Crash du 4 août 2018 au Piz Segnas. Tirer les enseignements du rapport final pour améliorer la sécurité aérienne en Suisse

Texte déposé

Le 28 janvier 2021, Daniel Knecht, responsable d'enquête au Service suisse d'enquête de sécurité (SESE) s'exprimait à la télévision suisse au sujet des résultats du rapport final n° 2370 du SESE concernant l'accident de l'avion de transport Ju 52/3m g4e, HB-HOT, exploité par la compagnie Ju-Air, survenu le 4 août 2018 à 1,2 km au sud-ouest du Piz Segnas, Films (GR). Il expliquait de façon imagée que partout où les enquêteurs avaient soulevé le tapis, il y avait de la saleté dessous.

Le rapport révèle que la cause du crash avait été la conduite à haut risque par les pilotes. Ce tragique accident a coûté la vie à 20 personnes, causant une peine immense à leurs proches.

Il faut maintenant tirer les enseignements de ce rapport pour la surveillance des entreprises aériennes par l'État afin de renforcer la sécurité des opérations aériennes et de prévenir les accidents. Il faut tout faire pour que des négligences telles que celles qui ont précédé le crash de Ju-Air ne se reproduisent plus au niveau des autorités nationales. Une telle démarche est dans l'intérêt de la sécurité aérienne, des équipages et naturellement aussi des passagers, qui font pleinement confiance aux entreprises de transport aérien.

Le rapport du SESE fait état de graves irrégularités concernant les vols, les pilotes et l'OFAC en tant qu'autorité de surveillance. On se demande comment de telles choses sont encore possibles de nos jours en Suisse. Les faits sont d'autant plus étonnants que le crash du 4 août 2018 s'est produit après des violations répétées sur plusieurs années de la Publication d'information aéronautique (AIP), VFR-Guide, violations qui avaient été signalées à l'OFAC mais étaient restées sans conséquences. Le rapport relève notamment les éléments suivants :

• la compagnie Ju-Air a fait voler ses appareils régulièrement trop bas en Suisse et à l'étranger,

• elle a violé des espaces aériens à plusieurs reprises,

• elle n'a pas ou mal effectué les travaux de maintenance,

• elle n'a pas prêté suffisamment d'attention aux relations floues entre son personnel et celui de ses entreprises de maintenance,

• elle n'a pas corrigé les irrégularités relevées lors des audits de l'OFAC et cela n'a pas entraîné de sanctions. Concernant le vol de contrôle effectué avec un inspecteur de l'OFAC à bord le 13 septembre 2016, le seul effectué pendant les dix années qui ont précédé d'accident, le SESE retient dans son rapport que les crêtes des montagnes ont été franchies plusieurs fois à des distances bien inférieures à la surélévation de sécurité d'au moins 1000 ft AGL (300 m/G). Les crêtes étaient également abordées de manière ascendante ou à angle droit. Ce choix de trajectoire de vol était clairement en contradiction avec les directives de l'OFAC pour les vols dans les Alpes... Ce vol a pourtant été jugé en tout point irréprochable par l'inspecteur de l'OFAC qui était à bord (voir l'annexe A1.17. ss du rapport HB-HOT).

Il est incompréhensible pour le commun des mortels qu'un tel comportement ait été toléré et que de tels écarts aient été acceptés et aient de surcroît fait l'objet de louanges.

Dans son rapport, le SESE a étudié les données de 216 vols de Ju-Air. Aucun dépassement n'a été constaté pour 30,1 % des vols. De légers dépassements ont été signalés pour 33,3 % des vols, et pour 35,6 % des vols, soit 79 vols, les dépassements ont été qualifiés de " risqués " (19,9 % de 35,6 %) ou de " très risqués " (16,7 % sur 35,6 %).

À ces chiffres effarants viennent s'ajouter les constats négatifs dans d'autres domaines de cette entreprise de taille somme toute modeste.

Le rapport final du SESE conclut de manière cinglante que " l'autorité de surveillance n'a pas réussi à se représenter concrètement les opérations aériennes de Ju-Air. [...] Le fait que l'autorité de surveillance n'ait pas été en mesure d'identifier les nombreux défauts et risques liés aux opérations aériennes ainsi que d'intervenir en faveur de leur élimination doit être considéré comme un facteur systémique de l'accident. " (voir p. 69 du rapport).

Dès lors, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions ci-après concernant également d'autres entreprises d'aviation suisses, telles que les compagnies proposant des vols de lignes, des vols professionnels (hélicoptères) et des vols de sauvetage, et surtout concernant le rôle des autorités en matière de surveillance aérienne.

1. Comment explique-t-il le capital sympathie dont bénéficiait Ju-Air auprès de l'autorité de surveillance, l'OFAC, comme cela ressort du rapport ?

