L'assurance-qualité et la sécurité des patients dans le domaine de la santé

Guisan Yves · Mit-M · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Cette motion trouve son origine dans une initiative parlementaire déposée par notre collègue Bea Heim, dans laquelle elle exprimait nos soucis à ce propos. La discussion l'a conduite à retirer son initiative au profit de cette motion. De quoi s'agit-il exactement?

Il y a lieu de s'étonner en effet que l'article 58 LAMal, en particulier, et son application à l'article 77 OAMal n'aient pas débouché sur un engagement du Conseil fédéral plus concret en matière de qualité. Au fil des années, la qualité en matière de santé est devenue une préoccupation centrale. Cette absence de présence politique a conduit à l'éclosion d'une multiplicité de projets depuis quelques années dans notre pays, sans coordination et souvent sans perspective. Il en est ainsi de toute une série de forums: la Nationale Arbeitsgemeinschaft für Qualität; la Koordinations- und Informationsstelle für Qualität - mise en place par H+ et Santésuisse; la Fondation suisse pour la sécurité des patients - créée en 2001, qui s'éteint faute de moyens; etc. De fait, la seule institution qui ait débouché sur la mise en place d'un dispositif opérationnel est Qualab, chargée du contrôle de la qualité dans les laboratoires d'hôpitaux et de cabinets.

La raison profonde de cette situation pour le moins confuse est l'absence de conception politique à ce sujet. L'objectif prioritaire est donc de la mettre en place. Cette question prend d'ailleurs de plus en plus d'importance au niveau européen, avec de fortes pressions pour l'élaboration d'une directive. Un séminaire à ce sujet va prochainement avoir lieu, le 4 avril de cette année, à Luxembourg.

Les stratégies de qualité se situent à plusieurs niveaux parallèles, tous complémentaires et indissociables les uns des autres. Cela va du contrôle technique du type Qualab à la mise en place de critères d'évaluation ou de nouveaux processus dans le domaine clinique. La médecine n'est pas une science exacte, ce qui rend son exercice particulièrement délicat et les approches souvent indirectes: fréquence des complications, analyse de résultats, par exemple. Dans ce domaine, méthodologie et coordination au niveau national manquent manifestement.

Une autre approche est celle de l'analyse des procédures. En fait partie en première ligne ce qu'on appelle l'"Evidence-Based Medicine", qui permet de comparer les résultats en fonction d'une situation préalablement donnée, les techniques utilisées et leurs coûts. Fait également partie de l'analyse des procédures ce qu'on appelle le "Critical Incidents Reporting System", dont la forme la plus simple est la conférence des complications de certains services universitaires, et la forme la plus élaborée, une véritable analyse de situation en profondeur, suivie de décisions formelles.

Cela touche à d'autres aspects de la législation, en particulier à ceux de la protection des données et du Code pénal, afin de garantir l'absence de poursuites judiciaires dans un tel système. Si tel devait en effet ne pas être le cas, il est évident qu'un tel dispositif se trouverait en panne de fonctionnement dès le départ. Cela touche donc à toute une série d'autres dispositions légales que les seuls articles 58 LAMal et 77 OAMal. En plus, cela exige une volonté politique.

Une minorité des membres de la commission estime que la qualité du système de santé suisse est largement reconnue et qu'il n'est donc pas nécessaire de développer un appareil bureaucratique à cet effet. Malheureusement, cette assertion ne repose sur aucune étude quelconque.

Mettre en place des critères de qualité et une politique incitative effective ne vise d'ailleurs pas seulement à obtenir des données permettant de se faire une idée précise de la situation. Cela vise aussi et surtout à une optimisation des procédures, une diminution des complications et donc des coûts. Une meilleure connaissance de ces éléments et la mise en place de critères de qualité sont indispensables à la mise en place du "Managed Care" et à la gestion de la démographie médicale. Cette stratégie a manifestement la sympathie de la majorité des membres de la commission.

L'auteur de l'initiative parlementaire a donc été convaincue de retirer son initiative au profit d'une motion au texte plus général. Le Conseil fédéral se retranche derrière des contraintes budgétaires pour justifier sa timidité - il est vrai qu'il n'a mandaté qu'un seul collaborateur de l'Office fédéral de la santé publique pour examiner les questions relevant de la qualité. De plus, il se retire derrière une argumentation juridique ou d'opportunité pour expliquer son inertie en la matière.

La commission vous prie donc, par 18 voix contre 2, de soutenir cette motion pour débloquer la situation sur un point fondamental du système de santé.

Fehr Jacqueline · Mit-F · Conseil national · Zurich · Groupe socialiste

Qualitätssicherung ist eines der Wörter, die schnell als Forderung platziert sind. Qualitätssicherung auch wirklich umzusetzen, erweist sich schon als sehr viel schwieriger. Das wurde auch in der Diskussion klar, welche die SGK zur vorliegenden Motion führte. Die vorliegende Motion geht auf eine parlamentarische Initiative Heim Bea zurück. Kollegin Heim forderte darin, dass die Qualitätssicherung als verbindliche Aufgabe des Bundes zu verankern sei. Um diese Aufgabe wahrnehmen zu können, soll eine Plattform geschaffen werden, auf der sich Bund, Kantone, Leistungserbringer, Krankenversicherer und Patientenorganisationen treffen. Die SGK hat diese Forderung diskutiert und beschlossen, sie in Form einer Motion aufzunehmen. Daraufhin hat Frau Heim ihre parlamentarische Initiative zurückgezogen.

Welches waren die inhaltlichen Argumente jener, die diese Motion unterstützten? Gestützt auf Artikel 58 des Krankenversicherungsgesetzes verpflichtet der Bund gemäss Artikel 77 der Verordnung die Leistungserbringer oder deren Verbände, Programme über Qualitätsanforderungen und Qualitätsförderung ihrer Leistungen zu erarbeiten, mit Versicherern entsprechende Vereinbarungen zu treffen und diese in Tarif- und Qualitätssicherungsverträgen zu übernehmen. Über diese Massnahmen im Bereich der Qualitätssicherung müssen die Leistungserbringer dem Bund Bericht erstatten.

Was ist in den letzten Jahren geschehen? Die Leistungserbringer wären per 1. Januar 1998 verpflichtet gewesen, Qualitätssicherungsverträge abzuschliessen. In einer ersten Evaluation kam das BSV Ende 1999 zum Schluss, dass die getroffenen Massnahmen noch weit von den Vorgaben gemäss Verordnung weg seien. An dieser Situation hat sich in den letzten Jahren kaum etwas verändert. Es gibt zwar überall punktuelle Massnahmen und sehr viel guten Willen, sowohl vonseiten der Leistungserbringer als auch vonseiten der Versicherer. Aber es fehlt an Koordination und Standardisierung. Oder anders gesagt: Es wird viel Geld ausgegeben, viel Aufwand betrieben und wenig Wirkung erzielt. Wohl deshalb wird das Anliegen nach einer verbindlicheren Rolle des Bundes in diesem Prozess von Qualitätssicherung und Patientensicherheit breit unterstützt. Der Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH haben Ihnen einen Brief geschrieben, in dem sie das Parlament bitten, die Kommissionsmotion zu unterstützen.

Die beiden Fachverbände sagen dort ausdrücklich, dass Sicherheit und Qualität der Behandlung ein Bereich sei, wo einseitige Massnahmen zum Scheitern verurteilt seien und vorhandene Absprachemöglichkeiten allseits unterstützt werden müssten. Qualitätssicherung und Patientensicherheit haben menschlich-ethisch und ökonomisch positive Effekte. Wenn Frau Heim uns in ihrer Begründung daran erinnert, dass der Chefarzt im Kinderspital St. Gallen mit eigenen Kontrollen festgestellt hat, dass es bei jedem zweiten kranken Kind zu Fehlern gekommen sei, verbergen sich dahinter menschliche Schicksale und vermeidbare Kosten.

