Allmächtige Krankenkasse im Modell Callmed / Hausarztmodell. Wie lange ist ein Überweisungsschein gültig?

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Les assureurs définissent dans leurs conditions générales ou spéciales d'assurance les droits et obligations des assurés, en particulier les conséquences en cas de non-respect des principes du modèle d'assurance et les règles relatives à la transmission des données. Selon la législation applicable, les assureurs sont relativement libres de définir les droits et obligations des assurés qui choisissent un tel modèle d'assurance, comme les preuves des appels, la durée de validité de l'avis de délégation délivré par le médecin de famille en cas de recours à un spécialiste et les sanctions.

En contrepartie des limitations contenues dans les modèles d'assurance, les assurés peuvent profiter de rabais de primes. Le législateur n'a pas prévu d'autres réglementations en ce qui concerne les droits des assurés dans ces modèles d'assurance et il a laissé de manière consciente aux assureurs-maladie une importante liberté de réglementation de ces formes particulières afin qu'ils puissent développer des modèles qui soient innovateurs et qui permettent de réduire les coûts.

La révision de la loi sur l'assurance-maladie portant sur le "managed care", adoptée par le Parlement le 30 septembre 2011, aurait dû clairement régler de tels modèles. Ce projet a cependant fait l'objet d'un référendum en 2012 et cette révision a échoué devant le peuple.

John-Calame Francine · Mit-F · Nationalrat · Neuenburg · Grüne Fraktion

Trouvez-vous normal, Monsieur le conseiller fédéral, que ce soit aux assurés de prouver qu'ils ont téléphoné alors même que, lorsqu'ils contactent le centre d'appel, ils sont informés du fait que l'entretien téléphonique est enregistré? S'il ne s'agit pas d'un abus de pouvoir des caisses-maladie, comment qualifier alors cette façon de procéder?

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

La question n'est pas de savoir si je trouve cela normal ou pas. La question est de savoir si cette pratique est conforme à la loi ou pas. Comme je vous l'ai indiqué, le législateur, de manière consciente, a souhaité laisser aux assureurs une marge de manoeuvre très importante dans l'élaboration de ces modèles et des conditions qui les régissent, par exemple le fait de savoir qui doit apporter quelle preuve à quel moment. Les différences qui peuvent exister dans ce domaine entre les assureurs soulèvent naturellement une question qui peut désorienter les assurés ou créer des situations d'insécurité. C'est peut-être une question qu'il faudra une fois se poser à nouveau. Le Conseil fédéral se l'est posée; il a accompagné avec vous le projet "managed care", qui aurait clairement permis de réglementer ces modèles. Ensuite, un référendum a été lancé et les trois quarts de la population suisse à peu près ont rejeté ce projet, décision dont nous avons pris acte.