2. Comment veille-t-il à ce que des événements et des erreurs ne soient plus " systématiquement " passés sous silence ?

3. Combien d'incidents sont annoncés chaque année à l'OFAC par des compagnies commerciales (avions et hélicoptères) ?

4. Combien d'irrégularités l'OFAC relève-t-il chaque année dans le cadre de ses activités de surveillance et de contrôle ?

5. Dans combien de cas les compagnies ne corrigent-elles pas dans le délai imparti les irrégularités relevées par l'OFAC ?

6. Quelles mesures ordonne l'OFAC quand les délais ne sont pas respectés ?

7. Combien de mesures l'OFAC a-t-il ordonnées au cours des 3 à 5 dernières années ?

8. Comment l'OFAC surveille-t-il les mesures ordonnées et leur application ?

9. Quelles conclusions le Conseil fédéral tire-t-il du rapport d'enquête du SESE pour ce qui est du travail de l'OFAC (par ex. organisation, processus, partialité) ?

10. Quelles autres conclusions plus générales tire-t-il du rapport en ce qui concerne la sécurité aérienne en Suisse ?

Avis du Conseil fédéral

1. L'OFAC exerce sa surveillance sur les entreprises de l'aviation en fonction de leur profil de risque. Le degré de risque est défini sur la base des critères édictés par l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et appliqués partout en Europe.

La compagnie Ju-Air faisait partie des entreprises de l'aviation présentant un faible risque. Cette évaluation se justifiait par le petit nombre d'aéronefs opérationnels, la nature de l'exploitation (vol à vue de jour), la grande expérience des équipages de conduite et enfin par le relativement faible nombre d'incidents signalés.

2. Depuis l'accident survenu en août 2018, l'OFAC a pris une série de mesures destinées à accroître la sécurité lorsque des appareils de catégorie semblable sont exploités. Il est ainsi désormais interdit d'assurer des vols commerciaux au moyen d'aéronefs de la catégorie spéciale, sous-catégorie " Historique ", cependant qu'au chapitre de la surveillance, une attention accrue est accordée à des aspects tels que la culture de la sécurité et les systèmes de gestion de la sécurité. Le DETEC a en outre chargé un organisme indépendant néerlandais, l'Institut " NLR - Royal Netherlands Aerospace Centre ", d'auditer la pratique de l'OFAC en matière de surveillance aéronautique. Son rapport final sera disponible dès le deuxième semestre de 2021.

3. Si l'on se limite aux trois dernières années, l'OFAC a reçu via le système normalisé ECCAIRS mis en place dans l'espace AESA 3498 comptes rendus d'incidents en 2018, 4115 comptes rendus en 2019 et 1849 comptes rendus en 2020 (année caractérisée par la contraction du trafic aérien due à la pandémie). Ces comptes rendus font souvent état d'anomalies mineures en exploitation et sont importants pour l'amélioration systémique de la législation et des recommandations. On s'appuie également sur eux pour piloter l'activité de surveillance.

4. /5. Sur la période 2016-2019, l'OFAC a relevé en moyenne annuelle 1275 constatations de non-conformité avec le droit en vigueur au niveau de l'exploitation des aéronefs et de la technique aéronautique. Parmi elles des cas de documentation d'exploitation lacunaire ou de mise en oeuvre insuffisante des procédures, mais aussi des constatations liées à la sécurité qui exigeaient d'être rectifiées sans tarder. Sur la même période, ce sont en moyenne 63 non-conformités que les compagnies aériennes (exploitation commerciale au moyen d'avions) n'ont pas rectifié dans le délai imparti.

6. /7. Lorsque des non-conformités constatées ne sont pas éliminées dans le délai imparti, l'OFAC enclenche automatiquement un mécanisme de sanctions graduelles : un petit délai supplémentaire est accordé au terme duquel, si le problème persiste, l'autorisation est retirée ou assortie de charges qui en restreignent la portée. Le principe de proportionnalité s'applique ; en dernière extrémité, l'autorité peut prononcer le retrait de l'autorisation d'exploitation.

8. L'OFAC gère ses activités de surveillance et le suivi des constatations de non-conformité à l'aide d'un logiciel spécialement développé à cet effet. Lorsqu'un organisme n'élimine pas la ou les non-conformités constatées ou ne présente pas de plan d'action dans le délai convenu, l'office ordonne par voie de décision les mesures qui s'imposent et en surveille la bonne exécution. Suivant la gravité de la non-conformité pour la sécurité, il peut en résulter une visite de contrôle immédiate sur place ou un contrôle à l'occasion de la prochaine activité ordinaire de surveillance.

9. L'OFAC a pris acte des recommandations de sécurité formulées dans le rapport n° 2370 du SESE et a d'ores et déjà mis en application une partie des mesures.

10. Le tragique accident de l'appareil de Ju-Air a mis en évidence les carences affectant les catégories spéciales d'aéronefs. Les enseignements seront mis à profit pour améliorer la sécurité. Cela étant, rien ne permet en l'état au Conseil fédéral de conclure que la sécurité aérienne se détériore en Suisse.

Réponse du Conseil fédéral.