Compensation des risques / Introduction rapide d'un système efficace de compensation des risques

Intervention de procédure

Ordnungsantrag des Bundesrates

Der Bundesrat beantragt die gleichzeitige Behandlung der beiden parlamentarischen Initiativen 11.473 und 12.446 und der Teilrevision des KVG gemäss der Botschaft des Bundesrates vom 20. September 2013 (Risikoausgleich; Trennung von Grund- und Zusatzversicherung).

Antrag der Kommission

Ablehnung des Ordnungsantrages

Antrag der Mehrheit

Eintreten

Antrag der Minderheit

(Bortoluzzi, Borer, de Courten, Frehner, Germanier, Mörgeli, Pezzatti, Stahl)

Nichteintreten

Motion d'ordre du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral propose de traiter simultanément les initiatives parlementaires 11.473 et 12.446 et le projet de révision partielle de la LAMal présenté dans son message du 20 septembre 2013 (compensation des risques; séparation de l'assurance de base et des assurances complémentaires).

Proposition de la commission

Rejeter la motion d'ordre

Proposition de la majorité

Entrer en matière

Proposition de la minorité

(Bortoluzzi, Borer, de Courten, Frehner, Germanier, Mörgeli, Pezzatti, Stahl)

Ne pas entrer en matière

Fehr Jacqueline · Mit-F · Conseil national · Zurich · Groupe socialiste

Mit der vorliegenden KVG-Änderung beantragt die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates dem Parlament, den Risikoausgleich zu stärken.

Heute gelten Alter und Geschlecht als Ausgleichsfaktoren und seit 2012 zusätzlich das Kriterium "erhöhtes Krankheitsrisiko". Von einem solchen wird ausgegangen, wenn im Vorjahr ein Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim von mehr als drei Tagen vorliegt. Neu soll der Bundesrat über den Weg der Verordnung für den Faktor "erhöhtes Krankheitsrisiko" weitere Indikatoren bestimmen können, z. B. bestimmte Medikamentengruppen. Damit soll auch die ambulante Versorgung abgebildet und ganz generell der Risikoausgleich verfeinert werden. Die Jagd auf gute Risiken soll dadurch für die Versicherungen weniger attraktiv und das Engagement für Behandlungen von chronischkranken Menschen dafür attraktiver werden.

Die einen versprechen sich von dieser Stärkung des Risikoausgleichs eine Stärkung des Wettbewerbs, die anderen erwarten eine Stärkung der Solidarität. Aus diesen beiden Gruppen setzt sich die Mehrheit zusammen, die Ihnen diese Vorlage unterbreitet.

Im Kern entspricht die vorliegende Revision des Risikoausgleichs einem Element der ehemaligen Managed-Care-Vorlage. Die SP-Fraktion reichte am 21. September 2011 eine parlamentarische Initiative ein, die im Wortlaut der entsprechenden Passage in der Managed-Care-Vorlage entsprach. Die SP-Fraktion machte damit klar, dass sie zwar die Managed-Care-Vorlage als Ganzes zur Ablehnung empfahl, das Element Risikoausgleich jedoch unabhängig vom Abstimmungsresultat weiterhin unterstützt. Die Managed-Care-Vorlage wurde dann am 17. Juni 2012 von Volk und Ständen auch tatsächlich deutlich verworfen. Im Anschluss an die Volksabstimmung reichte Kollege Cassis im Namen der FDP-Liberalen Fraktion ebenfalls eine parlamentarische Initiative mit demselben Ziel ein.

Die SGK der beiden Räte haben die beiden Initiativen in der ersten Phase unterstützt, und die Subkommission KVG der SGK-NR hat diese Vorlage in drei Sitzungen für die Kommission vorbereitet. Diese wiederum hat die vorliegende Revision des Krankenversicherungsgesetzes am 6. September dieses Jahres beraten. Der Bundesrat hat seine Stellungnahme zur Vorlage mit Beschluss vom 23. Oktober 2013 verabschiedet. Am 7. November dieses Jahres nahm die Kommission von der Stellungnahme des Bundesrates Kenntnis und entschied über die bundesrätlichen Anträge - Sie sehen das in der Fahne.

Am 20. September verabschiedete der Bundesrat zudem den indirekten Gegenvorschlag zur Initiative "für eine öffentliche Krankenkasse" in Form einer Revision des KVG. Der verfeinerte Risikoausgleich ist nebst der Trennung von Grund- und Zusatzversicherung ein Element dieser angestrebten Revision. Obschon diese Perspektive bestand, hat die Kommission entschieden, am eigenen Fahrplan festzuhalten und die Beratungen nicht auszusetzen.

Geschätzte Anwesende: Die Debatte um den Risikoausgleich ist älter als das Krankenversicherungsgesetz. Der Risikoausgleich wurde nämlich bereits 1991 eingeführt und trat 1993 in Kraft. Auf Anfang 1996 wurde er mit dem KVG ins neue Recht überführt. Damals wurde er mit den beiden Faktoren Alter und Geschlecht ausgestaltet und auf zehn Jahre befristet. Diese Befristung wurde in den letzten Jahren mehrmals verlängert und soll nun definitiv fallen, d. h., dass der Risikoausgleich unbefristet eingeführt werden soll. Viele Anläufe, das erhöhte Krankheitsrisiko durch sogenannte Morbiditätsfaktoren besser abzubilden, scheiterten in der Vergangenheit am Widerstand der Krankenkassen. Die Gruppe der Widerständischen ist in der Zwischenzeit auf eine einzige Versicherungsanstalt zusammengeschrumpft, sodass es jetzt Mehrheiten gibt.

Hintergrund des Risikoausgleichs ist das Solidaritätsprinzip des KVG, das sich in der Einheitsprämie ausdrückt. Unabhängig von den effektiven Kosten bezahlen die Versicherten einer Krankenkasse innerhalb derselben Prämienregion für dasselbe Versicherungsprodukt gleich viel. Diese Prämien entsprechen also nicht dem effektiven Risiko, sondern den Durchschnittskosten. Das unternehmerische Ziel einer Versicherung ist es, das Verhältnis zwischen Zahlenden und Beziehenden zu optimieren. Oder anders gesagt: Eine Versicherung will möglichst viele Versicherte, die zahlen, und möglichst wenige Versicherte, die Leistungen beziehen. Dieses Grundgesetz des Versicherungswesens führt bei einer Einheitsprämie automatisch zu Risikoselektion. Und weil im Gesundheitswesen rund 20 Prozent der Versicherten 80 Prozent der Kosten verursachen und auf der anderen Seite rund 40 Prozent der Versicherten im jeweiligen Versicherungsjahr keine Kosten verursachen, investieren die Krankenkassen viel, um die sogenannt guten Risiken zu gewinnen und sich der schlechten Risiken zu entledigen, sie sich vom Leib zu halten. Maklerwesen, Billigkassen, Schikanen beim Kassenwechsel, widerrechtliche Fragen zum Gesundheitszustand, Beschränkungen auf Online-Portale, um ältere Menschen abzuschrecken, sind ein paar Stichworte zum Thema Risikoselektion.

Dieses Streben soll durch den Risikoausgleich gemildert werden. Der Risikoausgleich funktioniert vereinfacht nach folgendem Prinzip: Für gute Risiken, sprich kostengünstige Versicherte, muss die Krankenkasse eine Abgabe in die gemeinsame Einrichtung bezahlen. Für teure Versicherte erhält die Krankenkasse einen Ausgleichsbeitrag. Damit sollen der Entsolidarisierung Grenzen gesetzt werden, und es sollen Anreize zur Kosteneinsparung entstehen. Diese werden heute nämlich in erster Linie durch die Zusammensetzung der Versichertengruppen realisiert, nicht aber durch effektivere und effizientere Leistungen. Bei aller Euphorie für einen verbesserten Risikoausgleich darf man jedoch nicht vergessen, dass der heutige Risikoausgleich rund 20 Prozent der Kostenunterschiede zwischen den Versicherten auszugleichen vermag. Mit zusätzlichen Indikatoren wie Medikamentengruppen wird man den Ausgleich auf 30 bis 40 Prozent steigern können. Dann ist irgendwann Schluss. Der Risikoausgleich kann also die Risikoselektion mildern. Er wird sie aber nicht zum Verschwinden bringen können. Damit werden die Versicherungen weiterhin den Fokus auf die Optimierung der Versichertengruppen und nicht auf die Behandlungsmodelle oder gar auf die Prävention richten. Die dringend notwendige Innovation bei der Behandlung polymorbider respektive chronischkranker Menschen wird dadurch kaum bewirkt. Dazu wird es weitere politische Entscheide brauchen.

Eine Minderheit will auf die Vorlage nicht eintreten, weil zuerst die bisherigen Wirkungen besser analysiert werden sollen. Auch wird vor einem steigenden Verwaltungsaufwand gewarnt, wenn künftig, nebst Alter, Geschlecht sowie Spital- respektive Heimaufenthalt, auch noch Medikamentengruppen für den Risikoausgleich berücksichtigt werden müssten. Die Details der Argumentation wird der Sprecher der Minderheit noch ausführen.

Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates empfiehlt Ihnen mit 15 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung, auf die Vorlage einzutreten.

Cassis Ignazio · Mit-M · Conseil national · Tessin · Groupe libéral-radical

Le système de santé suisse est un système d'assurance-maladie. Dans un pays libéral comme la Suisse, ce modèle confie aux partenaires sociaux - les fournisseurs de prestations et les assurances - la responsabilité du bon fonctionnement. Les assureurs assurent, les fournisseurs de prestations fournissent des prestations de soins. Le métier de l'assureur est celui de quantifier les risques et de proposer des primes correspondant aux risques. En théorie, nous devrions donc avoir chacun une prime d'assurance calculée sur notre risque individuel. Comme le peuple suisse a décidé que les bien-portants et les malades devaient être solidaires entre eux, de manière à ce que tout le monde puisse avoir accès aux soins nécessaires, nous payons tous et toutes une même prime. Ceux qui ont de la peine à payer leur prime sont, de plus, aidés de manière solidaire par la fiscalité.

Comment combiner un système d'assurance avec ce but social, qui empêche de calculer les primes selon les risques? La solution s'appelle "compensation des risques" et c'est le thème de ces deux initiatives parlementaires. Une caisse-maladie qui affiche un nombre important d'assurés, avec des frais de maladie supérieurs à la moyenne, va supporter des coûts de santé élevés. Elle doit donc prélever des primes élevées, même si elle n'est pas plus mal gérée qu'une caisse qui compte principalement des assurés en bonne santé. Comme les primes élevées qui s'ensuivent incitent surtout les assurés en bonne santé à changer de caisse, les primes augmentent d'autant plus. Le cercle vicieux qui s'instaure peut conduire, dans le pire des cas, à l'insolvabilité de la caisse. Pour ne pas en arriver là, la LAMal a introduit en 1996 un système de compensation ayant pour but d'équilibrer les risques de santé entre les caisses-maladie.

Il est vrai que ce système de compensation avait été introduit avant l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance-maladie, déjà au début des années 1990. La compensation des risques vise à réduire la sélection négative des risques et à encourager la concurrence au niveau des prestations et de leur qualité. Si la compensation est insuffisante, les assureurs ont une incitation à sélectionner les bons risques pour améliorer leurs performances. Les médias appellent cette sélection "la chasse aux bons risques"; un modèle d'affaires des caisses-maladie qui ne plaît ni à la population, ni à la politique et qui est contraire à l'esprit de la loi.

