AB 77).
e) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 9. November 2022 wird die Beschwerdeführerin dazu aufgefordert, ihre Korrespondenz mit dem J____ sowie derjenigen mit Dr. I____ dem Gericht zukommen zu lassen.
f) Die Beschwerdeführerin äussert sich mit Schreiben vom 17. November 2022 und lässt dem Gericht mehrere E-Mail-Kopien (betr. Korrespondenz mit Ärzten) zukommen.
g) Am 9. Dezember 2022 nimmt die Beschwerdegegnerin nochmals Stellung, insbesondere zu den zusätzlich eingegangenen Akten.
III.
a) Am 17. Januar 2023 findet eine Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
b) Am 24. Januar 2023 geht eine erneute Stellungnahme der Beschwerdeführerin ein, die der Beschwerdegegnerin zugestellt wird. Im Wesentlichen wird (erneut) geltend gemacht, die Extraktion der Biopolymere sei dringend erforderlich gewesen.
c) Über die Sache wird anschliessend nochmals auf dem Zirkulationsweg entschieden. Der Zirkulationsentscheid ergeht am 26. Februar 2023.
Erwägungen
1.
1.1
Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 örtlich und sachlich zuständig.
1.2
Die Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt, so dass auf die Beschwerde eingetreten werden kann.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, die infrage stehende Operation hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können. Aus diesem Grunde gehe der in [...] erfolgte Eingriff nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch den Einspracheentscheid).
2.2
Diese Einschätzung wird von der Beschwerdeführerin als falsch erachtet. Sie macht zur Hauptsache geltend, die erforderliche Extraktion von Biopolymeren aus dem Körper sei in der Schweiz nicht möglich. Daher habe die Beschwerdegegnerin für die in [...] durchgeführte Operation aufzukommen (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).
2.3
Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022, eine Übernahme der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Kosten der am 17. Oktober 2018 in [...] durchgeführten Behandlung (geltend gemachte Extraktion von Biopolymeren) abgelehnt hat.
3.
3.1
Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128, 132 E. 4.1; BGE 130 V 532, 536 E. 2.2). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).
3.2
Im KVG gilt im Allgemeinen das Territoritalitätsprinzip. Danach sind Heilbehandlungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn die Leistung im Inland, in der Schweiz erbracht wird oder bei verordnungspflichtigen Leistungen von einem in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer zur Erbringung in der Schweiz veranlasst wird (BSK KVG-Zobl/Vokinger, Art. 34 N 3). Dies ergibt sich aus Art. 34 Abs. 2 Satz 1 KVG (vgl. auch Art. 41 KVG). In Abweichung vom Territorialitätsprinzip können in Ausnahmefällen gewisse Leistungen im Ausland erbracht werden. Gemäss Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG), übernimmt, wenn sie aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden müssen.
3.3
Gemäss Art. 36 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) bezeichnet das EDI nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Absatz 2 und 29 des KVG, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (wobei ein Verzeichnis der Leistungen bisher nicht erstellt worden ist; BGE 145 V 170, 172 f. E. 2.1.).
3.4
Gestützt auf Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.
4.
4.1
Vorliegend ist unbestrittenermassen nicht von einer Notfallsituation auszugehen (vgl. S. 3 f. der Beschwerde). Fraglich und zu prüfen ist daher, ob ein Anwendungsfall von Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG gegeben ist.
4.2
4.2.1. In der Praxis werden die "medizinischen Gründe", die für eine kassenpflichtige Auslandsbehandlung nach Art. 34 Abs. 2 KVG erforderlich sind, nur mit Zurückhaltung bejaht. Zu vermeiden gilt es nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung, dass ein grenzüberschreitender Medizintourismus entsteht (BSK KVG-Zobl/Vokinger, Art. 34 N 13). Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG nur möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist (BGE 145 V 170, 173 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.2, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).
4.2.2
Wie das Bundesgericht ebenfalls klargestellt hat, können nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot ("Versorgungslücken") es rechtfertigen, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene Krankheiten, für welche – gerade wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170, 173 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2007 vom 24. Juni 2008 E. 2.3, publiziert in Pra 98 [2009] Nr. 70).
4.2.3
Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Dies führt dazu, dass es auch vorliegend zu klären gilt, ob das innerstaatliche Angebot im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken birgt, dass mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) ausgegangen werden kann (vgl. so schon BGE 145 V 170 E. 7.5). Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (BGE 145 V 170, 174 E. 2.4). An der Gerichtspraxis, Ausnahmen vom Territorialitätsprinizip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, ist auch bei sehr seltenen Therapien festzuhalten (BGE 145 V 170, 183 E. 7.2).
4.3
Die Beantwortung der entsprechenden Frage hat konkret zu erfolgen. Damit der Krankenversicherer beurteilen kann, ob die oben erwähnten, sehr restriktiven, Voraussetzungen für eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt sind, ist er naturgemäss auf entsprechende Unterlagen angewiesen. Der Leistungserbringer resp. die versicherte Person haben den Versicherer (allenfalls zu Handen des Vertrauensarztes) mit den entsprechenden zweckdienlichen Unterlagen auszustatten (vgl. insb. Eva Druey Just, Die Kostengutsprache der Krankenversicherung – was bedeutet sie, und was nicht?, in: Ueli Kieser [Hrsg.], Sozialversicherungsrechtstagung 2019, S. 129 ff., S. 136). Bei einer im Raum stehenden Auslandsbehandlung bedeutet dies, dass die versicherte Person dem Krankenversicherer entsprechende Untersuchungsberichte eines behandelnden Arztes beizubringen hat, aus denen sich ergibt, dass und weshalb die konkret infrage stehende – erforderliche – Behandlung in der Schweiz nicht durchführbar ist. Dies bedingt zwangsläufig, dass konkrete Abklärungen bzw. spezifische Untersuchungen bei einem behandelnden Arzt oder einer behandelnden Ärztin in der Schweiz stattzufinden haben; denn nur so lässt sich zuverlässig beurteilen, ob die Operationsqualität mit hoher Wahrscheinlichkeit gegebenenfalls nicht mehr genügt bzw. ob sich überhaupt ein medizinisch gangbarer Weg findet, um einer gesundheitlichen Beeinträchtigung zu begegnen.
4.4
Vorliegend ist nunmehr gestützt auf die vorliegenden Akten davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin eine Behandlung in der Schweiz gar nie konkret in Erwägung gezogen hat, jedenfalls sind diesbezüglich keinerlei konkrete Bemühungen erkennbar und es gibt auch keinen behandelnden Arzt in der Schweiz. Vielmehr war die Beschwerdeführerin von Beginn weg darauf fokussiert, den Eingriff in [...] vornehmen zu lassen. So wollte sie sich nicht auf die ihr angebotenen medizinischen Abklärungen in der Schweiz einlassen. Namentlich schlug sie ein entsprechendes Angebot des H____spitals [...] aus. Das H____spital [...] schloss einen Eingriff nicht per se aus. Man wollte die Beschwerdeführerin – verständlicherweise – zuerst in die Sprechstunde aufbieten und untersuchen, um die Frage nach der Operabilität korrekt beurteilen zu können. So wurde namentlich mit E-Mail vom 13. August 2018 ausgeführt, dass anhand der konkreten Begebenheiten durch Prof. Dr. K____ entschieden werde, durch welchen Arzt sodann die plastische Operation allenfalls durchgeführt würde. Es seien viele Kriterien, die seiner fundierten Entscheidung zugrunde lägen, wie beispielsweise die Erfahrung des Chirurgen, die Schwere des Falles (vgl. AB 27). Auch Dr. I____ hatte sich dazu bereit erklärt, sich die Bilder oder die Beschwerdeführerin persönlich anzusehen; eine Operation hatte er zwar als heikel erachtet, aber ebenfalls nicht für unmöglich befunden (vgl. dazu die E-Mail von Dr. I____ an den Ehemann der Beschwerdeführerin vom 10. September 2018; Beilage zur Eingabe der Beschwerdeführerin vom 17. November 2022). Dass auch in der Schweiz eine Operationsmöglichkeit resp. eine adäquate Behandlungsmöglichkeit bestanden hätte, ergibt sich im Übrigen (jedenfalls implizit) aus den Ausführungen von Dr. F____ (vgl. die E-Mail der C____ vom 23. März 2020; AB 48). Es erscheint daher auch plausibel, dass Dr. L____, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, eine Operationsmöglichkeit in der Schweiz als überwiegend wahrscheinlich erachtete. So führte er in seiner Stellungnahme vom 20. Juni 2018 an, die Biopolymersubstanz könne auch in der Schweiz entfernt werden (vgl. AB 17). Diese Haltung bestätigte er im Oktober 2018. Er machte geltend, der von Dr. E____ (im Bericht vom 11. Oktober 2018; AB 36) vorgeschlagene Eingriff sei im Prinzip (auch in der Schweiz) möglich (vgl. AB 38).
4.5
Unter Berücksichtigung der Aktenlage und in Anbetracht der äusserst restriktiven Rechtsprechung des Bundesgerichts ist somit davon auszugehen, dass die infrage stehende Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch in der Schweiz möglich gewesen wäre. Zu betonen ist nochmals, dass von der Beschwerdeführerin kaum Abklärungsmassnahmen bzw. Untersuchungen in der Schweiz zur Beantwortung der interessierenden Frage erfolgt sind (vgl. Erwägung 4.4. hiervor) und dass die Beschwerdegegnerin dadurch auch keine weiteren Abklärungen ihrerseits hat tätigen können. Zu betonen ist ausserdem, dass gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur in absoluten Ausnahmefällen eine Auslandsbehandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung akzeptiert werden kann (vgl. Erwägungen 4.2.2. und 4.2.3. hiervor). Ergänzend ist in diesem Zusammenhang anzuführen, dass das Bundesgericht – soweit ersichtlich – lediglich in einem einzigen Fall das Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen bejahte (Urteil 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011; siehe zur Kasuistik auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage 2018, N. 7 zu Art. 34 KVG).
4.6
Im Übrigen ist zu bemerken, dass die von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen und Quittungen auch nicht als hinreichend beweiskräftig erachtet werden können. Denn es gilt zu beachten, dass die Leistungspflicht des Krankenversicherers verlässliche Angaben zu den abklärungs- und behandlungsbedürftigen Beschwerden sowie den erfolgten Untersuchungen und Behandlungen voraussetzt. Dabei sind an den Beweiswert eingereichter Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen, zumal eigene Abklärungen des Versicherers im Ausland nur beschränkt möglich sind (vgl. u.a. das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 222/05 vom 29. August 2006 E. 4.2). Die versicherte Person und der behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen einer Leistungspflicht prüfen kann. Dabei sind auch an die Mitwirkungspflicht der versicherten Person (Art. 43 Abs. 2 ATSG) hohe Anforderungen zu stellen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_721/2015 vom 8. August 2016 E. 3.1.).
4.7
Diesen Anforderungen vermögen die von der Beschwerdeführerin beigebrachten Dokumente nicht zu genügen. Insbesondere erweisen sich die beiden von ihr eingereichten Rechnungen von Dr. E____ (vgl. AB 42) als nicht hinreichend schlüssig. In der einen Rechnung werden folgende Positionen aufgeführt: "implantes lisos"; "acido hualuronico facial" und "otros insumos quirurgicos". Dabei handelt es sich offenbar nicht um die Extraktion der Bioploymere resp. damit in Zusammenhang stehende Eingriffe. Es kann diesbezüglich auch auf die zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin (vgl. S. 11 der Beschwerdeantwort; siehe auch S. 5 der Duplik) verwiesen werden. In der anderen Rechnung ist die Rede von "Cx reconstructiva de extraction biopolimero gluteos und implantes gluteos" (vgl. die unterste Position). Es geht somit in dieser Position zwar um Wiederherstellungschirurgie. Die eigentlich infrage stehende Extraktion der Biopolymere wird aber gar nicht (explizit) erwähnt. Des Weiteren fällt auf, dass die eingereichten Quittungen das Datum des 7. und des 8. Oktober 2018 tragen (vgl. AB 63). Dr. E____ hielt jedoch im Bericht vom 11. Oktober 2018 unter anderem fest, er habe die Patientin (erst) am 9. Oktober 2018 untersucht. Bei der körperlichen Untersuchung der Patientin habe er Schmerzen beim Abtasten des Gesässes, Schwierigkeiten bei der Bewegung der Beine und eine Verformung des Gesässes sowie eine Verlagerung des Stoffes in den Sakralbereich und in den Bereich der Beine sowie Veränderungen der Hautfarbe und Entzündungen an den unteren Gliedmassen festgestellt. Er habe sich für paraklinische Tests und ein Elektrokardiogramm entschieden. Es werde mit einer Behandlung zur Behandlung der iatrogenen Allogenese begonnen (vgl. AB 36). Unklar ist, weshalb die Rechnung von Dr. E____ vor der Untersuchung der Beschwerdeführerin bereits vollständig bezahlt worden ist. Insgesamt erscheinen die von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen damit nicht als verlässlich genug, um gestützt darauf eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die infrage stehende Extraktion der Biopolymere annehmen zu können.
4.8
Aus all dem folgt, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 10. März 2021, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022, die Übernahme der Operationskosten (am 17. Oktober 2018 in [...] erfolgte Entfernung der Bioploymere) abgelehnt hat.
5.
5.1
Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit abzuweisen und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Mai 2022 zu bestätigen.
5.2
Das Verfahren ist kostenlos.
5.3
Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
Dispositiv
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
Die Beschwerde wird abgewiesen und der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2022 bestätigt.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: