Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Verfahrensbeitrag

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 35a

Antrag der Kommission

Abs. 1

Integrierte Versorgungsnetze sind besondere Versicherungsformen nach Artikel 62, die auf einem Vertrag zwischen einem oder mehreren Versicherern einerseits und einer Gruppe von Leistungserbringern andererseits beruhen. Die Leistungserbringer koordinieren den Behandlungsprozess der in integrierten Versorgungsnetzen Versicherten über die ganze Behandlungskette ambulant und stationär.

Abs. 2

Die integrierten Versorgungsnetze übernehmen einen Teil des wirtschaftlichen Risikos für die medizinische Versorgung der in integrierten Versorgungsnetzen betreuten Versicherten (Budgetverantwortung). Sie unterziehen sich einer externen Zertifizierung und Qualitätsbeurteilung, deren Resultate öffentlich sind.

Abs. 3

Die integrierten Versorgungsnetze müssen alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im ambulanten und im stationären Bereich anbieten. Sie dürfen Leistungen nach diesem Gesetz im Vertragsgebiet auch ausserhalb des Wohnsitzkantons der versicherten Person anbieten, ohne dass ein medizinischer Notfall vorliegen muss.

Abs. 4

Die Versicherer können für die besondere Versicherungsform des integrierten Versorgungsnetzes eine Vertragsdauer von bis zu drei Jahren vorsehen.

Abs. 5

Die Versicherung in integrierten Versorgungsnetzen kann mit einer Wahlfranchise nach Artikel 62 Absatz 2 kombiniert werden.

Antrag Leuthard

Abs. 2

.... (Budgetverantwortung). Die Budgetverantwortung muss sich auf alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beziehen. Die integrierten Versorgungsnetze unterziehen sich ....

Antrag Guisan

Abs. 2

Die integrierten Versorgungsnetze übernehmen .... integrierten Versorgungsnetzen (Budgetverantwortung).

(Rest des Absatzes streichen)

Art. 35a

Proposition de la commission

Al. 1

Les réseaux de soins coordonnés sont des formes particulières d'assurance selon l'article 62 reposant sur un contrat conclu entre un ou plusieurs assureurs, d'une part, et un groupe de fournisseurs de prestations, d'autre part. Les fournisseurs de prestations coordonnent le processus thérapeutique des assurés des réseaux tout au long de la chaîne thérapeutique, qu'il s'agisse de traitements ambulatoires ou hospitaliers.

Al. 2

Les réseaux de soins coordonnés prennent en charge une part du risque économique des soins médicaux des assurés affiliés à un réseau de soins coordonné (responsabilité budgétaire). Ils se soumettent à une certification et à un contrôle qualité externes, dont les résultats sont rendus publics.

Al. 3

Les réseaux de soins coordonnés doivent offrir toutes les prestations de l'assurance obligatoire des soins dans les domaines ambulatoire et hospitalier. Ils peuvent offrir des prestations selon cette loi dans le territoire du contrat aussi à l'extérieur du canton de domicile, sans qu'il s'agisse d'une urgence médicale.

Al. 4

Les assureurs peuvent prévoir pour la forme particulière d'assurance du réseau de soins coordonnés une durée de contrat allant jusqu'à trois ans.

Al. 5

L'assurance pour les réseaux de soins coordonnés peut être combinée avec une franchise à option selon l'article 62 alinéa 2.

Proposition Leuthard

Al. 2

.... (responsabilité budgétaire). La responsabilité budgétaire doit concerner toutes les prestations de l'assurance obligatoire des soins. Les réseaux de soins coordonnés se soumettent ....

Proposition Guisan

Al. 2

Les réseaux de soins coordonnés prennent en charge une part du risque économique des soins médicaux des assurés affiliés à un réseau de soins coordonnés (responsabilité budgétaire).

(Biffer le reste de l'alinéa)

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Soumettre les réseaux à une instance de certification externe ne va certainement pas remplir les objectifs escomptés mais, par contre, signifie des tracasseries administratives et des coûts supplémentaires. La qualité d'une prestation médicale ne s'en trouvera pas améliorée. Seule la qualité des processus y gagnera, peut-être, quelque chose. Assurer la garantie de la qualité médicale est une opération aux facettes multiples et d'une grande complexité. Elle fait intervenir la formation, la formation continue, des processus de décision en fonction des problèmes posés par le patient, l'accès aux banques de données dans le cadre de la sélection des mesures les mieux appropriées en fonction des problèmes du patient et enfin un suivi des résultats. C'est à ce niveau que, peut-être, des comparaisons sont possibles.

Il ne faut donc pas se bercer d'illusions. Les mesures à retenir ne peuvent que faire l'objet d'un projet partenarial appelé à se développer et dont les modalités figurent dans le contrat autorisant à pratiquer à charge de l'assurance sociale. L'instance externe de certification préconisée par la loi ne saurait s'y substituer.

Il faut donc biffer cette exigence qui n'apporte rien, si ce n'est, une fois encore, des tracasseries administratives et des coûts additionnels injustifiés.

Leuthard Doris · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

In diesem Artikel 35a schlägt uns die Kommission eine Definition dafür vor, was unter integrierten Versorgungsnetzen überhaupt zu verstehen ist. Es ist ein langer, ein komplexer Artikel, der hier kreiert wurde; er weist die richtige Stossrichtung auf, lässt aber viel Interpretationsspielraum offen.

Ein wichtiger Pflock wurde mit dem Begriff der Budgetverantwortung eingeschlagen - nur sollte man diesen Begriff präziser fassen, und darauf zielt mein Antrag ab. Sie kennen wohl alle die Problematik von Teilbudgets, beispielsweise eines Budgets für die ambulante und eines Budgets für die stationäre Behandlung. Man hat es bei solchen Budgets relativ leicht, indem man den Patienten einfach an Leistungserbringer weiterweist, auf welche sich dann das Budget nicht bezieht. Spricht man nur von Budgetverantwortung der Versorgungsnetze, so ist nicht klar, ob sich das Budget nur auf diese Leistungen bezieht, welche von Ärzten im Versorgungsnetz erbracht werden, oder ob es sich auch auf eingekaufte Leistungen von Dritten bezieht. Das kann z. B. die Leistung eines HMO-Arztes sein oder bei einem reinen Hausärztenetz die Leistung, die man mit der stationären Behandlung im Spital einkauft.

Ich will daher mit meinem Antrag sicherstellen, dass im Gesetz ausdrücklich steht, dass sich die Budgetverantwortung auf alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflege beziehen muss. So haben wir im Gesetz eine Präzisierung dieses Begriffes, der vor allem dann in der Auslegung, auch für die Versicherer und die Versicherten, von Hilfe sein wird.

Ich bitte Sie daher, meinem Antrag zuzustimmen.

Im Übrigen wird die CVP-Fraktion den Antrag Guisan ablehnen.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Frau Leuthard, damit wir Ihren Antrag richtig einordnen können, darf ich Ihnen eine Frage stellen? Es gibt aus meiner Sicht zwei Möglichkeiten der Auslegung. Wenn es heisst, dass integrierte Versorgungsnetze alle grundversicherten Leistungen anbieten müssen, dann hätten Sie diesen Satz in Absatz 3 integriert. Das meinen Sie offenbar nicht. Meinen Sie möglicherweise, dass integrierte Versorgungsnetze im Sinne von besonderen Versicherungsformen immer Budgetverantwortung in Bezug auf alle grundversicherten Leistungen übernehmen müssen und dass eigentlich andere besondere Versicherungsformen ohne Budgetverantwortung nicht mehr möglich sein sollen?

Leuthard Doris · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

"Nicht mehr möglich sein sollen" nicht, aber der erste Satz, den Sie gesagt haben, ist richtig: Sie haben die Budgetverantwortung für sämtliche Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu erbringen. Darauf muss sich diese Budgetverantwortung beziehen, nicht auf weitere Leistungen, die dann z. B. im Zusatzbereich versichert wären.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Ist das aus Ihrer Sicht durch den ersten Satz von Absatz 3 nicht abgedeckt?

Leuthard Doris · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

Nein.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Wir sind mit dieser Präzisierung einverstanden. Wir können ihr zustimmen, weil sie jetzt auch hier geklärt worden ist. Den Antrag Guisan bitte ich im Namen der SP-Fraktion abzulehnen. Wir finden es ausserordentlich wichtig, dass hier eine unabhängige Stelle die Zulassung und die Zertifizierung dieser integrierten Versorgungsnetze vornimmt. Es ist eine ausserordentlich wichtige Aufgabe. In den Medien ist ja auch die Befürchtung geäussert worden, es könnten Alibi-Versorgungsnetze entstehen, einfach um die Hürde zur Grundversicherung zu schaffen. Das wollen wir nicht. Wir wollen eine sehr sorgfältige Prüfung, ob diese Anforderungen, wie sie in Artikel 35a bezüglich der Versorgungsnetze vorgeschrieben sind, eingehalten werden. Deshalb ist es, weil ja auch der Bund in vielen Bereichen des Gesundheitswesens Partei ist, aus unserer Sicht wichtig, dass es eine unabhängige Stelle ist, die für die Zulassung, die Zertifizierung dieser Netze zuständig ist.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Monsieur Gross, une question très brève: qui financera ce service externe indépendant? les fournisseurs de prestations eux-mêmes ou bien les assureurs?

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Ich bin schon der Meinung, dass wir hier keine Hemmungen haben sollten, auch Prämien der Versicherten einzusetzen. Ich denke, es liegt auch im Interesse der Versicherten, dass diese Versorgungsnetze keine Alibifunktion ausüben, sondern dass sie nach sehr sorgfältigen Kriterien geprüft und dann zugelassen werden.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wenn wir jetzt, vor diesem Artikel 35a, ganz kurz zwischenbilanzieren, dann können wir doch wohl sagen: Wir haben jetzt klar entschieden, in der zweiten Reform der Krankenversicherung das Vertragsprinzip einzuführen. Wir haben zweitens definiert, dass wir kantonale Mindeststandards für Versorgungsdichten wollen, die kantonsübergreifend definiert sind. Drittens haben wir klar gesagt, dass Netzwerke einen wichtigen Teil der zukünftigen Versorgung sicherstellen sollen mit dem Ziel, Behandlungspfade zu optimieren, die Qualität der Versorgung hoch zu halten und gleichzeitig Kosten einzusparen, soweit es möglich ist.

Dieser Artikel 35a will dieses Konzept noch abrunden, indem er - zusätzlich zu den Pflöcken, die der Ständerat schon eingeschlagen hat und denen wir weitgehend gefolgt sind - noch Rahmenbedingungen für Netzwerke verdeutlichen und klären will und damit diesen Netzwerken auch eine echte Marktchance für die Zukunft geben will. Dabei ist der Begriff der "echten" Netzwerke zu betonen: Wir möchten wirklich, dass hier ein Wettbewerb entsteht von verschiedenen Netzwerken und von unterschiedlichen Betreuungsphilosophien, die unterschiedlichen Wünschen der Versicherten entgegenkommen. Wir wollen explizit keine neuen Monopole, weder der Versicherer noch der Leistungserbringer. Es ist klar, dass man versucht sein könnte, entweder kleine Alibi-Netzwerke zu gründen, um die Vertragsfreiheits-Prinzipien zu umgehen, oder aber grosse, flächendeckende Pro-forma-Netzwerke, die eigentlich kantonalen Versorgungsmonopolen entsprechen würden. Beides wollen wir nicht. Dieser Artikel 35a soll die Eckdaten, die Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung dieser Netzwerke liefern.

Damit bitten wir Sie, hier der Kommission zu folgen, diesen Artikel 35a in dieses Konzept aufzunehmen. Sie haben es festgestellt: Es gibt dazu zwei Anträge, zu denen ich mich ebenfalls kurz äussern möchte.

