Introduction du modèle du médecin de famille sur l'ensemble du territoire

Sommaruga Simonetta · Conseil national · Berne · Groupe socialiste

Wir haben im Gesundheitswesen zwei Probleme, die uns in nächster Zeit sehr beschäftigen werden. Wir haben einerseits die Tatsache, dass die Ärztedichte zunehmen wird, und das bedeutet gleichzeitig steigende Kosten ohne eine bessere Qualität. Die Tatsache, dass eine grössere Anzahl Ärzte höhere Kosten verursacht, ohne dass die Qualität verbessert wird, ist nämlich längst bewiesen. Diese Ausgangslage ist sehr unbefriedigend, vor allem deshalb, weil wir kaum über Instrumente verfügen, um diese Dynamik zu durchbrechen.

Ich möchte nicht behaupten, dass mit der Motion, die ich heute vorlege, das Problem umfassend und endgültig gelöst wird. Solche Lösungen gibt es im Gesundheitswesen gar nicht. Aber ich bin davon überzeugt, dass wir mit der Motion eine Richtung einschlagen können, die dazu beitragen wird, diesem Problem zu begegnen.

Das Ziel der Motion ist es, die Koordination unter den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern zu verbessern. Auch Frau Bundesrätin Dreifuss hat kürzlich auf die Zersplitterung unter den Leistungserbringern als eines der grossen Probleme im Gesundheitswesen hingewiesen. Ohne Anreize, ohne Druck werden wir aber diesbezüglich nichts verändern und verbessern können. Ein besseres Behandlungsmanagement, eine bessere Koordination unter den Leistungserbringenden ist vor allem einmal ökonomisch interessant. Die Kosten für Mehrfachabklärungen, für unkoordinierte Abläufe, für Parallelbehandlungen im Gesundheitswesen sind sehr hoch. Sie werden auf ungefähr 10 bis 15 Prozent der Gesamtkosten geschätzt.

Eine bessere Koordination der Behandlung ist aber auch für die Patientinnen und Patienten von Vorteil, denn Abklärungen, Behandlungen, Operationen und Medikamente machen nicht einfach gesund, sie können auch krank machen. Wir haben heute wieder eine Studie gelesen, wonach in den Spitälern 600 Todesfälle gezählt und beklagt werden müssen, die auf die Einnahme von Medikamenten und ihre Nebenwirkungen zurückzuführen sind.

Mit Medikamenten, Operationen und Behandlungen, die unnötig oder überflüssig sind, wird die Medizin nicht einfach besser, weil man mehr macht, sondern unter Umständen schlechter. Eine bessere Koordination in der Behandlung unter den Leistungserbringenden ist deshalb ökonomisch interessant und für die Patientinnen und Patienten von Vorteil.

Natürlich gibt es in der Schweiz auch ein grosses Bedürfnis der Patientinnen und Patienten nach der freien Arztwahl. Diese wird mit dem von mir vorgeschlagenen Modell aber nicht mehr eingeschränkt als heute. Jede Patientin, jeder Patient kann den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin weiterhin frei wählen. Die Patientin wird aber, wenn sie an eine Spezialistin oder an ein Spital überwiesen wird, weiterhin von ihrer Vertrauensärztin begleitet. Das ist nur möglich, wenn sich die Ärztinnen und Ärzte mit den Leistungserbringenden in so genannten Ärztenetzen, in Gatekeeping-Modellen, in HMO-Modellen oder in Hausarzt-Modellen, vernetzen.

Das Einzelkämpfertum im Gesundheitswesen gehört der Vergangenheit an. Qualitativ gute Behandlungen sind nur dann möglich, wenn die Leistungserbringenden zusammenarbeiten. Eine bessere Koordination unter den Ärzten bedeutet aber auch bessere Kontrolle, vermehrten Austausch untereinander und ein besseres Fehlermanagement. Die Zukunft unserer medizinischen Versorgung liegt in der guten Koordination unter den Leistungserbringenden.

Wenn wir heute davon ausgehen - ich glaube, wir müssen davon ausgehen -, dass in Zukunft zwischen den Leistungserbringenden und den Krankenversicherungen Vertragsfreiheit herrscht, kommt meinem Vorstoss noch grössere Bedeutung zu. Ärztenetze können und müssen dann nämlich auch vermehrt in die Budgetverantwortung gezogen werden. Meine Forderung nach einem Fonds für Hochrisikofälle muss breit aufgefasst werden. Es ist klar, dass hier verschiedene Modelle vorstellbar sind, die abgeklärt werden müssen.

Die Hauptstossrichtung ist aber eine bessere Koordination unter den Leistungserbringenden, und diesem Ziel kommen wir mit meinem Vorstoss näher.

