Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 55a

Le président (Christen Yves, président): Nous poursuivons nos travaux. M. le président de la Confédération doit savoir que nous sommes des stakhanovistes et que nous avons débattu pendant quelques instants en son absence. Cela s'est très bien passé.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Monsieur le Président, j'espère que vous ne tirerez pas une relation de cause à effet selon laquelle ça se passe bien quand le président de la Confédération n'est pas là! Par ailleurs, je vous signale que le stakhanovisme était une grande farce et que la réalité était totalement différente de ce qui était officiellement annoncé. Et de surcroît, ça a mal fini. Alors, soyez prudent avec le stakhanovisme!

A l'article 55a, nous vous invitons à suivre la majorité de la commission et à rejeter la proposition de la minorité. La révision en cours, si vous l'acceptez, n'entrera pas en vigueur avant le 1er janvier 2005. Or, la mesure qu'est la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie ne doit prendre fin que six mois plus tard. La possibilité d'une limitation temporaire de l'admission des fournisseurs de prestations a été voulue par le Parlement dans le cadre de la première révision partielle de la LAMal. Elle a été concrétisée dans l'ordonnance du Conseil fédéral du 3 juillet 2002. Elle a été acceptée sous réserve d'un certain nombre de critiques de la part des médecins, notamment des jeunes médecins.

L'alinéa 8 des dispositions transitoires (ch. II) selon le Conseil des Etats prescrit que le Conseil fédéral fixe la date pour laquelle les cantons doivent déterminer le nombre nécessaire de fournisseurs de prestations dans le secteur ambulatoire. Jusqu'à la date fixée par le Conseil fédéral, selon le Conseil des Etats, les chiffres relatifs à la couverture en soins fixés sur la base de l'article 55a dans l'annexe de l'ordonnance du Conseil fédéral s'appliquent et sont considérés comme norme minimum au sens de l'article 35 alinéa 1quater.

L'article 55a doit donc être maintenu, surtout parce qu'il constitue la base légale de l'ordonnance du Conseil fédéral du 3 juillet 2002. C'est ce que veut la majorité de la commission.

La proposition de la minorité de la commission supprimerait la base légale et, par voie de conséquence, risquerait d'entraîner toute une série d'effets que l'on ne voudrait pas aujourd'hui. Ce ne serait pas dramatique, mais ça risquerait quand même d'être embêtant à cause des délais différents qui courent.

En votant la proposition de la majorité de la commission, vous donnez une certaine sécurité à la décision du Conseil fédéral de juillet 2002.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 30 Stimmen

Dagegen .... 47 Stimmen

Art. 56 Abs. 6

Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Guisan, Fattebert, Fischer, Meyer Thérèse, Zäch)

Streichen

Art. 56 al. 6

Proposition de la majorité

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Guisan, Fattebert, Fischer, Meyer Thérèse, Zäch)

Biffer

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Avec cette proposition de minorité, je n'ai pas l'intention de remettre en cause le fond de cet alinéa 6. Toutefois, cette loi ne doit pas non plus prendre la tournure d'une véritable croisade antimédecins en introduisant des détails de procédure et de contrôle multiples et répétés dans plusieurs articles et, en l'occurrence, dépassés par les événements. Avec le TarMed, la mise en place de la facturation électronique, des "trust centers", et par conséquent des logiciels développés en collaboration entre fournisseurs de prestations et payeurs, cet alinéa met en place un escadron de cavalerie pour combattre des chars. Il est d'autant plus superflu que ces dispositions figurent déjà à l'article 59 avec une rédaction infiniment plus adaptée puisqu'elle traite en termes généraux de l'économicité du traitement et de la qualité des modalités contractuelles convenues avec les assurances. Cette formulation plus large permet donc de prendre en considération les différentes modalités de rétribution - facturation à l'acte selon le TarMed, forfait par pathologie, capitation ou autres -, ainsi que les modalités de prise en charge par le biais de la qualité. Cela permet de mettre un terme à des pratiques dilatoires dans le but de prolonger sans justification l'incapacité de travail, par exemple.

Une fois encore, il ne s'agit pas de remettre en question la lutte contre les abus, mais il n'est pas nécessaire non plus de multiplier les articles à ce sujet.

Dans ce contexte, l'article 56 alinéa 6 est manifestement superflu, c'est la raison pour laquelle, au nom de la minorité, je vous prie de le biffer, tout simplement.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich mache Ihnen beliebt, hier der Mehrheit zu folgen.

Im Gegensatz zur Aussage meines Vorredners, dass diese Bestimmung nichts Zusätzliches bringe, muss man kurz auf seine Vorgeschichte eingehen und die beiden neuen, zusätzlichen Instrumente erwähnen, die hier Niederschlag finden. Sie erinnern sich an die Vorgeschichte: Wir hatten hier einen sehr scharfen zusätzlichen Artikel drin, der etwa die Prozentsätze des Übermarchens von Leistungen beinhaltete. Wir haben uns in der ersten Debatte gegen diese starre Formulierung gewehrt.