Dem Antrag Leuthard können wir zustimmen mit der Präzisierung, die sich vorher ergeben hat. Auch wir verstehen diese Budgetverantwortung nicht als ausschliessend für andere mögliche besondere Versicherungsformen: Die sollen weiterhin möglich bleiben; aber in den Netzwerken ist es wichtig, dass sich die Budgetverantwortung auf die Gesamtheit der grundversicherten Leistungen bezieht. Diese Präzisierung hilft, diesen Punkt zu klären.

In Bezug auf den Antrag Guisan würden wir Ihnen beliebt machen, gleichwohl bei der Kommission zu bleiben. Die externe Zertifizierung ist ein wichtiges Prinzip, damit in der Zukunft Transparenz herrscht, damit eben Gewähr gegeben ist, dass die Versicherten sich darauf verlassen können, dass eine Reihe von Grundvoraussetzungen für Netzwerke gegeben sind. Diese Zertifizierung muss nicht sehr aufwendig sein; sie kann durchaus paritätisch finanziert werden. Sie dient aber der Transparenz; sie dient dazu, dass echte Netzwerke entstehen und nicht, wie ich das vorher gesagt habe, Alibi- oder Pro-forma-Netzwerke. Wir würden Sie dort also bitten, bei der Kommission zu bleiben: insgesamt also ein Zusatz zum Konzept des Ständerates, zu den vorher genannten drei Rahmenbedingungen für die Netzwerke.

Wir bitten Sie, mit den Vorschlägen zu den Einzelanträgen, hier der Kommission zu folgen.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die SVP-Fraktion unterstützt den Antrag Leuthard.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Auf Wunsch der Kommission formulierte die Verwaltung einen detaillierten Artikel 35a, um zu präzisieren, wie die Vertragsfreiheit ausgestaltet werden soll. Die besonderen Versicherungsformen sollen und müssen die gesamte Behandlungskette umfassen - ich glaube, das ist eine wichtige Voraussetzung -, sie müssen sowohl ambulante wie auch stationäre Behandlung enthalten. Sie müssen einen Teil des wirtschaftlichen Risikos übernehmen. Die entsprechenden Bedingungen müssen vertraglich festgelegt werden. Wir können hier und heute nicht sagen, wie gross der Anteil des wirtschaftlichen Risikos sein soll und muss, das sie übernehmen müssen. Es ist aber zu gewährleisten, dass es sich bei den Netzwerken nicht um eine Negativauslese von Anbietern handeln kann. Daher sind uns die Qualitätsvorschriften und die Zertifizierung sehr wichtig. Wir können den Antrag Guisan nicht nachvollziehen. Herr Guisan war auch in der Kommission und hat diesen Antrag dort so nicht gestellt.

Den Wunsch des Bundespräsidenten in der Diskussion zu Artikel 35 kann ich nachvollziehen, denn dieser Artikel 35a entspricht eher einem Verordnungstext denn einem Gesetzestext. Vielleicht kann ihn der Ständerat noch etwas verbessern, auch mit dem Zusatz von Frau Leuthard. Wenn der Zusatz in Artikel 35a so platziert ist, bezieht er sich ausschliesslich auf die besonderen Versicherungsformen. Wir wollen eigentlich verschiedenste neue Versicherungsformen ermöglichen. Frau Leuthard hat nun präzisiert, dass sie das eigentlich auch möchte.

Also hat der Ständerat hier, wenn wir dem jetzt so zustimmen, noch eine Hausaufgabe zu lösen. Wir wollen klar verschiedenste Versicherungsformen ermöglichen, nicht nur Netzwerke mit allen Anbietern darin. Wenn das so formuliert ist wie im Antrag Leuthard - obwohl inhaltlich dieselbe Meinung besteht -, dann kann es sehr missverständlich sein. Ich glaube, dessen müssen wir uns bzw. muss sich der Ständerat noch einmal annehmen. Mit Artikel 35a schaffen wir ohnehin eine Differenz.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Je rappelle rapidement qu'il s'agit ici d'une incitation importante à la mise en place des réseaux de soins coordonnés. Le potentiel d'économies nous paraît être très significatif, contrairement à ce que pensent certains. On pourrait débattre longtemps d'une forme rédactionnelle ou d'une autre. On peut se poser des questions sur la responsabilité budgétaire (al. 2) ou sur une durée de contrat limitée à trois ans (al. 4). La commission a largement soupesé ces éléments et vous propose une rédaction qui paraît être la meilleure possible.

Il est évident que la pratique vous inspirera, je n'en doute pas, des motions ou des initiatives parlementaires qui viendront corriger d'inévitables erreurs de jeunesse, mais ce qui est sûr, c'est que la direction prise est la bonne.

Comme l'a dit M. Couchepin, président de la Confédération, concernant l'article 35, la réflexion peut se faire, c'est compliqué, c'est long, et le Conseil des Etats trouvera peut-être une simplification. Le but de ces détails, je crois qu'il faut le rappeler, c'est de rassurer! c'est de rassurer les gens qui craignent les dérives.

C'est la raison qui fait que je vous invite ici encore à faire confiance à la commission.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Monsieur Guisan a retiré sa proposition.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Leuthard .... 129 Stimmen

Für den Antrag der Kommission .... 3 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Art. 13 Abs. 2 Bst. f; 35 Abs. 1bis Bst. c

Art. 13 al. 2 let. f; 35 al. 1bis let. c

Angenommen gemäss Antrag Leuthard

Adopté selon la proposition Leuthard

Art. 38

Antrag der Kommission

Der Bundesrat regelt die Zulassung der Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben c bis g, i und m ....

Art. 38

Proposition de la commission

Le Conseil fédéral règle l'admission des fournisseurs de prestations énumérés à l'article 35 alinéa 2 lettres c à g, i et m ....

Angenommen - Adopté

Art. 39

Antrag der Mehrheit

Abs. 1

....

f. .... Planung der hoch spezialisierten Medizin zu ....

Abs. 2, 3

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 3bis

Mit dem Erteilen von Leistungsaufträgen im Bereich der von den Sozialversicherungen vergüteten Leistungen können die Kantone Auflagen verbinden.

Abs. 4

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Maury Pasquier, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 1

....

b. über das gemäss den Bestimmungen des Bundesrates erforderliche Fachpersonal verfügen;

Antrag der Minderheit

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier)

Abs. 1

....

f. die Planung der hoch spezialisierten Medizin ist Sache des Bundes.

Antrag der Minderheit I

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Dormann Rosmarie, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Zäch)

Abs. 1

....

d. der auf interkantonaler Ebene aufgrund der vom Bundesrat erlassenen Kriterien aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen;

e. auf der in Kategorien gegliederten interkantonalen Spitalliste aufgeführt sind;

Abs. 2, 3, 4

(sowie alle weiteren diesbezüglichen Artikel)

Bezugnahme auf kantonale Ebene streichen und mit interkantonal ersetzen

Antrag der Minderheit II

(Cavalli, Fasel, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini, Suter, Vermot)

Abs. 1

....

d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind. Eine bedarfsgerechte Spitalversorgung beinhaltet genügende Kapazitäten für Patienten mit Hotellerieversicherung;

Art. 39

Proposition de la majorité

Al. 1

....

f. .... la médecine hautement spécialisée. Si les ....

Al. 2, 3

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 3bis

Les cantons peuvent poser des conditions à l'octroi de mandats de prestations dans le domaine des prestations prises en charge par les assurances sociales.

Al. 4

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Maury Pasquier, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 1

....

b. disposent du personnel qualifié nécessaire conformément aux dispositions du Conseil fédéral;

Proposition de la minorité

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier)

Al. 1

....

f. la planification de la médecine hautement spécialisée relève de la Confédération.

Proposition de la minorité I

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Dormann Rosmarie, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Zäch)

Al. 1

....

d. correspondent à la planification des besoins en soins hospitaliers, établie au niveau intercantonal sur la base de critères édictés par le Conseil fédéral;

e. figurent sur la liste intercantonale fixant les catégories d'hôpitaux;

Al. 2, 3, 4

(et tous les autres articles concernés)

Supprimer la référence au seul niveau cantonal et la remplacer par l'intercantonal

Proposition de la minorité II

(Cavalli, Fasel, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini, Suter, Vermot)

Al. 1

....

d. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière appropriée. La couverture des besoins en soins hospitaliers implique qu'il y ait suffisamment de places pour les patients disposant d'une assurance-hôtellerie;

Maury Pasquier Liliane · Nationalrat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Vous devez à une des rares absences de Mme Baumann Stephanie lors d'une séance supplémentaire de notre commission le fait de voir cette minorité porter mon nom. Mais, rendant à César ce qui est à César, je n'ai fait que reprendre la proposition de notre collègue, qu'elle aura tout loisir de défendre tout à l'heure en s'exprimant au nom du groupe socialiste. Il serait toutefois complètement faux de penser que cette proposition n'est qu'une lubie personnelle de Mme Baumann Stephanie, tant il est vrai qu'elle se fait la voix - et que je fais écho à cette voix - de revendications portées par les professionnels - au féminin comme au masculin - des soins. Je rappellerai en passant que ces revendications ont du reste déjà été soutenues par ce Conseil, quand il a accepté la fameuse motion Joder 00.3521 (Revalorisation des soins infirmiers), malheureusement rejetée par la suite par le Conseil des Etats.

Cette proposition de minorité, à l'article 39 alinéa 1er lettre b, vise donc à donner au Conseil fédéral le mandat d'édicter par voie d'ordonnance les minima de personnel de soins qualifié qui permettent de garantir dans l'ensemble des hôpitaux suisses la qualité des prestations et la sécurité de la prise en charge des personnes hospitalisées. Toutes les personnes présentes qui ont été un jour ou l'autre hospitalisées, toutes celles qui ont rendu visite à un de leurs proches dans un hôpital - et je pense que ces deux catégories recouvrent toutes les personnes présentes dans cette salle - ne pourront nier le rôle et l'importance du personnel soignant, qui ne doit cependant pas seulement être loué pour sa compétence et sa gentillesse, mais qui doit se trouver, dans tous les établissement hospitaliers publics et privés en nombre suffisant pour dispenser dans les meilleures conditions de prise en charge des malades les soins requis.

Pour ces raisons, je vous prie d'adopter ma proposition de minorité.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Je crois que nous sommes ici à un moment extrêmement important pour l'organisation du système de santé, et j'aborde plus particulièrement le problème de la planification des besoins et de l'offre en matière hospitalière. Nous avons tenu un débat sur la planification à de nombreuses reprises. Depuis son introduction en 1996, la LAMal, comme on l'a déjà répété, a renforcé le cloisonnement cantonal du système de santé.

On le sait, un certain nombre de collaborations intercantonales, mais essentiellement bilatérales, fonctionnent. Cependant, il nous paraît important de donner un signal fort pour inciter à collaborer, par l'introduction de planifications qui soient établies au niveau intercantonal - mais pas uniquement bilatéral, c'est-à-dire qu'il faut absolument que se crée une masse critique et que plusieurs cantons se groupent pour élaborer une planifications; de plus, il faut que ces planifications puissent être effectivement réalisées, parce que c'est peut-être là l'enjeu le plus important aujourd'hui. La démocratie cantonale existe. Si l'on considère les contraintes politiques mais aussi les contraintes liées aux particularités régionales, que ce soit en termes de particularismes géographiques de particularismes liés au fonctionnement de la pratique médicale, on se rend compte que les cantons ont véritablement besoin d'un soutien pour pouvoir planifier.

