Réformes dans le domaine de la santé

Bortoluzzi Toni · Conseil national · Zurich · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Wenn ich Reformen im Gesundheitswesen fordere, ist dies darauf zurückzuführen, dass das Verhältnis zwischen Leistungen und Kosten in unserem Gesundheitswesen nicht stimmt. Wir profitieren von einem hervorragenden Gesundheitswesen und von qualitativ sehr guten Leistungen, aber sie sind schlicht und einfach zu teuer. Bei der Einführung des KVG hat man in Aussicht gestellt, dass nebst unvermeidlichen planwirtschaftlichen Elementen vermehrt auch wettbewerbsbezogene Abläufe gefördert und eingeführt werden sollten. Heute müssen wir feststellen, dass davon wenig bis nichts umgesetzt ist, und es ist nichts davon zu spüren, dass sich in nächster Zeit daran etwas ändern könnte.

Wenn ich mit der Motion eine neu gestaltete Marktordnung fordere, ist mir aber auch klar, dass eine Änderung nur schrittweise vorgenommen werden kann. Das System ist zu sensibel, als dass man in Riesenschritten Korrekturen vornehmen könnte. Ich bedaure allerdings, dass Änderungen, wie ich sie in meiner Motion aufgelistet habe und die sich geradezu aufdrängen, weit von einer Umsetzung entfernt sind. Krankenversicherer und Leistungserbringer brauchen Bedingungen, die es ihnen möglich machen, wie Unternehmen zu arbeiten. Stattdessen werden nach wie vor staatliche Eingriffe und planwirtschaftliche Elemente gefördert.

Ich möchte Sie daran erinnern, dass der Bundesrat die Krankenversicherungen vor wenigen Wochen im Bereich der Ausdehnung der Kostenbeteiligung von Einzelnen "zurückgepfiffen" hat, also eigentlich die Eigenverantwortung mit seinem Beschluss eingeschränkt hat. Das ist, so meine ich, ein verfehltes Zeichen. Es ist durchaus möglich, solche marktwirtschaftlichen Ziele umzusetzen, ohne den Zugang für die Versicherten und die Qualität einzuschränken. Im Gegenteil, mit den vorhandenen Einrichtungen drängt es sich meines Erachtens geradezu auf, Änderungen in Richtung Marktwirtschaft vorzunehmen. Es würden - davon bin ich überzeugt - alle davon profitieren.

Ich habe allerdings, das muss ich gestehen, ein gewisses Verständnis dafür, dass im Gesundheitswesen involvierte Leute, die in diesem System ihren Lebensunterhalt verdienen, sich gegen Änderungen wehren, weil sie es nicht gewohnt sind, unter Marktbedingungen zu arbeiten, und weil sie grossen Respekt vor Marktbedingungen haben. Ich höre immer wieder die Aussage, dass das Gesundheitswesen eigentlich kein gewöhnlicher Markt sei und man es nicht mit der übrigen Wirtschaft vergleichen könne. Die Bedenken aber, so meine ich, sind unberechtigt, weil es ja verschiedene Gebiete gibt, die beweisen, dass gewisse Marktbedingungen die Versorgung und Qualität erst recht stärken.

Wenn Sie nun die Motion genau anschauen, werden Sie sehen, dass sie Elemente enthält, die umsetzbar sind und die sich an den bestehenden Strukturen orientieren. Meines Erachtens könnten damit längerfristig wirkliche Kosteneinsparungen erreicht werden.

Darum bitte ich Sie, die Motion zu überweisen.

Baumann Stephanie · Conseil national · Berne · Groupe socialiste

Herr Bortoluzzi hat selber erklärt, dass er hier sehr viele Elemente aus dem Gesundheitsbereich in eine einzige Motion hineingepackt hat - ich würde behaupten, zu viele Elemente. Damit will ich nicht abstreiten, dass wir Probleme zu lösen haben und dass in dieser Motion auch zwei, drei Wahrheiten stecken. Wir haben zum Beispiel hohe Gesundheitskosten, und die Prämien sind hoch. Wir wissen auch, dass wir hier in der nächsten Zeit einige Verbesserungen anbringen müssen.

Ich möchte aber doch sagen, dass die Lösungsvorschläge, die uns hier präsentiert werden, nicht über jeden Zweifel erhaben sind. Die Motion beginnt auch wenig differenziert - um es höflich auszudrücken und nicht zu sagen, etwas zu grobschlächtig - mit der Forderung, dass das Grundversicherungspaket eingeschränkt werden soll. Das heisst: Der Zugang der kleinen Leute zu den Leistungen der sozialen Krankenversicherung soll erschwert werden. In einem nächsten Schritt verlangt Herr Bortoluzzi im Gegensatz dazu den freien Zugang zum Markt, auch für die privaten Leistungserbringer. Ich sehe hier einen gewissen Widerspruch bezüglich der Anliegen, die sich die SVP in der nächsten Zeit auf ihre Fahnen schreiben will, wenn sie bei den kleinen Leuten Einschränkungen verlangt und dann bei den Leistungserbringern den freien Markt will.

Es gibt in dieser Motion auch Forderungen, die bereits erfüllt sind. Zum Beispiel werden die Prämienbeiträge der Kantone, also unser Prämienverbilligungssystem, gemäss Einkommens- und Vermögenssituation der Versicherten ausgerichtet. Wenn Sie zu gegebener Zeit grundsätzlich einkommens- und vermögensabhängige Prämien verlangen, werden wir Ihnen dann schon zustimmen; da können Sie sicher sein.

Wir alle wissen, dass wir jetzt gerade die Beratung einer Teilrevision des KVG abschliessen. Wir werden im Herbst 2000 wieder eine Teilrevision dieses Gesetzes vornehmen und in diesem Zusammenhang sehr ausführlich über die Finanzierung der Spitäler sprechen. Wir werden auch das Problem des Zugangs der Leistungserbringer zur Grundversicherung diskutieren.

Ich bitte Sie, hier keine Empfehlungen entgegenzunehmen, wie wir diese Revision vornehmen sollen. Sie finden in dieser Motion ein ganzes "Birchermüesli", das sicher nicht geeignet ist, eine vernünftige grundsätzliche Diskussion in die richtigen Bahnen zu lenken. Wir werden verschiedene Probleme, die hier aufgelistet sind, in Ruhe zuerst in der Kommission und dann auch hier im Rat wieder diskutieren. Aber das ganze Paket ist ungeeignet dafür, hier überwiesen zu werden.

Ich bitte Sie deshalb dringend, diese Motion abzulehnen.

Günter Paul · Conseil national · Berne · Groupe socialiste

Ich möchte mich auf einen Punkt der Motion Bortoluzzi beschränken, nämlich darauf, dass sie mehr Wettbewerb verlangt. Das gehört ja zu Ihrer Ideologie, Herr Bortoluzzi, und es tönt auch gut: Mehr Wettbewerb, und dann sinken die Kosten - dieses Denken kommt aus der Industrie. Es gibt ein Gesundheitssystem, bei dem wirklich mehr Wettbewerb herrscht: Das Gesundheitssystem in den Vereinigten Staaten, den USA. Wenn Sie das, was Herr Bortoluzzi will, damit vergleichen, sehen Sie: Es geht schwer in die Richtung des Systems, das die USA haben. Der Haken an seinem Vorstoss ist nur: Das System der USA ist das teuerste System der ganzen Welt - rund 15 Prozent des Bruttosozialproduktes werden dafür aufgewendet. Es ist wesentlich teurer als unser Gesundheitssystem.

Auf der andern Seite haben wir die regulierten Gesundheitssysteme. Ich denke an diejenigen von zivilisierten Ländern, die ungefähr unseren Standard haben, z. B. England bzw. das Vereinigte Königreich. Dort gibt es ein ausgesprochen reguliertes Gesundheitssystem. Die Kosten betragen etwa die Hälfte des Systems in den USA.

Wenn hier behauptet wird, Wettbewerb schaffe niedrige Kosten und Regulierung erhöhe die Kosten, so ist das einfach nicht wahr. Man kann für Wettbewerb oder gegen das regulierte System argumentieren - das englische System ist weit entfernt vom Idealzustand, und ich möchte es nicht übernehmen. Aber es ist eine Tatsache, dass die regulierten Systeme niedrige Kosten und die deregulierten Systeme hohe Kosten haben. Dies ist weltweit immer wieder bestätigt worden, und es gibt keinen Gegenbeweis. Was Herr Bortoluzzi hier verlangt, wird mit grösster Wahrscheinlichkeit höhere Kosten bringen.

Es wird zudem etwas anderes bringen, was mich noch mehr beschäftigt: Es bringt die Zweiklassenmedizin. Aber das bringen gewisse regulierte Systeme auch; deshalb versuchen wir, einen Mittelweg zu fahren.

Ich möchte Ihnen dringend raten, die Motion Bortoluzzi abzulehnen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

Le Conseil fédéral vous propose de rejeter cette motion.

C'est d'une certaine façon une appréciation de la situation dont je dirai charitablement qu'elle est sans doute marquée par la date à laquelle la motion a été déposée. Le Conseil fédéral a apporté une réponse à M. Bortoluzzi qui, à la fin de la deuxième année après l'introduction de la LAMal, regrettait toujours que la LAMal ait été acceptée et s'était dit que, deux ans après l'introduction, il fallait proposer un tout autre système.

Effectivement, c'est un autre système. Aujourd'hui, où nous voyons un peu mieux les avantages, les effets de la loi, en termes de maîtrise progressive et croissante des coûts et de la possibilité que nous avons à travers les première et deuxième révisions de la LAMal de corriger certains effets pervers, nous voyons bien qu'il ne s'agit pas de faire, je ne dirai pas, la révolution, mais de retourner en arrière.

Car la proposition de M. Bortoluzzi bouleverse beaucoup de choses, mais veut en fait retourner au système précédent. Son analyse de la situation, s'il la faisait vraiment point par point aujourd'hui, serait assez différente de celle qu'il a faite à l'époque. Il l'a d'ailleurs laissé entendre à la tribune; il a bien montré que tout ce bouquet de propositions, où il y a à boire et à manger, n'est pas à prendre réellement au pied de la lettre. Alors, ne les prenons pas au pied de la lettre; ne transmettons pas une motion dont le motionnaire lui-même dit qu'il y a vraiment à boire et à manger, et que certaines de ses propositions ne sont ou bien pas opportunes, ou bien pas faites au bon moment.

Le Conseil fédéral ne peut pas envisager un changement de système tel que proposé par la motion Bortoluzzi, en particulier à cause du chiffre 1. Le chiffre 1 consiste à dire clairement que le pas franchi qui garantit à l'ensemble de la population de ce pays une médecine de qualité, en principe, suffisante pour aborder toutes les questions fondamentales de santé devrait être remis en question, et que le reste touche des questions de confort, de liberté, de choix individuel de certaines thérapies qui ne sont pas couvertes par l'assurance-maladie. Autrement dit, l'assurance de base doit être fortement réduite par rapport à l'offre actuelle et se borner à offrir une couverture minimale; tout le reste devra être assuré en sus.

C'est cette philosophie qui se cache un peu derrière l'expression non définie de couverture minimale et qui se trouve au centre de la motion Bortoluzzi. Le Conseil fédéral pense que ce n'est pas la bonne façon d'envisager la question de l'assurance-maladie.

Les autres propositions ont été examinées. Elles feront l'objet d'un message, que ce soit par des propositions positives ou des alternatives. Je pense entre autres à la révision du financement des hôpitaux.

Nous renonçons à suivre la piste, après l'avoir examinée, qui consisterait à dire: "On ne finance pas des hôpitaux, mais on finance des assurés pour leur séjour à l'hôpital." C'est une voie envisageable, et nous l'avons envisagée. Nous considérons tout simplement qu'un transfert de 7 milliards de francs de subventions à la charge des assurances n'est pas la bonne solution. Nous proposons, comme vous le verrez bientôt, un autre type de financement qui aura l'effet de supprimer toute une série d'incitations, que j'appelle "effets pervers", dans le financement actuel des hôpitaux, de rétablir une meilleure égalité de traitement entre les cliniques privées et les hôpitaux publics, objectif que nous avons en commun avec M. Bortoluzzi, et d'éviter de fausses incitations tout en créant la transparence des coûts.

Les travaux relatifs à cette question sont très avancés. S'ils ne vont pas toujours dans la direction souhaitée par M. Bortoluzzi, je dirai qu'actuellement, ce dernier enfoncerait une porte ouverte. Les autres règles qu'il énonce sont certes des évidences, bien que l'expression "pour les plus démunis" est quand même une expression qui se rattache beaucoup plus à l'idée de l'aide sociale telle qu'elle était pratiquée il y a bien longtemps, qu'à l'expression qui est dans la loi, c'est-à-dire "personnes à revenu modeste". Les plus démunis, vous voyez un peu ce que cela peut représenter: le mécanisme est celui que nous appliquons depuis l'entrée en vigueur de la loi. Dans la mesure où les cantons ont mis sur pied un mécanisme de réduction des primes, c'est à eux qu'il faut s'adresser lorsqu'on a de nouvelles idées sur la question.

Quant à la réalisation de bénéfices, on se demande un peu comment, dans la partie financée par les assurances sociales, il devrait encore y avoir la possibilité de faire des bénéfices. Aux dépens de qui? Des assurés? D'une assurance sociale? Cette idée, dans ce secteur, est à rejeter. L'assurance sociale ne couvre que la moitié des frais enregistrés comme frais médicaux. Elle ne couvre que la moitié du fameux 10 ou 11 pour cent du PIB, et fait de notre pays un pays où le rapport coûts/bénéfice de l'assurance sociale est un des meilleurs au monde. Le Conseil fédéral ne voit pas de raisons de s'éloigner de ce système.

Je pourrais continuer ainsi avec les différents points de la motion en montrant que si certaines idées, les bonnes, ont déjà été reprises depuis longtemps, ou sont partagées par bien d'autres; les autres idées, celles qui consistent à détruire le système de la LAMal, ne sont pas dignes d'être suivies.

Le Conseil fédéral, très fermement, vous demande de ne pas transmettre la motion Bortoluzzi.

Guisan Yves · Conseil national · Vaud · Groupe radical-libéral

Madame la Conseillère fédérale, j'aimerais vous poser la question suivante. Vous savez, et je sais que vous êtes d'accord avec moi, parce que c'est un fait indiscutable, que la population de plus de 65 ans augmente à raison d'environ 1 pour cent par an. Ce collectif a des coûts moyens individuels d'environ 6500 francs par année, par opposition à ceux qui ont moins de 65 ans et qui ont un coût moyen d'environ 1500 francs. Cela, ce sont les chiffres de 1997. Cela fait que même si tous les dispositifs prévus par la loi sur l'assurance-maladie pour assurer la maîtrise des coûts sont réunis avec un effet optimal, et je sais que vous vous y attachez - d'ailleurs, vous avez convoqué pour le 4 avril prochain un séminaire réunissant tous les partenaires pour renforcer encore cette action -, une augmentation des coûts est par conséquent absolument incontournable. Alors, vous avez parlé du choix fondamental que remet en cause M. Bortoluzzi. Mais est-ce que ce choix fondamental ne va pas inéluctablement devoir être fait de manière différente, au vu de cette évolution, parce qu'une fois ou l'autre, on va atteindre un niveau où, effectivement, on devra décider qui a droit et qui n'a pas droit aux soins?

Dreifuss Ruth · BR-F · Conseil fédéral · Genève

Monsieur Guisan, votre question pourrait occuper des nuits entières de discussions, et même la journée du 4 avril prochain ne suffira pas à y répondre. Je vois dans votre question deux éléments.

Le premier, c'est celui de savoir si le prolongement de la vie - je n'appellerais pas cela le vieillissement de la population - nous confronte à une augmentation constante des coûts. Je n'en suis pas sûre, parce que la prolongation de la vie est largement une prolongation d'une vie de santé. Je veux dire que les personnes restent en bonne santé plus longtemps. Il est vrai que les coûts augmentent, comme l'ont montré plusieurs études, dans les trois ou six derniers mois de la vie. Personne n'en tire pour conséquence qu'il faudrait abréger cette vie de ces mois coûteux! Cela est une règle générale, il y aura toujours, dans les groupes des personnes en fin de vie, des coûts plus élevés. Cela est inévitable, mais pas inévitable dans le sens d'une résignation, car les progrès d'une médecine plus palliative que technicienne, une nouvelle culture, peut-être, de la façon dont on s'approche de la mort, devraient permettre de prendre en charge les personnes sans forcément vouloir encore tout faire pour prolonger la vie. C'est vraiment une évolution que nous devons suivre sur un plan philosophique, et non pas sur le plan de l'assurance. La question de la prolongation de la vie a un effet sur les coûts de la santé, parce que la population âgée augmente et que la technique médicale, par ailleurs, fait des progrès; progrès qui peuvent être coûteux.

Récemment, en préparant le projet sur l'initiative populaire socialiste "La santé à un prix abordable (initiative santé)" - que le Conseil fédéral va proposer d'ailleurs de rejeter sans contre-projet -, nous avons procédé, au Conseil fédéral, à une analyse - et je peux dire ça aussi en réponse à M. Bortoluzzi - sur la LAMal. J'ai été enchantée d'entendre de tous mes collègues à quel point la LAMal leur paraissait une bénédiction, à quel point le progrès réalisé par cette assurance était décisif sur le plan à la fois de la qualité des soins accessibles à tous et de son caractère économique. Nous avons vu les problèmes qui restent à régler, mais c'est vraiment un bon système. Et dans le texte que j'ai préparé pour une discussion au Conseil fédéral, j'ai bien précisé que c'était une illusion de croire que la maîtrise des coûts de la santé serait réalisée le jour où l'augmentation des coûts de la santé ne dépasserait pas l'indice général des prix. Les coûts de la santé sont appelés à rester légèrement au-dessus de cet indice, c'est une caractéristique de toutes les sociétés riches: elles peuvent consacrer plus de moyens à ce type de dépenses qu'à la nourriture, par exemple, qui, elle, est en chute libre proportionnellement aux budgets. Dans ce sens-là, les nouvelles possibilités médicales et les cas lourds qui peuvent être maintenus du point de vue de l'intégration sociale, vont nous coûter un peu plus cher. Mais je ne crois pas à une évolution explosive ou exponentielle. Je crois à une évolution normale d'une consommation qui caractérise une société riche, et aussi une société de longue vie.

Excusez-moi, ma réponse a été longue, mais votre question aurait mérité qu'on y passe des heures.

Seiler Hanspeter · P-M · Conseil national · Berne · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Abstimmung - Vote

Für Überweisung der Motion .... 67 Stimmen

Dagegen .... 71 Stimmen