Es findet sich hier jetzt eine Formulierung, die diesen Anliegen Rechnung trägt. Sie hat zwei zusätzliche Ziele, zu den vorherigen Artikeln, in Bezug auf unwirtschaftliche Leistungen:

Erstens wird in dieser Bestimmung eine Beweislastumkehr vorgenommen. Es ist nun nicht mehr so, wie es bis heute in vielen Verfahren war - was immer wieder zu Schwierigkeiten führte -, nämlich dass die Versicherer nachweisen müssen, dass ein Leistungserbringer seine Leistungen, seine Mehrfachleistungen, nicht aufgrund der Zusammensetzung des Patientenkollektivs erklären kann. Hier findet eine Umkehr der Beweislast statt. Der Leistungserbringer muss nachweisen, dass sein besonderes Kollektiv - weil es älter, weil es kränker usw. ist, weil es bestimmte Fälle beinhaltet - sein anderes Leistungsspektrum begründet.

Zweitens muss das Leistungsspektrum jenes vergleichbarer Leistungserbringer, wie es heisst, "in erheblichem Masse" überschreiten. Es wird hier also nicht mehr einfach eine starre Limite festgelegt. Zudem wird den Kassen dann nachher die Möglichkeit gegeben, bei solchen Leistungsüberhöhungen - die nicht erklärt werden können durch das bestimmte Patientenkollektiv, das ein Leistungserbringer hat - eine entsprechende Tarifart zur Anwendung zu bringen. Das erlaubt es den Versicherern, ohne grössere Prozesse z. B. Massnahmen zu treffen, die hier auf einen vernünftigen Umgang mit Leistungen hinwirken.

Wir sind also klar der Meinung, dass die Mehrheit diese zwei zusätzlichen Komponenten mit hineinbringt - Umkehr der Beweislast und Möglichkeit der Anwendung verschiedener Tarifarten. Damit würde das Instrumentarium in Artikel 56 komplettiert.

Ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen.

Widrig Hans Werner · Nationalrat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Die CVP hat sich immer mehrheitlich für die Öffnung, für die Vertragsfreiheit, ausgesprochen, wie es die Mehrheit bei diesem Artikel fordert. Ich erinnere an unsere Vernehmlassung. Ich erinnere an unsere Vorstösse am Beispiel des Antrages unseres Kollegen Raggenbass bei der KVG-Revision.

Herr Gutzwiller hat die Vorgeschichte dieses Artikels erwähnt. Die erste Formulierung stammte von Marc Suter - eine gute Formulierung, die in die richtige Richtung ging. Ich bitte diejenigen, die zugestimmt haben, dies jetzt auch zu tun. Nur die 10 Prozent waren etwas starr. Der Ständerat hat nun eine griffige Fassung beschlossen. Sie ist sicher wirksamer als die heutige Regelung, weshalb die klare Mehrheit der Kommission Artikel 56 Absatz 6 zustimmte.

Ich bitte Sie, der Mehrheit und dem Ständerat zu folgen, aus drei Gründen:

1. Es wird hier von "in erheblichem Masse" gesprochen, nicht mehr von 10 Prozent.

2. Es liegt - anders als heute - am Leistungserbringer, nachzuweisen, dass seine Abrechnung gerechtfertigt ist.

3. Die Formulierung enthält am Schluss ein neues, innovatives Element, das dem Versicherer erlaubt, dort, wo übermarcht wird, andere Tarife, Tarifarten, anzusetzen. Das ist doch eine pragmatische Lösung: Wenn aufgrund der Statistik nachgewiesen ist, dass ein Arzt bei Untersuchungen die Durchschnittswerte vergleichbarer Leistungserbringer in erheblichem Masse überschreitet, besteht hier eine Interventionsmöglichkeit, noch bevor es gerichtlich bis ins Detail geklärt ist und das schwarze Schaf bezeichnet ist.

Wo liegt denn heute das Problem? Es liegt doch bei der Verfahrensdauer. Es geht drei oder vier Jahre, bis der Versicherer Recht bekommt, und wenn Sie dann Rückforderungen stellen, wird das natürlich schwierig und aufwendig. Mit der ständerätlichen Version kann man Missständen durch Tarifanreize und auch gewisse Staffelungen entgegenwirken.

Noch ein Einwand gegen die Begründung der Minderheit: Ich habe Kollege Guisan so verstanden, dass die Artikel 42b und 59 diesen Absatz 6 überflüssig machten. Das ist sicher nicht so, denn erstens geht es bei Artikel 42b nur generell darum, Voraussetzungen für Wirtschaftlichkeit zu schaffen. Angesprochen sind die Leistungserbringer und nicht die Versicherer. Zweitens geht es in Artikel 59 Absatz 3 um Sanktionen bei wirtschaftlichen Verstössen gegen Qualitätsanforderungen; sie gehen von der Verwarnung bis zum Ausschluss. In Artikel 56 Absatz 6 stehen nicht Sanktionen im Vordergrund, sondern ganz konkrete Massnahmen, die eine wirtschaftliche Behandlungsweise zum Ziel haben.

Bitte, bleiben Sie doch auf dem eingeschlagenen Kurs in Richtung Vertragsfreiheit, denn die Fassung der Mehrheit ist für die Leistungserbringer, für die Ärzte, durchaus zumutbar. Wer sich korrekt verhält, müsste über diesen griffigen Artikel eigentlich froh sein. Die präventive Wirkung des Artikels allein wird sich schon positiv auf die Kosten auswirken.