Voilà le problème. La compensation des risques actuelle est insuffisante. Nous voulons l'améliorer. Après le rejet en votation populaire le 17 juin 2012 de la révision de la loi sur l'assurance-maladie appelée "managed care", qui prévoyait un perfectionnement de la compensation des risques que personne ne contestait, nous avons poursuivi nos efforts en vue de procéder rapidement et efficacement à ce perfectionnement dans le cadre des deux initiatives parlementaires des groupes socialiste 11.473 et libéral-radical 12.446.

Les critères pris en compte pour la compensation actuelle sont l'âge, le sexe et le nombre de nuits d'hospitalisation des assurés. Le sexe et l'âge sont des indicateurs de maladie indirects: en général, une femme consomme plus de soins qu'un homme et un vieux plus qu'un jeune. Le nombre de nuits d'hospitalisation est un indicateur de maladie, de morbidité, plus direct.

Comment améliorer la mesure de la charge de maladie des collectifs d'assurés? Nous n'avons pas besoin d'une compensation des risques complète; elle aurait des coûts administratifs exagérés. Nous voulons une compensation des risques suffisamment bonne pour empêcher les assureurs de faire de la chasse aux bons risques leur "business model". Avec cette révision, nous donnons au Conseil fédéral la responsabilité de définir des indicateurs de morbidité capables d'atteindre ce but.

Le Conseil fédéral a précisé ses idées en vue d'améliorer la compensation des risques entre les assureurs dans son rapport du 9 décembre 2011 en réponse au postulat CSSS-CE 07.3769 du 9 novembre 2007. A moyen terme, les besoins en médicaments des assurés doivent être pris en compte pour la compensation des risques. Cette mesure permettra d'une part d'endiguer la chasse aux bons risques, et d'autre part d'augmenter les incitations pour les assurances-maladie en faveur de solutions novatrices promouvant les soins intégrés et la qualité des soins.

Dans son message 13.080 du 20 septembre 2013 - cet objet n'a en réalité pas encore été traité au conseil -, le Conseil fédéral propose sa solution pour améliorer la compensation des risques. Même s'il ne considère plus formellement ce projet comme contre-projet à l'initiative populaire "pour une caisse publique d'assurance-maladie", dont il recommande le rejet, il l'a néanmoins présenté au Parlement, compte tenu d'une consultation largement favorable à ce changement.

La commission, par 17 voix sans opposition et 4 abstentions, a décidé de traiter ce projet avec les deux initiatives parlementaires et elle propose aujourd'hui le résultat qui a mis d'accord presque tout le monde, Conseil fédéral compris.

Du point de vue de l'économie, une modification du système de la compensation des risques est une composante importante d'une réforme générale de la LAMal, pour assurer un meilleur fonctionnement de la concurrence. La sélection des risques est dommageable économiquement. La concurrence doit avoir lieu au niveau des prestations et de l'innovation. En même temps, les critères de compensation des risques doivent être efficaces, ne pas pouvoir donner lieu à des manipulations et être disponibles sans nécessiter un grand travail administratif. Enfin, la compensation des risques ne doit entraîner aucune compensation des coûts, sans quoi les assureurs n'auraient plus d'incitation à bien faire leur travail.

Le 6 septembre 2013, votre commission a approuvé, par 14 voix contre 8 et 1 abstention, le rapport et le projet d'acte. Elle a repris ses délibérations lors de sa séance du 7 novembre 2013 pour y intégrer, comme je vous l'ai dit, les propositions du Conseil fédéral contenues dans le message 13.080.

La minorité Bortoluzzi propose de ne pas entrer en matière sur ce projet. La commission a finalement décidé le 7 novembre dernier, par 15 voix contre 8 et 1 abstention, d'adopter ce projet.

Je vous invite à suivre la majorité et à améliorer définitivement la compensation des risques, c'est-à-dire maintenir dans la loi son renforcement sans limitation dans le temps.

Lustenberger Ruedi · P-M · Conseil national · Lucerne · Groupe PDC-PEV

Präsident (Lustenberger Ruedi, Präsident): Zum Ordnungsantrag, der auf der Fahne steht, wird sich Herr Bundesrat Berset in seinem Votum am Schluss der Eintretensdebatte äussern.

Bortoluzzi Toni · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Ich beantrage Ihnen hier namens der Minderheit, auf die Ausdehnung des Risikoausgleichs zu verzichten und nicht auf die Vorlage einzutreten. Auch dieser Teil wurde im Rahmen der Managed-Care-Vorlage abgelehnt. Die Frage stellt sich natürlich, ob man nun einfach vermehrt dazu übergehen soll, von abgelehnten Vorlagen das vielleicht Passende herauszupicken und trotzdem umzusetzen. Für mich ist auch die Ausdehnung des Risikoausgleichs in der Abstimmung abgelehnt worden. Dann stellt sich die Frage, ob man solche Entscheide akzeptieren will oder nicht.

Nachdem wir ja erst vor Kurzem im Rahmen der Spitalfinanzierungsvorlage den Risikoausgleich um das Element Spitalaufenthalt erweitert haben - die Kommissionssprecherin hat darauf hingewiesen; das ist seit 2012 in Kraft -, will man nun, ohne den Nutzen des bestehenden Risikoausgleichs zu kennen, weitere Elemente einbauen. Es ist ja so, dass 1995 der Risikoausgleich im KVG befristet eingeführt wurde. Damals war man der Überzeugung, dass sich der Risikoausgleich nach einer Einführungszeit des neuen Gesetzes erübrigen werde. Dann hat man später, ohne die Wirksamkeit genauer anzusehen, einfach einen anderen Weg eingeschlagen: Man hat die Befristung aufgehoben und den Ausgleich ins Gesetz eingefügt. Der Risikoausgleich wurde seither ausgedehnt: Nebst Alter und Geschlecht kam auch der Spitalaufenthalt hinzu. Jetzt will man ihn noch weiter ausdehnen. Die Krankenkassen haben bereits heute etwa sechzig verschiedene Faktoren bei ihren Versicherten zu erfassen, um den Ausgleich von etwa 1,2 Milliarden Franken zu vollziehen.

Weder der alte noch der neue Risikoausgleich, noch dieses zusätzliche Element betreffen das Hauptproblem der Krankenversicherung: Die unkontrollierte Mengenausweitung wird dadurch nicht tangiert, sie wird weder gestoppt noch eingeschränkt. Man baut einfach die Bürokratie etwas mehr aus. Warum man zum Teil eine Stärkung des Wettbewerbs in dieser Ausdehnung sehen kann, ist mir wirklich schleierhaft. Man weiss nicht einmal, ob es durch den Risikoausgleich weniger Risikoselektion gegeben hat oder nicht. Man bewegt sich im Dunst der Vermutung.

Ich habe schon verschiedentlich nachgefragt, ob es Erhebungen gebe, die bekannte Fälle aufzeigen, in denen Krankenkassen entgegen den gesetzlichen Bestimmungen die Aufnahme von Personen verweigert hätten. Man muss einfach wieder einmal feststellen: Es ist kein solcher Fall dokumentiert; man behauptet einfach, solche Fälle gebe es. Trotzdem geht man nun dazu über, den an sich wettbewerbsfremden Ausgleich zu verstärken, und das alles, obwohl das Gesetz an sich klare Vorgaben macht. In Artikel 4 Absatz 2 heisst es: "Die Versicherer müssen ... jede versicherungspflichtige Person aufnehmen." Das ist ein Grundsatz für die Versicherer, die nur mit diesen Auflagen zugelassen werden und ihre Versicherungsleistungen erbringen dürfen.

Es stellt sich also die Frage: Was haben der mit dem Vollzug beauftragte Bundesrat und seine Verwaltung getan, um die bestehende gesetzliche Regelung, nämlich das Obligatorium und die Zwangsaufnahme, wenn Sie so wollen, durchzusetzen und damit dem Gesetz Nachachtung zu verschaffen? Wie so oft im Bereich der Krankenversicherung muss man halt auch da feststellen: Die Verwaltung und der Bundesrat haben nichts getan. Stattdessen werden Reglementierungsmonster vorgeschlagen, neue Vorschriften erlassen, wird zusätzliche Bürokratie geschaffen, ohne dass tatsächlich ein Nutzen nachgewiesen wird.

Der Risikoausgleich wird zu einem wachsenden Kostenausgleich ausgebaut - in kleinen Schritten, fast unbemerkt. Statt dass man sich an wirksamen wettbewerblichen Elementen orientiert, reglementiert und bürokratisiert man weiter.

Ich bitte Sie, dem Nichteintretensantrag der Minderheit Ihre Zustimmung zu geben.

Schenker Silvia · Mit-F · Conseil national · Bâle-Ville · Groupe socialiste

Die Vorlage, die wir jetzt beraten, dient dem heutigen System der Konkurrenz unter den Krankenkassen. Sie wissen, dass wir das ändern und zu einem System mit einer einzigen, öffentlichen Krankenkasse übergehen wollen. Wir stimmen dieser Vorlage zu, obwohl uns eine Ablehnung in die Hände spielen würde.

Wo liegen die Mängel des heutigen Systems? Sie kennen die Situation: Mit hohem Aufwand versuchen die Krankenkassen, ihren Versichertenbestand zu optimieren. Schlechte Risiken werden abgestossen oder gar nicht erst in die Versicherung aufgenommen, gute Risiken werden mit Geschenken und tiefen Prämien angelockt. Anrufe von sogenannt unabhängigen Maklern sind an der Tagesordnung. Die Kosten dafür sind im dreistelligen Millionenbereich. Dazu kommen Werbekosten in ähnlicher Grössenordnung.

In Basel hat kürzlich eine Krankenkasse eine Geschäftsstelle eröffnet. Die ersten hundert Besucherinnen und Besucher haben als Überraschung einen praktischen Salatbecher mit der berühmten "Bruno's Best"-Salatsauce erhalten. Wer sich von diesem Versprechen hat anlocken lassen, weiss ich nicht. Ich weiss aber, dass sich Versicherte durchaus von tiefen Prämien anlocken lassen. Von der gleichen Krankenkasse bekommen Sie ein Geschenk, wenn Sie jemanden vermitteln. Was meinen Sie, erhalte ich wohl ein Werbegeschenk, wenn ich meine 85-jährige Mutter anmelde? Auch hier geht es in erster Linie darum, sogenannte gute Risiken anzulocken. Zu den Werbe- und Maklerkosten kommen noch die administrativen Wechselkosten. Wenn man es auf den Punkt bringt, muss man feststellen, dass die grosse Mehrheit der rund 7 Millionen meist weiblichen, älteren, kranken, nichtwechselnden Versicherten für die gute Million meist männliche, junge, wechselnde Versicherte jährlich annähernd eine halbe Milliarde Franken bezahlt.

Trotz unserer Kritik am bestehenden System stimmen wir dieser Vorlage zu. Mit einem verfeinerten Risikoausgleich sollen die Anreize für dieses schädliche Vorgehen zumindest teilweise reduziert werden. Die Vorlage liegt im Interesse der Versicherten. Die SP-Fraktion stellt diese Interessen vor taktische Überlegungen. Wir haben mit der Einreichung der parlamentarischen Initiative und einer konstruktiven Mitarbeit bei der Erarbeitung der Vorlage einen Beitrag zum Gelingen geleistet.

Ich bitte Sie namens meiner Fraktion, auf die Vorlage einzutreten und den Ordnungsantrag des Bundesrates abzulehnen.

