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LAMal. Compensation des risques; séparation de l‘assurance de base et des assurances complémentaires
Résumé
Message du 20 septembre 2013 concernant la modification de la loi fédérale sur l‘assurance-maladie (Compensation des risques; séparation de l‘assurance de base et des assurances complémentaires)
Situation initiale
Communiqué de presse du Conseil fédéral du 20.09.2013
Le Conseil fédéral propose le rejet de l'initiative "Pour une caisse publique d'assurance-maladie", et adopte des modifications de la LAMal
Le Conseil fédéral a décidé de recommander le rejet de l'initiative populaire "Pour une caisse publique d'assurance-maladie", sans lui opposer de contre-projet. Il a adopté en parallèle un projet de révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) qui vise à renforcer la lutte contre la sélection des risques. Le Conseil fédéral donne ainsi suite aux résultats de la procédure de consultation, tout en reprenant les améliorations soutenues par une majorité.
Déposée en mai 2012, l'initiative "Pour une caisse publique d'assurance-maladie" appelle à un changement radical de cap dans l'assurance obligatoire des soins. L'objectif consiste à créer une seule caisse publique d'assurance-maladie pour tous les assurés. Le Conseil fédéral réitère son opposition à l'initiative. Le système actuel, fondé sur le principe de la concurrence, a fait ses preuves et doit être maintenu. Pour donner suite aux résultats de la consultation, le Conseil fédéral renonce à un contre-projet. Il n'en est pas moins conscient que des améliorations sont nécessaires et a adopté pour cela un message sur une révision partielle de la LAMal.
La procédure de consultation sur le contre-projet à l'initiative populaire a suscité un écho largement supérieur à la moyenne. Une majorité des milieux consultés a demandé des mesures pour améliorer la lutte contre la sélection des risques, afin que la concurrence déploie ses effets dans les domaines qui profitent aux assurés, soit la qualité, le service et la maîtrise des coûts. La proposition d'introduire une réassurance obligatoire pour les très hauts coûts, nettement rejetée en consultation, est abandonnée.
Le principe de la compensation des risques doit être inscrit de manière définitive dans la loi. En plus de l'âge et du sexe, le séjour de plus de trois nuits consécutives dans un hôpital ou un EMS est pris en compte depuis 2012 pour déterminer un risque de maladie élevé. Le Conseil fédéral veut encore élargir ces critères et fixer par voie d'ordonnance de nouveaux indicateurs de morbidité, comme par exemple les informations pharmaceutiques dans le secteur ambulatoire.
Le projet de révision de la LAMal prévoit aussi la séparation institutionnelle de l'assurance-maladie sociale et des assurances complémentaires, afin d'améliorer la transparence sur le plan financier notamment. Des barrières supplémentaires visant à empêcher l'échange d'informations concernant les prestations entre les deux domaines doivent renforcer la protection des données et la lutte contre la sélection des risques. Actuellement seize sociétés gèrent encore l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires au sein de la même entité juridique.
Les buts visés par la révision de la LAMal - lutte contre la sélection des risques, ainsi qu'une plus grande transparence dans le système d'assurance-maladie - correspondent aux objectifs de la stratégie Santé2020 adoptée par le Conseil fédéral au début de l'année.
Délibérations
Délibérations au Conseil des États, 02.03.2015
Assurance maladie - Le Conseil des États ne veut pas d'une séparation stricte
(ats) L'assurance maladie de base et l'assurance complémentaire ne devraient pas être strictement séparées. Le Conseil des États veut enterrer cette révision de loi lancée par Alain Berset avant la votation sur la caisse unique. Il a refusé lundi d'entrer en matière par 24 voix contre 17. Le National doit encore se prononcer.
Actuellement, 14 caisses maladie sur 59 gèrent l'assurance de base et les assurances complémentaires au sein de la même société. Environ 1,1 million d'assurés sont concernés, soit 15 % du marché, a rappelé le ministre de la santé Alain Berset.
Le projet prévoit que ces deux types d'assurances soient dirigées par des entités juridiques distinctes. Les groupes auxquels appartient une caisse maladie devraient en outre poser des barrières pour éviter la transmission d'informations sur les assurés entre les différentes sociétés. Il faudrait ainsi créer des banques de données séparées.
Le médecin-conseil qui décide des prestations de l'assurance de base ne devrait en outre pas être le même que celui travaillant pour les assurances complémentaires. La logistique ou d'autres services centraux pourraient en revanche continuer d'être exploités en commun.
Alain Berset avait lancé cette idée, parmi d'autres, pour contrer l'initiative pour une caisse unique, rejetée le 28 septembre en votation populaire. Devant l'opposition de la droite, le conseiller fédéral avait toutefois renoncé à en faire un contre-projet stricto sensu et l'avait présenté au Parlement comme simple révision de la loi sur l'assurance maladie.
Davantage de transparence
À ses yeux, une séparation stricte créerait plus de transparence. Elle empêcherait clairement un subventionnement croisé entre assurance de base et complémentaire. Cette sécurité n'existe pas actuellement, a noté Christine Egerszegi (PLR/AG).
Elle éviterait aussi qu'en cas de faillite les deux assurances doivent mettre la clé sous la porte, a ajouté le ministre de la santé.
Il s'agit enfin de lutter contre la sélection des risques. Comment peut-on être certain qu'une caisse n'utilise pas abusivement des données provenant de l'assurance complémentaire pour faire le tri dans ses assurés de base ?, a lancé Liliane Maury Pasquier (PS/GE).
Muraille de Chine
Seule la gauche et quelques bourgeois se sont ralliés aux arguments du Conseil fédéral. Faisant fi de l'appel des cantons, la majorité de droite du Conseil des États n'a pas jugé nécessaire de légiférer.
On veut construire une véritable "muraille de Chine" entre les types d'assurances alors que la majorité de caisses ont déjà pris des dispositions pour séparer les deux affaires, a critiqué Urs Schwaller (PDC/FR).
Selon lui, la réforme proposée engendrerait 300 à 400 millions de francs par année de frais supplémentaires, d'où une hausse des coûts qui se répercutera sur les primes. D'après les calculs du gouvernement, une séparation institutionnelle ne coûterait qu'environ 10 millions de francs.
Autre argument des opposants, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut déjà intervenir. La nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance maladie, qui doit renforcer le pouvoir de l'OFSP notamment en matière d'approbation des primes, suffit à leurs yeux.
Selon la majorité, les synergies doivent être exploitées le plus possible afin de réduire les frais administratifs. De plus, comme 80 % des assurés ont leur couverture de base et complémentaire au même endroit, le système actuel simplifie les choses.
Délibérations au Conseil national, 08.12.2015
Assurance maladie - Le Parlement rejette une séparation stricte
(ats) L'assurance maladie de base et l'assurance complémentaire ne seront pas strictement séparées. Suivant le Conseil des États, le National a enterré mardi par 127 voix contre 46 cette révision de loi lancée par Alain Berset avant la votation sur la caisse unique.
Actuellement, 14 caisses maladie sur 59 gèrent l'assurance de base et les assurances complémentaires au sein de la même société. Environ un million d'assurés sont concernés, a rappelé le ministre de la santé Alain Berset.
Le projet prévoyait que ces deux types d'assurances seraient dirigés par des entités juridiques distinctes. Les groupes auxquels appartient une caisse maladie auraient en outre dû poser des barrières pour éviter la transmission d'informations sur les assurés entre les différentes sociétés. Il aurait fallu créer des banques de données séparées.
Le médecin-conseil qui décide des prestations de l'assurance de base n'aurait en outre pas dû être le même que celui travaillant pour les assurances complémentaires. La logistique ou d'autres services centraux auraient en revanche pu continuer d'être exploités en commun.
Alain Berset avait lancé cette idée, parmi d'autres, pour contrer l'initiative pour une caisse unique, rejetée le 28 septembre 2014 en votation populaire. Devant l'opposition de la droite, le conseiller fédéral avait toutefois renoncé à en faire un contre-projet stricto sensu et l'avait présenté au Parlement comme simple révision de la loi sur l'assurance maladie.
Davantage de transparence
À ses yeux, une séparation stricte créerait plus de transparence. Elle empêcherait clairement un subventionnement croisé entre assurance de base et complémentaire. Elle éviterait aussi qu'en cas de faillite les deux assurances doivent mettre la clé sous la porte.
Enfin, elle permettrait de lutter contre la sélection des risques. Mais le conseiller fédéral ne s'est plus fait beaucoup d'illusions, convenant que "beaucoup d'eau avait coulé sous les ponts" depuis le lancement de cette révision de loi.
Seule la gauche s'est ralliée au projet. Le jeter aux orties ne réglera pas tous les problèmes. Les promesses faites par les opposants à la caisse unique ont très vite été oubliées, a estimé Jean-François Steiert (PS/FR). Et de souligner qu'une séparation stricte permettrait de faire des économies.
Pas de "muraille de Chine"
Dans le camp bourgeois, on n'a pas voulu d'une telle "muraille de Chine". La majorité de caisses ont déjà pris des dispositions pour séparer les deux affaires. Seuls une douzaine de petits et moyens assureurs ne l'ont pas fait sans que cela ait posé problème, a fait valoir Barbara Schmid-Federer (PDC/ZH) .
Selon une étude brandie à droite, la réforme proposée engendrerait 400 millions de francs par année de frais supplémentaires, d'où une hausse des coûts qui se répercutera sur les primes. D'après les calculs du gouvernement, une séparation institutionnelle ne coûterait qu'environ 10 millions de francs.
Autre argument des opposants, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut déjà intervenir. La nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance maladie, qui doit renforcer le pouvoir de l'OFSP notamment en matière d'approbation des primes, suffit à leurs yeux.
Selon la majorité, les synergies doivent être exploitées le plus possible afin de réduire les frais administratifs. De plus, comme 80 % des assurés ont leur couverture de base et complémentaire au même endroit, le système actuel simplifie les choses.