Trotzdem passiert Qualitätssicherung nicht einfach so, das haben die letzten Jahre gezeigt. Grundsätzlich anerkennt das auch der Bundesrat, wenn er schreibt, das Resultat des heutigen Systems sei tatsächlich nicht befriedigend. Trotzdem lehnt er die Motion ab. Er fürchtet sich vor der Verantwortung und warnt vor den finanziellen Folgen. Dies waren auch die Haupteinwände jener, die die Motion ablehnen. Zudem biete das geltende Gesetz bereits heute den nötigen Spielraum. Wer hingegen die Motion unterstützt, erwartet vom Bund eine Moderations- und Koordinationsrolle. Nicht der Bund stellt Qualität sicher, aber er schafft mit der geforderten Plattform eine Voraussetzung, dass Qualität sichergestellt wird, und zwar durch jene, die dafür verantwortlich sind, in erster Linie die Leistungserbringer, aber auch die Krankenversicherer und die Kantone. In seiner Moderations- und Koordinationsrolle kann der Bund erreichen, dass sich alle Beteiligten auf Standards und Verfahren einigen. Damit erst sind die Qualitätssicherung und die Überwachung der Patientensicherheit möglich.

Es geht also darum, dass der Bund alle Akteure an einen Tisch bringt, dafür sorgt, dass das Rad nicht x-mal neu erfunden wird und darauf achtet, dass die Erkenntnisse auch wirklich kostensenkend umgesetzt werden. Mit anderen Worten: Die Mehrheit der SGK stellt Ihnen hier ein System der Qualitätssicherung vor, das günstiger und liberaler nicht sein könnte.

Ich bitte Sie deshalb im Sinne der grossen Mehrheit, die mit 18 zu 2 Stimmen der Motion zugestimmt hat, diese hier auch zu unterstützen.

Humbel Näf Ruth · Mit-F · Conseil national · Argovie · Groupe démocrate-chrétien

Es ist bedauerlich und unverständlich, dass der Bundesrat nicht bereit ist, die Motion entgegenzunehmen. Nach einer ausführlichen Diskussion beantragt die SGK mit 18 zu 2 Stimmen, die Motion anzunehmen.

Was will die Motion? Sie verlangt die Umsetzung von Artikel 58 KVG, nämlich die Wahrnehmung der Verantwortung des Bundes in der Qualitätssicherung und für die Patientensicherheit. Dazu soll mit den Kantonen, Leistungserbringern, Krankenversicherern und Patientenvertretern eine nationale Plattform geschaffen werden, unter einer koordinierten Führung des Bundes. Die Motion will keine neue Staatsaufgabe schaffen und auch keinen neuen Verwaltungsapparat aufbauen.

Es ist klar: Der Bund kann die Qualitätssicherung nicht allein durchführen. Das ist die Aufgabe der Leistungserbringer, in Zusammenarbeit mit den Finanzierern, den Kantonen und den Versicherern. Wie der Bundesrat in seiner Antwort schreibt, hat der Bund gemäss Artikel 58 KVG die Kompetenz, im Qualitätssicherungsbereich tätig zu werden. Leider tut er dies nicht, auch nach neuen Jahren KVG. Die Schlussfolgerung des Bundesrates ist denn auch nicht kongruent mit der Stellungnahme zum Motionstext. Der Bundesrat kommt eigentlich zu einem anderen Schluss, als es in seinen Ausführungen in der Stellungnahme zum Ausdruck kommt.

Die CVP-Fraktion unterstützt die Motion im Wesentlichen aus folgenden Gründen:

1. Unsere Gesundheitsversorgung hat insgesamt zweifellos eine gute, hochstehende Qualität. Die Qualität müssen wir aber auch transparent ausweisen, und sie muss verglichen werden können.