Steiert Jean-François · Mit-M · Conseil national · Fribourg · Groupe socialiste

Les assureurs-maladie de notre pays s'orientent vers des stratégies qui sont contraires à l'intérêt public. Ce sont des stratégies d'optimisation des risques des assurés à l'intérieur de chacun des groupes et des assurances. Ils le font par des procédés coûteux, sur le dos de l'intérêt public et de l'ensemble des assurés. Ces manières de faire coûtent aujourd'hui entre 300 et 400 millions de francs, à la charge des assurés.

A ce coût s'ajoute un exercice annuel de redistribution de 1,5 milliard de francs d'un genre tout à fait particulier: nous avons chaque année 7 millions d'assurés qui ne changent pas de caisse-maladie; ce sont plutôt des femmes et plutôt des personnes âgées, malades ou ayant des revenus peu élevés. Ces 7 millions de personnes paient chaque année 1,5 milliard de francs dont profite la minorité de 1 million d'assurés qui change d'assurance chaque année; ceux-ci sont plutôt des hommes, plutôt en bonne santé et ayant des revenus supérieurs à la moyenne. Cet exercice de redistribution contraire à toute politique sociale est absurde et nous coûte chaque année relativement cher.

Par cette pratique, les assureurs ciblent certains groupes particuliers d'assurés plutôt en bonne santé, qui occasionnent donc peu de coûts et répondent aux intérêts particuliers, lucratifs, des assureurs dans le domaine de l'assurance complémentaire. Nous avons un exemple particulier en Suisse romande: le plus grand assureur de Suisse romande est spécialiste en la matière. C'est un assureur qui a développé une créativité extraordinaire dans ses pratiques de sélection. Il a été, pour ces raisons, jusqu'à tenter de bloquer la procédure dont nous parlons aujourd'hui en sous-commission, en commission et il l'aurait fait aujourd'hui par le biais de la proposition de minorité. Quand j'entends Monsieur Bortoluzzi nous dire que nous avons un ensemble de moutons blancs qui pratiquent l'assurance-maladie en Suisse, je me dis qu'il a raté sa carrière et qu'il aurait dû écrire des contes pour enfants!

Concrètement, le projet de renforcer la compensation des risques qui nous est soumis reprend dans ses principes une proposition qui avait été traitée lors de l'examen du projet sur les réseaux de soins (projet "managed care") que le peuple a rejeté le 17 juin 2012.

Le groupe socialiste était opposé au projet "managed care", mais il était favorable à une meilleure compensation des risques. C'est pourquoi il a déposé le 21 septembre 2011 une initiative parlementaire pour sauvegarder le renforcement de la compensation des risques en cas d'échec du projet "managed care". Après l'échec de ce projet, le groupe libéral-radical en a fait de même avec une initiative parlementaire presque en tous points semblable.

Si le groupe libéral-radical, et avec lui d'autres formations de droite, soutient ce projet qui a pour but de réduire quelque peu les effets pervers de la concurrence effrénée dans l'assurance-maladie obligatoire, le groupe socialiste le soutient parce que c'est un premier pas dans la bonne direction, un premier pas modeste mais juste vers une assurance de base plus efficace, plus transparente.

Dans cette perspective, nous sommes favorables notamment au fait de compléter les critères actuels de la compensation des risques, soit l'âge, le sexe et la durée de séjour en hôpital ou en EMS, par des critères qui sont des indicateurs de risque de pathologie qui devront être déterminés par le Conseil fédéral, dans la mesure où l'on ne peut pas fixer définitivement des indicateurs de ce genre dans un projet de loi. Il faut une certaine dynamique; les choses changent, et le Conseil fédéral doit avoir la possibilité de procéder régulièrement à des adaptations par voie d'ordonnance.

Cet exercice a ses limites. Ce mécanisme de la compensation des risques, même optimisé, nous permettra au mieux de remédier à 30 ou 40 pour cent des différences de coûts occasionnées par des indicateurs de risque, mais ce mécanisme va dans la bonne direction. Si l'on voulait en revanche aller plus loin - atteindre 100 pour cent ou même seulement 50 pour cent -, la seule solution qui se présenterait à nous serait celle de la caisse publique. Ce serait en quelque sorte la perfection dans le domaine de la compensation des risques puisqu'elle la rendrait caduque. Nous en sommes encore loin, mais nous faisons un premier pas dans la bonne direction vers la caisse publique, et c'est dans ce sens que le groupe socialiste soutient le projet qui nous est soumis. Ce faisant, il va dans le même sens que la majorité de la commission.

Considérant en revanche, contrairement à ce qui est écrit dans le dépliant, qu'il n'y a ni de projet ni de motion d'ordre du Conseil fédéral dans la mesure où la commission a considéré, à l'unanimité, qu'il s'agissait d'une proposition, évoquée aujourd'hui, mais non pas d'un projet en bonne et due forme, nous sommes quelque peu surpris que nous soyons appelés à voter sur une motion d'ordre qui ne semble pas en être une.

Humbel Ruth · Mit-F · Conseil national · Argovie · Groupe PDC-PEV

Die CVP/EVP-Fraktion hat den Risikoausgleich bereits bei der Managed-Care-Vorlage unterstützt. Wir werden das auch heute tun und deshalb auf die Vorlage eintreten. Eine Verbesserung des Risikoausgleichs ist nicht wettbewerbsfeindlich, im Gegenteil: Es braucht einen guten Risikoausgleich, um sowohl aufseiten der Krankenversicherer wie auch aufseiten der Leistungserbringer einen fairen Wettbewerb zu ermöglichen.

Wieso ist der Risikoausgleich nicht ein Verhinderer von Wettbewerb, sondern eine Voraussetzung dafür? Mit dem Obligatorium der Krankenversicherung und der Einheitsprämie pro Region und Kanton besteht richtigerweise eine starke Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sowie zwischen Jungen und Alten, weil ältere Menschen in der Regel mehr Gesundheitsleistungen beanspruchen müssen als junge. Die Prämien hingegen werden nicht risikobasiert berechnet, sondern sind für alle Versicherten bei einem Krankenversicherer der gleichen Region gleich. Die Risiken im Gesundheitswesen sind aber sehr stark konzentriert: 10 Prozent der Versicherten verursachen über 70 Prozent der Gesundheitskosten. Das von jüngeren zu älteren Versicherten umverteilte Bruttovolumen lag im letzten Jahr bei über 7 Milliarden Franken; das Nettovolumen - d. h. der Betrag, der von Versicherern, die einen Risikoausgleich zahlen, an Versicherer umverteilt wird, die einen Ausgleich empfangen - betrug gut 1,5 Milliarden Franken. Ohne Risikoausgleich oder, besser gesagt, ohne Risikostrukturausgleich - es geht nämlich nicht um einen Kostenausgleich, sondern um einen Ausgleich der Risikostruktur - konzentriert sich der Wettbewerb unter den Versicherern primär auf die Bildung eines gesunden Versichertenkollektivs, also auf gute Risiken. Dass sich die Versicherer so verhalten, ist logisch und verständlich. In einem Markt - und aufseiten der Versicherer besteht eben ein solcher - richten sich die Wettbewerbsteilnehmer nach den Spielregeln. Wenn das Spiel falsch läuft, müssen die Regeln angepasst werden.

Die CVP/EVP-Fraktion will den Wettbewerb im Gesundheitswesen stärken. Aber wir wollen keinen Wettbewerb der guten Risiken, sondern einen Wettbewerb der Gesundheitsleistungen aufgrund guter Behandlungskonzepte der Versicherer und Leistungserbringer. Dafür braucht es klarere Spielregeln - eben den Risikoausgleich.

Bei der Einführung des KVG ging man davon aus, dass es nur während einer Übergangsfrist einen geschlechter- und altersabhängigen Risikoausgleich brauchen würde. Die Erfahrung hat aber gezeigt, dass der freie Kassenwechsel in der Grundversicherung vor allem für junge Gesunde attraktiv ist. Ältere und Kranke hingegen haben aus verschiedenen Gründen nicht oder nur schwerlich Gebrauch davon gemacht.

Mit der neuen Spitalfinanzierung haben wir den Risikoausgleich mit dem Faktor "Spital- und Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr" ergänzt. Es braucht zusätzlich einen Faktor für den ambulanten Bereich, wie wir das bereits bei der Managed-Care-Vorlage beschlossen haben. Damals gingen wir aufgrund des verfügbaren Datenmaterials von Medikamentenkostengruppen aus. Ein Indikator für den ambulanten Bereich ist nötig, weil immer mehr Leistungen ambulant durchgeführt werden können und ambulante Behandlungen teilweise auch sehr kostspielig sind. Sämtliche Leistungserbringer, insbesondere auch Ärzte, welche in Netzwerken engagiert sind, betonen die Bedeutung eines verfeinerten Risikoausgleichs für die integrierte Versorgung. Es geht insbesondere darum, für Versicherer und Leistungserbringer einen Anreiz zu schaffen, gemeinsam gute Behandlungskonzepte für chronischkranke Menschen zu entwickeln und anzubieten. Es gibt heute schon derartige Modelle, beispielsweise für Diabetiker. Heute kann eine Krankenkasse aber keine Werbung für qualitativ gute, strukturierte Behandlungsprogramme machen, welche dem Patienten einen Mehrwert bringen und weniger Kosten verursachen als herkömmliche Behandlungen. Würden nämlich die Diabetiker zahlreich zu diesem Versicherer wechseln, würde die Prämie in die Höhe schnellen und alle Gesunden vertreiben. Die Solidarität einer Krankenversicherung wird aber von den Gesunden getragen. Ein kranker Versicherter kostet immer mehr als ein gesunder Versicherter, auch wenn ersterer noch so effizient behandelt wird.

Ein guter Risikoausgleich ist nicht einfach ein Kostenausgleich unter den Versicherern, sondern gleicht Risikostrukturen aus. Eine effiziente und gute Kostenkontrolle darf durch den Risikoausgleich denn auch nicht beeinträchtigt werden.

In Artikel 17b Absatz 2 wird in der Fassung der Mehrheit explizit darauf hingewiesen, dass für die Versicherer der Anreiz zur Kosteneinsparung bestehen bleiben muss. Unsere Fraktion hat gewisse Sympathien für den Antrag der Minderheit Bortoluzzi zu Artikel 17b Absatz 2, vor allem für die dort geforderte Wirkungsanalyse einzelner Indikatoren. Wir müssen wissen, wie einzelne Indikatoren wirken, und wir müssen auch dafür sorgen, dass die statistische Relevanz erhalten bleibt. Es gibt bereits jetzt sechzig Risikogruppen pro Kanton, was für einzelne Kantone, insbesondere kleine, schon sehr viel ist. Wenn zusätzliche Risikogruppen hinzukommen, kann die Statistik heikel werden. Mit zusätzlichen Indikatoren werden die einzelnen Gruppen nämlich noch kleiner und versicherungsmathematisch noch schwieriger zu fassen. Es stellt sich auch die Frage, ob die Indikatoren Alter und Geschlecht künftig nicht an Bedeutung verlieren werden, wenn die Morbidität stärker gewichtet wird. Es gibt viele rüstige Seniorinnen und Senioren, welche keine Gesundheitsleistungen beanspruchen. Wenn sie erkranken, dürften sie durch Morbiditätsindikatoren wie Spitalaufenthalt oder Medikamentengruppen erfasst werden.