Ce que nous ne voulons pas, c'est d'une planification venant d'en haut, qui soit extrêmement dirigiste. Ce que nous voulons, c'est tout simplement qu'il y ait des repères pour être en mesure, ensuite, de piloter. Il nous paraît intéressant que le Conseil fédéral, que le niveau fédéral qui doit gérer la LAMal s'implique aussi dans la définition de ces lignes directrices. Cela pourrait être des standards, des objectifs de nombre de lits en hôpital de soins aigus pour 1000 habitants, par exemple, avec des objectifs d'application pour une durée-temps qui soit définie pour cinq ans ou dix ans, par exemple, ce qui permettrait ensuite aux cantons de travailler avec davantage d'efficacité et d'aboutir ainsi à une rationalisation du système plutôt qu'à des querelles régionalistes qui, malheureusement, sont aussi la réalité.

On sait très bien aujourd'hui que si l'on prend en considération simultanément la masse critique qu'il faudrait pour la gestion optimale d'un hôpital et les critères géopolitiques, on devrait passer de 250 à 30 ou 35 hôpitaux de soins aigus en Suisse, ce qui permettrait de dégager des moyens importants pour les autres secteurs où les moyens manquent. On peut penser à la prise en charge des personnes âgées, aux soins à domicile, etc.

Nous avons, au cours de cette session, notamment dans le cadre de la discussion sur la nouvelle péréquation financière, revalorisé les cantons; nous les avons également revalorisés tout à l'heure en acceptant la levée de l'obligation de contracter, les réseaux de soins coordonnés, la définition des besoins par eux-mêmes.

Dans le cadre de la nouvelle péréquation financière, nous avons revalorisé les approches intercantonales. Cela a fait l'objet d'un long débat la semaine dernière. Par conséquent, il nous paraît intéressant ici aussi d'intégrer cette dynamique d'intercantonalité. Bien évidemment, on nous rétorquera que cela se fait déjà. Or ça se fait de manière très partielle, très ponctuelle. Mais surtout, le problème auquel on est confronté, c'est qu'en l'absence de lignes directrices, de cadres définis, on arrive à une situation relativement floue; et que, par ailleurs, les recours prononcés par le Conseil fédéral ne donnent strictement aucune ligne claire qui permette d'avoir une planification rigoureuse.

Par conséquent, ce que nous souhaitons ici, c'est une implication de la Confédération dans la définition des lignes directrices, et non pas une planification réalisée par la Confédération. Nous voulons que l'intercantonalité soit effective et ne soit pas tout simplement livrée au bon vouloir des cantons, puisque l'on sait que, pratiquement, cela n'aboutit que très rarement, en ayant conscience qu'il y a bien évidemment quelques exceptions.

Je vous invite par conséquent, à l'article 39 alinéa 1er lettre d, à soutenir la proposition de la minorité I, qui intègre la planification intercantonale.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die SVP-Fraktion und die FDP-Fraktion unterstützen die Mehrheit.

Baumann Stephanie · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte zum Minderheitsantrag Maury Pasquier sprechen. Es geht hier um die Pflegequalität in stationären Einrichtungen, also in Spitälern und Heimen. Diese Pflegequalität möchten wir sicherstellen. Das ist ein Anliegen - das wurde hier mehrmals betont -, das uns allen sehr am Herzen liegt, und für diese Pflegequalität müssen wir auch etwas tun.

Wir haben gerade letzte Woche in den Medien von einer neuen Untersuchung lesen können, die auch wieder Missstände in diesem Bereich aufgezeigt hat. Diese Missstände rühren natürlich oft daher, dass nicht genügend Pflegepersonal vorhanden ist. Qualitativ gute Pflege ist nur möglich, wenn genügend gut ausgebildete und erfahrene Pflegefachkräfte angestellt werden. Wir verlangen in diesem Minderheitsantrag Maury Pasquier, dass diesbezüglich der Bund Vorgaben machen soll, damit der Qualitätsstandard in der ganzen Schweiz und in allen Spitälern und Heimen hoch gehalten werden kann. Es darf hier nicht kantonale Unterschiede geben. Es darf nicht Unterschiede geben zwischen den Heimen und den Spitälern. Wie viele und welche Fachkräfte angestellt werden, soll sich nach den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten richten und nicht nach den kantonalen Budgets oder den Budgets der Heime. Es ist zwingend, dass wir einen Level vorgeben, einen Qualitätsstandard, der dann auch gesamtschweizerisch eingehalten werden muss. Es darf nicht bei der Pflege gespart werden.

Ich bitte Sie deshalb, die Minderheit Maury Pasquier zu unterstützen, wenn Ihnen etwas daran liegt, dass wir hier Leitplanken für die Pflegequalität setzen.

Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Juste quelques mots pour vous dire que le groupe démocrate-chrétien soutiendra la majorité. En effet, même s'il est nécessaire de faire une planification qui prenne en compte l'intercantonalité - dans le sens du territoire - pour couvrir les besoins, nous ne nous rallions cependant pas aux propositions qui demandent au Conseil fédéral d'édicter des critères et d'établir au niveau intercantonal comme tel toute cette planification, parce que cela deviendra un exercice pratiquement impossible.

Je viens d'un canton où nous avons la chance d'avoir pu établir le premier hôpital intercantonal. La population de la région l'a voulu, car elle a bien remarqué que ce n'était pas possible d'avoir deux hôpitaux de soins aigus à une distance de 8 à 10 kilomètres. Quand la volonté vient de la population de la région même, la réussite d'un projet est beaucoup plus assurée que si la volonté vient d'en haut. Donc, ce n'est pas pour contrarier la volonté de faire des projets intercantonaux, mais pour que ceux-ci soient l'expression de la volonté de la population que nous suivrons la majorité, qui a une proposition plus adéquate.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

C'est l'intervention de M. Rossini qui m'a incité à prendre la parole.

J'ai vraiment l'impression d'assister à un débat surréaliste. Nous avons entamé le débat sur la nouvelle péréquation financière il y a quelques jours; nous avons dit il y a quelques jours qu'il fallait mieux répartir les tâches, faire confiance aux cantons, éviter que la Confédération intervienne dans tous les domaines; et c'est comme si M. Rossini avait été sourd et aveugle quant aux décisions qui ont été prises par cette assemblée!

De nouveau plus d'Etat, plus de Confédération, plus de "Mamma Helvetia"! "Parce que les cantons devraient autrement agir selon leur bon vouloir", a dit M. Rossini. Mais, tout de même! J'aimerais quand même que l'on sache que les cantons assument leur responsabilité, qu'il n'y a pas de raison de mélanger les compétences au moment où, précisément, on essaie de les désenchevêtrer, et que dès lors il ne faut pas aller vers plus de planification fédérale. Je veux bien que M. Rossini ait dit: "On ne va pas vers la planification fédérale", mais on connaît aussi la tactique du salami, et là, en l'occurrence, la tranche est assez épaisse pour qu'on ne l'avale pas.

Je vous invite à rejeter la proposition de minorité Rossini et à suivre celle de la majorité.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Ruey tut so, als ob hier bei uns in dieser Hinsicht alles gut funktionieren würde; anderseits weiss jeder, dass wir diesbezüglich ein unglaubliches Schlamassel in der Schweiz haben. Kein anderes Land in Europa hat diesbezüglich so ein Durcheinander wie wir. In der EU kann man von Rom nach Helsinki gehen, um sich behandeln zu lassen, ohne einen roten Rappen mehr zahlen zu müssen. Bei uns kann man nicht von Basel nach Münchenstein, von Hospental nach Faido, von Moutier nach Delémont gehen, weil das ausserkantonal und das Ganze nicht koordiniert ist und jeder der 26 Kantone macht, was er will. Das ist ein unwürdiger Zustand für einen modernen Staat. Das ist etwas, was wir schleunigst korrigieren sollten und die grosse Mehrheit der Leute nicht länger zu dulden bereit ist.

Die Voraussetzung, damit wir mit diesen unglaublichen Grenzen - die es nicht einmal innerhalb des grossen Europas gibt - innerhalb der kleinen Schweiz endlich aufhören, ist folgende: Wir müssen zu einer Koordination kommen. Dass die Kantone unfähig sind, ihre Gesundheitsplanungen und ihre Spitalplanungen zu koordinieren, das haben sie jetzt zehn Jahre lang bewiesen. Es ist auch undenkbar. Schauen Sie, überall, wo man Spitalplanungen machen muss, muss man eine minimale kritische Masse haben. Überall auf der Welt - Baden-Württemberg, Rhône-Alpes, Lombardei - werden solche Spitalplanungen irgendwie gemacht und brauchen dabei irgendwelche Millionen. Wie kann man das von Appenzell-Innerrhoden oder Nidwalden verlangen?

Da muss man nicht irgendwie mit Philosophien vom 17. Jahrhundert kommen, sondern man sollte endlich einmal mit den modernen Konzepten arbeiten. Wenn wir das wollen, dann müssen wir zwei Punkte akzeptieren: Im Allgemeinen muss der Bund bei der Spitalversorgung diese kantonalen Planungen koordinieren - ansonsten werden wir noch im Jahre 6050 in der Situation sein, dass man nicht, ohne eine Busse zu zahlen, von Basel nach Münchenstein gehen kann, um sich behandeln zu lassen. Zum zweiten Punkt - zur Spitzenmedizin -, wo nur der Bund handeln kann, werden wir nachher kommen.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Monsieur Cavalli, vous donnez l'impression que seule la Confédération peut coordonner, et vous avez lié à la planification le fait de pouvoir passer d'un établissement à un autre, ce qui n'a aucun rapport. Est-ce que vous avez vu que dans le nouveau projet de loi, on parle d'un financement à la prestation et non plus aux hôpitaux? Est-ce que vous avez vu que le financement suit le patient et que, par conséquent, les obstacles dont vous parlez n'existent plus?

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Cela n'a strictement rien à faire avec ça, parce que les tarifs pourront toujours être augmentés pour les patients extracantonaux.

Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich spreche nur zu Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe d, wo es um diese neue Ebene der Planung geht. Ich beantrage Ihnen, hier der Mehrheit zu folgen, weil damit die Planungsgrundsätze für die stationären Einrichtungen nicht mit wesentlich neuen Elementen bestückt werden.

Wir sind mit dieser Vorlage ja daran, Voraussetzungen zu schaffen, welche die Spitalplanungen in wenigen Jahren in neuem Licht erscheinen lassen werden. Es macht meines Erachtens nun keinen Sinn, die staatliche Planung zu verstärken und neue Perimeter für die Planung zu bestimmen, sondern wir sollten es vorläufig möglichst bei dieser kantonalen Hoheit belassen. Durch die Einführung der Fallpauschalen und der monistischen Finanzierung in den Spitälern, wie es ja in den Übergangsregelungen vorgesehen ist, sind betriebswirtschaftliche Beurteilungen nötig und auch möglich, welche die Planung im stationären Bereich beeinflussen. Es werden damit neue Vertragsbedingungen Aufnahme finden. Ich bin also davon überzeugt - umso mehr, wenn ich die Anträge der CVP-Fraktion sehe, die ja sogar einen noch schnelleren Rhythmus zur Einführung der monistischen Finanzierung vorschlagen -, dass an den heute bestehenden Grundsätzen der Spitalplanung im Wesentlichen einmal festgehalten werden soll. Das beantragt die Mehrheit. Wir werden nach der Einführung der monistischen Finanzierung und von marktwirtschaftlichen Elementen in den Spitälern die Möglichkeit haben, auf diese Planung der Kantone zurückzukommen.

Ich bitte Sie also, hier der Mehrheit zuzustimmen.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Je suis navré, Monsieur Ruey, votre arrogance est aussi discutable, sinon plus, que ma légitimité de défendre nos propositions qui sont en parfaite cohérence avec l'ensemble du projet, y compris celui de nouvelle péréquation financière. Dans le cadre de la révision de la LAMal, nous avons le souci de réguler le système. Alors, que vous partagiez ou non notre point de vue, je vous prie de respecter les gens qui ont le droit de défendre leurs propositions de minorité.

Dans le cadre de la planification de la médecine hautement spécialisée (art. 39 al. 1er let. f) - puisque la commission propose de remplacer le terme "médecine de pointe", que nous employions auparavant -, je vais tenir ici un discours plus radical que tout à l'heure, puisque nous considérons que le Conseil des Etats est en décalage entre l'analyse qui est la sienne, la reconnaissance de la nécessité d'avoir une vision d'ensemble dans ce domaine, et la décision qu'il a prise. On se trouve devant une forme de demi-mesure qui consiste à dire qu'effectivement, on ne peut plus, dans ce pays de 7 millions d'habitants, se payer le luxe d'avoir autant d'hôpitaux universitaires, de centres de formation, et qu'il faut absolument renforcer les synergies. Or la régulation, ici, ne peut absolument pas se faire de manière analogue à celle que l'on envisage, dans le domaine hospitalier, pour les hôpitaux de soins aigus. C'est vrai que dans les hôpitaux de soins aigus, les ressorts sont complètement montés, on sait exactement où on va - lorsqu'on discutera du financement moniste, on pourra évoquer cette problématique -, on sait exactement que la finalité est la concurrence entre les hôpitaux ou entre les services des hôpitaux et non plus une régulation par les pouvoirs publics.

Ici, pour nous, il est très clair qu'il faut aller au bout du raisonnement. Il faut impérativement dépasser les luttes de prestige régionales et créer des masses critiques et établir les synergies les meilleures possibles entre les spécialistes des différentes facultés de médecine, répartir le mieux possible les équipements high-tech extrêmement pointus et aussi extrêmement coûteux. Il nous paraît impératif qu'à partir du moment où on reconnaît que la situation n'est pas satisfaisante, on se donne d'autres moyens pour rationaliser ce secteur; en le renforçant, et non pas en le cloisonnant et en permettant que toute une série de luttes régionalistes l'emportent, luttes régionalistes auxquelles s'ajoutent des luttes de prestige, pour reprendre le terme utilisé lors du premier débat par d'éminents médecins de ce Parlement.

Par conséquent, pour nous, le sens est véritablement d'impliquer la Confédération, parce qu'on est dans une logique totalement différente de celle de la planification des hôpitaux de soins aigus. Nous pensons que le Conseil des Etats, avec son argumentation, aurait dû faire un pas supplémentaire. La commission, en première lecture, avait tout à fait reconnu cette problématique puisque sa majorité avait accepté que cette planification relève de la Confédération. Les choses ont changé dans le deuxième débat, c'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il est important que la minorité soit soutenue.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Si j'ai bondi tout à l'heure, Monsieur Rossini, c'est parce que vous avez employé le terme de "bon vouloir des cantons", que vous sembliez mépriser. C'est cela qui m'a fait réagir. Alors, si vous l'avez pris comme l'expression de la volonté d'empêcher chacun de prendre la parole devant cette assemblée, je pense que ce n'était pas mon intention et je vous prie de bien vouloir m'excuser.

Cela dit, je persiste: dans la nouvelle répartition des tâches, la nouvelle péréquation financière, on fait tout pour désenchevêtrer. En l'occurrence, vous voulez réenchevêtrer alors que la commission, par rapport aux craintes que vous avez - qu'on peut comprendre -, prévoit un filet de sécurité puisque, à titre subsidiaire, la Confédération pourra intervenir. Pourquoi ne pas faire confiance, dans un premier temps, à l'intercantonalisation?

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Tout simplement parce que cela fait quinze ans que ce débat se tient, et que, dans le cadre de l'autre projet qu'est la péréquation financière, nous sommes encore confrontés à tout un débat démocratique et risquons de perdre le tout. Par conséquent, nous pouvons décider maintenant d'entrer dans la démarche de la rationalisation immédiate.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Sie haben es schon gesehen, ich kann mich kurz fassen, eigentlich ist dieser Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe f ein Thema mit Variationen, das wir gerade vorhin gehabt haben. Es geht um die Frage, wer hier letztlich die primäre Kompetenz haben soll: der Bund oder die Kantone? Auch im Bereich der hoch spezialisierten Medizin - das haben Sie festgestellt - ist sogar ganz klar vorgesehen, subsidiär den Bund mit einzubeziehen. Dies nämlich dann, wenn die Kantone ihrer Aufgabe nicht zeitgerecht nachkommen. Es scheint klar zu sein, dass nach der heutigen Struktur des Gesundheitswesens hier die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz primär eingebunden und in die Pflicht genommen ist.

Die Kantone müssen hier überkantonal etwas tun. Es tut sich auch schon einiges: Es gibt Planungsgruppen auf der Ebene etwa der Universitätsspitäler - die "Groupe des Quinze" ist eine solche Formation -, es gibt Dekane, Direktoren und Direktorinnen der Universitätsspitäler zusammen mit weiteren Spezialisten, die hier im Bereich der hoch spezialisierten Medizin planen. Es ist völlig richtig, diese Kompetenz hier den Kantonen zu belassen, sie subsidiär aber durch den Bund überprüfen zu lassen, falls die Kantone nicht so weit kommen, wie wir das hoffen.

Ich bitte Sie also im Namen der FDP-Fraktion, hier der Mehrheit zuzustimmen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Das ist wieder eine dieser Situationen, wo man uns während der vielen Streitgespräche vor dem 18. Mai gesagt hat, man brauche die Initiative nicht, diese Möglichkeit gebe es schon heute. Wenn es aber dann so weit ist, gibt es eben diese Möglichkeit doch nicht.

Wir haben das Problem x-mal diskutiert, und es ist sehr gut bekannt. Wir haben in der Schweiz zu viele hoch spezialisierte Zentren bzw. Spitzenmedizin-Zentren. Das könnte auf den ersten Blick als Vorteil gelten, aber jeder, der das Gesundheitswesen gut kennt, weiss, dass das ein grosser Nachteil ist. Wenn Sie nämlich in einem Transplantationszentrum nur 20 oder 30 Mal pro Jahr einen Eingriff vornehmen, dann sind Ihre Resultate schlechter, als wenn Sie 150 Eingriffe pro Jahr vornehmen. Das ist nicht nur irgendeine mathematische Grösse, sondern es ist erwiesenermassen zum Nachteil der Patienten.

Jeder weiss auch, dass in einem Land wie der Schweiz zum Beispiel im Bereich hoch spezialisierter Transplantationszentren zwei mehr als genug wären, eines im Welschland und eines in der deutschen Schweiz. Wir würden dadurch nicht nur sehr viel sparen, sondern wir hätten schlussendlich auch bessere Ergebnisse, und die Patienten wären zufriedener.

Die Sachlage ist also ganz klar. Jeder weiss, welche Probleme wir mit der Autonomie der Universitäten haben. Herr Kleiber kann ein Lied davon singen; er wollte sie nur ein wenig vernetzen, und schon sagte man, da komme der "Vogt aus Bern" usw. Jeder weiss, dass wir dort nicht durchkommen werden, wenn wir den Kantonen sagen, sie sollen das jetzt irgendwann machen. Es werden "geologische" Perioden verstreichen, bis sich die Kantone einigen werden und bis der Bund dann einschreitet! Ich würde sagen, wir haben schon fast eine Notfallsituation; Handlungsbedarf ist vorhanden. Wir können nicht den Kantonen sagen, sie sollten jetzt einmal anfangen zu planen und wenn sie dann in 10 oder 20 Jahren noch nicht so weit sind, werde der Bund dann einschreiten. Es ist an der Zeit - das hatten wir auch das erste Mal so entschieden -, jetzt ein Zeichen zu setzen und dass der Bund mindestens bei den spitzenmedizinischen Einrichtungen die Planung vornimmt.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le groupe libéral se rallie à la majorité.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir haben es hier mit verschiedenen Problemen zu tun.

In Buchstabe b wird durch den Minderheitsantrag Maury Pasquier bzw. durch Frau Baumann einmal mehr ein Anliegen aufgenommen, das zwar gerechtfertigt ist, nämlich dass wir die Qualität in den Institutionen hoch halten. Aber die Formulierung der Minderheit, die in der Kommission mit 13 zu 8 Stimmen abgelehnt worden ist und auch bereits in der ersten Lesung klar abgelehnt wurde, greift einmal mehr in die Kompetenz der Kantone ein. Man müsste Frau Baumann eigentlich fragen, ob sie daran interessiert wäre, dass der Bund festlegt, wie viele qualifizierte Pflegestellen das Inselspital in jeder Abteilung, in jedem Bereich haben muss. Denn hier müssten die Qualifikationen und die Anzahl der Stellen durch den Bund festgelegt werden. So müsste der Bund auch entsprechend zahlungspflichtig werden, was wir eigentlich nicht wollen. Dieser Antrag hat auch nichts mit der Motion Joder zu tun. In der Motion Joder ging es klar darum, dass man das Pflegepersonal zur selbstständigen Tätigkeit zulasten der Krankenversicherung, der Grundversicherung, zulässt, um damit eine Aufwertung zu erreichen. Es ging aber nicht um die Formulierung der Anforderungen an die Stellen im Bereich der Institutionen.

Bei Buchstabe d - wir haben es gehört - geht es darum, dass gemäss Bundesrat, Ständerat und Kommissionsmehrheit eine Planung von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellt werden muss. Die Minderheit I (Rossini) zielt auf eine interkantonale Planung, wobei nicht festgelegt ist, wer bei dieser interkantonalen Planung entscheiden muss. Ist es letztendlich der Bundesrat, der die Entscheidung fällt, oder sollen es trotzdem die Kantone sein, die innerhalb einer gewissen Frist gemeinsam entscheiden müssen? Die Entscheidungskompetenz ist also nicht klar geregelt.

Bei Litera f geht es um die Planung der hoch spezialisierten Medizin. Wir haben nicht mehr von Spitzenmedizin gesprochen, weil sich dieser Begriff laufend ändert. Was heute Spitzenmedizin ist, kann morgen bereits Alltagsmedizin sein. Auch hier werden die Kantone bereits in die Pflicht genommen. Die Sanitätsdirektorenkonferenz hat in einzelnen Bereichen bereits entschieden. Es ist an ihnen, hier weiterzumachen. Der Druck wird auch aufgrund der Gesetzgebung ausgeübt. Dieser Entscheid fiel in der Kommission relativ knapp, nämlich mit dem Stichentscheid des Präsidenten. Die Kommissionsmehrheit ist aber klar der Auffassung, dass wir hier dem Bund nicht eine Aufgabe übertragen müssen, die einen grossen zusätzlichen Aufwand und eine zusätzliche Administration erfordert, die heute von den Kantonen zwar zum Teil ungenügend wahrgenommen wird, zum Teil aber auch auf den Kostendruck hin jetzt intensiviert wird.

Gestatten Sie mir noch eine persönliche Bemerkung: Herr Cavalli, Sie arbeiten auch in einer hoch spezialisierten Disziplin, nicht in einer Universitätsklinik. Ich denke, die Qualität ist nicht nur von der Masse abhängig, das haben Untersuchungen gezeigt - gerade im Bereich der Transplantationsmedizin. Ich glaube, wir können uns dann beim Transplantationsgesetz darüber unterhalten, wo die Qualität liegt und wie viele Eingriffe es braucht oder nicht braucht, um die Qualität zu gewährleisten.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Tout d'abord, en ce qui concerne la proposition de minorité Maury Pasquier à l'article 39 alinéa 1er lettre b, nous proposons de la repousser.

La question de savoir quelle qualification doit avoir le personnel hospitalier dépend du mandat de prestations que le canton donne à l'hôpital. C'est inutile, mais difficile aussi, de centraliser cela pour les soins. Le problème qui se pose dans les hôpitaux actuellement est plutôt celui du manque de personnel soignant, et non celui du manque de places. Il convient de ne pas aggraver la situation en imposant des conditions telles que celles de la proposition de minorité Maury Pasquier.

Les propositions de minorité Rossini - respectivement de minorité I à la lettre d et de minorité à la lettre f - qui va dans le même sens que celle de minorité Gross Jost à l'article 58, posent un problème d'ordre constitutionnel dans la mesure où la Constitution fédérale ne donne pas actuellement à la Confédération la compétence de planifier le domaine hospitalier, même dans le cadre restreint de la médecine de pointe, ou d'imposer aux cantons une planification intercantonale. C'est aux cantons que revient l'obligation de veiller à la couverture des besoins en soins hospitaliers de leur population. Les cantons sont libres de déterminer dans quelle mesure et de quelle façon ils veulent assumer leurs obligations. Ils sont notamment libres, et nous souhaitons que cela se fasse, de convenir entre eux d'une planification intercantonale. Enfin, dans le cadre de son projet de réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, le Conseil fédéral propose différentes modifications d'ordre constitutionnel qui devraient, en cas d'entrée en vigueur, conduire à l'émergence de planifications hospitalières intercantonales dans le domaine de la médecine de pointe.

La planification hospitalière, je le redis, est en tant que telle du ressort des cantons. Nous ne pouvons pas intervenir de manière contraignante. Nous pouvons cependant exercer une certaine influence indirecte, dans le cadre des procédures de recours fondées sur l'article 53 alinéa 1er LAMal, uniquement par le fait que le Conseil fédéral formule des directives et des principes sur la planification hospitalière cantonale et extracantonale dans les décisions qu'il rend sur recours.

Nous vous invitons donc à rejeter les propositions de minorité Rossini à la lettre d et à la lettre e.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je vous signale que la proposition de la minorité II a déjà été rejetée à l'article 13.

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 97 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Maury Pasquier .... 59 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 97 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I .... 58 Stimmen

Abstimmung

Dritte Abstimmung - Troisième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 92 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Rossini .... 62 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Verfahrensbeitrag

Art. 39a

Antrag der Mehrheit

Titel

Grossausrüstungen

Text

Zur Dämpfung der Gesundheitskosten und Wahrung des überwiegenden öffentlichen Interesses muss die Inbetriebnahme von Grossausrüstungen und weiterer Ausrüstungen der Spitzenmedizin in öffentlichen und privaten Einrichtungen des ambulanten und stationären Bereiches vom betreffenden Kanton genehmigt werden. Er überwacht ihre optimale Nutzung.

Antrag der Minderheit

(Heberlein, Antille, Borer, Bortoluzzi, Fischer, Gutzwiller, Hassler, Widrig, Zäch)

Streichen

Art. 39a

Proposition de la majorité

Titre

Equipements lourds

Texte

Pour assurer la maîtrise des coûts de la santé et pour sauvegarder un intérêt public prépondérant, la mise en service d'équipements techniques lourds ou d'autres équipements de médecine de pointe, dans les domaines hospitalier ou ambulatoire, public ou privé, est soumise à l'autorisation du canton concerné. Il veille à leur utilisation optimale.

Proposition de la minorité

(Heberlein, Antille, Borer, Bortoluzzi, Fischer, Gutzwiller, Hassler, Widrig, Zäch)

Biffer

Le président (Christen Yves, président): La proposition de la minorité Heberlein sera defendue par Marc Suter.

Suter Marc F. · Nationalrat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Minderheit ist der Meinung, dass diese Bestimmung, wonach hier bei der Ausrüstung im Bereich der Spitzenmedizin nun auch die Kantone nicht nur im öffentlichen, sondern auch im privaten Bereich, nicht nur im stationären, sondern auch im ambulanten Bereich eine Machtfülle in der Steuerung des Angebotes bekommen sollen, weit übers Ziel hinausschiesst.

Es ist einzuräumen, dass im Bereich der Medizin, namentlich natürlich der Spitzenmedizin, die Installierung von Hightech auch eine Nachfrage kreiert. Hier haben wir also nicht einen Wettbewerb, wie er sonst auf dem Markt stattfindet, sondern wenn ein Angebot geschaffen wird, dann wird auch eine Nachfrage erzeugt, die dann irgendwie automatisch und entgegen den sonst geltenden Marktregeln hinterherkommt. Es ist auch so, dass in der Schweiz regional in diesem Sinne teilweise ein Überangebot von sehr kostspieligen Einrichtungen besteht.

Diese Situation rechtfertigt es jetzt aber nicht, eine Planwirtschaft einzuführen und den Kantonen hier das Heft in die Hand zu geben; es braucht Wettbewerb. Nehmen Sie das Beispiel von England: In England warten Patienten monatelang auf Untersuchungen im Bereiche der Spitzenmedizin. Das ist nicht nur unwirtschaftlich, es ist vor allem auch unmenschlich und nicht effizient. Wir sind der Meinung, dass gerade das private Angebot in Ergänzung zum öffentlichen notwendig ist. Wenn es beispielsweise um diagnostische Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren geht, haben wir schon heute in der Schweiz lange Wartefristen in den Zentrumsspitälern, die nur beseitigt werden können, weil es das private Angebot gibt.

Einzuwenden ist auch, dass die Planung durch die Kantone nicht das bringt, was man sich davon verspricht. Die Transparenz ist nicht unbedingt gegeben, auch nicht der Rechtsschutz der Spitäler oder Ambulatorien, die solche Dienstleistungen anbieten wollen: Sie haben nicht hinreichende Möglichkeiten, sich gegebenenfalls zur Wehr zu setzen, wenn man ihnen verbietet, ein entsprechendes Angebot zu finanzieren. Die betreffenden privaten Institutionen müssen die Investitionen tätigen, und sie müssen auch darauf achten, ob und dass sich diese Investitionen rechnen. Wir finden, dass diese Marktsteuerung immer noch die bessere ist, als wenn in einem bürokratischen Ablauf entschieden wird, was hier an Investitionen in spitzenmedizinisches Gerät getätigt werden soll oder nicht, jedenfalls soweit es hier um den privaten Sektor geht.

Zum Schluss: In der Spitalplanung besteht ja bereits - und zu Recht - die Möglichkeit der Kantone, nun sogar ganz gezielt und stärker (Art. 39 Bst. f KVG), als das bisher der Fall war, Einfluss zu nehmen. Aber noch weiter zu gehen und bei den Apparaten anzusetzen, in dieser flächendeckenden Formulierung, wie sie die Mehrheit vorschlägt, das geht zu weit und wird sich kontraproduktiv auswirken. Als Patient hat man ein Interesse, dass ein ausreichendes Angebot gegeben ist. Es wird vielfach auch ideologisch gegen diese Spitzenmedizin polemisiert, weil man sie verhindern will, weil man manchmal auch keine Konkurrenz aus dem privaten Bereich wünscht. Wir sind der Meinung, dass die Spitalplanungskompetenz hinreichend ist, dass bei der spitzenmedizinischen Investition hingegen eine Situation beibehalten werden muss, wo die privaten und die öffentlichen Anbieter mit einigermassen gleich langen Spiessen kämpfen können, zumal die Kantone im öffentlichen Bereich über die Betriebsbewilligung und über ihre eigenen Investitionsentscheide genügend Einflussnahme haben, um eine Überinvestition und die Schaffung eines unnötigen Angebotes selber zu bekämpfen. Wir denken, dass dieses Instrumentarium ausreichend ist.

Deshalb: Folgen Sie bitte der Minderheit.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Au nom du groupe socialiste, je vous demande de soutenir la proposition de la majorité de la commission.

Nous avons tenu à deux reprises déjà une discussion sur la nécessité d'introduire une clause du besoin pour maîtriser l'offre de prestations. Contrairement à ce qu'a mentionné notre collègue Suter, pour défendre la proposition de minorité tout à l'heure, même les plus grands spécialistes de la Commission de la concurrence reconnaissent que le système de santé ne relève pas de l'économie marchande et que, par conséquent, les règles de la concurrence ne peuvent fonctionner et déployer leurs meilleurs effets dans ce système.

On sait aussi très clairement que dans ce secteur l'offre génère la demande. On est, dans le domaine des équipements lourds, dans une situation particulièrement édifiante dans ce pays, avec une pléthore, et non seulement une pléthore, mais une totale disproportion en comparaison internationale entre l'offre d'équipements high-tech, qu'ils soient publics ou privés, et la demande.

Dans la pratique, sur le plan du fonctionnement, il n'y a quasiment pas de différence entre le public et le privé, puisqu'on peut consulter dans un établissement hospitalier public ou subventionné ou en ambulatoire. Dans ces deux domaines, on a souvent une concurrence, voire même une concurrence entre des médecins qui pratiquent à la fois dans les domaines hospitalier et ambulatoire et qui se font concurrence par rapport à leur institution ou à leur cabinet dans sur un même champ d'activités, ce qui pose toute une série de problèmes.

Du côté des dispositions légales dans les cantons, seuls deux cantons, à savoir les cantons de Neuchâtel et du Tessin, ont réussi à mener à terme un processus visant à introduire dans les lois cantonales le recours à l'autorisation pour implanter des équipements lourds. Tous les autres cantons qui ont essayé de faire de même ont essuyé des refus.

Par conséquent, et comme on veut le faire dans le domaine ambulatoire avec la levée de l'obligation de contracter, la majorité de la commission a estimé important de maîtriser l'offre d'équipements lourds qui sont extrêmement coûteux et d'éviter, je dirai, une offre trop élevée qui génère bien évidemment ensuite une surconsommation. C'est un autre sujet sur lequel on pourrait s'arrêter et plusieurs travaux montrent effectivement qu'il y a surconsommation. Par conséquent, on génère des gaspillages énormes.

La concurrence ne pourra pas résoudre ce problème de la surconsommation, notamment lorsqu'il s'agit de gérer financièrement et d'amortir des investissements extrêmement coûteux. Je crois qu'aujourd'hui, nous devons impérativement prendre des dispositions qui permettent de maîtriser cette situation. En demandant dans cette proposition que le canton se prononce sur la pertinence ou non de l'introduction d'un équipement lourd, on permet d'avoir une discussion et un garde-fou afin d'éviter la surconsommation.

C'est dans ce sens-là que nous vous demandons de soutenir la majorité de la commission.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

On vient de le dire, le débat a déjà eu lieu à plusieurs reprises. Si le symptôme est connu, je ne suis pas sûr que le remède choisi soit le bon; je suis même sûr que ce n'est pas le cas, et le groupe libéral soutiendra donc la minorité.

Il est possible qu'il y ait parfois pléthore d'équipements lourds, c'est même probable. Mais ce n'est pas en introduisant une clause du besoin, un système de planification lourde pour équipements lourds, si vous me passez la comparaison, que l'on sera beaucoup plus efficace. Je pense qu'on sera en fait inefficace. Dans ce domaine-là, on le sait bien, les appareils étatiques et les clauses du besoin n'ont fait dans aucun cas la démonstration de leur efficacité; au contraire, on est toujours en retard d'une guerre: les techniques évoluent, les prix des équipements aussi. Quand je pense qu'il y a moins d'une dizaine d'années, on faisait la guerre aux scanners en considérant que c'étaient des équipements extrêmement chers; dans l'intervalle, ils sont devenus des équipements quasiment banalisés, parce que le progrès du high-tech et celui de la médecine le veulent aussi, parce que les patients veulent aujourd'hui pouvoir être traités selon les meilleures techniques possibles.

Alors, on est toujours en retard d'une guerre, et quand on crée la clause du besoin, ou quand on veut appliquer des clauses du besoin étatiques, en fait on se dirige tout droit vers le dirigisme à l'anglaise. M. Suter a clairement expliqué ce qu'il en était de systèmes malthusiens et de systèmes qui veulent tout réglementer sur un plan administratif. En fait, on va droit vers une médecine à deux vitesses et vers des situations où le patient n'a de fait plus vraiment droit à la technique qui pourrait lui être utile parce qu'il y a des listes d'attente et parce que, précisément, l'Etat est incapable de gérer ce genre de choses.

Mais il est vrai qu'il peut y avoir pléthore et qu'il peut y avoir trop d'équipements lourds. A quoi cela est-il dû? Cela n'est pas dû à la concurrence; c'est précisément dû à l'absence de concurrence. En fait c'est une question de prix. J'avais déjà eu l'occasion de déclarer à cette tribune lors d'un précédent débat que, dès lors que les prix payés, par exemple pour un scanner ou pour un équipement d'IRM, sont fixés administrativement - là aussi selon des principes d'économie étatique - ils sont souvent trop élevés. Ils ne sont pas liés à un mécanisme autorégulateur de marché, mais bien plus à des appréciations et à des négociations qui sont parfois des négociations de marchand de tapis, si vous me passez l'expression. C'est ce qui s'est passé. J'ai vu des investisseurs privés pouvoir investir dans un équipement d'IRM, par exemple là où il y en avait déjà bien assez pour répondre au besoin d'utiliser cette technique dans une région, parce que, tout simplement, ils pouvaient rentrer dans leurs fonds très rapidement dès lors que le prix fixé n'était pas un prix de marché mais un prix administratif. Dès lors, cet équipement d'IRM a été installé à côté d'un hôpital qui avait déjà une telle installation, précisément parce que le marché ne fonctionne pas. C'est donc plutôt avec plus de concurrence sur les prix, avec plus de liberté et avec une régulation beaucoup plus économique que l'on peut éviter les obstacles dénoncés par d'aucuns.

On va donc directement à l'envers du bon sens lorsque l'on propose une clause du besoin. Dans le domaine de la santé comme ailleurs, et même si le domaine de la santé n'est pas un marché comme les autres - mais dans tous les secteurs le marché est toujours un marché différent des autres - il y a des règles qui doivent être appliquées, qui se rapprochent du marché ou qui instituent une forme de marché spécial; c'est mieux que d'aller vers le malthusianisme et, finalement, vers la médecine à deux vitesses.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die Fraktion der SVP wird geschlossen die Minderheit unterstützen. Der Antrag, der hier von der Mehrheit gestellt wird, ist ein typischer Vorschlag zur Schadensbegrenzung. Wenn man im Grundsatz dem Wettbewerbsmodell folgen würde, indem nicht jeder Leistungserbringer grundsätzlich auch zugelassen wäre, um Leistungen zulasten der Grundversicherung zu erbringen, dann müsste man derartige Formulierungen gar nicht einführen. Aber man hat natürlich jetzt wieder so ein Kunstwerk geschaffen, weil man Angst vor dem eigenen Mut bekommen hat.

Die Mehrheit meint, sie vertrete mit ihrem Antrag die überwiegenden öffentlichen Interessen. Ich meine, dass das schon zumindest eine geringe Überschätzung des eigenen Antrages ist, wenn die Mehrheit das so deklariert. Es wird von Grossausrüstungen im stationären und ambulanten Bereich gesprochen, ohne näher zu definieren, was denn Grossausrüstungen eigentlich sind. Es wird von Spitzenmedizin gesprochen. Wir wissen alle, dass Bereiche, die heute der Spitzenmedizin zugeordnet werden müssen, morgen schon Allgemeingut und nicht mehr Spitzenmedizin sein werden. Vor allem wollen wir aber Regelungen im stationären und im ambulanten Bereich treffen. Das heisst also, dass alles, was unter dem Begriff Grossausrüstung oder Spitzenmedizin subsumiert werden kann und in irgendeiner Arztpraxis Einzug hält, schlussendlich bei den Kantonen bewilligungspflichtig wird. So kann es doch eigentlich nicht gehen! Wir haben genügend Beispiele dafür, dass es nicht einmal im stationären Bereich funktioniert, wo der Kanton heute schon Einfluss nehmen kann. Ich denke an die Beispiele, wo MRI in öffentlichen Spitälern neu zugelassen werden, obwohl 200 Meter neben dem betreffenden Spital schon ein MRI steht und dieses Gerät nicht ausgelastet ist. Es funktioniert also nicht einmal in diesem Bereich, und jetzt wollen wir hier noch eine Vorschrift erlassen, dass das Ganze noch ergänzt wird durch Einflussnahme oder Kontrollen der Kantone in jeder einzelnen Arztpraxis.

Mit Artikel 39a in der Fassung der Kommissionsmehrheit wird eindeutig über das Ziel hinausgeschossen.

Ich bitte Sie, die Minderheit zu unterstützen, deren Unterzeichner sehr gut über drei Fraktionen verteilt sind.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Vous comprendrez que je m'exprime seul au nom de la commission, Mme Heberlein défendant la proposition de minorité. D'ailleurs, nous agirons de la même façon à d'autres occasions, en nous basant sur l'excellente traduction que l'on nous a remise.

Qu'est-ce qu'un équipement lourd? Evidemment ce n'est pas la même chose à chaque fois, mais je crois qu'on peut quand même à se mettre d'accord sur ce qu'est un équipement lourd aujourd'hui, ce qu'était un équipement lourd il y a dix ans et ce que sera un équipement lourd dans vingt ans. L'enjeu, c'est de savoir si des privés peuvent librement mettre en place des équipements lourds ou si les cantons peuvent, dans le cadre de la planification hospitalière, imposer un droit de veto.

Par 12 voix contre 9 et avec 1 abstention, la commission vous propose de soumettre ce genre d'installation à autorisation. En clair, elle estime qu'il y a un risque de gonfler l'offre et de provoquer encore et toujours des surcoûts. Vous connaissez mes opinions par rapport à la libéralisation et à la concurrence, mais dans le cas particulier il faut être clair et dire que, dans ce pays, on a connu des cas d'installations d'équipements lourds, de scanners en particulier, qui étaient réalisées par une SA. On demandait à l'hôpital de fournir le local, sinon le scanner était installé en ville et il aurait fallu en plus faire les trajets. L'hôpital a fourni le local, on a installé le scanner et on s'est aperçu ensuite que les actionnaires de la SA étaient des médecins et qu'il y avait une multiplication des interventions! Comme on ne peut pas discuter les diagnostics des médecins, on n'a aucun moyen de freiner les prestations.

C'est la raison pour laquelle la majorité de la commission vous demande de la soutenir à l'article 39a.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

De notre côté, nous invitons à soutenir la proposition de minorité Heberlein pour les raisons suivantes.

Il est exact que la possibilité pour les cantons d'introduire une clause du besoin pour l'acquisition d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques existe déjà. De telles interventions étatiques restreignent le principe constitutionnel de la liberté économique et, parce qu'elles restreignent ledit principe, elles doivent être fondées sur une base légale formelle, autrement dit sur une loi soumise à référendum facultatif, qui présente un degré suffisant de substance et soit suffisamment précise. Ces restrictions doivent par ailleurs répondre à un intérêt public prépondérant, respecter le principe de la proportionnalité, traiter tous les concurrents de manière égale, ainsi que sauvegarder le noyau de la liberté économique. La proposition de majorité qui est faite ici n'est pas assez précise pour être compatible avec les principes constitutionnels.

Il faut donc relever que, selon le droit actuel, les cantons sont déjà compétents pour soumettre à autorisation l'acquisition d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques coûteux, que ce soit par des établissements publics ou par des cabinets privés ou des cliniques privées, par le biais d'une disposition légale ou d'une loi instaurant une clause du besoin en la matière, mais une loi qui réponde aux critères que j'ai évoqués il y a un instant.

Enfin, lors de la première délibération de votre Conseil, vous aviez rejeté une proposition identique à celle qui est faite aujourd'hui par la majorité de la commission.

Nous vous invitons à la constance et donc à soutenir la proposition de minorité, tout en rappelant que nous souhaitons que les cantons prennent en main cette affaire, mais suivant des critères qui répondent aux normes constitutionnelles, et pas d'une manière aussi large que celle qui est prévue dans la disposition de la majorité.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 83 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 66 Stimmen

Art. 41

Antrag der Kommission

Abs. 1

.... stationärer Behandlung in einem Geburtshaus oder in Spitälern muss der Versicherer ....

Abs. 2

....

b. .... Spitälern oder in einem Geburtshaus ....

Abs. 3

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der christlichdemokratischen Fraktion

Abs. 3

Streichen

Art. 41

Proposition de la commission

Al. 1

.... En cas de traitement en maison de naissance ou hospitalier, l'assureur prend en charge ....

Al. 2

....

b. .... d'un traitement hospitalier ou en maison de naissance.

Al. 3

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition du groupe démocrate-chrétien

Al. 3

Biffer

Cina Jean-Michel · Nationalrat · Wallis · Christlichdemokratische Fraktion

Ich spreche namens der CVP-Fraktion zu Artikel 41 Absatz 3 und gleichzeitig, weil es ein Konzept darstellt, zu Artikel 49 Absätze 1, 3, 4 und 8 sowie zu Artikel 64bis und zu Ziffer II, Übergangsbestimmungen, Absätze 2 und 4. Diese Bestimmungen beinhalten insgesamt den im Antrag der CVP-Fraktion vorgesehenen Übergang zur monistischen Finanzierung mit der laufenden Revision, grundsätzlich aber mit der Inkraftsetzung bzw. Umsetzung auf das Jahr 2007.

Der neue Finanzierungsschlüssel in Artikel 64bis hat folgende Eckwerte: Die Finanzierung betrifft den stationären und den ambulanten Bereich. Die öffentliche Hand beteiligt sich weiterhin in gleichem Umfange an der Finanzierung der KVG-Leistungen. Wir haben diese Beteiligung der Kantone an der Gesamtrechnung stationär und ambulant auf 25 Prozent festgelegt. Unsere Berechnung basiert auf Zahlen aus dem Jahre 1997, die von den Sanitätsdirektoren stammen. Wenn die Verwaltung heute andere Berechnungen aufgestellt hat, neue Zahlen hat und auf 35 Prozent kommt, dann sind wir selbstverständlich bereit, diese Zahl anzunehmen. Uns geht es um den Systemwechsel, ohne dass dieser im Gegenzug zu Prämienerhöhungen führt, sondern eben im Gegenteil zu Prämienentlastungen. Wir müssen heute den Grundsatzentscheid fällen. Die genaue Zahl kann dann der Zweitrat mit Unterstützung der Verwaltung festlegen.

Im Parlament ist man sich über das Ziel einig, welches den Übergang zu einem Finanzierungssystem mit einem einzigen Finanzierungsträger vorsieht. Der Unterschied liegt nur im Weg. Für die CVP-Fraktion macht der vorgeschlagene Zwischenschritt über die dual-fixe Finanzierung keinen Sinn mehr; der Übergang zu einem klaren Finanzierungssystem soll jetzt in das Gesetz niedergeschrieben werden. Entscheidend in der vorgeschlagenen Finanzierung ist die Einfachheit und Klarheit. Die duale Finanzierung verhindert leider die Transparenz der Kosten und auch der Preise und Vergütungen im Spitalbereich. Niemand weiss heute, welche Kosten wer verursacht und wer was bezahlt. Die Transparenz ist demgegenüber die Grundlage für kostenbewusstes Handeln aller Beteiligten. Wir müssen deshalb von Mischfinanzierungen, welche die Transparenz verschleiern, wegkommen.

Sodann geht es der CVP-Fraktion um die Verhinderung von falschen Anreizen. Die Kassen als Einkäufer bevorzugen bekanntlich die stationäre Behandlung, die zwar insgesamt teurer ist, für die Kassen aber den Vorteil hat, dass sie hier nur rund die Hälfte zu bezahlen haben. Die Kantone wiederum bevorzugen tendenziell die ambulante Behandlung, weil diese für sie ohne Kostenfolge bleibt - Sie sehen die Interessengegensätze, die zwischen den beiden Finanzierungsträgern bestehen. Diese Interessengegensätze und die damit verbundenen Streitereien werden mit dem Übergang zur monistischen Finanzierung beendet.

