Krankenversicherung KVG

I.

1.

Am 23. Dezember 2024 stellte die Pflegewegweiser GmbH (nachfolgend: Pflegeorganisation) der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) ein Dokument mit dem Titel «Bedarfsmeldeformular der Pflege ambulant oder zu Hause» zu. Gegenstand des Formulars waren Pflegeleistungen für die 1954 geborene A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) im Zeitraum vom 18. Dezember 2024 bis 18. Juni 2025 (Akten der Mutuel [MA] 2 f.). Die Beschwerdegegnerin verlangte am 18. März 2025 ergänzende Unterlagen (MA 4). Nachdem ein Schreiben mit einer beigelegten Aufstellung von erbrachten Pflegeleistungen eingereicht worden war (MA 5 ff.), erliess die Beschwerdegegnerin am 21. April 2025 einen als Teilablehnung bezeichneten Entscheid mit Anerkennung eines Pflegebedarfs nach Tarif A von 0.83 Stunden pro Monat, nach Tarif B von 0 Stunden und Tarif C von 33.21 Stunden pro Monat (MA 71 f.). Daran hielt sie auf einen «Einspruch» hin (MA 72) am 5. Mai 2025 fest (MA 74).

2.

2.1

Am 5. Juni 2025 reichte die Pflegeorganisation ein analoges Bedarsmeldeformular für die Zeit vom 19. Juni 2025 bis 18. Dezember 2025 ein. Dieses lautete auf 18’152 Gesamtminuten (302.53 Stunden) zum Tarif C und 150 Minuten (2.5 Stunden) zum Tarif A (MA 76 f.). Die Beschwerdegegnerin erliess am 12. Juni 2025 wiederum eine «Teilablehnung». Sie anerkannte einen Bedarf von 0.42 Stunden pro Monat («wie angeordnet») nach Tarif A und 33.21 Stunden (anstelle von 50.42) pro Monat nach Tarif C (MA 80). Die Beschwerdeführerin liess am 17. Juli 2025 eine anfechtbare Verfügung verlangen (MA 82).

2.2

Am 26. August 2025 erliess die Beschwerdeführerin daraufhin eine Verfügung mit folgendem Dispositiv:

«Die Pflegeleistungen können maximal wie folgt übernommen werden:

Tarif A: 0.42 Stunden pro Monat (wie angeordnet)

Tarif B: 0.00 Stunden pro Monat (wie angeordnet)

Tarif C: 33.21 Stunden pro Monat (anstelle von 50.42 Stunden pro Monat.»

Weiter wurde erklärt, die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Beschwerdeführerin bzw. die Pflegeorganisation würden bis zu einem rechtskräftigen Entscheid sistiert.

2.3

Mit Schreiben vom 5. September 2025 liess die Beschwerdeführerin Einsprache gegen die Verfügung vom 26. August 2025 erheben. Sie beantragte deren vollumfängliche Aufhebung und die Gewährung der beantragten Pflegeleistungen im beantragten Umfang für den Zeitraum vom 19. Juni 2025 bis 18. Dezember 2025 (MA 90 ff.). Während des laufenden Einspracheverfahrens liess die Beschwerdeführerin am 7. November 2025 neue Bedarfsmeldeformulare für die Zeit vom 19. Dezember 2024 bis 18. Juni 2025 (MA 97 ff.) und vom 10. Juni 2025 bis 18. Dezember 2025 (MA 100 f.) zukommen. Der Bedarf in Bezug auf Tarif C wurde für die erste Periode auf 11’934 Minuten oder 198.9 Stunden (anstelle von 18'021 Minuten oder 300.35 Stunden gemäss dem Bedarfsmeldeformular vom 23. Dezember 2024, MA 2) und für die zweite Periode auf 18'084 Minuten oder 300.35 Stunden (anstelle von 18'152 Minuten oder 32.53 Stunden; MA 76) beziffert, während der Bedarf nach Tarif A unverändert blieb.

2.4

Mit einem vom 18. Dezember 2025 datierten, als «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» überschriebenen Brief erklärte die Beschwerdegegnerin, sie ziehe die Verfügung vom 26. August 2025, gegen welche am 5. September 2025 Einsprache erhoben worden sei, in Wiedererwägung. Das Schreiben enthält das folgendes Dispositiv:

1.

Die Verfügung vom 26. August 2025 wird in Wiedererwägung gezogen und durch die vorliegende Verfügung ersetzt.

2.

Die Übernahme der mit Bedarfsmeldung vom 23. Dezember 2024 beantragten Leistungen wird vollständig abgelehnt.

3.

Mit Zuschrift vom 30. Januar 2026 lässt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde erheben. Sie stellt die folgenden Rechtsbegehren:

1.

Es sei der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Dezember 2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den beantragten Zeitraum beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV im beantragten Umfang gutzuheissen.

2.

Eventuell sei der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Dezember 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.

3.

Es sei festzustellen, dass der angefochtene Entscheid einen Einspracheentscheid und keine «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» darstellt.

4.

Es sei der Beschwerdeführerin im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme zu untersagen, weitere Abklärungen ohne Erwägungen des Gerichts vorzunehmen.

5.

Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

4.

Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 17. Februar 2026, das Gesuch um vorsorgliche Massnahmen sei abzuweisen, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten und die Angelegenheit sei zur Durchführung des Einspracheverfahrens an sie zu überweisen.

5.

Die Beschwerdeführerin lässt mit Stellungnahme vom 24. Februar 2026 ihren Standpunkt bekräftigen.

6.

Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird im Folgenden, soweit erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

II.

1.

Die Beschwerde vom 30. Januar 2026 wurde – unter Berücksichtigung des Fristenstillstands – innerhalb der gesetzlichen Frist von 30 Tagen seit der Eröffnung der Verfügung vom 18. Dezember 2025 eingereicht. Die Beschwerdegegnerin macht allerdings geltend, beim angefochtenen Entscheid handle es sich nicht um ein zulässiges Anfechtungsobjekt. Sie verlangt deshalb einen Nichteintretensentscheid. Die Beschwerdeführerin wendet ein, der Entscheid vom 18. Dezember 2025 sei als Einspracheentscheid zu qualifizieren und durch das Gericht materiell zu überprüfen. Falls stattdessen davon ausgegangen werde, die Beschwerdegegnerin habe die einspracheweise angefochtene Verfügung aufgehoben, ohne einen Einspracheentscheid zu erlassen, sei dieses Vorgehen unzulässig und zu korrigieren.

2.

2.1

In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird der Entscheid über Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren (vgl. Art. 51 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) gefällt (Art. 80 Abs. 1 des Bundegesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG). Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Der Versicherer ist an das Begehren der Einsprache führenden Person nicht gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Partei abändern (sogenannte reformatio in peius). Beabsichtigt er, die Verfügung zu Ungunsten der Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er ihr Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Art. 12 Abs. 1 und 2 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV; SR 830.11). Das Einspracheverfahren ist mit einem reformatorischen, instanzabschliessenden Entscheid abzuschliessen. Es ist nicht zulässig, einen Einspracheentscheid zu erlassen, der sich darauf beschränkt, die vorausgegangene Verfügung wegen weiteren Abklärungsbedarfs aufzuheben (BGE 131 V 407 E. 2; Genner, a.a.O., Art. 52 N 62, mit weiteren Hinweisen).

2.2

Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (prozessuale Revision; Art. 53 Abs. 1 ATSG). Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 ATSG). Der Versicherungsträger kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt (Wiedererwägung lite pendente; Art. 53 Abs. 3 ATSG).

3.

3.1

Mit dem hier angefochtenen, als «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» bezeichneten Entscheid hat die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 26. August 2025, welche durch die Einsprache vom 5. September 2025 angefochten worden war, aufgehoben und gemäss Dispositiv «die Übernahme der mit Bedarfsmeldung vom 23. Dezember 2024 beantragten Leistungen» vollständig abgelehnt. Dieses Vorgehen lässt sich offensichtlich nicht mit der gesetzlichen Regelung vereinbaren: Eine prozessuale Revision wegen neu entdeckter Tatsachen oder eine Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit gemäss Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG kommt nicht in Betracht, weil die Verfügung vom 26. August 2025 mittels Einsprache angefochten wurde und somit nicht in Rechtskraft erwachsen war. Eine Wiedererwägung lite pendente gemäss Art. 53 Abs. 3 ATSG ist ebenfalls ausgeschlossen, und dies aus zwei Gründen: Erstens besteht diese Möglichkeit, wie sich schon aus dem Wortlaut der Norm ergibt, nur im Gerichtsverfahren. Zweitens führt sie nur insoweit zur Gegenstandslosigkeit des Rechtsmittelverfahrens, als den Anträgen der betroffenen Partei vollständig entsprochen wird. Ein sogenannter «reiner Widerruf», der den angefochtenen Entscheid lediglich aufhebt, um weitere Abklärungen zu treffen, ist ohne Einverständnis der Gegenpartei ungültig und stellt – ebenso wie jeder andere Entscheid, der den gestellten Anträgen nicht vollumfänglich entspricht – lediglich einen Antrag an das Gericht dar (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_22/2019 vom 7. Mai 2019 E. 3.1 und 3.2;8C_60/2023 vom 14. Juli 2023 E. 8.2 und 8.3). Mit dem Vorgehen der Beschwerdegegnerin würden überdies die Regeln zur reformatio in peius im Einspracheverfahren (s. E. II 2.1 hiervor) ausgehöhlt. Weiter bestehen Bedenken unter dem Aspekt des Beschleunigungsgebots, wenn ein gesetzlich nicht vorgesehener Zwischenschritt eingebaut wird (vgl. auch Art. 80 Abs. 3 KVG, der einen zusätzlichen versicherungsinternen Instanzenzug ausschliesst).

3.2

Letztlich erweist sich die Verfügung vom 18. Dezember 2025 in beiden möglichen Interpretationen als unzulässig: Wenn man davon ausgeht, sie beinhalte die Aufhebung der Verfügung vom 26. August 2025 zwecks ergebnisoffener Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens, kommt sie einem unzulässigen kassatorischen Einspracheentscheid gleich. Wenn man gestützt auf die Formulierung des Dispositivs davon ausgeht, sie enthalte bereits einen verbindlichen materiellen Entscheid und verneine den geltend gemachten Anspruch auf Entschädigung für Pflegeleistungen, enthält sie eine während des Einspracheverfahrens in Missachtung von Art. 12 ATSV (vgl. E. II. 2.1 hiervor) vorgenommene reformatio in peius. Die Verfügung vom 18. Dezember 2025 ist daher aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird das Einspracheverfahren fortsetzen und, falls sie die Verfügung vom 26. August 2025 zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abändern will, die Vorgaben von Art. 12 ATSV beachten (zu späteren nachträglichen Korrekturmöglichkeiten bei einem allfälligen Rückzug vgl. BGE 131 V 414 E. 2). Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.

4.

4.1

Die obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Rechtsanwältin Jana Sadik macht in ihrer Honorarnote vom 24. Februar 2026 (A.S. 37) einen Zeitaufwand von 4.51 Stunden, einen Stundenansatz von CHF 350.00 sowie Auslagen von CHF 167.20 (davon 147 Kopien zu CHF 1.00) geltend. Praxisgemäss wird ein Stundenansatz von mehr als CHF 280.00 nur in ausserordentlich komplexen Verfahren anerkannt, zu welchen der vorliegende Fall nicht zählt. Kopien werden mit CHF 0.50 vergütet (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 5 des kantonalen Gebührentarifs [BGS 615.11]). Damit resultiert eine Pateientschädigung von CHF 1'466.40 (4.51 x CHF 280.00 plus Auslagen CHF 93.70 plus 8.1 % Mehrwertsteuer).

4.2

Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist (Art. 61 lit. fbis ATSG). Da das KVG keine Kostenpflicht vorsieht, sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

5.

Der Antrag, es sei eine vorsorgliche Massnahme zu erlassen, wird mit dem Entscheid in der Hauptsache gegenstandslos.