Contrôles des assureurs-maladie par l'OFSP

Dormond Béguelin Marlyse · Mit-F · Conseil national · Vaud · Groupe socialiste

La motion que j'ai déposée en décembre 2004 garde toute son actualité. En effet, comme je le relève dans ma motion, et comme le souligne d'ailleurs le Conseil fédéral dans les trois premiers éléments de sa réponse, le premier contrôle qui se fait, c'est l'organe de révision, c'est-à-dire simplement le travail d'une fiduciaire qui fait la révision des comptes, comme auprès de n'importe quelle entreprise. D'ailleurs, cette révision des comptes des fiduciaires existait bien avant l'entrée en vigueur de la LAMal. Il s'agit là d'un travail purement comptable.

Ensuite, le deuxième contrôle fait par l'OFSP, qui examine les documents que les assureurs lui remettent pour la fin avril de chaque année, est effectivement, tout comme le Conseil fédéral le dit dans sa réponse, essentiellement consacré à vérifier la solvabilité des assureurs.

Le troisième élément, c'est l'examen sur la base des documents fournis par l'OFSP aux assureurs et des réponses de ces derniers, bien sûr, pour fixer les primes de l'année suivante.

Ces trois éléments ne posent pas de problème, mais ce ne sont pas les plus importants, et ce ne sont surtout pas ceux qui motivaient ma motion. Non, je parlais en fait des contrôles qui sont faits au siège et dans les succursales des assureurs-maladie. La qualité de ces contrôles est vraiment très bonne. Je l'ai vécu lorsque j'étais encore directrice d'une filiale d'assureurs-maladie. Ce sont des contrôles qui vont bien plus loin que le simple aspect financier, même si celui-ci n'est pas laissé de côté; il est vraiment contrôlé de manière très sérieuse. Mais ces contrôles au siège des assureurs-maladie portent également sur le respect de la LAMal. Par exemple, certains assureurs - qui ont d'ailleurs été sanctionnés ou en tout cas avertis - demandaient des questionnaires de santé pour des assurés qui ne voulaient s'assurer que pour l'assurance-maladie de base. Cette pratique, qui était assez fréquente chez certains assureurs, était totalement illégale et ces derniers ont été priés de revoir leur manière de pratiquer.

Les contrôles se font aussi, et c'est important, sur les prestations et la manière dont elles sont décomptées. Et c'est très important, en raison des possibilités d'interprétation de la LAMal, et certains assureurs, parfois en parfaite bonne foi, peuvent décompter différemment les mêmes prestations entre les assurances complémentaires et l'assurance de base. Ce contrôle fait sur les prestations est une garantie pour les assurés qu'ils sont traités de la même manière, quelle que soit la caisse dans laquelle ils sont assurés. D'ailleurs, ces contrôles ont parfois donné lieu à des directives envoyées à l'ensemble des assureurs pour qu'ils corrigent leur manière de pratiquer et de décompter les prestations.

En fait, ce sont ces contrôles que je vise. Ils sont bien faits; le seul problème que j'y vois, c'est leur rythme. Effectivement, je l'ai constaté et j'ai même pu conforter mon opinion par des contacts avec certains assureurs qui m'ont dit qu'ils voient les contrôleurs de l'OFSP environ une fois tous les huit ans. Il s'agissait de huit ans quand on me l'a signalé; c'est parfois peut-être un peu plus, cela dépend des assureurs.

Je trouve que, dans ce domaine aussi délicat de l'assurance-maladie - et la campagne qui vient de se dérouler sur l'initiative populaire "pour une caisse-maladie unique et sociale" l'a nettement démontré -, la défiance des assurés de ce pays vis-à-vis des assureurs porte essentiellement sur le manque de transparence de ces derniers. Ce manque de transparence a d'ailleurs été sanctionné dernièrement par un jugement du Tribunal fédéral des assurances qui a effectivement obligé deux assureurs à ouvrir l'accès à leurs comptes pour l'assurance-maladie à des assurés qui demandaient des explications sur les raisons qui justifiaient l'augmentation de leurs primes. Donc, même le Tribunal fédéral des assurances a estimé que les comptes de ces assureurs-là n'étaient ni suffisamment transparents, ni établis conformément à l'esprit de la loi.

Comme cela a été dit, le résultat de la votation sur la caisse unique n'est en tout cas pas à juger comme un blanc-seing pour les assureurs. Or, pour redonner confiance aux assurés de ce pays, le rôle du Conseil fédéral est primordial. A mon avis, ce dernier peut agir d'une manière tout à fait efficace en augmentant le rythme de ses contrôles. D'ailleurs, la diminution du nombre d'assureurs qui est annoncée, y compris sauf erreur par Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, devrait rendre beaucoup plus aisés et moins fréquents les contrôles à faire, mais en augmenter le rythme.

Je vous demande de soutenir ma motion.

Couchepin Pascal · VPBR-M · Conseil fédéral · Valais

Je vais commencer par la fin de l'intervention de Madame Dormond.

Madame Dormond a déposé cette motion il y a environ deux ans. Depuis lors, un certain nombre de choses se sont passées dans le monde des assurances. Les assurances sont plus conscientes que par le passé de la nécessité d'être "transparentes", comme on dit. Mais la transparence totale n'existe pas et, à la limite, ne doit pas exister, ne serait-ce qu'en vertu de la protection des données. L'appel permanent à la transparence est illusoire. Mais ce qui est surtout important, c'est que le nombre de caisses-maladie diminue constamment. Beaucoup d'entre elles appartiennent à des groupes - on l'a assez relevé durant la campagne - et ces derniers ont, en règle générale, une politique commune pour l'ensemble des compagnies qui en dépendent. Donc, il y a un contrôle d'une partie des éléments que vous avez évoqués. Même si telle ou telle société membre d'un groupe n'a pas été contrôlée, la politique générale du groupe impose à chaque société la même politique.

Ce qui est aussi vrai, c'est qu'avec la diminution du nombre des caisses-maladie, l'intervalle entre les contrôles pourra être plus grand et on arrivera probablement, sans même adopter la motion Dormond Béguelin, à la périodicité demandée.

Mais faut-il le prévoir dans la loi? Faut-il imposer deux ans? Non. Pour certaines compagnies qui peinent à respecter la loi, il faut peut-être le faire de six mois en six mois, durant une année ou deux. Ensuite, pendant trois ou quatre ans, ce n'est plus nécessaire. Et les autres compagnies, qui ont une très bonne réputation et qui ont montré une volonté de respecter strictement les dispositions légales, pourraient être contrôlées moins souvent.

Dans la pratique, je crois que l'on va dans le sens de ce que demande Madame Dormond, mais cela n'est pas nécessaire - et même pas utile - de l'imposer par la loi, parce que parfois c'est trop, parfois c'est trop peu; mais on va dans ce sens-là de manière pragmatique. Ne forçons pas par la loi ce que la nature fait!

Intervention de procédure

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion .... 71 Stimmen

Dagegen .... 104 Stimmen