Es ergeben sich weitere Vorteile aus diesem Finanzierungssystem: Die vielen Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen stationären und ambulanten und dann noch zu den teilstationären Behandlungen entfallen. Aufhören kann auch der Widerstand gegen die interkantonale Zusammenarbeit. Kantonsgrenzen können endlich fallen, und der Trend zur betriebswirtschaftlichen Verselbstständigung und Selbstverantwortung der Spitäler wird gefördert.

Ich bitte Sie, heute einen konsequenten Schritt zu tun. Prämiendämpfend wird der Zwischenschritt, wie er jetzt geplant ist, im Gegensatz zum konsequenten Übergang nicht wirken, dessen können Sie sich sicher sein. Damit wiederum ist die Gefahr verbunden, dass der weitere Schritt und der Weg zum Ziel der monistischen Finanzierung in der Folge erst recht verschüttet werden. Auch das ist ein Grund für den jetzigen, konsequenten Wechsel.

Ich bitte Sie, den Antrag der CVP-Fraktion zu unterstützen. Diese neue Finanzierung ist aus unserer Sicht entscheidend für die Kostendämpfung in der Krankenversicherung.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ce point sera traité lors de l'examen de l'article 64bis.

Verschoben - Renvoyé

Art. 42a

Antrag der Kommission

Titel

Versichertenkarte

Abs. 1

Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte mit einer vom Bund vergebenen Identifikationsnummer erhält.

Abs. 2

Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.

Abs. 3

Der Bundesrat regelt die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.

Abs. 4

Die Karte kann im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten enthalten, die im Notfall abrufbar sind. Der Bundesrat kann nach Anhören der interessierten Kreise diese Daten festlegen.

Art. 42a

Proposition de la commission

Titre

Carte d'assuré

Al. 1

Le Conseil fédéral peut décider que, pour la durée de son assujettissement à l'assurance obligatoire des soins, chaque assuré reçoive une carte d'assuré qui porte le numéro défini par la Confédération.

Al. 2

Cette carte avec possibilité d'interaction du porteur est utilisée pour la facturation des prestations selon la présente loi.

Al. 3

Le Conseil fédéral règle le détail de la mise en oeuvre par les assureurs, y compris les standards techniques qui devront être appliqués.

Al. 4

Moyennant le consentement de l'assuré, la carte peut contenir des données personnelles auxquelles elle donne accès en cas d'urgence. Le Conseil fédéral peut définir, après avoir entendu les milieux concernés, ces données.

Angenommen - Adopté

Art. 46

Antrag der Kommission

Abs. 4

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 5

.... Artikel 35 keinen Zusammenarbeitsvertrag mehr ....

Art. 46

Proposition de la commission

Al. 4

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 5

.... d'un contrat de collaboration.

Angenommen - Adopté

Art. 49

Antrag der Mehrheit

Abs. 1-7

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 8

Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat können .... anordnen ....

Antrag der Minderheit I

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Abs. 3

.... werden je zur Hälfte vom Versicherer und dem jeweiligen Wohnkanton der versicherten Person übernommen. Der Anteil der Kantone betrifft nur die öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler. Die Vergütungen dürfen ....

Antrag der Minderheit II

(Cavalli, Bruderer, Bühlmann, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani, Rossini)

Abs. 3

.... Leistungsbereiche separat finanzieren. (Rest des Absatzes streichen)

Antrag der christlichdemokratischen Fraktion

Abs. 1

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates, aber:

.... Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für Forschung und universitäre Lehre enthalten.

Abs. 3

Streichen

Abs. 4

Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach den Absätzen 1 und 2, solange ....

Abs. 8

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Art. 49

Proposition de la majorité

Al. 1-7

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 8

Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fédéral peuvent procéder ....

Proposition de la minorité I

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Al. 3

.... l'assuré. La participation du canton ne concerne que les hôpitaux publics ou subventionnés. Elles ne comprennent pas ....

Proposition de la minorité II

(Cavalli, Bruderer, Bühlmann, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani, Rossini)

Al. 3

.... types de prestations. (Biffer le reste de l'alinéa)

Proposition du groupe démocrate-chrétien

Al. 1

Adhérer à la décision du Conseil des Etats, mais:

.... Les rémunérations ne comprennent pas les parts que représentent les coûts de recherche et de formation universitaire.

Al. 3

Biffer

Al. 4

En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital au sens des alinéas 1er et 2, tant que ....

Al. 8

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Pour le groupe socialiste, cet article est quasiment l'article central puisqu'il se trouve à la base de la révision qui s'intitule d'ailleurs: "Loi sur l'assurance-maladie. Révision partielle (Financement des hôpitaux)"; la portée de cette révision a ensuite été élargie.

De notre point de vue, le choix qui a été fait par le Conseil fédéral de suivre tout simplement les deux arrêts du Tribunal fédéral pertinents et de mettre sur pied d'égalité hôpitaux publics, hôpitaux subventionnés et hôpitaux privés, est un choix que nous ne partageons pas. Par conséquent, nous nous opposons à ce principe de base.

Historiquement, tout un système s'est développé, tout un système de collaboration étroite, non seulement entre le public et le privé au niveau du statut juridique des établissements, mais encore en ce qui concerne l'assurance sociale et de l'assurance privée. Du point de vue de la planification, on peut avoir une vision qui est celle de la concurrence: cet après-midi, avec la proposition du groupe démocrate-chrétien, un pas supplémentaire sera fait. On peut donc avoir pour but de créer une concurrence, ou alors on a une vision planificatrice. On peut admettre ce qui suit - et c'est le ton qui a été le ton dominant en commission, non seulement du côté du Conseil fédéral, mais aussi de celui d'une grande majorité de la commission - et dire: "Les cantons n'ont pas fait leur travail dans le domaine de la planification. Aujourd'hui, on va mettre tous les hôpitaux sur pied d'égalité et ils seront bien obligés d'effectuer un travail de fond, d'établir des listes sérieuses." Bien évidemment, on peut avoir ce point de vue. Pour nous, c'est un petit peu simple que d'édicter cette règle-là sans apporter le moindre soutien. Vous avez rejeté tout à l'heure tout ce que nous proposions comme critères. Nous en prenons acte.

Il reste maintenant la question financière. Avec cette révision de la LAMal uniquement consacrée au volet hospitalier, au-delà des discussions qu'on peut avoir sur les chiffres, on va transférer 700 à 800 millions de francs - certains disent même 1 milliard de francs. On va décharger l'assurance complémentaire pour charger, notamment et surtout, les pouvoirs publics. On chargera aussi les cantons de plusieurs centaines de millions de francs tout à l'heure avec le volet social. C'est la raison pour laquelle il ne nous paraît pas du tout crédible que l'on charge les cantons financièrement et que l'on n'assume pas au mieux la définition des besoins.

Aujourd'hui, cette problématique nous cause véritablement un souci fondamental et nous maintenons notre position, à savoir que les cantons doivent planifier, d'accord, mais qu'ils ne doivent participer au financement que des hôpitaux publics ou subventionnés avec lesquels ils ont établi des mandats de prestations.

Je crois qu'il faut véritablement donner un sens, et cette question du sens passe par le levier qu'est le levier financier. Pour nous, on doit donner la priorité est une priorité au secteur public et au secteur subventionné. Par ailleurs, il nous paraît extrêmement délicat, particulièrement difficile, dans le raisonnement qui sous-tend cette révision et par rapport aux cliniques privées, de voir comment ces planifications pourront être gérées.

J'ai évoqué les recours en matière d'obligation de contracter pour les médecins. On va avoir la même problématique avec les cliniques privées ou les hôpitaux publics ou subventionnés. On va avoir affaire à des difficultés d'application, à des recours devant les tribunaux. Comment va-t-on faire pour fermer une clinique privée si celle-ci n'est pas retenue dans le cadre de la liste définie par un canton? Selon quels critères? Je crois que si on veut laisser une activité aux cliniques privées, il faut maintenir l'équilibre qui prévaut aujourd'hui.

Pour nous, il est évident que notre proposition de minorité I traite de la question de la régulation. Je l'ai déjà dit à plusieurs reprises, cette régulation dans le domaine de la santé est pour nous un service public par excellence; elle doit être effectuée par les pouvoirs publics et non pas par la concurrence.

C'est la raison pour laquelle je vous invite donc, sous l'angle strictement financier, à suivre la minorité I à l'article 49 alinéa 3.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Ich weiss nicht ganz genau, ob die Diskussion über den Antrag der Minderheit II hier stattzufinden hat. Im Grunde genommen hat mein Antrag mindestens partiell etwas mit der ganzen Diskussion über die monistische Finanzierung zu tun. Wir werden dort sicher über den etwas aus dem Boden gestampften und improvisierten Antrag der CVP-Fraktion sprechen können. Aber selbst in diesem Fall glaube ich, dass man doch über diesen Minderheitsantrag jetzt schon abstimmen könnte. Denn gemäss Antrag der CVP-Fraktion soll das Ganze im Jahr 2007 in Kraft treten; hier dagegen würde es sofort in Kraft treten. Das ist aber die Voraussetzung, damit es überhaupt zur monistischen Finanzierung kommen kann.

Natürlich sind wir gegen die monistische Finanzierung, denn wie die vollständige Aufhebung des Kontrahierungszwanges heisst das nur, den Kassen die ganze Macht zu geben. Aber auch konzentriert auf diesen Satz muss man sich im Klaren darüber sein, was das heisst. Wer zum Beispiel bei den Schulen fordert, der Wohnkanton solle nicht die Schulen finanzieren, sondern den Eltern das Geld geben und die Eltern sollten dann wählen, in welche Schule sie ihre Kinder schicken wollen, der will nichts anderes als die öffentlichen Schulen kaputtmachen; das ist das einzige Ziel dieser Massnahme. Auch hier lautet das Ziel im Grunde genommen, die Privatkliniken zu begünstigen. Aber das Letzte, was wir in diesem Land wollen, ist eine Begünstigung der Privatkliniken. Wir wollen aber auch nicht, dass man jetzt schon Schritte ins Gesetz einbaut, die zu einer monistischen Finanzierung führen, ohne dass ein entsprechender Beschluss gefasst wird und ohne dass man klare Ideen davon hat, was das bedeutet - das hat im Moment nicht einmal der CVP-Präsident.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le groupe radical-démocratique soutient la majorité de la commission et la version du Conseil des Etats.

La minorité I (Rossini) prétendait en commission assurer l'égalité entre hôpitaux publics ou subventionnés et cliniques privées. J'ai un peu de peine à comprendre ce qu'elle entendait par là en présentant une formulation qui exclut les cliniques privées. Cette proposition s'inspire de toute évidence de considérations idéologiques étatistes inapplicables.

Les hôpitaux publics ne disposent pas des capacités suffisantes pour assumer les prestations fournies par les cliniques privées. Il faudrait consentir des investissements supplémentaires absolument considérables à cet effet. Ni le contribuable ni les assurés ne comprendraient que les structures et les institutions existantes ne soient pas mises à contribution. Le nouveau système de rétribution à la prestation simplifie considérablement la gestion de la répartition des tâches en fonction de la planification effectuée en conformité avec l'article 39. Dans ce contexte, une prise en charge financière, à raison de 50 pour cent par les assureurs-maladie et 50 pour cent par les cantons, ne pose strictement aucun problème.

La dernière phrase de l'alinéa 3 que la minorité II (Cavalli) aimerait biffer est une indication en faveur du modèle moniste à venir. La formule potestative n'engage finalement pas à grand-chose. Par contre, la biffer signifie de facto se refuser cette option.

Personnellement, j'éprouve quelque scepticisme à cet égard, convaincu que les attentes qui y sont placées seront déçues. Néanmoins, il serait faux de s'en priver d'emblée, avant d'avoir examiné les différentes modalités envisageables et leurs implications.

Le groupe radical-démocratique vous prie donc de rejeter les deux propositions de minorité et d'adopter la proposition de la majorité.

Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Dieser Antrag hat auch einen Zusammenhang mit der Abstimmung, die wir im Februar dieses Jahres hinter uns gebracht haben, und zwar ging es dort um die strittige Frage der Beiträge an Zusatzversicherte, die damals in einem ersten Schritt geklärt wurde. Es hat aber nun die unschöne Folge, dass Zusatzversicherte bei einer Inanspruchnahme der gleichen Leistung im öffentlichen Spital und im Privatspital ungleich behandelt werden. Dieser subjektbezogene Sockelbeitrag der Kantone für Aufenthalt und Behandlung im stationären Bereich wird heute nur ausbezahlt, wenn man sich in einem öffentlichen Spital aufhält und diese Leistung bezieht. Diesen Zustand, dass unterschiedliche Kategorien von Zusatzversicherten bestehen, gilt es gelegentlich zu beseitigen.

Es ist nun vorgesehen, in diesem Artikel leistungsbezogene Pauschalen einzuführen. Die Frage, die es zu klären gilt, ist vor allem: Wollen wir Subjektfinanzierung, oder wollen wir, wie die Minderheit beantragt, im Wesentlichen bei der Objektfinanzierung bleiben? Es ist ein Kernstück dieser Vorlage, dass wir im stationären Bereich den Wechsel zur Subjektfinanzierung vollziehen, also zu einer Finanzierung, die die Leistungsabgeltung aufgrund von Fallpauschalen und nicht aufgrund von Tagespauschalen und relativ breit angelegten Grundlagen vorsieht, die nicht zulassen, dass wirtschaftliche Vergleiche gemacht werden können. Hier geht es meines Erachtens um einen wesentlichen Punkt, indem wir sagen: Wir wollen den Schritt zur Subjektfinanzierung vollziehen. Das ist die eine Seite. Auf der anderen Seite ist die Folge davon, dass diese Sockelbeiträge im stationären Bereich dann auf die Versicherten bezogen ausbezahlt werden und mit dem Aufenthalt in den entsprechenden stationären Einrichtungen nichts mehr zu tun haben.

Ich bitte Sie also, hier der Mehrheit zu folgen und die Minderheit abzulehnen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Ich möchte im Namen unserer Fraktion die Minderheit I (Rossini) unterstützen. Der Antrag dieser Minderheit hat mit Subjekt- oder Objektfinanzierung überhaupt nichts zu tun, sondern nur mit der Frage, ob die Kantone ihre Beiträge nur für die öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler oder auch für die Privatkliniken ausrichten müssen.

Es ist schon jetzt klar - wir werden das vor der Gesamtabstimmung dann noch einmal ausrechnen können -, dass wir mit dieser Revision sowohl einen gewaltigen Kosten- wie auch einen gewaltigen Prämienschub verursachen werden. Alles, was an Sparpotenzial möglich gewesen wäre, wurde gestrichen, und hier haben wir wiederum eine enorme Mengenausweitung.

Natürlich ist das von Kanton zu Kanton verschieden; nur ein Beispiel: Bei uns im Tessin sind 52 Prozent der Akutbetten in Privatkliniken. In den öffentlichen Spitälern wurden in den letzten fünf Jahren 300 Betten abgebaut, während die Privatkliniken 350 neue Betten anbieten. Das ist auch in vielen Kantonen schon so, oder es wird so sein, wenn wir das jetzt beschliessen, denn kein Kanton wird die Möglichkeit haben, das einzuschränken. Dies auch deshalb nicht, weil es bei uns zum Beispiel so ist, dass alle grossen Persönlichkeiten der bürgerlichen Parteien in den Verwaltungsräten der Privatkliniken sitzen, und so kann der Regierungsrat natürlich nichts dagegen unternehmen. Das dürfte landesweit ein bisschen so sein.

Wenn wir also diese Subventionen jetzt auch noch auf die Privatkliniken ausdehnen, ist es absolut sicher, dass zwei Sachen eintreten werden, die überall auf der Welt eingetreten sind, wo man das so beschlossen hat: Erstens werden die Privatkliniken bevorzugt werden - und diese arbeiten für den Profit, nicht für das Wohl der Patienten -, und zweitens wird es zu einem gewaltigen Kostenschub kommen. Sie haben die Möglichkeit, das zu entscheiden, aber Sie müssen sich dessen, was daraus wird, bewusst sein.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Je m'exprime très brièvement pour appuyer la proposition de la majorité de la commission.

Je déclare mes intérêts: je suis le mari d'une membre d'un conseil d'administration d'un hôpital subventionné par les pouvoirs publics.

Le système qu'on a voulu consiste à avoir un financement qui paie la prestation et qui suit le patient. Si on veut changer ce système et si on va dans ce sens-là, c'est précisément pour éviter cette dichotomie incroyable entre chambre privée d'un hôpital public ou subventionné et chambre privée d'une clinique privée qui octroie les mêmes soins dans les mêmes conditions, qui d'un côté serait subventionnée et de l'autre pas. Dans un cas, l'assurance-maladie devrait tout payer et dans l'autre pas, alors qu'on a exactement les mêmes soins. Si on veut se rapprocher des règles du marché, un même produit doit être payé de la même manière, c'est de cela qu'il s'agit et de rien d'autre. En l'occurrence, on va vers plus de fluidité.

M. Cavalli a sans doute raison lorsqu'il dit - et on le sait - que dans le domaine sanitaire, plus il y a d'offre, plus il y a de demande. C'est donc par d'autres mécanismes régulateurs qu'il faudra contrer cette tendance-là. Les autres mécanismes régulateurs, c'est précisément ce que j'expliquais précédemment, c'est la question de la politique des prix et de la plus grande liberté donnée aux assureurs de gérer précisément ce genre de choses.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir haben es gehört: Wir regeln hier die Finanzierung der stationären Leistungen. Die Kommission des Nationalrates, der Ständerat und auch der Bundesrat führen eine neue Definition von "stationär" und "ambulant" ein. Gleichzeitig verzichten wir auf die teilstationären Leistungen; dies war immer eine unklare Abgrenzung. Wir werden es in Artikel 49a sehen, wir haben immer noch genügend Schwierigkeiten, die Abgrenzungen zwischen "stationär" und "ambulant" sauber vorzunehmen.

Wir stellen auf die in der Planung enthaltenen Spitäler ab. Es ist nicht so, dass Privatkliniken subventioniert werden, sondern der Sockelbeitrag für die grundversicherten Patienten wird entsprechend dem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes unabhängig davon bezahlt, wo man sich aufhält. Hier geniessen die Privatspitäler überhaupt keine Bevorzugung, sondern haben im Gegenteil einen schwierigen Weg zu gehen. Die Kantone müssen die ganze Planung für den Bereich der Privatkliniken neu aufrollen, die Frage stellt sich, ob dies vorteilhaft ist für sie oder nicht. Aber dass den zusatzversicherten Patienten dieser Sockelbeitrag auch zukommt, können wir nicht mehr frei entscheiden, sondern das ist zumindest seit dem EVG-Urteil klar; es war eigentlich den Kommissionsmitgliedern und den Verantwortlichen des Vollzuges des Krankenversicherungsgesetzes schon klar.

Die Minderheit I (Rossini) lehnt nun diesen Einbezug ab, wie sie es bereits in der ersten Lesung gemacht hat. Die Kommission hat den Antrag dieser Minderheit mit 15 zu 8 Stimmen abgelehnt. Der Übergang zur je fünfzigprozentigen Finanzierung durch Kantone und Kassen wird in Absatz 3 festgeschrieben. Wir kommen beim Antrag Cina dann noch einmal darauf zurück.

Die Minderheit II (Cavalli) möchte verhindern, dass die Kantone, wie sie dies teilweise bereits praktizieren, den Versicherern ihren Anteil direkt zahlen. Bei einem Übergang zur monistischen Finanzierung ist noch nicht entschieden, wer der Monist dann sein soll - ob es die Kantone sein sollen, ob es die Versicherer sein sollen -, wir sind uns da in der Kommission noch nicht einig.

Daher nur ein Satz, um die Diskussion von später vorwegzunehmen: Deshalb haben wir uns auch dafür entschieden, dass der Übergang zum monistischen System noch etwas Zeit benötigt und nicht hier bereits entschieden werden kann. Wie er ausgestaltet werden soll, darüber bestehen erhebliche Diskussionen. Klar ist aber allen, dass der Anteil von Bund, Kanton und Gemeinde bei einem Systemwechsel nicht reduziert werden darf und dass der Wechsel rasch angestrebt werden muss. Die öffentliche Hand darf nicht aus der Verpflichtung entlassen werden.

Noch ein Wort zu Absatz 8: Wir haben hier im Vergleich zur Formulierung des Ständerates eine Kann-Formulierung eingeführt. Betriebsvergleiche sind nach Meinung der SGK nicht als Pflicht zu formulieren, sondern sie sollen vom Bund nur dann angeordnet werden können, wenn die Kantone hier nicht tätig geworden sind.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Nous vous recommandons de rejeter la proposition de minorité I (Rossini). Cette proposition aurait pour conséquence concrètement que la participation des cantons se limiterait à prendre en charge les prestations fournies dans les hôpitaux publics ou subventionnées par les pouvoirs publics, mais pas celles fournies dans les hôpitaux privés. L'égalité de traitement entre hôpitaux publics et hôpitaux privés est indispensable pour permettre l'introduction d'un système de financement hospitalier dual optimisé qui soit efficace et une modification de la planification hospitalière propre à permettre une meilleure maîtrise des coûts.

Un des objectifs de la réforme en cours est de mettre sur un pied d'égalité les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics, d'une part, et les cliniques privées, d'autre part. Or on sait que les cliniques privées contribuent de manière importante à la fourniture des besoins en soins de base. Environ 20 pour cent des jours à l'hôpital sont effectués dans des cliniques privées dans l'ensemble de la Suisse. Si on ne va pas dans ce sens-là, on laisserait aux seuls assureurs le soin de prendre en charge les coûts du séjour des assurés dans des cliniques privées, ce qui est injuste.

C'est la capacité d'un hôpital à fournir les prestations, que le canton entend attribuer de la manière la plus économique possible, tout en assurant un haut degré de qualité, qui doit guider le choix des autorités cantonales, et non pas des considérations protectionnistes. Il faut aussi relever que la réforme en cours du financement hospitalier telle qu'elle a été proposée par le Conseil fédéral tend à cet égard à renforcer la concurrence entre hôpitaux en éliminant les distorsions de concurrence qui existent encore entre hôpitaux publics et privés, distorsions qui sont principalement dues au mode de financement actuel des hôpitaux.

L'article 39 de la LAMal, relatif à la planification hospitalière, prescrit que les hôpitaux privés doivent être pris en considération de manière adéquate dans la planification établie par le canton, ou conjointement par plusieurs cantons, afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers.

Pour ces raisons, nous vous invitons à rejeter la proposition de minorité I (Rossini).

Quant à la proposition de minorité II (Cavalli), nous vous suggérons de lui réserver le même sort pour les raisons suivantes: si elle était acceptée, le canton de résidence de l'assuré n'aurait pas la possibilité de verser à l'assureur sa part de la rémunération. Si cette possibilité n'existait pas, l'assuré devrait exiger la part du canton dans le système du tiers payant; cela n'est pas envisageable.

Abstimmung

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 108 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I .... 61 Stimmen

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 107 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit II .... 63 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): La proposition du groupe démocrate-chrétien sera traitée lors de l'examen de l'article 64bis.

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu