IV-Rundschreiben Nr. 449 / Vergütung Diätmittel und eiweissarme Lebensmittel bei Kindern mit Geburtsgebrechen

Département fédéral de l’intérieur DFI

Domaine Assurance-invalidité Secteur Prestations en nature et en espèces

décembre 2024

Lettre circulaire AI no 449

Remboursement des produits diététiques et des aliments pauvres en protéines pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale

La réforme « Développement continu de l’assurance-invalidité » (DC AI) est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. L’un de ses principaux objectifs est de faire en sorte que le remboursement des produits diététiques pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale soit conforme à l’art. 13 LAI. Si des produits diététiques spécifiques à leur affection sont vitaux pour eux, l’AI prend en charge leur coût jusqu’à l’âge de 20 ans. En cas de maladie du métabolisme reconnue comme infirmité congénitale, les produits diététiques remplacent les produits métaboliques en situation de pénurie, à l’exemple des mélanges d’acides aminés sans phénylalanine nécessaires comme substituts aux protéines, en cas de phénylcétonurie. Jusqu’à présent, les produits diététiques figuraient en annexe de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Conformément à la réforme du DC AI, ces produits seront désormais inscrits de manière structurée sur la liste des produits diététiques annexée à la CMRM.

La liste des produits diététiques actualisée de l’annexe 1 de la CMRM se présente sous la forme d’un tableau (lien annexe 1 de la CMRM) ; ainsi, elle peut être rapidement actualisée et traitée par le centre de compétences de l’OFAS en matière de produits diététiques. Les produits qui y figurent sont examinés, comme tout médicament, sous l’angle des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE). Le remboursement des produits diététiques peut être soumis à certaines restrictions (par ex. en matière de quantité ou selon des critères de santé). Après l’âge de 20 ans, les produits diététiques remboursés par l’AI sont en principe aussi pris en charge, à condition de remplir également les critères EAE à l’âge adulte, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS), comme pour les médicaments (cf. art. 52, al. 2, LAMal).

Certains aliments pauvres en protéines, qui sont vitaux pour les personnes ayant des troubles congénitaux du métabolisme des acides aminés (IC 452), étaient inscrits jusqu’à présent dans la CMRM. Ces aliments sont produits à des fins médicales par des fabricants spécialisés. Ils appartiennent aux denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales (food for special medical purposes [FSMP]) et sont étiquetés en conséquence. Dans le cadre du DC AI, ils sont désormais remboursés en combinaison avec une consultation diététique adaptée d’un centre du métabolisme. Ces produits permettent notamment aux enfants en cours de croissance d’absorber suffisamment de calories et d’autres nutriments. Ils permettent ainsi de réduire les atteintes à la santé liées aux troubles du métabolisme.

Pour les enfants avec des troubles du métabolisme des protéines et des acides aminés (IC 452), les coûts des aliments pauvres en protéines et fabriqués à des fins médicales spéciales sont ainsi pris en charge par l’AI aux conditions suivantes :

le diagnostic de l’IC 452 a été posé dans un centre de médecine génétique ou par un réseau de référence des maladies du métabolisme ;
l’office AI s’assure qu’un contrôle médical régulier et une consultation diététique ont lieu dans un centre des maladies du métabolisme de référence (ou dirigés par celui-ci) (effectuer un contrôle des factures).

DFI OFAS Lettre circulaire AI no 449 / Remboursement des produits diététiques et des aliments pauvres en protéines pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale (Valable à partir du 01.01.2025) 1/2

Le traitement est accompagné d’une consultation diététique spécialisée dans les troubles métaboliques par le réseau de référence des maladies du métabolisme, au cours de laquelle la composition et la quantité des aliments pauvres en protéines sont discutées.

Les aliments pauvres en protéines peuvent être produits aussi bien en Suisse qu’à l’étranger. Le remboursement est effectué sur présentation des pièces justificatives correspondantes, mais il n’est pas nécessaire de les vérifier en détail.

La possibilité de rembourser un forfait a été écartée après examen, car les quantités d’aliments nécessaires sont très disparates et il ne devrait y avoir un remboursement qu’en cas d’achats de produits. Cela a également été discuté avec la société de discipline médicale et les centres du métabolisme de référence concernés.

La mise à jour de la liste des produits diététiques de la CMRM a permis de mieux structurer leur présentation, ce qui simplifie et uniformise leur remboursement ainsi que l’examen des critères EAE.

Le contenu de cette lettre circulaire sera intégré au CMRM lors d'une prochaine actualisation.