Verwaltungsbehörden 07.04.1993 JAAC 58.50

1.1. Nach Art. 22quinquies des BG vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung (KUVG, SR 832.10) in Verbindung mit Art. 99 Bst. a und b sowie Art. 129 Abs. 1 Bst. a und b OG) und Art. 73 Abs. 1 Bst. c VwVG kann gegen die von der Kantonsregierung aufgrund von Art. 22 22quater KUVG getroffenen Verfügungen innert 30 Tagen Beschwerde an den Bundesrat erhoben werden (Maurer Alfred, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. II, Besonderer Teil, S. 369; Boner Kilian / Holzherr Werner, Schweizerische Juristische Kartothek [SJK], 1318, Krankenversicherung IV, Rechtspflege, S. 8).

1.2. Die Vertragsgenehmigung (Art. 22quater Abs. 5 KUVG) durch den Regierungsrat stellt zwar kantonales Recht dar, doch kommt diesem keine selbständige Bedeutung zu; es wird bloss Bundesrecht vollzogen (Gygi Fritz, Bundesverwaltungsrechtspflege, Bern 1983, 2. Aufl., S. 91; Saladin Peter, Das

Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 77 ff., Nr. 10.61 und 10.62; BGE 112 Ib 165 f., BGE 115 Ib 168 sowie BGE 118 Ib 131 und Zeitschrift des bernischen Juristenvereins [ZBJV] 1992, S. 640 ff.).

1.3. Der Beschwerdeführer ist durch die angefochtene Verfügung des Regierungsrates berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Anfechtung. Er ist daher nach ständiger Rechtsprechung in Wahrung der Interessen seiner Mitglieder zur «Verbandsbeschwerde» berechtigt (Art. 48 Bst. a VwVG; VPB 41.28, VPB 42.96, VPB 43.23, VPB 43.46, VPB 44.22, VPB 45.64, VPB 48.45, VPB 48.46; Gygi, a.a.O., S. 159 ff.; Saladin, a.a.O., S. 178 ff., Nr. 20.333). Auf die im übrigen form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde ist daher einzutreten.

2. Gegenstand der Beschwerde ist der vom Regierungsrat am 16. Dezember 1991 genehmigte Vertrag zwischen dem Kantonsspital Nidwalden und dem Beschwerdeführer vom 12. September 1991. Im einzelnen geht es hauptsächlich um die neue Tagespauschale; Anhang 1 des Vertrages setzte diese für Erwachsene, Kinder und versicherte kranke Säuglinge auf Fr. 256. fest. Inbegriffen in dieser Tagespauschale sind nach Art. 8 des Vertrages Verköstigung, Unterkunft und Pflege. Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG haben die Leistungen der Krankenpflegeversicherung bei Aufenthalt in einer Heilanstalt mindestens die ärztliche Behandlung, einschliesslich der anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung, sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu umfassen. Eine Einzeltarifierung der Leistungen ist nicht notwendig; gemäss der Rechtsprechung des Bundesrates sind auch Voll- und Teilpauschalen zulässig (VPB 45.64, VPB 47.53, VPB 48.45). Dies gilt sowohl für Verträge zwischen Kassen und Spitälern als auch für Tarife der Kantonsregierungen im vertragslosen Zustand (Art. 22quater Abs. 3 KUVG).

3. Der Regierungsrat wirft dem Beschwerdeführer vor, er habe dadurch gegen Treu und Glauben (Art. 4 BV) verstossen, dass er die Unterzeichnung des am 12. September 1992 abgeschlossenen Vertrages bis nach dem Inkrafttreten des dBB vom 13. Dezember 1991 hinausgezögert habe. Er habe damit das Vertrauen des Vertragspartners, der Spitalkommission des Kantonsspitals Nidwalden, rechtsmissbräuchlich verletzt. Dass der Beschwerdeführer keinen Vertrag unterzeichnen wollte, bevor er nicht abschätzen konnte, welche Auswirkungen der geplante dBB auf den Vertrag haben könnte, stellt keine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben dar. Eine solche könnte allenfalls dann angenommen werden, wenn nachgewiesen wäre, dass der Vertrag unterzeichnet wurde, obwohl man bereits wusste, dass die darin enthaltene Tagespauschale mit dem dBB nicht im Einklang stand und später mit dieser Rüge angefochten werden könne. Vorliegend fehlen indes konkrete Hinweise für eine solche Annahme.

Der Vorwurf der Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben ist somit nicht begründet.

4. Der Bundesrat überprüft, ob der Regierungsrat mit der Genehmigung des Vertrages nicht Gesetz und Billigkeit verletzt hat und die im Vertrag enthaltene Tagespauschale wirtschaftlich tragbar ist (VPB 48.47). Da der vorliegende Tarif nach dem 14. Dezember 1991 erlassen worden ist, findet auch der dBB 1991 Anwendung, welcher die Tarife und Preise für Leistungen der Krankenversicherung beschränkt. Der dBB 1991 legt indes nur eine obere Limite für Tarifanpassungen fest, ohne die vorne umschriebenen Grundsätze über die Festlegung beziehungsweise Überprüfung von Tarifen aufzuheben (BBl 1991 IV 923). Ergibt sich, dass ein Tarif den dBB verletzt, erübrigt sich eine weitere Überprüfung desselben auf Übereinstimmung mit Gesetz und Billigkeit sowie auf wirtschaftliche Tragbarkeit. Nach dem dBB 1991 dürfen die Tarife und Preise nur soweit erhöht werden, dass der Anstieg der durchschnittlichen Behandlungskosten je versicherte Person und Jahr voraussichtlich höchstens einen Drittel über dem Anstieg des Landesindexes der Konsumentenpreise (LIKP) liegt. Wenn nach den letzten verfügbaren Angaben der Anstieg der Behandlungskosten je versicherte Person und Jahr bereits um mehr als einen Drittel über der Entwicklung des LIKP liegt, untersagt die zuständige Behörde eine Erhöhung der Tarife und Preise (Art. 1 Abs. 1 dBB 1991). Art. 1 Abs. 1 Satz 1 darf nicht isoliert betrachtet werden; er stellt zusammen mit Satz 2 eine Einheit dar. Die Bedeutung von Satz 2 ist jene, dass wenn die dort umschriebenen Voraussetzungen erfüllt sind eine Tariferhöhung untersagt bleibt. Dies bestätigt auch die Botschaft des Bundesrates, welche festhält, dass im äussersten Fall eine Erhöhung ausgeschlossen sei (BBl 1991 IV 923). Die Bestimmung soll die Entwicklung der Behandlungskosten senken.

5. Das EDI hat folgende Berechnung der maximal zulässigen Tariferhöhungen angestellt:

1990 1991 Anzahl Pflegetage in der allg. Abteilung, Kantonseinwohner (A)[15] 19 033 17 629 Taxe in der allg. Abteilung in Franken Kantonseinwohner (B)[16] 197.00 215.00 Anzahl Versicherte im Kanton Nidwalden (C)[17] 33 207 32 252 Behandlungskosten pro versicherte Person in Franken ([A*B]:C) 112.91 117.52 Landesindex der Konsumentenpreise (LIKP, Jahresdurchschnitt)[18] 121.60 128.70

Die Veränderung des LIKP 1990/1991 betrage (128.7 121.6)100/121.6, das heisst 5.84%, der Grenzwert für den Anstieg der Kosten pro versicherte Person, bis zu dem eine Tariferhöhung möglich ist, 5.84% 4/3, das heisst 7.79%. Damit ergebe sich ein Anstieg der Kosten pro versicherte Person 1990/1991 von 4.08%. Der höchste mit dem dBB 1991 konforme Tarif (ohne Umstrukturierung) betrage demnach Fr. 222.66 (215/104.08107.79). Dies bedeute eine Tariferhöhung von 3.56% ([222.66 215]100/215). Dazu komme noch die

Integration von bisher separat vergüteten Pflichtleistungen von Fr. 8.66, was für die Kantonseinwohner einen neuen Tarif von Fr. 231.32, aufgerundet Fr. 231.35, ergebe. Das EDI (beziehungsweise das Bundesamt für Sozialversicherung [BSV]) ist nicht nur anerkannte Fachinstanz, es übt auch die Aufsicht über die Kassen gemäss Art. 33 KUVG aus (Art. 5 der Verordnung V vom 2. Februar 1965 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung von Krankenkassen und Rückversicherungsverbänden sowie ihre finanzielle Sicherheit, SR 832.121). Insofern es nur um fachtechnische Feststellungen seiner Experten ginge, sähe der Bundesrat daher keinen Anlass, sich deren Urteil nicht anzuschliessen; vorliegend geht es indes in erster Linie um die Beantwortung von Rechtsfragen, die der Bundesrat mit voller Kognition überprüft.

6. Der Regierungsrat geht mit dem EDI davon aus, dass für die Beurteilung der zulässigen Taxerhöhung auf die Entwicklung der den Kassen erwachsenden Kosten für die auf der allgemeinen Abteilung des Kantonsspitals Nidwalden behandelten versicherten Kantonseinwohner abzustellen ist; entgegen dem EDI ist nach dem Regierungsrat von den dort behandelten Patienten und nicht von den versicherten Kantonseinwohnern auszugehen. Der Beschwerdeführer dagegen will bei der Berechnung der Taxerhöhung auch die ihm durch ausserkantonale Hospitalisationen von Nidwaldner Versicherten erwachsenden Kosten erfasst wissen. Mit anderen Worten sollen alle den Kassen für Pflichtleistungen an Nidwaldner Versicherte in der Grundversicherung entstehenden Kosten erfasst sein.

6.1. Art. 1 Abs. 1 dBB 1991 selbst spricht nur von der Zahl der Versicherten, ohne diesen Begriff näher zu präzisieren. Aus dem Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens, welcher nach Art. 22quater Abs. 3 und 5 KUVG ausschliesslich die Genehmigung des Tarifs eines bestimmten Spitals ist, hier des Kantonsspitals Nidwalden, ergibt sich bereits klar, was vorliegend unter «Versicherten» zu verstehen ist. Da hier nicht abschliessend über die von den Kassen zu erbringenden Leistungen, sondern über die von den Kassen für die stationäre Behandlung von Kassenpatienten auf der allgemeinen Abteilung am Kantonsspital Nidwalden zu leistende Tagespauschale zu befinden ist, fallen die Kosten für medizinisch notwendige ausserkantonale Hospitalisationen von Nidwaldner Versicherten ausser Betracht. Für diese Auslegung spricht auch Art. 19bis KUVG, der die Wahl der Heilanstalten und die Kostenübernahme regelt. Er geht nämlich davon aus, dass die Kassen Verträge mit Heilanstalten, den sogenannten Vertragsspitälern, abschliessen; dabei handelt es sich in der Regel um kantonale Heilanstalten; Art. 19bis Abs. 2 KUVG verweist ja für die von den Kassen zu übernehmenden Taxen auf die Heilanstalten am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung. Auch der Referenztarif in Art. 19bis Abs. 3 KUVG enthält einen entsprechenden Verweis. Die Ausnahme nach Art. 19bis Abs. 5 KUVG, wonach sich der Versicherte aus medizinischen Gründen in eine andere Heilanstalt begeben könne, führt zu keinem anderen Ergebnis; für solche Fälle können die Kassen mit ausserkantonalen Spitälern Vereinbarungen abschliessen.

Im übrigen will der dBB 1991 am Verfahren und an den Zuständigkeiten des KUVG für die Festlegung und Genehmigung von Tarifen nichts ändern (BBl 1991 IV 923). Unter die Versicherten im Sinne des dBB 1991 fallen daher vorliegend nur die im Kanton Nidwalden wohnhaften Versicherten. Nicht massgebend ist demnach gemäss Art. 1 Abs. 1 dBB 1991 die Zahl derjenigen Versicherten, welche tatsächlich Leistungen hier in der Heilanstalt in Anspruch genommen haben. Die Rüge, es werde von unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen ausgegangen, ist unberechtigt: der dBB 1991 stellt auf den voraussichtlichen Anstieg der durchschnittlichen Behandlungskosten ab. Dies erfordert einen auf Konstanten beruhenden, von Schwankungen der Patientenzahl unabhängigen Vergleich; mit dem Abstellen auf die durchschnittlichen Kosten ist diesem Erfordernis des dBB 1991 Rechnung getragen. Indem man bei der Berechnung der massgeblichen Kostensteigerung von den Tagestaxen 1990 ausgeht, welche ihrerseits den Spitalaufwand als Basis haben, wird den Kosten Rechnung getragen, welche den Kassen ausgehend von den hier massgeblichen versicherten Kantonseinwohnern auf der allgemeinen Abteilung des Kantonsspitals tatsächlich entstehen (vgl. auch Veröffentlichungen der Schweizerischen Kartellkommission und des Preisüberwachers, 2/1993, Krankenkassen und Tarifverträge, S. 159). Der Bundesrat sieht daher keinen Anlass, den vom EDI vorgelegten Berechnungen über den Anstieg der durchschnittlichen Behandlungskosten pro versicherten Kantonseinwohner nicht zu folgen.

6.2. Finanzierungsfragen sowie das zwischenkantonale Tarifgeschehen stehen hier nicht zum Entscheid. Es entspricht diesbezüglich auch Sinn und Zweck des dBB 1991, im Rahmen der Beurteilung eines bestimmten Spitaltarifs bei der Berechnung der Kostensteigerung nach Art. 1 Abs. 1 dBB 1991 die den Kassen durch ausserkantonale Hospitalisationen entstehenden Kosten nicht zu berücksichtigen.

6.3. Der Regierungsrat rügt schliesslich, bei genauer Betrachtungsweise werde die Teuerung eines Jahres auf zwei Jahre aufgeteilt, was mit dem dBB 1991 nicht vereinbar sei. Der dBB 1991 erlaubt nicht generell Teuerungszuschläge in einem bestimmten Umfang, sondern macht sie von bestimmten Kostenentwicklungen abhängig. Ausgangspunkt bei diesen Berechnungen ist die Kostensteigerung in der letzten aufgrund vorliegender Daten überprüfbaren Periode, womit vorliegend das Jahr 1990 als Basisjahr gegeben ist. Übersteigen die Kostensteigerungen ein bestimmtes Mass, ist eine Tarifanpassung verboten. Die hier aufgrund dieser Bestimmungen vorgenommenen Berechnungen des EDI welchen sich der Bundesrat angeschlossen hat stützen sich nicht nur auf den Wortlaut des dBB, sie tragen auch Sinn und Zweck desselben Rechnung.

7. Sinn und Zweck des dBB 1991, nämlich die Begrenzung der Kosten in der Krankenversicherung, gebieten, allfällige Leistungserweiterungen bei der Bestimmung der zulässigen Taxerhöhung nicht zu berücksichtigen. Der Botschaft des Bundesrates ist diesbezüglich zu entnehmen, dass der dBB 1991 das Problem der Mengenausweitung nicht übersehen hat. Durch den Zuschlag von einem Drittel, welcher der Erhöhung des LIKP zugerechnet werden kann, ist in einem vom Gesetzgeber abschliessend festgelegten Umfang eine Mengenausweitung berücksichtigt worden (BBl 1991 IV 923). Der dBB 1991 erlaubt keine Ausnahmeregelungen, welche sich einseitig auf die Taxen, nicht aber auch auf die Prämien auswirken; dies ergibt sich aus der dem dBB eigenen Verknüpfung von Taxen und Prämien und ist angesichts des kurzen Geltungsbereichs des dBB der davon betroffenen Partei auch zumutbar. Während ein Leistungsausbau bei der Bestimmung der zulässigen Tariferhöhung mithin nicht zu berücksichtigen ist, rechtfertigt sich im vorliegenden Fall ein Zuschlag, weil bisher separat verrechnete Leistungen neu in die Tagespauschale integriert worden sind. Was die Berechnung dieses Zuschlages betrifft, so liegt keine Anerkennung des Betrages von Fr. 8.66 durch den Regierungsrat vor. Der Beschwerdeführer hat in seiner Stellungnahme vom 26. Mai 1992 den Betrag vom Fr. 10. als zutreffend bezeichnet. Vergleicht man Art. 9 der Verträge vom 20. Dezember 1983 und vom 12. September 1991, ist ohne weiteres erkennbar, dass sich die Unterschiede nicht in den in Variante B (der Vertragsverhandlungen) angeführten Punkten erschöpfen. Die vom Regierungsrat angeführten Kategorien von zusätzlich verrechenbaren Leistungen sind demgegenüber nachvollziehbar. Die Berechnungen des Regierungsrates sind indes nicht auf die hier massgeblichen versicherten Kantonseinwohner bezogen, so dass sich noch entsprechende Korrekturen aufdrängten. Aufgrund des Antrages des EDI, nur einen Zuschlag von Fr. 8.66 zu gestatten, des grundsätzlichen Einverständnisses des Beschwerdeführers zu einem Zuschlag von Fr. 10. und der Wahrscheinlichkeit, dass sich wegen der hier angewandten Berechnungsgrundlage (vgl. vorne, E. 6) noch ein Abzug von dem vom Kanton angegebenen Betrag von Fr. 10.27 ergeben dürfte, hält es der Bundesrat für angezeigt, diesen Zuschlag pauschal auf Fr. 10. festzusetzen.

8. Die Beschwerde ist demzufolge teilweise gutzuheissen und die Tagespauschale für die stationäre Behandlung von versicherten Kantonseinwohnern auf der allgemeinen Abteilung des Kantonsspitals Nidwalden in Abänderung des Beschlusses des Regierungsrates vom 16. Dezember 1991 auf Fr. 232.70 festzusetzen. Der Vorinstanz werden nach Art. 63 Abs. 2 VwVG keine Verfahrenskosten auferlegt. Dem nicht durch einen Anwalt vertretenen Beschwerdeführer ist keine Parteientschädigung zuzusprechen; er hat nicht dargetan, dass ihm durch die Beschwerdeführung «verhältnismässig hohe Kosten» erwachsen sind. [14] Vgl. die wiedergegebene Tabelle in Erwägung 5. [15] Kantonsspital Nidwalden: Jahresberichte 1990 und 1991. und VESKA-Statistiken 1990 und 1991. [16] Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen: Tagestaxen in Heilanstalten, Stand 1. März 1990 resp. 1. März 1991. [17] Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen: Behandlungsfallstatistik 1990, 1991. [18] Bundesamt für Statistik: Landesindex der Konsumentenpreise, Tab. 7a, S. 26.