Die CVP/EVP-Fraktion wird sowohl den Nichteintretensantrag der Minderheit Bortoluzzi wie auch den Ordnungsantrag des Bundesrates ablehnen. Der bundesrätliche Antrag würde nur zur Verzögerung der Behandlung dieser Vorlage führen. Den zweiten Teil der im Ordnungsantrag genannten bundesrätlichen Vorlage, die Trennung von Grund- und Zusatzversicherung, erachtet unsere Fraktion als nicht opportun. Beim Risikoausgleich hingegen sind die Differenzen zwischen der vorliegenden Fassung des Bundesrates und derjenigen der Kommission minim und rein formeller Natur. Bei der einzigen materiellen Differenz bei Artikel 17a Absätze 4 und 5 ist die Kommission bei Absatz 5 dem Bundesrat gefolgt. Möglicherweise muss sich der Ständerat bei Absatz 4 nochmals genauer mit der Frage auseinandersetzen, ob es sachlich richtig wäre oder ob es eben unverhältnismässig ist, die Morbidität bei Kassenwechseln in die Ermittlungen einfliessen zu lassen. Im Moment folgen wir dem Bundesrat und der Kommission, weil der Aufwand für die Erfassung als unverhältnismässig beschrieben worden ist.

Zusammenfassend wird die CVP/EVP-Fraktion auf die Gesetzesrevision eintreten und einem unbefristeten, verfeinerten Risikoausgleich zustimmen.

Moret Isabelle · Mit-F · Conseil national · Vaud · Groupe libéral-radical

Stop à la chasse aux bons risques! Voilà le but de ce projet de loi et le but poursuivi par l'initiative 11.473 déposée par le groupe socialiste comme celui de l'initiative 12.446 déposée par le groupe libéral-radical. La chasse aux bons risques, c'est quoi? Eh bien, un jeune, surtout si c'est un jeune homme, ne coûtera pas cher à une assurance. Il y a de fortes probabilités qu'il ne tombe pas malade, qu'il n'aille pas à l'hôpital. Donc, pour cette assurance, il va payer des primes mais, en échange, il y a peu de risques de coûts. Certaines caisses-maladie ont développé leur stratégie de business sur ce type-là: attirer des jeunes, si possible de jeunes hommes, parce qu'elles savent très bien qu'ils n'engendreront pas de coûts.

Il y a aussi un effet pervers: chasser hors de la caisse-maladie les personnes âgées. Or c'est une stratégie qui n'est pas forcément visible et qui peut par exemple se traduire par un retard de plusieurs mois dans les remboursements à une personne âgée. C'est une stratégie quelque peu perverse qui vise à montrer la porte de sortie à cette personne âgée, en se disant qu'elle pensera qu'elle sera mieux servie chez un autre assureur-maladie.

Certaines caisses, je vous l'ai dit, ont développé une stratégie de business basée sur ce modèle afin d'avoir un maximum de bons risques parmi leurs assurés. Leur stratégie vise à attirer les jeunes, en particulier les jeunes hommes, en leur proposant des primes de caisse-maladie très basses. C'est pourquoi on a mis en place un système de compensation des risques. Jusqu'à présent, ce système était basé essentiellement sur deux critères, à savoir celui du sexe et de l'âge. C'est facile à voir, n'est-ce pas! Lorsque vous remplissez votre formulaire d'inscription à une assurance-maladie, l'âge et le sexe sont mentionnés. Mais des études ont démontré que ces critères ne permettaient en réalité pas vraiment de déterminer le risque que représente une personne. En réalité, on pourrait même supprimer ces deux critères. Des critères bien plus intelligents ont été développés. L'un d'eux a déjà été introduit par le Parlement: celui du séjour en hôpital. Un quatrième critère aurait pu être introduit par le "managed care". Ce nouvel indicateur était un point essentiel de la révision du "managed care", qui n'était pas contesté. C'est pourquoi il semblait essentiel au groupe libéral-radical de reprendre ce point-là et d'avancer rapidement, afin d'introduire ce nouvel indicateur.

Il est essentiel également qu'il s'agisse d'une compensation des risques, et pas d'une compensation des coûts. Pourquoi? Si c'était une compensation des coûts, il s'agirait en fait de récompenser les mauvais gestionnaires - à savoir les assurances-maladie ayant une mauvaise gestion -, alors que la compensation des risques permet de s'assurer que les assurances-maladie développent un autre modèle de business. Le risque, c'est celui qu'une personne tombe ou plutôt retombe malade - en fonction de ses antécédents - ou que cette personne retourne à l'hôpital. Les coûts, ce sont les coûts effectifs que cette personne engendre. Nous ne voulons pas que les assurances-maladie qui ont une mauvaise gestion soient récompensées, mais nous voulons récompenser les assureurs qui, pour le même groupe de risque, génèrent le moins de coûts. C'est un investissement dans la santé des gens que nous demandons, avec des modèles de soins novateurs. Nous aimerions que les assurances-maladie investissent dans la manière la plus appropriée de soigner les gens. Il faut que les assureurs soient intéressés à bien soigner. Prenons par exemple le cas des malades chroniques. Un malade chronique va coûter très cher à l'assurance lorsqu'il doit tout à coup aller à l'hôpital. Il est donc important que les assurances-maladie développent une stratégie pour soigner les malades chroniques afin d'éviter que ceux-ci n'engendrent des coûts supplémentaires - en devant par exemple aller à l'hôpital - et c'est tout bénéfice aussi pour la personne qui souffre d'une maladie chronique.

Par conséquent, le groupe libéral-radical vous propose d'entrer en matière sur ce projet, mais d'inscrire noir sur blanc dans la loi qu'il s'agit uniquement d'une compensation des risques, et pas d'une compensation des coûts - c'est pourquoi, et j'y reviendrai plus tard, nous soutiendrons la minorité Bortoluzzi à l'article 17b alinéa 2.

J'aimerais profiter encore, pendant que j'ai la parole, de parler de l'article 17a alinéa 4, qui ne fait l'objet d'aucune proposition de minorité - c'est donc un peu le seul moment, dans le cadre du débat sur l'entrée en matière, où l'on a la possibilité d'en parler. La commission propose ici de biffer l'alinéa 4 parce qu'il est compris dans l'alinéa 5 - il s'agit du changement d'assureur. Nous avions comme raisonnement qu'il y a peu de changements d'assureur actuellement et que si l'on prenait en compte ici les cas de changements d'assureur, cela entraînerait un coût administratif élevé. C'est pourquoi nous nous sommes ralliés à cette position - à savoir qu'il s'agit d'une des exceptions qui est dans la compétence du Conseil fédéral.

S'il devait s'avérer que le nombre de cas de changements d'assurance augmente et que cela a une incidence dans le cas de la compensation des risques, alors il faudra revoir ce point-là. Pour l'instant cela reste dans la compétence d'appréciation du Conseil fédéral.

Nous vous invitons donc vivement à entrer en matière sur ce projet, afin d'éviter cette chasse aux bons risques que je vous ai décrite tout à l'heure, et vous proposons d'inscrire ensuite noir sur blanc dans la loi qu'il ne s'agit pas d'une compensation des coûts.

de Courten Thomas · Mit-M · Conseil national · Bâle-Campagne · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Angesichts der heutigen Debatte ist es offensichtlich: Der bisherige Risikoausgleich hat sich nicht bewährt. Statt dass man nun aber daraus die Konsequenzen zieht und den Mechanismus als untauglich eliminiert, soll er im Gegenteil noch ausgebaut und verkompliziert werden. Der Risikoausgleich wurde bereits mehrfach korrigiert und weiterentwickelt - man könnte auch sagen: verschlimmbessert -, zuletzt mit der neuen Spitalfinanzierung. Wirkung und Folgen dieser Weiterentwicklung sind noch unbekannt. Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse, es sind keine Fakten und keine Evaluationen verfügbar - und schon will man wieder weiterbasteln.

Im Rahmen der Managed-Care-Vorlage war der Ausbau des Risikoausgleichs auch schon debattiert worden. Er wurde damals in die Vorlage eingebaut und war im Sinne einer Kompromisslösung und ohne Begeisterung, auch seitens unserer Fraktion, weitgehend akzeptiert. Nun wissen wir, dass die Managed-Care-Vorlage vom Volk verworfen wurde. Dessen ungeachtet werden die Elemente der damaligen Vorlage nun einfach scheibchenweise wieder zur Debatte gestellt. Man geht damit schrittweise in Richtung Einheitskasse, die wir wohl mehrheitlich in diesem Rat nicht wollen. Der Volkswille erfährt in dieser Hinsicht wieder einmal wenig Wertschätzung.

Der Risikoausgleich zielt im Wesentlichen auf eine Beschränkung des Wettbewerbs ab. Man kann das schönreden, in der Wirkung bleibt es so. Dennoch ist es unter den Experten weitestgehend unbestritten, dass eine Kostendämpfung im Gesundheitswesen am ehesten durch mehr Markt und mehr Wettbewerb erreicht werden könnte. Man kann den Ausbau des Risikoausgleichs aus dieser Optik getrost als kontraproduktiv bezeichnen. Ein weiterer Ausbau des Risikoausgleichs bedeutet auch, dass der Anreiz zu Effizienzsteigerungen, zum Beispiel durch innovative Behandlungsmodelle, gerade in jenen Fällen sinkt, die am meisten Kosten auslösen. Die Leistungserbringer bekommen die Behandlungskosten ohnehin vergütet. Die Krankenkassen kümmert es auch wenig; der Risikoausgleich entlastet sie davon, eigene Anstrengungen zur Kostensenkung zu unternehmen.

Umverteilung - und "Risikoausgleich" ist nur eine andere Vokabel für Umverteilung - hat sich noch nie als taugliches Korrekturinstrument erwiesen, wenn an der grundsätzlichen, marktorientierten Ausrichtung des Gesundheitswesens, wie es unser KVG vorsieht, festgehalten werden soll.

Es ist auch der SVP-Fraktion klar, dass der bisherige Mechanismus des Risikoausgleichs, obwohl systemfremd, nicht mehr eliminiert werden kann. Einen weiteren Ausbau, eine weitere Verschlimmbesserung jedoch lehnen wir ab.

Wir bitten Sie, den Antrag der Minderheit Bortoluzzi zu unterstützen.

Weibel Thomas · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe vert'libéral

Ich rufe Ihnen in Erinnerung, dass die obligatorische Krankenversicherung auf dem Solidaritätsprinzip beruht. Alle Versicherten zahlen unabhängig von ihrem Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand bei der gleichen Krankenkasse im gleichen Kanton oder in der gleichen Prämienregion für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie. Diese Prämie entspricht aber nicht dem effektiven Risiko, welches eine versicherte Person für den Versicherer mit sich bringt, dem Risiko nämlich, dass die Person erkrankt und Kosten zulasten der Kasse verursacht. Auswertungen zeigen, dass etwa 10 Prozent der Versicherten rund 70 Prozent der Kosten verursachen und dass im Gegensatz dazu rund 40 Prozent der Versicherten gar keine Kosten über die Krankenkassen abrechnen lassen.

Diese Tatsache ist ein starker Anreiz für die Versicherer, Risikoselektion zu betreiben: Die Versicherer werben einerseits gesunde Personen gezielt an, nämlich die sogenannten guten Risiken. Sie versuchen andererseits, kranken Personen, den sogenannten schlechten Risiken, den Beitritt zu erschweren, trotz der Aufnahmepflicht gemäss Artikel 4 KVG, oder sie schikanieren sie, um sie loszuwerden. Risikoselektion wird in verschiedener Form betrieben. Leider fehlen allgemein zugängliche Daten über Ausmass und Art der Risikoselektion. Deshalb sind diesbezügliche Aussagen eigentlich nur Spekulation. Erste Studien zeigen aber, dass z. B. bei Offertanfragen Unterschiede zwischen guten und schlechten Risiken bezüglich Vorgehen und Bearbeitungszeit zu verzeichnen sind.

Der Risikoausgleich hat bereits eine lange und bewegte Geschichte hinter sich: Er wurde mit dem Bundesbeschluss vom 13. Dezember 1991 über befristete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung eingeführt. Am 1. Januar 1993 trat er in Kraft. Auf Anfang 1996 wurde er mit dem KVG in das ordentliche Recht überführt. Er war auf die Kriterien Alter und Geschlecht beschränkt und vorerst auf zehn Jahre befristet. Die Befristung wurde beschlossen in der Erwartung, dass sich die Unterschiede zwischen den Risikostrukturen der Versicherer durch die Freizügigkeit allmählich verringern würden. Diese Annahme hat sich gar nicht bestätigt.

Im Oktober 2004 verlängerte das Parlament die Geltungsdauer des Risikoausgleichs um weitere fünf Jahre bis Ende 2010. Dies erfolgte im Hinblick auf eine Verbesserung des Risikoausgleichs im Rahmen der Spitalfinanzierungsvorlage. Mit der Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 wurde einerseits der bisherige Risikoausgleich noch um ein weiteres Jahr verlängert und andererseits ein neuer Risikoausgleich beschlossen, der auf fünf Jahre ab Inkrafttreten der Änderung befristet beschlossen worden ist.

Dieser revidierte Risikoausgleich ist nun seit dem 1. Januar 2012 in Kraft. Der heute geltende Risikoausgleich berücksichtigt die Ausgleichsfaktoren Alter, Geschlecht und erhöhtes Krankheitsrisiko. Von einem erhöhten Krankheitsrisiko wird ausgegangen, wenn im Vorjahr ein Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim von mehr als drei Tagen erfolgte. Die Versicherten, die lediglich ambulant behandelt werden und auch so hohe Leistungskosten verursachen können, werden vom geltenden Risikoausgleichsmodell jedoch nicht erfasst. Das ist unbefriedigend und soll korrigiert werden.

Die grünliberale Fraktion hat die Motion 12.3815, "Risikoausgleich in der Krankenversicherung mit Krankheitsfaktoren verbessern", eingereicht. Diese Motion wurde noch nicht behandelt, wird aber vom Bundesrat zur Annahme empfohlen. Auch sie verlangt, dass der Risikoausgleich ergänzt wird. Die Ergänzung um einen Morbiditätsfaktor soll den Medikamentenbedarf und die sich daraus ergebenden Krankheitsbilder einbeziehen.

Mit der jetzt zu diskutierenden Vorlage erhält der Bundesrat die Kompetenz, für das erhöhte Krankheitsrisiko geeignete Indikatoren, welche die Morbidität abbilden, in der Verordnung festzulegen. Der Wortlaut der vorgeschlagenen Bestimmung belässt dem Bundesrat einen Ermessensspielraum für das Festlegen und Aktualisieren geeigneter Indikatoren. Das ist ganz im Sinne der grünliberalen Fraktion.

Im Bericht "Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich" vom 9. Dezember 2011 zeigte der Bundesrat auf, wie er den Risikoausgleich weiterentwickeln würde. Er prüfte in diesem Bericht mehrere Optionen für eine Verfeinerung des Risikoausgleichs und kam zum Schluss, dass der Einbezug pharmazeutischer Kostengruppen die Anreize zur Risikoselektion deutlich vermindert. Damit würde also der geltende Risikoausgleich in idealer Weise ergänzt. Wir Grünliberalen gehen davon aus, dass der Bundesrat mittelfristig pharmazeutische Informationen zur Verfeinerung des Risikoausgleichs heranziehen wird. Bis die Daten zur Bildung von pharmazeutischen Kostengruppen in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versicherern zur Verfügung stehen, wird der Bundesrat voraussichtlich als Übergangslösung die Berücksichtigung der Medikamentenausgaben im Vorjahr vorschlagen oder, wenn er die Kompetenz dazu erhält, eben beschliessen.

Die Grünliberalen sind von dieser Lösung überzeugt. Wir unterstützen deshalb die Mehrheit und lehnen die Minderheitsanträge ab. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass die Fluktuationen der Versicherten zwischen den verschiedenen Kassen nicht zu einem Ausgleich der Risikostrukturen führen. Deshalb ist es auch richtig, dass der Risikoausgleich unbefristet weitergeführt wird. Für uns Grünliberale ist der unbefristete, verfeinerte Risikoausgleich auch wichtig und notwendig, um die Jagd nach guten Risiken mit den entsprechenden Auswüchsen wie Telefonwerbung usw. ohne Verbot zu minimieren. Die vom Bundesrat angestrebte Verknüpfung mit der Beratung zur Frage der Trennung von Grund- und Zusatzversicherung lehnen wir ab. Denn diese Verknüpfung verzögert die Beratung und verhindert dadurch eine rasche Verbesserung des Risikoausgleichs.

Wir Grünliberalen treten auf die Vorlage ein, lehnen den Ordnungsantrag des Bundesrates ab und unterstützen jeweils die Mehrheit. Das erlaubt es mir auch, bei den einzelnen Bestimmungen das Wort nicht mehr zu verlangen und zur Sitzungseffizienz beizutragen.

Hess Lorenz · Mit-M · Conseil national · Berne · Groupe BD

Die BDP-Fraktion ist für Eintreten auf die Vorlage zur Änderung des KVG. Sie wird bei der Beratung der einzelnen Artikel die Mehrheit der Kommission unterstützen.

Der Handlungsbedarf in diesem Bereich - Stichwort: Jagd auf gute Risiken - ist mehrheitlich erkannt, nicht nur in diesem Saal, sondern auch draussen in der Bevölkerung, konkret bei den Kunden. Der Weg zum Risikoausgleich ist lang; die Kommissionssprecherin hat es am Anfang dargelegt. Der Risikoausgleich entspricht dem grundsätzlichen Solidaritätsgedanken, der nicht nur im Bereich der öffentlichen, sondern auch in jenem der privaten Versicherungen einen wichtigen Eckpfeiler darstellt. Schliesslich geht es darum, mit der vorgelegten Änderung die Risikoselektion wirksam und in einem auch für die Anbieter vertretbaren Mass zu entschärfen. Wichtig ist dabei die Praktikabilität des Systems, und zwar für die Versicherer, die Leistungserbringer und die Versicherten, also die Kunden. Wichtig ist weiter, dass die Kompetenzen des Bundesrates klar geregelt werden. Es gilt, eine Überreglementierung und eine Aufblähung der Administration zu vermeiden; es wird ja gemeinhin ins Feld geführt, dass für die Versicherer eine solche Aufblähung ein Kostentreiber ist. Es gilt, einer solchen Entwicklung rechtzeitig Einhalt zu gebieten und nicht neue Kosten zu generieren, die sich schlussendlich auch bei den Prämien niederschlagen.

Einfach gesagt ist es das Ziel des Risikoausgleichs, die Verzerrung der Portfoliostrukturen zu korrigieren, und zwar mit einem anwendbaren und praktikablen System. Ein System, das in Richtung Kostenausgleich geht, ist ganz klar zu vermeiden, es sei denn, man möchte einen ersten und zweiten Schritt in Richtung Einheitskasse tun, was wir definitiv nicht wollen.

Mit dem verfeinerten Risikoausgleich bietet sich übrigens auch eine Möglichkeit, eine der Schwächen im Wettbewerb der Versicherer zu eliminieren. Auf diesen Wettbewerb kommen wir ja dann beim nächsten Geschäft zu sprechen. Hier haben wir eine Möglichkeit, diese Schwächen im Wettbewerb bereits zu mindern, indem wir diesen Risikoausgleich einführen. Die Schwächen im Wettbewerb können nicht nur durch eine Verstärkung der Aufsicht, wie wir sie nachher diskutieren, vermindert werden.

Nichteintreten oder Ablehnung der Einführung des verfeinerten, unbefristeten Risikoausgleichs nur mit dem Verweis auf die Managed-Care-Vorlage ist falsch. Man kann diese Geschichte auch andersherum sehen: In der Managed-Care-Vorlage war genau der Aspekt des Risikoausgleichs wahrscheinlich noch der grösste gemeinsame Nenner im breiten Spektrum der Politik und selbstverständlich auch aus Sicht der Versicherten. Dieses Geschäft abzulehnen, weil der Risikoausgleich ein Element der Managed-Care-Vorlage war, greift zu kurz. Es war ein Element, das eigentlich nicht stark umstritten war.

Ich bitte Sie im Namen der BDP-Fraktion, auf die Vorlage einzutreten und bei der Behandlung der einzelnen Artikel die Anträge der Mehrheit der Kommission zu unterstützen. Zu diesen werde ich mich nicht mehr äussern.

Gilli Yvonne · Mit-F · Conseil national · St-Gall · Groupe des VERT-E-S

Sie haben es von meinen Vorrednern und Vorrednerinnen gehört: Die Verbesserung des Risikoausgleichs ist heute unbestritten. Es gibt noch genau eine einzige Partei, das ist die SVP, die konsequent eine Verfeinerung des Risikoausgleichs blockiert, dies mit allen taktisch-politischen Mitteln. Damit vertritt sie die Interessen noch genau einer Krankenkasse, nämlich der Groupe Mutuel.

Nicht überraschenderweise wurde genau diese Kasse mit einer sehr forschen Strategie der Risikoselektion - indem sie nämlich in Deutschschweizer Kantonen, in denen sie damals noch nicht verbreitet war, mit sehr forschen Werbemethoden gesunde junge Versicherte angelockt hat - zu einer der grössten Kassen der Schweiz. Mit welchen Mitteln das geschieht, haben Sie auch von meinen Vorrednern und Vorrednerinnen gehört: zum Teil mit grosszügigen Geschenken, zum Teil aber auch mit dem geschickten Bearbeiten der Dossiers von Jungen - mit aktiven Lockvogelangeboten und Versorgungsangeboten - und dem schlechten Bearbeiten der Dossiers von Chronischkranken oder älteren Menschen.

Natürlich ist diese Kasse nicht die einzige Kasse, die eine solche betriebswirtschaftlich kurzfristig erfolgreiche Strategie gefahren ist. Es gibt auch grosse Ostschweizer Kassen, die das einfach auf eine andere Weise gemacht haben. Diese haben beispielsweise Gesundheitszentren mit Angebotsstrukturen gebildet, die eben vor allem Junge und Gesunde anlocken und Chronischkranke unzufrieden machen, welche dann eben wieder zu einem bewährten Hausarztsystem wechseln. Das unterstützt nicht den Wettbewerb, sondern verzerrt den Wettbewerb. Das ist kurzfristiges Denken. Vor allem geht das zulasten der Chronischkranken, die alle nur noch loswerden möchten; niemand möchte sich wirklich um eine gute Führung, Begleitung und um eine kosteneffiziente und qualitativ gute Behandlung dieser Menschen kümmern.

Genau diesen Fehlanreiz wollen wir jetzt - endlich! - beseitigen. Endlich sind wir dafür auch in der Mehrheit.

Wichtig ist es dabei, jetzt neu einen Indikator einzuführen, der - da gebe ich Herrn de Courten Recht - nicht zu einem grossen administrativen Zusatzaufwand führt, der auch nicht neue Verzerrungen schafft und der sich auf Daten stützt, die von den Versicherern bereits erhoben werden. Solche Indikatoren gibt es aber, sie sind auch bereits evaluiert worden; man kann ihre Wirksamkeit gut abschätzen. Infrage kommen zum Beispiel die Medikamentenkostengruppen.

Zu sagen, mit unserem Vorgehen werde der Volkswille missachtet, ist nicht korrekt. Man tut dies mit dem Hinweis, dass die Managed-Care-Vorlage abgelehnt worden sei. Es ist auch deshalb nicht korrekt, weil erstens die Verbesserung des Risikoausgleichs ein relativ abstrakter Begriff ist, den man zuerst gut kommunizieren muss; sonst weiss niemand, was darunter zu verstehen ist. Zweitens hat die Verbesserung des Risikoausgleichs in der ganzen Managed-Care-Debatte gar keine Rolle gespielt. Der Risikoausgleich wurde ursprünglich bereits in einer separaten Vorlage geregelt; er wurde dann in die Managed-Care-Vorlage integriert, weil man ihn damit schneller verbessern wollte. Das hat jetzt zu einer Verzögerung geführt. Jetzt soll der Risikoausgleich wieder in einer separaten Vorlage geregelt werden, und er ist damit endlich mehrheitsfähig.

Die SVP war bisher der einzige Partner in der Politlandschaft, der eine Verfeinerung des Risikoausgleichs konsequent blockiert hat. Es wäre also schlecht, wenn jetzt, wie es Herr de Courten vorgeschlagen hat, mehrere Indikatoren verändert würden, und zwar in dem Sinne, dass wir beispielsweise den Spitalaufenthalt im Vorjahr nicht mehr berücksichtigen und gleichzeitig Morbiditätsindikatoren einführen. Damit würden wir genau das verlieren, was Sie auch gefordert haben, nämlich die Möglichkeit einer sauberen Evaluation. Machen wir einen zusätzlichen Schritt, den wir nachher auch beurteilen können, anstelle von zwei Schritten, denn damit wüssten wir nicht, welche Einflussgrösse welche Auswirkungen hatte. Das würde Ihnen nämlich nur in dem Sinne in die Hand spielen, dass Sie einen effizienten, verfeinerten Risikoausgleich weiterhin blockieren könnten.

Ich bitte Sie deshalb, der Mehrheit zu folgen und die Minderheitsanträge vonseiten der SVP-Fraktion abzulehnen.

van Singer Christian · Mit-M · Conseil national · Vaud · Groupe des VERT-E-S

Comment arriver à proposer des primes plus avantageuses alors qu'on doit offrir les mêmes prestations? Comment attirer des clients à qui proposer en parallèle des assurances privées lucratives? Les assureurs poursuivent ce but en essayant d'acquérir des bons risques - des personnes peu malades - et d'écarter les autres - les personnes âgées, les jeunes femmes susceptibles de devenir maman, les malades chroniques.

Des centaines de millions de francs sont gaspillés et mis à la charge de tous les assurés pour des frais de publicité, pour rémunérer des démarcheurs inopportuns, pour des coûts administratifs lors de chaque changement de caisse. Et ni la qualité des soins ni la qualité des services ne sont améliorées par cette chasse aux bons risques.

La meilleure façon d'éviter ces pratiques déplorables et de réduire globalement la facture "santé" réside dans le passage à une caisse publique. Les Verts espèrent que le peuple adoptera cette solution. D'ici là, nous vous proposons d'améliorer au moins partiellement le système en acceptant ce projet. La chasse aux bons risques doit être endiguée; on doit améliorer les critères de compensation. C'est d'ailleurs ce que j'avais demandé en 2012 par le biais de la motion 12.3566; c'est ce qui avait été demandé par le biais de nombreuses autres propositions; c'est ce que proposent ces initiatives parlementaires.

Le groupe des Verts vous demande donc d'entrer en matière sur ce projet, de suivre les propositions de la majorité, et d'adopter ce projet.

Berset Alain · BR-M · Conseil fédéral · Fribourg

Tout d'abord, Monsieur le président, pour simplifier quelque peu votre travail, je peux vous dire qu'il n'y a jamais eu, du point de vue du Conseil fédéral, une motion d'ordre: considérez qu'il n'y a pas de motion d'ordre du Conseil fédéral. Le Conseil fédéral ne dépose pas de motions d'ordre devant vos commissions! Considérez par contre qu'il y a eu la volonté de faire la jonction entre un débat mené au Conseil fédéral sur l'amélioration de la compensation des risques et un débat mené dans la sous-commission, puis dans la commission, sur l'amélioration de la compensation des risques.

Il y a manifestement eu là une interprétation un peu formaliste du règlement, sans tenir compte des signaux que nous avons pourtant envoyés pour dire que ce qui comptait à nos yeux était que le débat de fond puisse avoir lieu sur la base des propositions du Conseil fédéral et de la commission et que la meilleure solution possible puisse être trouvée, ce qui est le cas.

Je peux donc vous dire que le Conseil fédéral soutient pleinement le résultat des travaux de votre commission, vous recommande d'entrer en matière et soutiendra, dans la discussion par article, les propositions de la majorité de la commission; nous partageons en effet l'avis selon lequel, dans le système actuel, la sélection des risques empêche que la concurrence agisse là où elle doit véritablement agir, c'est-à-dire dans la qualité des offres d'assurance, dans les prestations de service et aussi dans le contrôle des coûts.

C'est la raison pour laquelle il y a unité de vues entre la majorité de votre commission et le Conseil fédéral pour dire qu'il faut faire un pas supplémentaire pour limiter encore mieux à l'avenir la sélection des risques.

Sur le fond, le Conseil fédéral est d'avis cependant que cela ne suffira pas et que d'autres débats seront nécessaires. C'est la raison pour laquelle il a, au mois de septembre également, transmis un projet qui concerne une plus claire séparation entre assurance de base et assurances complémentaires. Nous souhaitons encore pouvoir mener ce débat avec vous. Le message a été transmis au Parlement et ce débat pourra donc ainsi avoir lieu.

J'en viens maintenant au projet qui ressort de votre commission et sur la proposition de votre commission qui prévoit d'améliorer la compensation des risques par l'introduction d'indicateurs de morbidité supplémentaires, mais aussi d'organiser cette compensation des risques de manière plus ouverte pour des développements futurs. Il y a d'autres définitions, ou des définitions différentes pour la compensation des risques, qui sont utilisées dans le projet par rapport à la réglementation en vigueur. Mais cela dit, malgré cette nouvelle systématique des définitions, et aussi malgré la nouvelle structure de la disposition légale, ce sont en définitive les mêmes coûts qui sont intégrés dans le calcul de la compensation des risques.

Dans son projet, votre commission renonce à mentionner le séjour à l'hôpital ou dans un établissement médicosocial comme critère de morbidité au niveau de la loi. Il y avait de ce point de vue là une divergence entre la proposition du Conseil fédéral, qui souhaitait donner au Parlement la possibilité de fixer ces critères, et celle de la commission, qui faisait confiance au travail du Conseil fédéral dans la fixation de ces critères. Et je dois dire que nous recevons avec intérêt cette compétence de déterminer au niveau de l'ordonnance, en plus de l'âge et du sexe, tous les indicateurs supplémentaires de morbidité. La marque de confiance qui est réalisée à l'égard du Conseil fédéral par votre commission sera naturellement remplie et cette marque de confiance sera aussi mise en oeuvre dans l'ordonnance, selon le souhait de la commission.

Le dernier élément concerne la proposition que le Conseil fédéral avait formulée, selon laquelle les indicateurs supplémentaires de morbidité concernant les personnes qui changent d'assureur ne doivent pas être pris en considération. Et le projet de votre commission a été adapté sur ce point, dans un sens qui nous convient également.

J'aimerais donc, au nom du Conseil fédéral, vous inviter à entrer en matière sur le projet et à soutenir les propositions de la majorité de votre commission.

Lustenberger Ruedi · P-M · Conseil national · Lucerne · Groupe PDC-PEV

Präsident (Lustenberger Ruedi, Präsident): Die Berichterstatterin und der Berichterstatter verzichten auf ein weiteres Votum. Der Ordnungsantrag ist nach den Worten von Herrn Bundesrat Berset obsolet geworden. Wir kommen damit zur Abstimmung über den Nichteintretensantrag der Minderheit Bortoluzzi.

Vote

Abstimmung - Vote

Für Eintreten ... 134 Stimmen

Dagegen ... 43 Stimmen

(2 Enthaltungen)

Lustenberger Ruedi · P-M · Conseil national · Lucerne · Groupe PDC-PEV

Bundesgesetz über die Krankenversicherung

Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Detailberatung - Discussion par article

Titel und Ingress, Ziff. I Einleitung; Gliederungstitel vor Art. 17

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Titre et préambule, ch. I introduction; titre précédant l'art. 17

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Angenommen - Adopté

Art. 17, 17b

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Art. 17, 17b

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Bortoluzzi Toni · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Diese beiden Minderheitsanträge gehören auch zusammen. Es ist ein Konzept, wobei wir uns bei Artikel 17 als Minderheit grundsätzlich der Kommissionsmehrheit anschliessen, aber hier die Meinung vertreten, dass die Bundesratskompetenz zur Festlegung der Indikatoren betreffend die Morbidität nicht zum Grundsatz gehört, sondern zur Durchführung des Ausgleichs. Dieser Unterschied ist allerdings nicht entscheidend. Diese Kompetenz wird an sich von uns nicht bestritten und wird von uns dann in Artikel 17b wieder aufgenommen.

Die Mehrheit und der Bundesrat schlagen in Artikel 17b Absatz 2 vor, den Anreiz zur Kosteneinsparung zu beachten. Dagegen ist ja an sich nichts einzuwenden. Diese Formulierung muss aber doch eher als schwammig bezeichnet werden, weil ja auch mit der Vorlage selbst eher das Gegenteil bewirkt wird. Schon bisher ist der Risikoausgleich unter den Krankenversicherern ein wachsender Kostenausgleich. Und aufgrund der neuen Elemente muss man davon ausgehen, dass dieser Kostenausgleich eher weiter anwächst. Darum beantragen wir, den Bundesrat bei der Durchführung auch mit dem Auftrag zu versehen, den wachsenden Kostenausgleich zu verhindern. Vor allem aber sollen dann auch die neuen Indikatoren zur Morbidität einer Wirkungsanalyse unterzogen werden.

Ich habe bereits beim Eintreten darauf hingewiesen, dass eine Wirkung des Risikoausgleichs nicht nachgewiesen ist, auch wenn der Herr Bundesrat vorhin in seinen Ausführungen gesagt hat, dass eine Risikoselektion stattfinde. Für mich ist nach wie vor nicht schwarz auf weiss bewiesen, in wie vielen Fällen das geschieht. Ist es in einzelnen Fällen, ist es in vielen Fällen? Man weiss es schlicht nicht. Man bewegt sich hier im Dunst der Vermutung. Aber man ist in der Mehrheit hier der Meinung, man müsse diesen Risikoausgleich verstärken.

Persönlich bezweifle ich die Bedeutung dieses Ausgleichs in einem Wettbewerb natürlich generell. Ob mit einem Obligatorium versehen oder auch sonst, wird der Anbieter immer versuchen, die Risiken, welche die Kunden für ihn mit sich bringen, möglichst gering zu halten. Dabei ist zu sehen, dass das Wettbewerbsmodell dem Einheitsmodell trotzdem überlegen ist, weil damit ein Qualitätsgewinn und ein Vergleich der Leistungen möglich sind, die in einem Einheitsmodell entfallen. Man sollte sich beim Krankenversicherungsgesetz vor allem darauf konzentrieren, den Missbrauch zu bekämpfen, was den Zugang der Versicherten bei den Kassen betrifft. Man sollte diesen Aspekten nachgehen und nicht einen immer stärker erweiterten Kostenausgleich befürworten, der letztlich zu Einschränkungen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen führt und in keiner Art und Weise dazu beiträgt, die Mengenausweitung als das Hauptproblem des Gesundheitswesens zu stoppen, geschweige denn die Mengen zu verringern.

Ich bitte Sie also, hier dem Konzept der Minderheit zuzustimmen. Da haben Sie wenigstens Gewähr, dass dieser Risikoausgleich dann einmal mit einer Nutzenüberprüfung versehen wird, um in einigen Jahren sagen zu können: Es hat tatsächlich etwas gebracht, was die Risikoselektion betrifft. Das wäre sicher vernünftig.

Rossini Stéphane · 1VP-M · Conseil national · Valais · Groupe socialiste

Au nom du groupe socialiste, je vous invite à soutenir la version de la majorité, qui a, comme les rapporteurs l'ont indiqué dans le débat d'entrée en matière, élaboré un concept qui se veut cohérent tant au niveau du contenu du fonds de compensation des risques qu'au niveau de la construction de cette compensation. Cet élément est extrêmement important. Vous voyez dans le dépliant les différents éléments qui sont contenus. Le projet de la commission intègre l'âge, le sexe et les indicateurs de morbidité. Ces indicateurs sont véritablement le coeur du processus et ceux-ci sont déterminés par le Conseil fédéral. Monsieur Bortoluzzi l'a dit, on retrouve aussi dans sa proposition les indicateurs de morbidité, mais établis cette fois-ci après une sorte de concertation du Conseil fédéral et des assureurs-maladie. Il y a donc dans sa proposition, au niveau de la procédure, une différence de traitement de ces indicateurs.

L'autre élément qui peut, de l'avis du Conseil fédéral, être intégré dans la problématique des indicateurs, c'est notamment le critère du séjour de plus de trois nuits dans un hôpital ou dans un établissement médicosocial. Pour le groupe socialiste comme pour la commission, nous considérons que ces éléments font partie intégrante de la question des indicateurs.

Aujourd'hui la situation doit être améliorée, mais tout en laissant une marge de manoeuvre au Conseil fédéral parce que c'est une question qui est évolutive, qui dépend de connaissances médicales et scientifiques et ainsi, concrètement, de la capacité de définir des indicateurs de morbidité.

Le concept de la commission est cohérent. Il laisse une plus grande marge de manoeuvre, une plus grande flexibilité pour être au plus près de la réalité. C'est un gage de qualité et je vous invite à soutenir cette perspective.

Un autre élément, c'est l'approche de la compensation des risques selon la minorité Bortoluzzi. La compensation des risques ne peut pas être un instrument de maîtrise des coûts de la santé. La proposition de la minorité Bortoluzzi demande que le Conseil fédéral arrête des dispositions d'exécution; ce faisant, il veille à la réduction des coûts et empêche l'accroissement de la compensation des coûts. Evidemment, la compensation des risques ne doit pas être un instrument de compensation des coûts; elle ne peut pas être non plus un instrument de réduction des coûts. Si l'on veut travailler sur la réduction des coûts à charge de l'assurance-maladie, on doit agir de manière beaucoup plus générale sur l'évolution des coûts de la santé, notamment sur la question de la coordination des soins. Souvenez-vous, l'amélioration de la compensation des risques faisait partie du projet "managed care" qui traitait justement de la coordination des soins! Donc, la proposition de la minorité Bortoluzzi est quelque part un corps étranger; elle va beaucoup plus loin que ce que doit être la compensation des risques.

Par conséquent, je vous invite à en rester à l'esprit de la compensation des risques, mais aussi à tenir compte du fait que celle-ci ne doit pas être un instrument de maîtrise des coûts. Ceci est important. Si l'on franchit le pas proposé par la minorité Bortoluzzi, on va trop loin par rapport à l'objectif de la compensation des risques qui, il faut aussi le dire, est également un instrument pour réguler la concurrence. Cette dernière est assez particulière. D'un côté, on tient un discours très libéral, on veut une très grande concurrence, et, de l'autre, on introduit des mécanismes de compensation des risques entre les caisses pour permettre à la concurrence de fonctionner. Sans celle-ci la chasse aux bons risques conduirait manifestement à des pratiques de sélection des risques, à un dysfonctionnement général et à l'impossibilité d'avoir une vraie concurrence puisque, sans compensation des risques, on n'aurait en quelques années plus que deux ou trois caisses privées sur le marché.

Par conséquent, au nom du groupe socialiste, je vous invite à soutenir la proposition de la majorité de la commission.

Moret Isabelle · Mit-F · Conseil national · Vaud · Groupe libéral-radical

Le groupe libéral-radical soutiendra la minorité Bortoluzzi à l'article 17b alinéa 2, mais pas à l'article 17 alinéa 4. Il convient en effet d'indiquer clairement dans la loi que le Conseil fédéral a la compétence de déterminer les indicateurs de morbidité. Les indicateurs envisagés sont ceux que nous connaissons déjà, à savoir la durée de séjour dans un établissement médicosocial ou dans un hôpital; et le troisième indicateur envisagé est celui des groupes de coûts pharmaceutiques.

Comme je vous l'ai déjà indiqué tout à l'heure, nous aurions très bien pu abandonner le critère de l'âge ou du sexe, mais nous ne l'avons pas fait, pour des raisons politiques. Il est déjà très compliqué d'expliquer le système de compensation des risques et les indicateurs, tels les groupes de coûts pharmaceutiques; et si l'on supprime ces indicateurs de l'âge et du sexe, j'ai l'impression que l'on perdra beaucoup de gens dans le cadre de cette réforme, qui est pourtant essentielle pour l'avenir de notre assurance-maladie.

Mais, à cette compétence du Conseil fédéral il faut mettre des cautèles; ce sont les cautèles proposées par la minorité Bortoluzzi, à l'article 17b alinéa 2. Ces cautèles sont essentielles, parce qu'elles visent à inscrire noir sur blanc dans la loi qu'il faut empêcher la compensation des coûts; elles donnent aussi noir sur blanc la possibilité aux assureurs-maladies de s'exprimer et elles invitent ensuite le Conseil fédéral à ne pas introduire d'indicateurs supplémentaires sans que ceux-ci fassent l'objet d'une analyse d'efficacité. Et pourquoi cela? Il faut considérer la manière dont fonctionne le système actuel; les redevances et les contributions pour chaque groupe de risque sont calculées sur la base des données de l'année qui précède l'année de compensation. Ensuite on fait un calcul prospectif, c'est-à-dire qu'on estime les coûts attendus pour l'année de compensation pour chaque groupe de risque, dans chaque canton.

Si un assureur s'attend à recevoir rétrospectivement une compensation pour les coûts de traitement élevés, il perd alors toute incitation à contrôler les coûts. S'il y a une augmentation des coûts, il y a une augmentation des primes. Or c'est le contraire qu'il faut faire: il faut inciter à baisser les coûts. Si vous garantissez à un assureur qui subit des coûts importants que ceux-ci seront automatiquement mutualisés avec ceux des autres assureurs, il n'aura plus aucune incitation à baisser ses coûts. C'est donc bien uniquement le risque d'avoir des coûts qui doit être compensé, et pas les coûts effectifs.

Une question se pose aussi concernant la solution transitoire proposée par le Conseil fédéral. Ce dernier et la commission envisagent comme solution transitoire la prise en compte des frais de médicaments au cours de l'année précédente tant que les groupes de coûts pharmaceutiques ne sont pas déterminés. Peut-être qu'il appartiendra au Conseil des Etats de s'assurer que cette solution transitoire n'est pas une sorte de début de compensation des coûts.

Enfin, un autre point est important: il faut s'assurer aussi de la taille des groupes de risque. En effet, actuellement nous avons 60 groupes de risque. Si vous prenez une vingtaine de groupes de coûts pharmaceutiques en plus, il faudra alors multiplier 60 par une vingtaine, c'est-à-dire que, pour chaque canton, on a plus de 1000 groupes de risque. Pour avoir des solutions statistiquement stables, il faut s'assurer que chaque groupe de risque comporte suffisamment de personnes en son sein, sinon on ne peut plus commencer à faire des comparaisons et des calculs prospectifs. C'est pourquoi il est important de ne pas avoir trop d'indicateurs et de s'assurer de l'efficacité de ces derniers.

C'est bien pourquoi la proposition de la minorité Bortoluzzi à l'article 17b alinéa 2, qui met noir sur blanc le fait qu'on ne veut pas de compensation des coûts et le fait que l'on veut une analyse d'efficacité, est importante aux yeux du groupe libéral-radical qui la soutiendra.

Rossini Stéphane · 1VP-M · Conseil national · Valais · Groupe socialiste

Madame Moret, concrètement, comment allez-vous calculer ou mettre en place des éléments qui concernent la réduction des coûts à travers la compensation des risques?

Moret Isabelle · Mit-F · Conseil national · Vaud · Groupe libéral-radical

Le but est qu'il y ait une incitation à diminuer les coûts. Si vous mettez en place un système qui compense les coûts, qui les mutualise, les assurances qui ne font pas ce que nous souhaitons précisément - à savoir mettre en place un système qui vise à s'occuper de la santé des personnes et investir dans les moyens de soigner ces personnes sur le long terme - n'auront plus aucun intérêt à maîtriser leurs coûts, puisqu'elles savent que de toute façon ce sont les autres assurances qui paieront une partie de leurs coûts par le biais de la compensation.

Alors, je vous l'accorde, c'est bien pour cela que nous n'avons pas tout de suite soutenu cette proposition de minorité. Elle n'est pas rédigée de manière particulièrement judicieuse - si je l'avais écrite personnellement, je ne l'aurais peut-être pas formulée dans ces termes-là. Mais il me semble essentiel d'inscrire dans la loi qu'il ne s'agit pas d'une compensation des coûts. Sur la terminologie exacte, le Conseil des Etats aura peut-être l'occasion, dans le cadre du deuxième débat, d'affiner ce texte qui n'est pas des plus élégants - en tout cas dans sa version française, excusez-moi de faire cette remarque, Monsieur Bortoluzzi.

L'essentiel, pour nous, c'est d'avoir noir sur blanc dans le texte que l'on ne veut pas une compensation des coûts et que, premièrement, les assurances-maladie soient entendues et que, deuxièmement, cette analyse d'efficacité soit effectuée - en particulier par rapport à la taille des groupes de risque. Nous le voulons afin de s'assurer que l'on ne tombe pas, de manière indirecte, dans une compensation des coûts - parce que si le groupe de risque est trop petit - s'il y a trop peu de personnes dans ce groupe -, vous allez au final compenser les coûts, parce que vous ne pourrez plus évaluer les risques de manière prospective.

de Courten Thomas · Mit-M · Conseil national · Bâle-Campagne · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Konsequenterweise bringen wir unsere Argumente, die uns dazu bewogen haben, den Antrag auf Nichteintreten zu stellen - Sie haben ihn leider nicht erhört -, auch in der Detailberatung vor. Zentral für uns ist die Feststellung, dass ein ausgebauter Risikoausgleich die Anreize zur Kostensenkung im Gesundheitswesen, schon allein aufgrund der Mechanik des Instruments, schwächt.

Quantifizieren lassen sich die Folgen des Risikoausgleichs heute noch nicht. Klare Fakten, die zeigen, wie sich der Umverteilungsmechanismus auswirkt, gibt es keine. Auch in der Kommission haben wir auf diesbezügliche Fragen keine schlüssigen Antworten erhalten. Wir wissen also nicht einmal, ob die versprochene oder erhoffte Wirkung des Risikoausgleichs in der Praxis tatsächlich auch resultiert.

Wenn wir uns nun schon auf dem besten Weg befinden, den Risikoausgleich weiterzuentwickeln, ohne dass wir wissen, in welche Richtung dies genau erfolgen soll, dann sollten wir zumindest per Gesetz und nicht nur als Wunsch an den Bundesrat oder an die Verwaltung vorsehen, dass eine Wirkungsanalyse durchgeführt wird. Ansonsten werden wir uns bei den nächsten, heute schon vorhersehbaren Forderungen nach einer Weiterentwicklung erneut verwundert die Augen reiben und uns fragen, warum der erhoffte Erfolg in der Praxis nicht eintritt und warum das Instrument immer noch nichts taugt. Wir sollten heute die Voraussetzungen dafür schaffen, dass wir künftige Entscheide auf praktische Erfahrungen, auf gesicherte Fakten und auf konkrete Zahlen abstützen können. Das wäre zumindest gegenüber dem heutigen Zustand ein Fortschritt.

Ich bitte Sie deshalb, die Anträge der Minderheit Bortoluzzi zu unterstützen.

Ingold Maja · Mit-F · Conseil national · Zurich · Groupe PDC-PEV

Der Entwurf der Kommission nimmt die Gruppe der älteren Frauen und der Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko zu einer Sammelgruppe von Menschen mit überdurchschnittlichem Risiko zu erkranken zusammen; bis dahin unterscheiden sich Kommissionsentwurf und Stellungnahme des Bundesrates nur in redaktioneller Hinsicht. Was über die Version des Bundesrates hinausgeht, ist der Grundsatz in Artikel 17 Absatz 3, wonach der Risikoausgleich - die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge - in vollem Umfange erfolgen soll. Das ist die Kommissionsmeinung, und darauf bezieht sich auch Absatz 4. Dieser nennt nun Morbiditätsindikatoren und, im Gegensatz zur Stellungnahme des Bundesrates, neben Alter und Geschlecht auch "weitere geeignete Indikatoren der Morbidität". Jemand muss diese Indikatoren festlegen. Im Entwurf der Kommission und in der Stellungnahme des Bundesrates ist es der Bundesrat. Im Antrag der Minderheit Bortoluzzi wird diese Zuständigkeit nicht zugewiesen. Der Antrag Bortoluzzi will bremsen.

Die letzte beschlossene Ausdehnung des Risikoausgleichs im Rahmen der Spitalfinanzierung ist noch nicht lange in Kraft und nicht evaluiert. So soll es gemäss Minderheit nicht dem Bundesrat überlassen werden, nächste Schritte von sich aus folgen zu lassen; er soll nicht einmal Indikatoren festlegen können. Die Antragsteller sind ohnehin skeptisch in Bezug auf den Ausbau des Risikoausgleichs, weil damit das Interesse der Versicherer schwinde, für eine gute und effiziente Behandlung und Betreuung der problematischeren Fälle, die mehr Leistungen beanspruchen würden, besorgt zu sein. Das spiele ja keine Rolle mehr, meinen sie, da man ja Geld dafür erhalte, wenn man solche Versicherte aufgenommen habe.

Die CVP/EVP-Fraktion ist hier nicht ganz dieser Meinung. Gerade der verfeinerte Risikoausgleich, der, wie es im Grundsatzabsatz heisst, im vollen Umfange stattfinden soll, verhindert es, dass Fehlanreize entstehen. Es kommt eben genau der richtige Wettbewerb unter den Kassen zum Tragen, weil die Kultur des Rosinenpickens nicht fortgesetzt wird. Wie ist denn die Risikoverteilung? 1 Prozent der Versicherten macht 30 bis 40 Prozent der Kosten aus. Wir haben also auf der einen Seite eine sehr hohe Konzentration der Kosten und auf der anderen Seite einen relativ hohen Prozentsatz von Versicherten, die praktisch keine Ausgaben verursachen. Dies führt dazu, dass Versicherer, welche sich auf die Kategorie der Versicherten konzentrieren, die praktisch keine Ausgaben generieren, kein grosses Interesse daran haben, die relativ unbedeutenden Kosten ihrer Versicherten zu überprüfen und im Griff zu behalten.

Deshalb will die CVP/EVP-Fraktion keine Bremse und keine Verzögerung und unterstützt den Antrag der Mehrheit.

Berset Alain · BR-M · Conseil fédéral · Fribourg

Au nom du Conseil fédéral, je vous invite à suivre aux deux articles la majorité de votre commission.

Je tiens à m'exprimer brièvement sur la proposition de la minorité Bortoluzzi à l'article 17b alinéa 2. Premier élément, c'est un corps étranger dans ce projet que de parler de "compensation des coûts", alors que l'examen porte sur un projet qui ne traite que de la compensation des risques. Deuxième élément, vous pouvez inscrire cette disposition dans la loi si vous le souhaitez, mais les assureurs-maladie seront entendus avant de déterminer les indicateurs de morbidité. Ensuite, il vous appartient d'ajouter des dispositions dans une loi si vous le souhaitez, mais nous, nous disons que ce sera fait. Troisième élément, il est évident que des analyses d'efficacité seront réalisées.

La disposition proposée par la minorité Bortoluzzi à l'article 17b alinéa 2 est donc inutile. Toutefois, si vous souhaitez malgré tout l'inscrire dans la loi, puisqu'elle est inutile, elle ne posera pas beaucoup de problèmes. Par contre, Monsieur Bortoluzzi, elle laisse poindre le sentiment qu'il existe effectivement une compensation des coûts et elle crée une sorte de base légale en creux qui laisse supposer que la compensation des coûts existe. Il faut être bien conscient des conséquences que cela pourrait avoir.

Le Conseil fédéral est de l'avis qu'à l'article 17b, il est plus raisonnable d'en rester à la proposition de la majorité de la commission.

Cela dit, si vous souhaitez intégrer dans la loi la disposition proposée par la minorité Bortoluzzi, qui prévoit en creux la compensation des coûts - qu'il ne s'agirait pas, si l'on interprète correctement la proposition, de supprimer, mais dont il s'agirait d'empêcher l'accroissement -, libre à vous.

Cassis Ignazio · Mit-M · Conseil national · Tessin · Groupe libéral-radical

Ces propositions de minorité expriment une certaine méfiance envers le Conseil fédéral ainsi que la crainte que cette compensation des risques se transforme en compensation des coûts. Ces propositions de minorité explicitent aussi que l'accent doit être mis sur la réduction des coûts et que les assurances-maladie doivent être entendues avant de procéder à une compensation des risques.

La commission partage entièrement ces préoccupations, mais n'estime pas nécessaire de les mentionner explicitement dans la loi. Evidemment que les assureurs-maladie seront entendus avant de déterminer les indicateurs de morbidité; ce sont quand même des acteurs centraux du système! Evidemment que l'accent de toute révision de la LAMal est mis sur le contrôle des coûts et donc des primes de caisse-maladie. Bien sûr, cela fait partie de l'objectif général de la loi. Evidemment que tout affinement ultérieur de la compensation des risques sera précédé par une analyse approfondie d'efficacité de la part du Conseil fédéral. D'ailleurs, le Conseil fédéral a déjà procédé de cette manière en publiant son rapport en décembre 2011.

Donc, dans la réforme globale de la compensation des risques, ces propositions de minorité s'apparentent à un corps étranger; la formulation de la loi comporte de nombreux sous-entendus, que le rapport de commission explicite. Inscrire explicitement ces éléments dans la loi ne va pas améliorer celle-ci et va en revanche créer de la confusion dans son application.

Pour cette raison, par 13 voix contre 9, votre commission vous invite à suivre sa majorité.

Lustenberger Ruedi · P-M · Conseil national · Lucerne · Groupe PDC-PEV

Präsident (Lustenberger Ruedi, Präsident): Die grüne Fraktion und die BDP-Fraktion unterstützen den Antrag der Mehrheit.

Fehr Jacqueline · Mit-F · Conseil national · Zurich · Groupe socialiste

Hinter diesen beiden Anträgen steckt die von der Minderheit begründete Skepsis gegenüber dem Risikoausgleich an sich. Ich möchte deshalb nochmals darauf eingehen.

In unserem heutigen Krankenversicherungsgesetz treffen zwei Systeme aufeinander: auf der einen Seite das System der privaten Versicherungen und auf der anderen Seite das System der Sozialversicherung. Das Grundgesetz privater Versicherungen ist, möglichst viele Versicherte zu haben, die zahlen, ohne dass sie Leistungen beziehen. Das Grundgesetz der Sozialversicherung ist die Einheitsprämie. Wenn man diese beiden Systeme verheiratet, dann entsteht daraus die Risikoselektion; das ist systembedingt. Was ist die Folge dieser Risikoselektion? Alle Anstrengungen konzentrieren sich auf die Optimierung der Versichertengruppe, und damit fällt das aus dem Radar, was wir eigentlich wollen, nämlich dass sich die Versicherer insbesondere um gute Behandlungen, um gute Qualität und um effektiven und effizienten Mitteleinsatz kümmern. Das Problem liegt darin, dass die Versicherer den Fokus auf die Risikoselektion und nicht auf die Optimierung der Behandlung legen.

Dagegen wollen wir etwas tun, und das ist das Ziel des Risikoausgleichs. Das Ziel dieser Vorlage ist, die Versicherer mehr dazu anzuhalten, sich um das, was erwünscht ist, also um gute Qualität, um gute und wirksame Behandlungsmodelle und um einen effektiven Mitteleinsatz, zu kümmern.

Wo liegt nun der Kern der Differenz? Die Minderheit sagt, die Risikoselektion an sich führe zu Kostensenkungen und zur Beschränkung der Mengenausweitung. Die Mehrheit aber sagt, dass erst die Beschneidung und Beschränkung der Risikoselektion zu einem effizienten Mitteleinsatz führe. Erst diese Beschränkung der Risikoselektion mache es für die Kassen attraktiv, sich für eine gute Qualität der Behandlungssysteme einzusetzen.

Auf der Basis dieser Gründe und Argumente hat sich die Kommission mit 13 zu 9 Stimmen für die jetzige Mehrheitsfassung entschieden.

Vote

Art. 17 Abs. 4 - Art. 17 al. 4

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit ... 131 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit ... 52 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Vote

Art. 17b Abs. 2 - Art. 17b al. 2

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit ... 95 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit ... 89 Stimmen

(2 Enthaltungen)

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Lustenberger Ruedi · P-M · Conseil national · Lucerne · Groupe PDC-PEV

Art. 17a

Antrag der Kommission: BBl

Antrag des Bundesrates: BBl

Art. 17a

Proposition de la commission: FF

Proposition du Conseil fédéral: FF

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 62 Abs. 3; Übergangsbestimmungen Ziff. 2; Ziff. II

Antrag der Kommission: BBl

Art. 62 al. 3; dispositions transitoires ch. 2; ch. II

Proposition de la commission: FF

Angenommen - Adopté

Vote

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes ... 137 Stimmen

Dagegen ... 35 Stimmen

(17 Enthaltungen)