2. Je grösser der Kostendruck im Gesundheitswesen wird, umso wichtiger werden Qualitätsstandards und die Qualitätssicherung. Qualität spart letztlich nämlich auch Kosten. Mit Strategien zur Vermeidung von Fehlern und Folgekosten von Rehospitalisierungen und Reinterventionen können unnötige Untersuchungen und Eingriffe verhindert werden.

3. Jede Diskussion über Kostendämpfungsmassnahmen im Gesundheitswesen, über die Lockerung des Kontrahierungszwanges, über die monistische Finanzierung der Spitäler oder über Leistungsfinanzierung ist problematisch, bevor ein Konsens über die Qualitätssicherung und über die Indikatoren besteht, mit denen Qualitätssicherung erzielt werden soll.

4. Der Gesetzesauftrag von Artikel 58 KVG ist seit neun Jahren unerfüllt. Die Kantone und die Leistungserbringer sind in dieser Zeit nicht untätig geblieben. In praktisch allen Kantonen und Spitälern werden Systeme zur Qualitätssicherung entwickelt. Die mangelnde Führung des Bundes und das Fehlen von strategischen Eckwerten in der Qualitätssicherung generieren aber unnötige Kosten und führen zu inkonsistenten Doppelspurigkeiten. Auch fehlt eine Abstimmung von Qualitätskriterien zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die Motion ist denn auch keineswegs gegen Leistungserbringer oder Kantone gerichtet - im Gegenteil. Insbesondere von Leistungserbringern und Versicherern wird die Führung des Bundes erwartet, und die Motion wird daher auch unterstützt.

Im Namen der CVP-Fraktion bitte ich Sie daher, die Motion anzunehmen.

Heim Bea · Mit-F · Conseil national · Soleure · Groupe socialiste

Die SGK will mit dieser Motion Verbindlichkeit schaffen, Verbindlichkeit für den Bundesrat; er soll dafür sorgen, dass die Qualität im Gesundheitswesen sichergestellt wird, und zwar im stationären wie im ambulanten Bereich.

Konkret geht es um folgende drei Punkte: erstens um die Sicherung der Qualität, und zwar um die Sicherung der Behandlungsqualität; zweitens um die gesetzliche Basis der Patientensicherheit, damit auch in der Gesundheitsversorgung die Strategie der Risikominimierung, des Risk-Managements zur Selbstverständlichkeit wird; und drittens geht es darum, dass der Bund als einigende, koordinierende Führung in Kooperation mit den Leistungserbringern, den Kantonen, den Kostenträgern und den Patientenvertretungen seine klar mandatierte Verantwortung wahrnimmt; dies in strategischer wie zeitlicher Hinsicht.

In seiner Antwort beschwichtigt der Bundesrat dahin gehend, dass er ja heute schon die Kompetenz zur Qualitätssicherung habe. Er hat nicht nur die Kompetenz, sondern er hat ein ganz klares Mandat! Wenn er schon die Kompetenz hat, warum hat er sie neun Jahre lang nicht wahrgenommen, warum hat er nichts unternommen? Die Antwort ist einfach: Das Gesetz enthält zur Qualitätsfrage nicht nur Klarheit, sondern ebenso konkurrenzierende Unklarheiten und Inkonsistenzen, mit dem Effekt, dass sich schliesslich niemand wirklich verantwortlich fühlt oder sich an die Thematik heranwagt.

Ich möchte Sie hier mit der Aufzählung der langen Reihe von medizinischen Fehlern verschonen, die in letzter Zeit für Schlagzeilen gesorgt haben - von der tödlichen Verwechslung der Anschlüsse der Herz-Lungen-Maschine bis zur tödlichen Verwechslung der Infusionen für zwei Babys -, aber ich möchte Sie für die Wichtigkeit der Sache sensibilisieren. Es ist darum nicht verwunderlich, dass selbst der Bundesrat in seiner Stellungnahme auf die Motion der SGK-NR schreibt, Massnahmen in der Qualitätssicherung seien nicht nur notwendig, sondern dringlich. Mehr als verwunderlich ist es dann aber, dass er die Motion doch ablehnt. Ich sage Ihnen: Für die SP genügt es nicht, wenn sich die Gesundheitspolitik allein auf die Kostenfrage reduziert. Die grosse Herausforderung für die Zukunft unseres Gesundheitswesens ist die Frage der Behandlungsqualität angesichts des immer strikten werdenden Kostendiktats.

Die SP-Fraktion will und muss - ich hoffe, mit uns allen hier im Saal - die Gewissheit haben, dass erstens die knappen Mittel nachweislich ökonomisch effizient und medizinisch effektiv eingesetzt werden und dass zweitens nicht auf Kosten der Patientinnen und Patienten gespart wird. Wir wollen eine Kostensteuerung ohne Qualitätsabbau.

Was die Motion nicht will: Sie will nicht irgendwelche bürokratischen Superstrukturen, sie will nichts Etatistisch-Zentralistisches, sondern eine Plattform, aber mit klaren Zielvorgaben inhaltlicher und zeitlicher Art.

Nun bremst der Bundesrat: Er wolle sich nicht allein verantwortlich fühlen, und der Bund habe halt kein Geld. Ich sage Ihnen: Der Bund muss hier gar nichts tun; er muss nur nach neun Jahren Laisser-faire endlich dafür sorgen, dass etwas getan wird. Hier steht der Bund in der Verantwortung, ob er will oder nicht, und zwar auf der normativ-strategischen Ebene. Wenn der Bundesrat sagt, er möchte die Anliegen der Motion ja schon aufnehmen, habe aber kein Geld, so glaube ich, dass das nicht aufgeht. Das Spiel "Wir möchten schon, aber wir haben kein Geld" bringt den Patientinnen und Patienten nichts.

Vor allem, Herr Bundesrat, darf die Sparerei nicht so weit gehen, dass wir sogar die Instrumente zum Sparen wegsparen. Qualitätssicherung und Risikominimierung führen zu Ersparnissen - wir haben es eben gehört - durch die Vermeidung von teuren Fehlern, überflüssigen Untersuchungen und Operationen. Sie ermöglichen es, die knappen Mittel so einzusetzen, dass pro eingesetzten Franken ein Maximum an Volksgesundheit resultiert.

Braucht es eine Motion? Ja, ich denke, die Inkonsistenzen im Gesetz müssen geklärt werden, und dies mit dem Ziel der kohärenten Verantwortung. Wir wollen doch nicht, dass keine Koordination da ist und wir schliesslich 26 verschiedene Qualitätssicherungskonzepte haben.

Die SP-Fraktion bittet Sie, die von der SGK mit grossem Mehr, mit 18 zu 2 Stimmen, angenommene Motion zu überweisen. Wenn wir sie hier im Saal ablehnen, ist nicht nur die Motion, sondern auch das Thema vom Tisch. Ich glaube, das wäre ein schlechtes Signal, das wir uns nicht leisten dürfen.

Am Schluss blieben uns nur noch die zwar eindrücklichen Worte des Bundesrates, aber ohne den Willen des Parlamentes. Damit würde alles zu leeren Versprechungen. Das darf es ja nicht sein.

Günter Paul · Mit-M · Conseil national · Berne · Groupe socialiste

Wir erleben heute in der Medizin einen ständig steigenden Kosten- und Spardruck. Diese Situation verlangt zwingend nach einer besseren Qualitätssicherung, denn die einfachste Art, im Gesundheitswesen zu sparen - auch wenn sie unmoralisch ist -, wäre es, von polymorbiden Menschen - also schwer kranken Menschen, Menschen mit lange dauernden und vielfältigen Krankheiten - möglichst die Hände zu lassen. Dasselbe gilt auch für die Kassen - nicht nur für die Leistungserbringer -, die gute Zahlen schreiben, wenn sie

diese Patienten loswerden bzw. verhindern, dass sie diese aufnehmen müssen. Aber eigentlich hätten wir uns ja ein Gesundheitswesen gerade für die schwer und lange kranken Menschen erhalten wollen.

Die Lösung des Dilemmas kann nur darin bestehen, dass wir eine wirksame Qualitätskontrolle einführen, und zwar muss diese Qualitätskontrolle überall gleich wirken und nach denselben Kriterien funktionieren. Es braucht also eine schweizweite Qualitätskontrolle oder im Klartext: Es braucht den Bund. Die medizinischen Fachgesellschaften sind hier ein Vorbild. Ihre Kontrollen über die eigenen Berufsleute funktionieren immer über die ganze Schweiz und sind nicht kantonal organisiert. Was jetzt fehlt, ist aber das Engagement des Bundes. Die Qualitätssicherung der Ärzte macht uns auch vor, wie es geschehen könnte, nämlich durch Augenscheine vor Ort, durch Experten, durch Visitationen und nicht in erster Linie durch Haufen von Zahlen, welche zwangsweise erhoben und dann in irgendeiner fernen Zentrale ausgewertet werden, damit man herausfindet, ob zum Beispiel ein Spital zu den Abzockern gehört oder gute Medizin produziert. In den Bereich der Qualitätssicherung muss investiert werden, gerade wenn gespart werden soll.

Es erstaunt und erfreut mich immer wieder, wie viel Kraft und Energie schon heute in einzelnen Spitälern und in Praxen investiert wird, damit dezentral keine Fehler geschehen. Auf der anderen Seite haben wir eine Justiz, die dann sehr viel Zeit, Energie und Geld darauf verwendet, um herauszufinden, wer der Schuldige war und allenfalls, wer wem was zahlen muss, wenn Fehler gemacht worden sind. Das Bindeglied zwischen den beiden fehlt aber fast vollständig. Es fehlt die Organisation, die dafür sorgt, dass sich derselbe Fehler, der an einer Stelle gemacht wurde, nicht andernorts wiederholt. Es fehlt heute eine wirksame Organisation, die das Wissen um die Entstehung von Fehlern an alle möglichen Anwender weiterverbreitet, damit sie sich eben nicht repetieren.

In der Luftfahrt haben wir eine derartige Institution. Dort kommen pro Jahr im schlimmsten Fall einige Dutzend Leute um. Wir wenden Millionen Franken auf, damit diese Zahl sich nicht erhöht, und das ist auch richtig so. Es gibt eine ähnliche Organisation im Eisenbahnverkehr und bei der Schifffahrt. In der Medizin, wo sie viel dringender wäre, wo wir von 2000 Leuten sprechen, die möglicherweise jedes Jahr an Fehlern sterben, fehlt eine derartige Einrichtung. Hier ergibt sich eine Aufgabe für den Bund. Es wäre für einmal eine Aufgabe, die wirtschaftlich rentiert, denn eine bessere Fehlerverhinderung wäre wohl eine der effektivsten Kostendämpfungsmassnahmen in der Medizin. Diese Qualitätskontrolle und Fehlervermeidung sind eine Aufgabe für den Bund. Er kann diese Aufgabe delegieren, aber er muss sagen, wie sie delegiert werden soll. Hier können nicht 26 Kantone wirken, obwohl sie sich an den allfälligen Kosten beteiligen sollten, denn sie sind neben den Kassen die grossen Profiteure. Und die anderen grossen Profiteure wären die Patienten, die weniger leiden, wenn es mehr Qualität in unserer Medizin gibt.

Ich denke, die Motion sollte unbedingt angenommen werden.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe radical-libéral

Das Gesundheitswesen - das ist weitherum bekannt - hat Nebenwirkungen. Leider ist dem so: Das Gesundheitswesen kreiert eine Serie von Nachfolgeproblemen, von Kosten, von Morbiditäten, die mit Fehlern im Gesundheitswesen selber zu tun haben. Das Thema Qualitätssicherung, das mit dieser Motion auf den Tisch des Hauses kommt, ist also ein zentrales Thema. Wir glauben auch, dass diese Motion grundsätzlich in die richtige Richtung geht: Sie benennt das Problem, sie sagt, in welche Richtung man arbeiten müsste. Ihre Formulierung hat dann aber vielleicht einen zu zentralistischen Ansatz, auf den ich am Schluss zurückkomme.

Zuerst zur positiven Ausrichtung dieser Motion: Es braucht sicher - davon sind wir auch überzeugt - eine nationale Plattform, die die verschiedenen Partner in der Qualitätssicherung einbinden kann. Die Erfahrungen, die wir mit Artikel 58 KVG gemacht haben - das Gesetz ist seit 1996, seit fast 10 Jahren in Kraft - waren nicht sehr überzeugend. Verschiedene haben das schon erwähnt. Man hat auf Freiwilligkeit gesetzt, man hat beispielsweise eine Nationale Arbeitsgemeinschaft für Qualitätsförderung im Gesundheitswesen ins Leben gerufen, die sich aber als nicht sehr durchsetzungsfähig erwiesen hat. Dieser Artikel existiert also, aber es gilt nun, dafür zu sorgen, dass ihm auch etwas Nachachtung verschafft wird und dass im Bereich der Qualitätssicherung mehr getan wird.

Wir sind klar der Meinung, dass es nicht Aufgabe des Bundes ist, diese Qualitätssicherung selber zu machen; das ist primär Aufgabe der Leistungserbringer, der Fachgesellschaften. Vieles wird hier getan: Es gibt in der Schweiz etablierte Qualitätssicherungssysteme, etwa Systeme der Anästhesisten, der Kardiologen, der Gynäkologen, der ambulanten Versorgung. Diese existieren, sie sind teilweise sehr brauchbar, sie sind allerdings wenig koordiniert, und in gewissen Teilbereichen fehlen solche Systeme. Aufgabe des Bundes könnte es also sein, ordnungspolitisch dafür zu sorgen, dass ein modernes Gesundheitswesen auch über die entsprechenden Qualitätssicherungssysteme verfügt. Ich sage noch einmal: Unseres Erachtens muss der Bund die Qualitätssicherung nicht selber machen.

Besonders wichtig wird das Anliegen in Bezug auf die zukünftigen Reformen im KVG. Wenn etwa die beabsichtigten Öffnungen im Bereich der Vertragsfreiheit, der Stärkung der Managed-Care-Organisationen erfolgen, dann wird es umso dringlicher sein, eine eigentliche Qualitätssicherungsstrategie für das schweizerische Gesundheitswesen zu haben. Diese haben wir explizit nicht. Wir verstehen die Motion und das Anliegen von Frau Kollegin Heim so, dass eine solche Qualitätssicherungsstrategie zusammen mit den Partnern erarbeitet wird. Da muss und soll der Bund mit stimulieren.

Ich habe es gesagt: Die Formulierung besagt, dass man diese Verantwortung als Verantwortung des Bundes verankern soll. Das geht vielleicht etwas weit. Sie könnte implizieren, dass der Bund dieses selber macht, dass er auch primär für die Finanzierung verantwortlich wäre. Hier wären einige Fragezeichen anzubringen. Sie entnehmen es aber meinem Votum: Wir sind klar der Meinung, dass die Stossrichtung stimmt, wenn beim Buchstaben im Einzelnen auch noch Fragezeichen anzubringen wären. Ich darf mir deshalb am Schluss des Tages sicher erlauben zu sagen: Diese Stellungnahme tönt ein bisschen wie jene des Bundesrates. Er sagt nämlich auch, das Anliegen sei berechtigt, und schliesst dann doch auf ein Nein zur Motion.

Wir haben Stimmfreigabe beschlossen. Die einen würdigen diesen letzten Punkt mehr als die anderen. Das Anliegen bleibt wichtig; ich persönlich werde es unterstützen.

Couchepin Pascal · BR-M · Conseil fédéral · Valais

Nous avons longuement hésité quant à l'attitude à prendre à l'égard de cette motion. Finalement, nous avons proposé de la repousser pour des raisons juridiques en particulier. Monsieur Guisan, évoquant cette question, a dit que le Conseil fédéral avait pris un prétexte juridique pour repousser la motion. Des considérations juridiques dans un Etat de droit ne sont jamais un prétexte; elles font partie des règles d'exercice de la démocratie, et il convient qu'un gouvernement respecte le droit qui a été voulu par le Parlement et par le peuple. C'est la raison pour laquelle, tout bien considéré, et bien qu'au fond de nous-mêmes, politiquement, nous avions beaucoup de sympathie pour cette motion, nous avons basculé dans le camp du non et que nous avons proposé de rejeter la motion.

Plusieurs orateurs ont relevé avec raison que les motifs invoqués par le Conseil fédéral ne sont pas toujours très cohérents avec la conclusion. Cette divergence reflète les hésitations que nous avons eues, qui ont finalement - parce que, selon l'Ecriture, il faut que votre oui soit oui, votre non soit non; il faut accepter ou refuser une motion - fait que nous avons suivi les préceptes de l'Ecriture; et nous avons dit non parce qu'il faut être clairs.

Néanmoins, une grande partie des considérants, aussi bien des auteurs de l'initiative que de ceux qui se sont exprimés, nous paraissent justes. La loi, aujourd'hui déjà, donne au Conseil fédéral la compétence de déterminer les mesures nécessaires pour assurer la qualité des prestations. Nous avons une compétence normative, mais pas une compétence d'exécution de l'assurance qualité. La réalisation est sous la responsabilité des fournisseurs de prestations et des cantons en tant qu'organes de surveillance de ceux-ci.

Le Conseil fédéral a délégué aux fournisseurs de prestations et aux assureurs, au moyen d'une ordonnance sur l'assurance-maladie, la mission qui lui était confiée par la loi de 1996. Tout bien considéré, nous voyons aujourd'hui que cette délégation de compétence n'a pas eu l'effet escompté. Nous l'avions déjà dit dans une déclaration suite à une motion Heim du 12 mars 2004.

Un large monitoring de la qualité des prestations médicales, l'évaluation de l'adéquation des prestations et la garantie des mesures pour la sécurité des patients se trouvent au centre des mesures d'assurance qualité. Il est notamment important d'agir dans le domaine médical ambulatoire. Jusqu'à présent, les indicateurs de qualité cliniques n'ont été ni saisis, ni rendus transparents, bien que des indicateurs correspondants soient déjà à disposition.

Et puis, si on veut, comme le veut probablement aussi Monsieur Guisan, aboutir un jour à la suppression de l'obligation de contracter, il est indispensable de relever et de rendre transparentes dans notre système de santé les données sur la qualité des prestations. C'est la raison pour laquelle nous faisons un bout de chemin avec Monsieur Guisan et avec tous ceux qui veulent la levée de l'obligation de contracter, parce que nous pensons que c'est une bonne chose que de renforcer les mesures de surveillance de la qualité des prestations. Néanmoins, il y a l'ordre constitutionnel et, sous réserve de modifications législatives qui viendront peut-être, nous nous voyons contraints presque à contrecoeur de vous proposer de rejeter la motion.

Si vous ne me suiviez pas, je n'irais pas pleurer.

Guisan Yves · Mit-M · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Je suis quand même obligé de répondre aux insinuations de Monsieur le conseiller fédéral. Je suis peu sensible à l'ironie et voudrais ne l'être pas du tout. Si un dispositif de sécurité des patients et de qualité est absolument indispensable peut-être à la liberté de contracter, il l'est tout aussi, et même probablement davantage, pour maintenir l'obligation de contracter.

Janiak Claude · 1VP-M · Conseil national · Bâle-Campagne · Groupe socialiste

Die Kommission beantragt, die Motion anzunehmen. Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion .... 85 Stimmen

Dagegen .... 35 Stimmen

Schluss der Sitzung um 13.00 Uhr

La séance est levée à 13 h 00