Gutzwiller Felix · Conseil national · Zurich · Groupe radical-libéral

Die FDP-Fraktion ist mit der allgemeinen Stossrichtung dieser Motion einverstanden und möchte sie deshalb unterstützen. Die Motion geht in Richtung der Reformen, die wir im Rahmen der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes verfolgen.

Zum Ersten sind wir der Meinung, dass der Vertragszwang in der Grundversicherung aufgehoben gehört. Das heisst, dass wir davon ausgehen, dass in Zukunft eine neue Vertragsfreiheit zwischen Leistungserbringern und Versicherern entsteht. Die Bedingungen dieser neuen Vertragsfreiheit - das ist klar - müssen von den Leistungserbringern und Versicherern noch definiert werden. Die Bedingungen müssen paritätisch sein. Das ist die Voraussetzung dafür, dass wir einer Aufhebung des Vertragszwanges zustimmen können.

Verbunden mit der Aufhebung des Vertragszwanges und der entsprechenden wettbewerblichen Reform ist ganz sicher das Modell von "managed care": verschiedene Hausarztmodelle in unterschiedlichen Varianten, die in der Grundversicherung angeboten werden sollten. Sie sollen eine gute, qualitativ hoch stehende und gleichzeitig kostengünstige Versorgung sicherstellen. Zusätzliche Dinge wie etwa die freie Arzt- und Spitalwahl im ganzen Land sollen der Zusatzversicherung vorbehalten bleiben.

Ein solches System - auch das wird in der Motion ausgeführt -, bestehend aus Vertragsfreiheit und einem klaren Rahmen für Leistungserbringer und Versicherer mit entsprechenden Angeboten in der Grundversicherung, wird einen massiven Druck auf die Qualitätskriterien ausüben, denen solche Hausarztmodelle genügen müssen. Auch dies ist ein Grund, weshalb diese Reform sinnvoll ist.

Ich darf zudem präzisieren, dass selbstverständlich weiterhin auch Einzelpraxentätigkeit möglich wäre. Voraussetzung wäre dann allerdings, dass auch diese Praxen den etablierten Qualitätskriterien entsprechen würden.

Wir haben allerdings einen Vorbehalt beim weiteren in dieser Motion angeschnittenen Thema, das sind die Hochrisikofälle. Wir sind durchaus bereit, neue Formen der Rückversicherung zu diskutieren, wir sind bereit, den Risikoausgleich zu diskutieren, aber die Idee des hier stipulierten Fonds in dieser Form ist wohl noch nicht ausgereift. Die Motionärin hat auch zu verstehen gegeben - wenn ich sie richtig verstanden habe -, dass dies als Anregung, nicht als definitive Form zu verstehen ist.

Insgesamt geht diese Motion also in die Richtung, die auch wir bei der Reform verfolgen: Aufhebung des Vertragszwangs, wettbewerbliche Reform, Grundversicherung in der Grundform der "managed care"-Organisation, weiterhin die Möglichkeit von Einzelpraxen mit klar definierten Qualitätskriterien. Ich werde der Motion deshalb zustimmen.

Dunant Jean Henri · Conseil national · Bâle-Ville · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Nur vordergründig scheint ein flächendeckendes Hausarztmodell geeignet, zu einer Verringerung der Krankenversicherungskosten beizutragen. Da ein solches Modell in Tat und Wahrheit ein grosser Schritt hin zur Verstaatlichung des Gesundheitswesens ist, müsste es zuerst die Zustimmung einer Mehrzahl der Patienten und Ärzte finden. Gegenwärtig ist jedoch eine Minderzahl der Patienten für solche Gatekeeper-Modelle unter weitgehender Aufgabe der freien Arztwahl. Die freie Arztwahl kommt vor allem beim Spezialisten zum Tragen; das ist der, auf den es ankommt, wenn man sich operieren lassen soll. Überdies führen solche Modelle, wenn generell eingeführt, erfahrungsgemäss zu Mehrkosten.

Diese Motion sollte deshalb abgelehnt werden.

Gross Jost · Conseil national · Thurgovie · Groupe socialiste

Ich bitte Sie, diesen Vorstoss als Motion zu unterstützen und zu überweisen.

Ich denke, das ist ein sehr taugliches Modell, verschiedene, miteinander in Verbindung stehende Ziele zu erreichen. Man tut nämlich einerseits in Verbindung mit einem tauglichen Modell der Qualitätssicherung etwas für die Kostenlenkung im Gesundheitswesen, und andererseits soll damit auch - das ist das Interessante, das uns jetzt in der Subkommission KVG und in der Beratung des KVG generell sehr beschäftigt - eine gewisse Einschränkung des Vertragszwanges im ambulanten Bereich verwirklicht werden. Wichtig ist, dass dieses Modell der Einschränkung des Vertragszwanges nicht einfach ein Diktat der Versicherer ist, dass es an qualitative Kriterien geknüpft ist und dass wir damit eine Chance haben, den Patiententourismus über solche Gatekeeper-Modelle im Rahmen des Möglichen zu unterbinden.

Ich denke, es müssen verschiedene Punkte erfüllt sein, damit dieses Modell - ein sehr taugliches Modell - schon in der pendenten Revision des KVG verwirklicht werden kann. Es handelt sich vor allem um folgende Voraussetzungen: Ambulante Leistungserbringer sind nur dann zur Grundversicherung zuzulassen, wenn sie an ein solches Hausarztmodell oder an ein Ärztenetz auf der Grundlage einer entsprechenden Vereinbarung mit den Versicherern angeschlossen sind. Der Zugang darf nicht von irgendwelchen willkürlichen Kriterien abhängig gemacht werden, sondern soll von fachlichen, qualitativen Kriterien, von der Befähigung, der Weiterbildung und der persönlichen Integrität abhängen. Selbstverständlich müssen diese Modelle durch das Bundesamt für Sozialversicherung oder eine geeignete Instanz - vielleicht auch eine unabhängige Institution - genehmigt werden, damit auch der Bund die entsprechende Kontrolle ausüben kann. Diese Hausarztmodelle müssen obligatorisch und flächendeckend sein, sie können aber im gleichen Gebiet auch in Konkurrenz zueinander stehen.

Ein ganz entscheidender Punkt, damit dieses Modell auch in der Kostenlenkung und in der Qualitätssicherung wirklich Erfolg haben kann, ist folgender: Die Hausarztmodelle müssen eine Budgetverantwortung übernehmen, damit sie eben dann, wenn sie in Mengen und Preisen übermarchen, gewissermassen über den Tarif bestraft werden können. Sie müssen einen Beitrag für eine ausgeglichene Kostenentwicklung im Gesundheitswesen übernehmen.

Weil dieses Modell jetzt zur Debatte steht und in der Subkommission KVG darüber beraten wird - wir beschäftigen uns bereits sehr intensiv damit, Herr Gutzwiller hat es gesagt -, weil es eine Chance hat, bei einer intelligenten Ausgestaltung eine Mehrheit zu gewinnen, sollte jetzt der Bundesrat dieses Signal aus der Mitte des Parlamentes verstehen und sagen: Wir sind bereit, dieses Modell ernsthaft zu prüfen, und das heisst, diesen Vorstoss als Motion und nicht nur als Postulat entgegenzunehmen. Die Ablehnung ist mir unverständlich, muss ich sagen.

Ich bitte Sie, auch aufgrund der Unterstützung über unsere Fraktion hinaus, diese Motion zu überweisen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

Nous abordons le dernier sujet d'une longue session spéciale, et j'aimerais remercier tout le monde d'y avoir participé et de m'avoir écoutée avec tolérance, sinon avec sympathie.

En ce qui concerne ce dernier point, je dois vous dire que je suis ici assez mal à l'aise. Contrairement à ce que j'ai dû dire à M. Rossini tout à l'heure, je dirai que ce que demande Mme Sommaruga va dans la bonne direction. Nous devons certainement trouver les moyens d'étendre le domaine du "managed care", et le rôle des médecins de premier recours doit croître dans notre système. Je suis persuadée que nous voulons la même chose. D'ici quelques années, on ne pourra plus aller directement ou on n'ira plus directement chez le spécialiste. On aura un accompagnant pendant toute sa vie, qui sera là pour apprécier quels sont les besoins, comment se développe et évolue la santé d'une personne. Selon les cas, ce médecin interviendra lui-même ou renverra à des spécialistes, à l'hôpital, etc. Je suis persuadée que ce médecin de premier recours, le bon vieux médecin de famille, devra devenir le pivot du système, et non pas tous les prestataires de soins médicaux en intervention directe et immédiate. Sur ce plan-là, je partage tout à fait l'espoir de Mme Sommaruga.

J'ai déjà fait un pas dans cette direction, j'en ai fait plusieurs même! Mais l'un d'entre eux est, dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, de demander aux assureurs-maladie d'offrir de façon facultative pour les assurés une forme d'assurance avec médecin de premier recours ou HMO. Cela deviendra une obligation pour les assureurs.

Cette proposition est actuellement discutée dans la sous-commission du Conseil des Etats. Je suis très intéressée de savoir comment elle sera accueillie, de même que la fameuse discussion, évoquée également par Mme Sommaruga, autour de la liberté ou non de contracter. Dans ce sens-là, cette question fera forcément partie des discussions sur la 2e révision de la LAMal et nous collaborerons très étroitement avec le Parlement pour trouver de bonnes solutions.

Si la proposition que nous faisons, c'est-à-dire l'obligation faite aux assureurs-maladie de développer ce type de modèles et de les offrir, ne devait pas aboutir, alors peut-être faudra-t-il aller dans le sens du caractère obligatoire du médecin de premier recours ou d'autres formes de "canalisation", en quelque sorte, de la demande de soins.

Donc, jusque là, il y a accord, mais pas forcément accord sur le détail. D'abord, je crois qu'on peut encore jouer la carte facultative pour le moment. Si elle ne marche pas, il faudra voir plus loin. Deuxièmement, et ça, ça me paraît très important, il y a quand même dans cette motion des éléments auxquels on ne peut pas souscrire tels quels aujourd'hui. M. Gutzwiller en a évoqué un. Il a dit qu'il ne pouvait pas considérer le fonds pour les cas à haut risque comme absolument et toujours nécessaire. Or, une motion est une obligation que vous nous faites, Mesdames et Messieurs. Veillez donc à nous donner des ordres clairs, réalisables, mûrement pensés et qui distinguent entre ce que nous devons examiner, parce que la solution n'a pas encore été définitivement trouvée, et ce que nous devons exécuter si une majorité nous le demande. La question du fonds pour les cas à haut risque, nous ne voulons pas l'exécuter. Nous n'avons pas envie de recevoir cet ordre pour toutes sortes de raisons: parce que, par exemple, cela nous paraît inutile dans des systèmes où l'on définit un forfait par patient, comme cela est le cas dans les systèmes HMO existants.

Deuxièmement, la motion nous demande impérativement, j'aimerais le rappeler, que les fournisseurs de prestations soient chargés de la gestion des budgets pour les bénéficiaires de prestations. Cela veut dire qu'on met en place, de façon obligatoire, du jour au lendemain, en Suisse, un système où le médecin de premier recours gère un budget par patient. Ce ne sont plus les assureurs-maladie qui rémunèrent à l'acte, mais la caisse de santé généralisée. Cet ordre non plus, nous ne voulons pas l'exécuter avant d'en avoir étudié toutes les conséquences. C'est dans ce sens-là qu'honnêtement nous ne pouvons pas dire oui à la motion. Nous avons trop d'arrière-pensées et de réserves face à certains des points, même éventuellement de détail, de cette motion.

Pour nuancer dans ce langage difficile où entre le oui et le non on est toujours un peu à côté de la plaque, il est clair que, si Mme Sommaruga souhaitait nous transmettre sous forme de postulat ses demandes, nous approfondirions la question. Encore une fois, contrairement à ce que j'ai dit tout à l'heure, celles-ci vont dans la bonne direction, mais elles ne peuvent pas être transmises comme des ordres du Parlement à l'exécutif; elles sont trop contraignantes et trop autoritaires dans certains cas pour que nous puissions les exécuter de bon coeur.

Voilà la raison pour laquelle j'aimerais malgré tout demander à Mme Sommaruga si, contrairement à la première réponse du Conseil fédéral, ayant entendu ma réponse orale ou en tout cas compris le sens général de ma réponse, elle est prête à transformer sa motion en postulat. Sinon, je devrai tenir bon et vous demander de rejeter cette motion, les bons éléments pouvant toujours survivre, même à un rejet devant le Parlement.

Sommaruga Simonetta · Conseil national · Berne · Groupe socialiste

Ich danke Frau Bundesrätin Dreifuss für das Angebot, die Motion als Postulat entgegenzunehmen. Ich möchte Sie aber darauf hinweisen, dass die Diskussion zu diesem Thema im Zusammenhang mit derjenigen über die Aufhebung des Kontrahierungszwangs steht. Die Motion zeigt eine Richtung auf, unter welchen Bedingungen eine Vertragsfreiheit, eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs, akzeptierbar wäre. Ich bin mir bewusst, dass die Motion noch interpretiert werden muss, dass sie vielleicht auch Schwächen hat. Aber der Entscheid über die Motion setzt heute ein Zeichen; er zeigt, ob Sie bereit sind, mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs gleichzeitig Bedingungen anzunehmen, wie sie in dieser Motion gefordert werden.

Ich werde deshalb an der Motion festhalten.

Hess Peter · P-M · Conseil national · Zoug · Groupe démocrate-chrétien

Abstimmung - Vote

Für Überweisung der Motion .... 72 Stimmen

Dagegen .... 68 Stimmen