Eine Mehrheit der CVP-Fraktion wird deshalb die Minderheit Guisan ablehnen und dem Beschluss des Ständerates und dem Antrag der Kommissionsmehrheit zustimmen.

Baumann Stephanie · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Eigentlich hat man ja von allen Seiten verlangt, dass wir im Rahmen dieser Revision auch einige Kosten dämpfende Massnahmen einführen wollen. Wir haben jetzt ein paar Möglichkeiten verpasst, ich denke an die Medikamente und an die medizinischen Grossausrüstungen. Wir haben es dort verpasst, eine wirksame, griffige Kostenbremse einzurichten, welche eben nicht zulasten der Kranken geht, wie das z. B. bei der viel gerühmten Erhöhung der Franchise der Fall sein wird. Ich denke, wir sollten lieber dort ansetzen, wo sich einige Leute auf Kosten der Kranken bereichern wollen. Wir wissen, dass es das gibt! Wir wissen, dass es diese schwarzen Schafe gibt! Deshalb haben wir hier drin letztes Jahr einen sehr strengen Artikel gegen die Überarztung beschlossen. Von den Ärztinnen und Ärzten haben wir dann gehört, dass wir auf dem falschen Weg seien. Der Ständerat hat unseren Artikel gegen diese schwarzen Schafe noch einmal umformuliert. Wenn wir jetzt die Formulierung des Ständerates hier auch noch bachab schicken würden, dann würden wir tatsächlich ein falsches Signal setzen.

Ich bitte Sie deshalb eindringlich, der Mehrheit der Kommission zuzustimmen.

Polla Barbara · Nationalrat · Genf · Liberale Fraktion

Je m'exprime à titre personnel. M. Guisan a déclaré que cette loi ne devait pas prendre la tournure d'une véritable croisade antimédecins, et je le soutiens tout à fait dans cette appréciation.

Nous avons donc supprimé l'obligation de contracter à l'article 35. Ici, avec cet alinéa 6, nous introduisons un contrôle au bon vouloir de l'assureur, avec des décisions qui sont prises sur des bases économiques et statistiques, en oubliant tout simplement qu'il s'agit quand même fondamentalement d'une relation thérapeutique individuelle.

En attribuant au médecin une position de mouton, d'une couleur particulière bien sûr, mais en le mettant surtout dans une position d'accusé permanent, vous faites en sorte que le médecin passe son temps à fournir des preuves au lieu de soigner, alors que les patients quant à eux sont réduits à une "typologie statistique". Et savez-vous vraiment où, avec ce type d'article, vous menez la médecine? A une fonction, comme une coquille, vidée de son sens, pour les soignants qui avaient pourtant choisi un métier de vocation, et qui sont désormais réduits à l'état de fournisseurs de prestations économétriquement corrects et statistiquement dans la moyenne. (L'oratrice montre un graphique) La réponse est là - j'imagine que malgré la distance vous voyez l'évolution de la situation sur ce graphique: le nombre d'étudiants en médecine est en chute libre; la pénurie de médecins n'est plus une menace, c'est aujourd'hui déjà une réalité.

Contre mon groupe, je vous demanderai donc de suivre la minorité Guisan, ce sera au moins, "moins pire"!

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le groupe libéral, puisqu'il ne s'agissait pas de la prise de position du groupe libéral, suit la majorité.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ursprünglich hatte die Nationalratskommission hier einen äusserst detaillierten Artikel aufgenommen, der einem Gerichtsurteil entsprach. Der Ständerat hat dann eine verständliche Formulierung gefunden. Im Nationalrat wurde diese Formulierung kurzfristig eingereicht und fand damals zuerst keine Mehrheit.

Wenn wir die Zusammensetzung der Minderheit anschauen, sehen wir, dass es - wie wir auch von Frau Polla gehört haben - vorwiegend Ärzte sind, welche diese zusätzliche Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nicht wollen. Vor Wirtschaftlichkeitskontrollen muss man keine Angst haben. Frau Polla, es werden nicht generell einfach Durchschnittskosten angenommen. Es wird eben gerade individuell geprüft. Zwar passiert das zuerst aufgrund der statistischen Unterlagen; dann aber, wie es im Gesetz steht, kann der Nachweis erbracht werden, dass die Zusammensetzung der Patienten und Patientinnen der Grundf dafür ist, dass die Kosten höher sind. Dann kommt eine andere Tarifart zur Anwendung. Niemand muss Angst haben, dass damit irgendwo ein Problem entsteht. Denn wenn man die Kosten beispielsweise aufgrund einer Patientenstruktur, die pro Patient höhere Kosten verlangt, nachweisen kann, wird das durchaus akzeptiert.

Ich beantrage Ihnen, der Mehrheit zuzustimmen. Die Kommission hat dies mit 16 zu 6 Stimmen gemacht.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Le Conseil fédéral vous invite à suivre la minorité, mais pas pour les mêmes raisons que Mme Polla et M. Guisan. Mme Polla et M. Guisan soutiennent la proposition de la minorité parce qu'ils veulent éviter que l'on ancre dans la loi un instrument de contrôle lorsqu'il y a soupçon de comportement non économique des médecins. Le Conseil fédéral est d'avis qu'il faut avoir un instrument pour contrôler si des abus sont commis, mais il n'est pas d'accord avec la solution du Conseil des Etats qui consacre une seule méthode de contrôle, soit la méthode statistique.

Il y a théoriquement deux méthodes pour contrôler d'éventuels abus. Il y a la méthode statistique, celle-ci a une faiblesse: il faut qu'il y ait un échantillon comparatif assez grand pour qu'on puisse déduire une norme statistique - ce qui n'est pas toujours le cas - en fonction des circonstances particulières; et puis, il y a la méthode analytique, qui permet l'examen individuel des factures d'un médecin et qui permet de tirer la conclusion: est-ce qu'il y a abus ou non?

A l'article 56, le Conseil des Etats privilégie une méthode. L'alinéa 6 commence par: "Si, en se fondant sur des données statistiques"; or cette méthode, encore une fois, peut être utile. C'est celle qui est généralement appliquée par les tribunaux, mais ce n'est pas la seule méthode. Et si on veut réellement combattre les abus, les tribunaux doivent avoir la liberté d'appliquer aussi une autre méthode qui est la méthode analytique.

Alors, je le redis, nous vous invitons à soutenir la proposition de minorité Guisan, mais nous ne sommes pas d'accord avec son argumentation. Si vous l'adoptez, cela ne veut pas dire qu'on ne pourra pas contrôler les médecins sur une base statistique, cela veut dire qu'on veut avoir plus de liberté pour appliquer la méthode la plus adaptée au cas particulier lorsqu'il y a un soupçon d'abus qui serait soumis à l'autorité.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Monsieur le Président de la Confédération, n'estimez-vous pas, vous ne l'avez pas dit dans votre réponse tout à l'heure, que l'article 59 vous donne précisément toute latitude pour élaborer les mesures auxquelles vous avez fait allusion? C'est la raison pour laquelle, personnellement, j'estimais l'alinéa 6 de l'article 56 superflu, vexatoire même, alors qu'on dispose déjà de toute la base légale nécessaire pour pouvoir prendre les différentes mesures auxquelles vous avez fait allusion.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Je tiens à redire que même sans cet alinéa, les tribunaux ont toujours la possibilité d'appliquer la méthode statistique. On peut donc y renoncer. Mais ce n'est pas pour protéger les médecins, c'est pour laisser aux tribunaux plus de liberté dans le choix de la méthode, alors qu'ici, il y a une seule méthode qui est consacrée, la méthode statistique.

Dans votre argumentation, vous avez utilisé des termes comme "alinéa vexatoire" qui semblaient dire que vous vouliez défendre une catégorie de fournisseurs de prestations. Nous ne sommes pas là pour les défendre; nous ne voulons pas non plus les attaquer. Nous sommes pour l'établissement des règles les plus objectives possible.

Je suis d'accord avec votre proposition de minorité de supprimer cet alinéa, mais pas avec le ton et le contenu de votre argumentation.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 84 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 51 Stimmen

Art. 58 Abs. 1bis

Antrag der Minderheit

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Der Bund ist für die Verankerung und Durchsetzung von Qualitätsmodellen im Bereich grundversicherter Leistungen zuständig. Er setzt eine Fachkommission ein, welche sich aus Vertreterinnen und Vertretern der Leistungserbringer, Ärztenetze, Versicherer, Patientenorganisationen und der Wissenschaft zusammensetzt. Die Fachkommission stellt beim Departement Antrag auf Genehmigung solcher Qualitätsmodelle. Diese sind in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Die Zulassung zur Abgeltung grundversicherter Leistungen, auch im Rahmen von Hausarztmodellen (Art. 35 KVG), wird von der Einhaltung solcher Qualitätsmodelle abhängig gemacht.

Art. 58 al. 1bis

Proposition de la minorité

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

La Confédération est responsable de la mise en place et de la mise en oeuvre de modèles de qualité dans le domaine des prestations relevant de l'assurance de base. Elle nomme une commission spécialisée qui se compose de représentants des fournisseurs de prestations, de réseaux de médecins, d'assureurs, d'organisations de patients et du monde scientifique. La commission propose au département l'approbation de ces modèles, qui sont à publier de manière appropriée. L'admission au remboursement de prestations couvertes par l'assurance de base, y compris dans le cadre des modèles relevant des médecins de famille (art. 35 LAMal), dépend du respect de ces modèles.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Die Qualitätssicherung ist schon heute eine Bundesaufgabe; ich weise auf Artikel 58 des KVG hin. Hier wird man also nicht sagen können, dass es einer Ritzung oder Verletzung der kantonalen Versorgungskompetenz gleichkomme, wenn wir auf nationaler Ebene etwas machen. Leider ist aber diese Kompetenz nur eine subsidiäre, weil primär die Tarifparteien verpflichtet sind, solche Qualitätssicherungsmodelle zu entwickeln. Wir warten leider seit Jahren auf verbindliche Modelle der Qualitätssicherung. Wir haben in vielen medizinischen Behandlungsgebieten einen absoluten Wildwuchs von Qualitätssicherungsmodellen mit sehr Kosten treibenden Wirkungen, auch für die einzelnen Leistungserbringer.

Die Minderheit möchte hier einen Wunsch einiger erfolgreicher Ärztenetze aufgreifen, die seit langem die Schaffung einer paritätisch zusammengesetzten Fachkommission fordern, welche den Antrag auf Genehmigung - oder man könnte auch sagen: Zertifizierung - solcher Qualitätssicherungsmodelle stellt.

Ich möchte hier ein Missverständnis ausräumen. Es geht hier nicht darum, eine zusätzliche Bürokratie zu schaffen, in dem Sinne, dass diese Fachkommission selber solche Qualitätssicherungsmodelle entwerfen, entwickeln soll. Wir wollen vielmehr ein Fachgremium, paritätisch zusammengesetzt, das solche Qualitätssicherungsmodelle prüft und ihnen dann die Möglichkeit der Verbindlichkeit und des Zugangs und der Anerkennung im Rahmen der Grundversicherung verschafft.

Man muss sich das ernsthaft überlegen; wir haben ja in diesem Rat im Bereich der integrierten Versorgungsnetze auch eine solche unabhängige Zertifizierungsstelle beschlossen, weil ja die Qualitätssicherung ein zentrales Element dafür bildet, dass solche integrierten Versorgungsnetze auch die Anerkennung, die Zertifizierung, bekommen. Ich denke, man könnte sich hier eine unabhängige Instanz vorstellen, die durchaus beide Aufgaben oder beide Aufgaben in enger Verbindung miteinander löst.

Es geht nicht darum, Zusätzliches zu verlangen, sondern etwas zusammenzuführen, was hier seit langem brachliegt. Viele Leistungserbringer probieren alle möglichen Formen von Qualitätssicherungsmodellen aus, um dann irgendwann zu hören, die seien nicht verbindlich, weil gewissermassen die nationale Zertifizierung und Verbindlichkeit fehlt. Hier kann sehr viel an Kosten gespart werden.

Deshalb bitte ich Sie, der Minderheit zuzustimmen. Es ist mir ehrlich gesagt nicht klar, warum die Kommissionsmehrheit das nicht wollte. Denn grundsätzlich besteht Konsens darüber, dass die Qualität eines der entscheidenden Anforderungsmerkmale für die Anerkennung ist, insbesondere der hier grossmehrheitlich beschlossenen integrierten Versorgungsmodelle als zentrales Element der Mengen- und Kostensteuerung.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

La proposition de minorité Gross Jost à l'article 58 alinéa 1bis témoigne de l'esprit de réglementation bureaucratique de ses auteurs. A quelques nuances près, tous ces éléments figurent déjà à l'article 58 actuel, que ce soit à l'alinéa 1er, où le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles systématiques de qualité après avoir consulté les organisations intéressées; à l'alinéa 2, où il peut en déléguer l'exécution aux associations professionnelles; ou à l'alinéa 3, où il détermine les mesures servant à garantir la qualité et l'adéquation du traitement.

La logique prioritaire de négociation partenariale est donc largement respectée. Le Conseil fédéral dispose déjà d'une base légale suffisante pour exiger la mise sur pied de différents modèles, sans passer par la création d'une commission dont il devra assumer la responsabilité administrative et financière.

La mise sur pied de modèles de qualité en médecine est d'une grande complexité. Il ne s'agit pas simplement d'une certification ISO comme dans la production industrielle. Il appartient au gouvernement de donner des impulsions et aux acteurs de trouver les solutions correspondantes dans le cadre d'une relation d'échanges dynamique. Avec la création d'une telle commission, avec l'esprit pointilleux et procédurier dont elle doit s'inspirer, l'enlisement est quasiment garanti.

Au nom du groupe radical-démocratique, je vous prie de rejeter la proposition de minorité Gross Jost.

Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Sie haben heute die Lockerung des Kontrahierungszwanges beschlossen. Wir verstehen unseren Minderheitsantrag als flankierende Massnahme zu dieser beschlossenen Lockerung des Vertragszwanges.

In Artikel 58 des geltenden KVG geht es um die Qualitätssicherung. Der Titel von Artikel 58 lautet auch "Qualitätssicherung". Mit diesem neuen Absatz 1bis möchten wir eine Präzisierung vornehmen und auch sagen, was Qualitätssicherung konkret bedeutet. Wir möchten, dass der Bund für die Verankerung und vor allem für die Durchsetzung von Qualitätsmodellen zuständig ist. Er soll dazu eine Fachkommission einsetzen, die sich aus verschiedenen Vertretern und Vertreterinnen zusammensetzt. Wir möchten, dass nicht nur Leistungserbringer und Versicherer in einer solchen Fachkommission vertreten sind. Wir möchten auch nicht, dass die Leistungserbringer individuell in einer solchen Fachkommission Einsitz haben, sondern wir möchten, dass auch Ärztenetze darin vertreten sind. Wir möchten zudem, dass auch Vertreterinnen und Vertreter der Wissenschaft vertreten sind, und zwar deshalb, weil es gerade bei der Frage der Qualitätssicherung und der Durchsetzung von Qualitätsmodellen sehr oft auch um ethische Fragen geht. Was uns besonders am Herzen liegt: Wir möchten, dass vor allem die Interessen der Patientenorganisationen endlich ernst genommen werden und dass in einer solchen Fachkommission auch Vertreter und Vertreterinnen von Patientenorganisationen Einsitz haben.

Damit ist gewährleistet, dass es auch einen hohen Vernetzungsgrad zwischen den beteiligten Akteuren und Akteurinnen im Gesundheitswesen geben kann. Qualität muss als ein dynamischer Prozess verstanden werden, und das heisst auch: Daraus können sich Qualitätsmodelle entwickeln. Wir brauchen diese notwendige flankierende Massnahme als Ergänzung zur Lockerung des Vertragszwanges, und ich möchte auch darauf hinweisen, dass heute vor allem zum Begriff Wirtschaftlichkeit, der im KVG ja eine zentrale Rolle spielt, weitgehend Daten fehlen.

Ich möchte Sie also bitten, als flankierende Massnahme und Ergänzung zur Lockerung des Kontrahierungszwanges diesem neuen Absatz 1bis in Artikel 58 zuzustimmen.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die liberale Fraktion schliesst sich der Mehrheit an.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

A l'article 58 alinéa 1bis, l'objet du litige porte à nouveau sur le fait que la minorité de la commission veut donner à la Confédération plus de pouvoir, en particulier en matière de contrôle de qualité.

La majorité de la commission estime que la minorité va trop loin dans cette loi et que ce nouvel alinéa va alourdir inutilement le système. Quand on ne sait pas que faire, on nomme une commission! On a là un côté paternaliste, étatiste qui risque d'étouffer les initiatives venues des uns et des autres. La majorité attend de la concurrence réelle qu'elle stimule la créativité des assureurs. La concurrence ne joue pas seulement sur les primes et leur montant, mais également sur la qualité. Cela, ce sont les exigences des assurés qui doivent l'imposer.

C'est ainsi que, par 15 voix contre 8, la commission vous propose de la suivre sur ce point-là.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Nous nous rallions à la proposition de la majorité à l'article 58 alinéa 1bis. Il faut rappeler qu'une proposition identique à celle que vous discutez maintenant avait déjà été rejetée en première lecture. La proposition de minorité Gross Jost vise à obliger le Conseil fédéral à assumer pratiquement seul la responsabilité de la mise en oeuvre d'un modèle de qualité pour les prestations LAMal. Or le système confère actuellement aux fournisseurs de prestations ou à leurs organisations le soin d'élaborer des conceptions et des programmes en matière d'exigences relatives à la qualité des prestations et à la promotion de la qualité. Il ne paraît pas approprié de conférer au Conseil fédéral un rôle plus important que celui qu'il assume déjà en matière de garantie de qualité. L'intervention du Conseil fédéral ne doit être que subsidiaire: lorsque aucune convention n'a pu être conclue ou lorsque la convention n'est pas conforme aux exigences fixées. Il paraît à cet égard superflu de créer une nouvelle commission pour intervenir en la matière.

Nous vous prions de confirmer votre vote du premier débat et de rejeter la proposition de minorité.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 46 Stimmen

Dagegen .... 75 Stimmen

Art. 61b

Antrag der Mehrheit

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier)

Abs. 2

Hat die Mahnung keine Zahlung zur Folge:

a. ist der Versicherer verpflichtet, umgehend eine Betreibung einzuleiten und durchzuführen;

b. sind die Kantone verpflichtet, bei Vorliegen eines Verlustscheins dem Versicherer die unbezahlten Prämien und Kostenbeteiligungen zu vergüten. Die entsprechenden Beiträge können dem Prämienverbilligungsbudget entnommen werden.

c. Jegliche Einstellung der obligatorischen Sozialversicherungsdeckung ist verboten.

d. Es ist nicht zulässig, fällige und ausstehende Leistungen miteinander zu verrechnen.

Art. 61b

Proposition de la majorité

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier)

Al. 2

Si, malgré rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement:

a. l'assureur a l'obligation d'ouvrir une procédure de poursuite et de la mener à terme avec diligence;

b. les cantons, sur présentation d'un acte de défaut de biens, ont l'obligation de rembourser à l'assureur les primes et participations aux coûts impayées. Un prélèvement sur le budget consacré à la réduction des primes est possible.

c. Toute suspension de la couverture d'assurance sociale obligatoire est interdite.

d. Il n'est pas admis de pratiquer la compensation entre prestations dues et prestations échues.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Pour une fois, je développe une proposition de minorité qui est un petit peu moins politique, mais qui pose des problèmes du point de vue de son contenu. En effet, sous des allures de simplification administrative, cet article modifié par le Conseil des Etats et qu'avait déjà introduit le Conseil fédéral, article relatif aux assurés qui n'ont pas effectué le paiement de leurs primes et au traitement que l'on fait de leur situation, pose certains problèmes. La solution du Conseil des Etats exige que l'assureur ait déjà déposé une réquisition en continuation de la poursuite avant de suspendre la prise en charge. Par rapport à cela, vu aussi l'ensemble du discours que l'on a tenu dans ce Parlement sur le rôle des assureurs, la question qui a été posée par beaucoup d'intervenants concernant le rôle dans la gestion, par rapport au problème de la liberté et au fait d'assumer un certain nombre de compétences économiques, on est confronté à une inégalité de traitement avec ces traitements différenciés des assureurs par rapport aux autres agents économiques.

Dans ma proposition, je reprends tout simplement la teneur de l'article 90 alinéa 3 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie. Donc, il n'y a rien de nouveau dans ma proposition de minorité. C'est tout simplement ce qui existe aujourd'hui dans l'ordonnance d'application de la LAMal: les assureurs ont l'obligation d'ouvrir une procédure de poursuite et de la mener à terme.

Il n'y a pas de raison que les assureurs soient traités d'une manière différenciée, d'autant plus que, si la solution du Conseil des Etats devait être appliquée, toute une série de problèmes se poseraient, notamment aux cantons puisque, la procédure n'étant pas menée à terme, elle devrait l'être par eux. Cela va, d'une part, engendrer des délais beaucoup plus longs et des conséquences financières, une fois de plus, pour les cantons. Donc, les cantons vont se retrouver à devoir gérer du point de vue administratif plusieurs milliers de dossiers, ce qui n'est pas leur mission actuellement; le volet financier doit être assumé par les caisses-maladie jusqu'au bout. D'autre part, les conséquences financières seront assumées elles aussi par les cantons. Certains d'entre eux ont tenté quelques chiffrages de cette situation et cela représente tout de suite plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de millions de francs.

D'autres problèmes se posent. D'abord celui de la suspension de la couverture d'assurance: finalement, qui va prendre en charge les personnes? quelle assurance, quelle caisse va-t-elle assurer la couverture d'assurance sociale qui est obligatoire? Ce problème nous paraît relativement important aussi du point de vue des principes qui sous-tendent la LAMal, à savoir l'obligation d'être assuré.

Par conséquent, cette proposition de minorité, sous des allures de simplification administrative, comporte des objectifs et des contenus fondamentaux qui méritent de ne pas être changés. C'est la raison pour laquelle cette proposition reprend tout simplement, comme je l'ai dit tout à l'heure, la teneur de l'ordonnance actuelle qui donne satisfaction sur ce point et qui devrait continuer d'être appliquée.

Je vous remercie de soutenir ma proposition de minorité.

Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte Sie bitten, den Minderheitsantrag zu unterstützen, und ich möchte darauf aufmerksam machen, dass diese neue Gesetzesbestimmung auf Druck der Versicherer in dieses Gesetz aufgenommen wurde. Ich möchte auch aus dem Amtlichen Bulletin der Wintersession 2002 zitieren, was die Kommissionssprecherin als Erklärung, als Begründung für diese neue Gesetzesbestimmung abgegeben hat. Frau Heberlein hat gesagt: "Nach Aussage der Krankenkassen sind es in keiner Art und Weise die Personen in finanziell prekären Verhältnissen, welche die Prämien nicht bezahlen. Ursachen dieser Verzögerungen sind weitgehend Nachlässigkeit und allenfalls vorübergehende finanzielle Schwierigkeiten." (AB 2002 N 2127)

Ich muss zurückfragen: Woher wollen das die Krankenkassen wissen? Woher wollen sie wissen, dass es nicht tatsächlich Menschen in schwierigen finanziellen Verhältnissen sind? Woher wollen sie wissen, ob diese finanziellen Schwierigkeiten nur vorübergehender Natur sind? Was hier stattfindet, ist eine vermeintliche Disziplinierung.

Abgesehen davon, dass Disziplinierungsmassnahmen nicht in ein Gesetz gehören, hat diese neue Gesetzesbestimmung auch eine äusserst gefährliche Dimension. Die Praxis zeigt nämlich - da können Sie in Ihren Kantonen und Gemeinden auch nachfragen -, dass vor allem Einkommensschwache und vor allem Menschen in Überschuldungssituationen nicht mehr in der Lage sind, ihre Krankenkassenprämien zu bezahlen. Ein Stellenverlust oder eine Lohnreduktion kann auch dazu führen, dass sie zwar die Arztrechnung der Krankenkasse einschicken, die Rückerstattung erhalten, dann aber die Rechnung nicht bezahlen können, weil sie dieses Geld der Rückerstattung für ihren Lebensunterhalt brauchen müssen.

Diese von den Krankenkassen erwünschte Disziplinierung auf Gesetzesstufe kollidiert erstens mit unserem Verfassungsrecht, nämlich mit dem Grundrecht auf eine medizinische Versorgung, und zweitens kollidiert diese Disziplinierungsmassnahme im Gesetz mit dem KVG-Obligatorium, das allen Versicherten, allen in der Schweiz wohnhaften Personen, einen Zugang zur Grundversicherung der Krankenversicherung gewährleistet. Diese Bestimmung ist ein Angriff auf die sozialen Grundrechte.

Wenn Sie den Artikel genau lesen, dann sehen Sie auch, dass neu ein Leistungsaufschub möglich ist. Was bedeutet das konkret, wenn Leistungen aufgeschoben werden können? Das heisst konkret, dass medizinische Behandlungen abgebrochen werden. Das heisst konkret: Gerade Personen, die in finanziellen Schwierigkeiten stecken, haben oft auch eine sozial schwierige Lebenssituation, die sehr oft mit gesundheitlichen Problemen gekoppelt ist.

Ich möchte Sie also hier bitten, der Formulierung der Minderheit zuzustimmen, und zwar deshalb, weil wir nicht in Kauf nehmen können, dass sich allenfalls der Gesundheitszustand dieser Personen verschlimmert, wenn die medizinische Behandlung einfach abgebrochen wird, und weil wir auch nicht lebensbedrohliche Situationen für Versicherte in Kauf nehmen können.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Im Gegensatz zu dem, was jetzt Frau Goll vorgetragen hat, hat die Kommission mit 14 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung diesen Antrag abgelehnt. Warum? Nicht, weil wir medizinische Leistungen vorenthalten wollen, sondern weil eben gerade das Gegenteil der Fall ist: Es profitieren die Falschen von dieser Bestimmung, denn es sind in der Regel nicht die Versicherten mit tiefen Einkommen - dies ergibt sich auch aus den Erfahrungen der Sozialbehörden -, die die Prämien nicht zahlen. Bei all denjenigen, welche Sozialleistungen erhalten, wird von der Sozialbehörde automatisch zuerst einmal die Krankenkassenprämie bezahlt, und erst nachher wird dann entsprechend die Fürsorgeleistung noch dazu berechnet. Es sind also diejenigen, welche gegen die Krankenkassenprämie protestieren wollen oder die das Geld anders verwendet haben. Wenn der Versicherer Geld eintreiben will, so muss er dies weiterhin beim Versicherten machen und kann nicht bei der öffentlichen Hand "anklopfen". Da haben wir ja von den Gemeinden und den zuständigen Behörden ganz klar auch den Hinweis erhalten, dass sie das nicht wollen und nicht können.

Ich beantrage Ihnen also, hier der Mehrheit zuzustimmen. Wie gesagt, die Kommission hat mit 14 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung so entschieden.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Le Conseil fédéral vous invite à rejeter la proposition de la minorité pour les raisons suivantes.

Contrairement à ce qu'a dit Mme Goll, ce ne sont pas toujours les gens les plus faibles financièrement qui ne paient pas, et cela pour une raison très simple, c'est que les gens les plus faibles financièrement bénéficient de subventions et paient leurs primes en général par ce biais-là. L'expérience montre que si beaucoup de gens, pas tous - il y a certainement des cas, vous avez raison, où des gens ne les paient pas parce qu'ils sont provisoirement en difficulté financière -, ne paient pas ou mal leurs primes d'assurance, c'est simplement parce qu'ils ont d'autres priorités dans leurs dépenses, et des priorités qui ne sont pas toujours les plus raisonnables. Encore une fois, avec notre système de subventionnement, les plus faibles ne paient pas de primes ou presque rien. Dès lors, il est faux de dire que ce problème est d'abord social. C'est peut-être un problème social au sens large du terme, en ce sens qu'il y a des gens qui négligent de payer leurs primes, alors qu'ils devraient ou pourraient le faire.

Comment faut-il agir pour que ce comportement ne soit pas favorisé et qu'il soit au contraire pénalisé? Les cantons ont attiré notre attention sur ce point - récemment, j'ai eu la visite d'un représentant des cantons romands - et ils nous ont prié d'examiner à nouveau ce problème. Notre conclusion, c'est encore et toujours que la majorité propose une solution plus efficace. Si la proposition de la minorité était adoptée, les assureurs devraient mener une très longue procédure, avant de pouvoir suspendre la couverture d'assurance, à l'encontre de leur assuré défaillant. La procédure devrait aller jusqu'à l'acte de défaut de biens. On n'aurait pas la possibilité, en outre, de procéder à des compensations entre les prestations dues et les prestations échues. Avec la proposition de la majorité, les assureurs peuvent procéder à une compensation entre les prestations dues et les cotisations échues. C'est justifié lorsque le débiteur est ce qu'on appelle un mauvais payeur, ou plus simplement un mauvais coucheur.

Si la solution de la minorité était adoptée, les cantons devraient assumer des charges qui ne leur incombent pas. De plus, on n'aurait pas cette sanction, ce moyen de pression qu'est la possibilité de prononcer la suspension de la couverture d'assurance obligatoire. Tout bien considéré, c'est une mesure qui est coercitive mais nécessaire si l'on veut éviter l'accroissement des postes de pertes sur débiteurs, qui commencent à grever de plus en plus les comptes des assureurs-maladie.

En adoptant la proposition de la minorité, on se donne bonne conscience parce qu'on a l'impression de faire du social. En réalité, on ne fait pas du social; on avantage ceux qui profitent de la situation et qui ne paient pas leurs primes alors qu'ils devraient le faire, et ainsi on désavantage l'ensemble des assurés. On ne favorise pas ceux qui en ont réellement besoin.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 76 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 55 Stimmen

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu