Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 43 Abs. 2 Bst. d

Antrag der Kommission

d. die Vergütung aller oder bestimmter Leistungen von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36 bis 40 hinausgehen, wie namentlich Qualität, Wirtschaftlichkeit, Aus-, Weiter- und Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).

Art. 43 al. 2 let. d

Proposition de la commission

d. soumettre la rémunération de toutes ou certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les articles 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs fournissent des prestations de qualité et ayant un caractère économique et qu'ils disposent de la formation de base, de la formation postgraduée et de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

Angenommen - Adopté

Art. 45

Antrag der Kommission

Mehrheit

Abs. 2-4

Streichen

Minderheit

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 2

Macht ein Versicherer oder ein Leistungserbringer geltend, dass für ambulante Behandlungen die medizinische Versorgung ohne eine Zulassung unzureichend wäre, so kann der betroffene Versicherer oder der betroffene Leistungserbringer bei der Kantonsregierung die Zulassung nach Artikel 35 Absatz 1 verlangen.

Abs. 3

Die Kantonsregierung berücksichtigt bei der Beurteilung der medizinischen Versorgung die zeitgemässen medizinischen Versorgungsstandards und die bundesrechtlichen Bedarfskriterien. Das Angebot ausserhalb des Kantons ist einzubeziehen.

Art. 45

Proposition de la commission

Majorité

Al. 2-4

Biffer

Minorité

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 2

Si un assureur ou un fournisseur de prestations fait valoir que, sans son admission, la couverture en soins médicaux serait insuffisante dans le secteur ambulatoire, il peut exiger du gouvernement cantonal l'admission d'après l'article 35 alinéa 1er.

Al. 3

Lorsqu'il procède à l'évaluation de la couverture en soins médicaux, le gouvernement cantonal tient compte des standards actuels en matière de couverture en soins médicaux ainsi que des critères en termes de besoins prévus par la législation fédérale. L'offre à l'extérieur du canton doit également être prise en considération.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Art. 46 Abs. 4

Antrag der Kommission

.... Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Billigkeit in Einklang steht sowie die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Leistungen gewährleisten kann. Der Tarifvertrag hat Bestimmungen zu den Bedingungen nach Artikel 43 Absatz 2 Buchstabe d zu enthalten.

Art. 46 al. 4

Proposition de la commission

.... L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle permet de garantir le caractère économique et la qualité des prestations. La convention tarifaire doit contenir des dispositions sur les conditions de l'article 43 alinéa 2 lettre d.

Angenommen - Adopté

Art. 47 Abs. 2

Antrag der Kommission

Mehrheit

Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.

Minderheit I

(Widrig, Bortoluzzi, Gutzwiller, Stahl, Triponez)

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Minderheit II

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

(die Änderung betrifft nur den französischen Text)

Art. 47 al. 2

Proposition de la commission

Majorité

S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs, ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.

Minorité I

(Widrig, Bortoluzzi, Gutzwiller, Stahl, Triponez)

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Minorité II

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Goll, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

S'il n'existe aucune convention tarifaire entre l'assureur et le fournisseur de prestations pour le traitement ambulatoire d'un assuré malgré l'existence d'un contrat sur l'admission, ou encore pour le traitement hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Art. 49

Antrag der Kommission

Abs. 1, 2, 4-6, 8

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 3

Mehrheit

.... Leistungsbereiche separat finanzieren. (Rest des Absatzes streichen)

Minderheit

(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Genner, Goll, Gross Jost, Hubmann, Rechsteiner-Basel)

.... werden je zur Hälfte vom Versicherer und vom jeweiligen Wohnkanton der versicherten Person übernommen. Der Anteil der Kantone betrifft nur die öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler. Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile ....

Abs. 7

.... Betriebs- und Investitionskosten und Erfassung ihrer .... Leistungsstatistik. Diese beinhalten insbesondere alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung ....

Art. 49

Proposition de la commission

Al. 1, 2, 4-6, 8

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 3

Majorité

.... Les cantons peuvent décider qu'ils financent certains types de prestations séparément. (Biffer le reste de l'alinéa)

Minorité

(Rossini, Baumann Stephanie, Cavalli, Genner, Goll, Gross Jost, Hubmann, Rechsteiner-Basel)

.... où réside l'assuré. La participation du canton ne concerne que les hôpitaux publics ou subventionnés. Elles ne comprennent pas ....

Al. 7

.... leurs prestations. Elles doivent comporter notamment toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux, pour la tarification et la planification hospitalière. Les gouvernements .... les dispositions détaillées d'exécution à cet effet.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Dans le débat d'hier, vous avez pleinement soutenu la prédominance de la notion de concurrence dans cette révision, en accordant peu de reconnaissance et de valeur au principe de la régulation étatique. Je persiste néanmoins à défendre notre point de vue et notre conviction qu'il y a nécessité d'une régulation par les pouvoirs publics et d'un positionnement particulier de ceux-ci par rapport à la problématique du financement des établissements hospitaliers. On en revient finalement, avec cette question qui est pour nous quasi déterminante, car centrale, à l'essence même de ce projet de révision qui traite du financement hospitalier, en tout cas tel qu'il a été présenté initialement au Parlement.

La première question que j'aurais envie de poser, c'est de savoir finalement qui gouverne. Qui gouverne? parce que le projet du Conseil fédéral répondait effectivement à deux décisions du Tribunal fédéral des assurances qui mettaient sur pied d'égalité hôpitaux publics et subventionnés et hôpitaux privés, s'agissant de la participation financière des pouvoirs publics, et par conséquent des cantons.

Ce que l'on observe, c'est que la révision s'aligne tout simplement sur les décisions du Tribunal fédéral des assurances. Concrètement, c'est la fin de la division commune des établissements hospitaliers et c'est décharger l'assurance complémentaire privée au détriment des pouvoirs publics et, partiellement, dans une moindre mesure, j'en conviens, des assurés. C'est en fait un transfert d'à peu près 700 à 800 millions de francs qui est opéré. C'est aussi interférer dans les processus de rationalisation qui sont mis en oeuvre par la planification dans les différents cantons. Je dirai que, puisque le Parlement n'a pas voulu définir hier de critères de planification par la Confédération, c'est un petit peu comme si, par analogie, nous procédions à une forme de privatisation de l'école et à une marginalisation de la position de l'Etat. Pour nous, c'est une manière de remettre en cause la notion de service public.

La question de cette mise à égalité des établissements nous interpelle aussi quant à la problématique de la planification hospitalière, d'autant plus que la majorité de la commission affirme clairement dans les dispositions transitoires (ch. II al. 4) la volonté d'aller vers un financement moniste. Avec le financement moniste, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir, la notion même de planification perd l'essentiel de sa substance au profit de la concurrence. Les assureurs choisiront ensuite le meilleur rapport qualité/prix. M. Ruey nous l'a explicitement dit hier et cela ne nous paraît pas du tout, mais pas du tout, satisfaisant. Je dirai que cette perspective est, pour nous, politiquement et socialement inacceptable parce que la régulation de l'offre par les principes de la concurrence met en danger l'intérêt général.

D'autre part, il y a le problème financier; un problème financier qui est presque un jeu de Pierre noir dans l'assurance-maladie et qui pèse à peu près 1 milliard de francs. Si, au problème du financement hospitalier, on ajoute ensuite le problème de la réduction des primes, c'est à peu près 1 milliard de francs de charge que nous allons transférer aux cantons, sans que la Confédération assume ses responsabilités dans la gestion et les lignes directrices à donner en matière de planification et de régulation du système de santé. Cette succession de transferts de charges financières aux cantons nous paraît peu cohérente et dangereuse pour la cohésion sociale.

Enfin, le dernier élément de mon argumentation se réfère à toute la problématique historique, à l'évolution du système de santé, à la minimalisation de toutes les difficultés techniques auxquelles nous serons confrontés pour définir ces forfaits. Je pense à la problématique des investissements, à leur comptabilisation et à leur estimation, je pense à toutes les lacunes de comptabilité analytique qui rendent extrêmement difficiles la comparaison et le "benchmarking" dans ce domaine, et qui rendent aléatoire également la pertinence de cette mise à égalité des établissements. Sans parler de la problématique de l'offre: je pense aux soins d'urgence, à toute une série de disciplines qui devront de toute manière, dans le sens du service public, être assumées par les cantons.

En conclusion, je vous demande de ne retenir que le principe du financement par les cantons des seuls établissements publics et établissements subventionnés et de ne pas prendre en considération le financement des établissements privés.

Egerszegi-Obrist Christine · Nationalrat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bitte Sie namens der FDP-Fraktion, den Antrag der Minderheit Rossini abzulehnen.

Wir setzen uns seit Jahren für die Einführung einer monistischen Spitalfinanzierung ein, damit die Preise für alle Beteiligten transparent und nachvollziehbar werden. Die Konsumentinnen und Konsumenten sollen die effektiven Kosten mit den tatsächlich erbrachten Leistungen vergleichen können. Die Kantone sollen von ihrer Doppelrolle entbunden werden; sie sind heute Leistungszahler und Leistungserbringer in einem. Deshalb haben sie auch wenig Interesse an tieferen Tarifen, da sie damit nur ihr Defizit erhöhen.

Wir wollen von der Institutionen- zur Leistungsfinanzierung übergehen und hier in diesem Artikel erste Pflöcke für diesen Übergang einschlagen, obwohl wir uns bewusst sind, dass wir uns noch in einer Übergangsphase befinden. Die Formulierung der Mehrheit ist offen. Die Zahlungen können an die Versicherer wie auch an eine paritätisch zusammengesetzte Clearing- oder an eine spezielle Inkassostelle gehen. Alle privaten und öffentlichen Einrichtungen sollen gleich behandelt werden. Die Qualität der Leistungen, verbunden mit ihrer Effizienz und Wirtschaftlichkeit, muss entscheidend sein - und nicht die Frage, ob es private oder öffentlich-rechtliche Einrichtungen sind.

Ich bitte Sie also im Namen der FDP-Fraktion, die Mehrheit zu unterstützen und den Antrag der Minderheit Rossini abzulehnen.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die SVP-Fraktion wird grossmehrheitlich, wie auch die FDP-Fraktion, die Mehrheit unterstützen. Wir sind grundsätzlich der Meinung, dass im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes und der Abgeltung der Leistungen alle Leistungserbringer gleich behandelt werden sollen. Alle sollen die Möglichkeit haben, kostengerechte Leistungen auch abrechnen zu können. Auf der anderen Seite ist aber unser Ansatzpunkt der, dass wir das Ganze vonseiten der Versicherten betrachten. Es ist absolut nicht nachvollziehbar, warum ein Privatversicherter, der zwangsweise auch Grundversicherungsbeiträge bezahlen muss, nicht auch die Leistungen zugute hat, die ihm eigentlich vom Gesetz her zukommen, wenn diese Leistungen in einem speziellen Privatspital erbracht werden. Von diesem Blickwinkel aus gesehen unterstützen wir auch die Mehrheit. Wir können nicht von den Zusatzversicherten einerseits verlangen, dass sie Grundversicherungsbeiträge bezahlen, ihnen dann aber andererseits verbieten, aus dieser Grundversicherung auch Leistungen zu beziehen. Das ist unserer Ansicht nach nicht korrekt.

Im Weiteren ist es auch unserer Ansicht nach so, dass man nicht die Zahlstelle auf Gesetzesstufe definieren soll. Es gibt durchaus verschiedenste sinnvolle Möglichkeiten, die Zahlstellen zu organisieren und einzurichten. Diesbezüglich sind wir der Meinung, die Kaskade Wohnkanton-Versicherung-Leistungserbringer sollte nicht zwingend sein.

Herr Rossini hat vorhin einen Vergleich mit den Schulen gemacht. Herr Rossini, es ist ein Faktum, dass auch in der Schweiz verschiedenste Bestrebungen im Gange sind, dass auch an privaten Schulen Unterstützungsbeiträge für Schüler bezahlt werden müssen. Ich erinnere in diesem Zusammenhang zum Beispiel an die Gemeindeversammlung von vorgestern Abend in der Stadt Solothurn. Die Gemeindeversammlung - nicht ein Parlament, sondern die Gemeindeversammlung - hat dort einen diesbezüglichen Entscheid gefällt, bei dem es darum geht, dass die Beiträge schülerbezogen und nicht objektbezogen, also nach Art und Status der Schule, ausbezahlt werden.

Ich bitte Sie also in diesem Zusammenhang, die Mehrheit zu unterstützen.

Widrig Hans Werner · Nationalrat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Zu den Tarifverträgen mit den Spitälern, zu Artikel 49: Ganz generell müssen wir im Gesundheitswesen klare, präzis definierte Strukturen, Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten schaffen und die Kompetenzen zwischen Bund, Kantonen und den Krankenversicherern klar aufteilen. Dem Bund obliegt die Festlegung der Rahmenbedingungen für das Gesundheitswesen, während die Festlegung der Gesundheitsversorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone bildet. Daraus ergibt sich ganz logisch, dass die Versicherer bei der Finanzierung eine wichtige Rolle spielen. Dieser Systemwechsel in der Spitalfinanzierung ist rasch umzusetzen. Wir werden bei den Übergangsbestimmungen, die ja damit in Zusammenhang stehen, darauf zu sprechen kommen.

In seiner Botschaft zur Teilrevision der Spitalfinanzierung sagt der Bundesrat, das monistische System sei erst längerfristig realisierbar, weil der politische Konsens für diesen Systemwechsel nicht vorhanden sei. Die CVP ist mit dieser Auffassung nicht einverstanden: Erstens sind sich sehr viele Akteure über die positiven Folgen eines Systemwechsels einig; wenn wir diesen vollzogen haben, wird alles viel einfacher. Zweitens hat das bisherige, duale Finanzierungssystem falsche Anreize hervorgerufen. Die unterschiedliche Finanzierung des ambulanten und des stationären Bereichs in den Spitälern ist eigentlich exemplarisch für die klaren Systemmängel des KVG. Mit dem monistischen System fallen diese Verzerrungen weg, dank der Transparenz wird vieles einfacher. Deshalb kommt Artikel 49 so grosse Bedeutung zu.

Zu Absatz 3, zu welchem ein Minderheitsantrag vorliegt: Die Version des Ständerates gibt einem Kanton in Übereinstimmung mit Absatz 4 der Übergangsbestimmungen die Möglichkeit, das System der monistischen Finanzierung schon nach Inkrafttreten der laufenden Gesetzesrevision einzuführen. Man sollte diesen Weg offen halten, um auf kantonaler Ebene erste Erfahrungen mit dem neuen Finanzierungssystem zu sammeln. In diesem Sinne beantragt Ihnen die CVP-Fraktion einhellig, den Antrag der Minderheit Rossini abzulehnen, umso mehr, als dieser noch vorschreibt, der Anteil der Kantone betreffe nur die öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitäler, was natürlich nicht angeht.

Ich bitte Sie deshalb namens der CVP-Fraktion, hier dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Zuerst einmal sei klar gesagt: Diese Bestimmung hat nichts mit dem EVG-Urteil zu tun. Dieses Urteil wollte nur die Zusatzversicherten im jetzigen System einbeziehen, und das jetzige System sieht nur die öffentlichen Spitäler vor - das zur Klarheit.

Es gibt mindestens vier Gruppen von Argumenten, die ganz klar gegen eine Systemänderung und deswegen für die Minderheit Rossini sprechen:

1. Wir würden mit einer Systemänderung klar eine ganz deutliche Mengenausweitung verursachen. Ich nenne ein Beispiel aus dem Kanton Tessin: In den letzten Jahren hat die öffentliche Hand fast 500 Betten abgebaut; die Privatkliniken haben diese 500 Betten wieder aufgebaut. So ist alles beim Alten geblieben. Bei uns befinden sich jetzt 52 Prozent der Akutbetten in Privatkliniken.

2. Man sagt, die Politiker sollten dann den Mut haben und das via Spitalliste beschränken. Vor allem in kleineren und mittelgrossen Kantonen ist die Lobby der Privatkliniken aber so stark, dass die Lokalpolitiker diesen Mut nie aufbringen werden, weil sie sonst nicht wiedergewählt würden. Wenn sie jedoch einmal diesen Mut aufbringen, dann fällt das Eidgenössische Justiz- und Polizeidepartement eine Reihe von Entscheiden, die jede Spitalliste kaputtmachen.

3. Dieser "Scherz", dieser plötzliche Systemwechsel, wird die Kantone etwa zwischen 500 und 700 Millionen Franken kosten. Das passiert in einem Moment, Herr Widrig, in dem wir noch nicht entschieden haben, ob wir den Systemwechsel zur monistischen Finanzierung vornehmen wollen. Vor wenigen Monaten waren alle von der Aufhebung des Kontrahierungszwanges begeistert, weil sie dieses schwierige Wort nicht verstanden haben. Gestern, nachdem wir diesen Punkt ausdiskutiert hatten, haben wir bewiesen, dass wir dagegen sind. Ich wette, dass hier mit der monistischen Finanzierung dasselbe passieren wird, sobald wir das Problem ausdiskutiert haben, weil dies die Aufhebung des Kontrahierungszwanges im Spitalbereich bedeutet.

Unsere Kommission hat den Bundesrat beauftragt, gleichzeitig mit der Studie über die monistische Finanzierung eine Studie über die Anwendung des dual-fixen Systems zu liefern, weil man damit auch das Problem zwischen Spitalbehandlung und ambulanter Behandlung gelöst hätte.

4. Alle Studien zeigen einhellig: Je mehr man öffentliche Spitäler privatisiert, desto mehr kostet das System. Mindestens zwei Studien zeigen, dass dadurch die Resultate für die Patienten schlechter werden.

Eine letzte Bemerkung zu Herrn Borer: Die Spitalfinanzierung ist mit der Unterstützung der Schulen durchaus vergleichbar. Die Tessiner Bevölkerung hat mit einer Mehrheit von 80 Prozent einen Vorschlag abgelehnt, der jenem entspricht, den gestern Abend die Gemeindeversammlung einer Gemeinde in Ihrem Kanton angenommen hat.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Je m'étonne que M. Cavalli en reste à une vision idéologique des choses. C'est lui qui vient nous dire: "Cela ne marche pas, ça n'a pas marché, les responsables sanitaires des cantons n'arrivent pas à le faire, et puis, quand ils arrivent à le faire, il y a encore le ministre de la justice qui vient empêcher que ça se réalise." Alors, la simple réalité serait de se dire, ce système ne marchant pas, qu'il faudrait en essayer un autre. Vous avez démontré que ça ne marchait pas et qu'on se heurtait à toutes sortes d'obstacles.

J'ajoute que la LAMal prévoit que l'on tienne compte du secteur privé, ç'a été aussi un des fondements de la LAMal, il n'est pas question de l'éliminer. Pourquoi? Parce que nous avons, dans la LAMal, l'obligation générale d'être assuré: quiconque vit en Suisse doit être assuré et, dès lors, l'assuré doit être traité de manière égale. Il y a le principe de l'égalité de traitement qui doit être respecté et, par conséquent, on ne peut pas péjorer la situation d'un assuré qui heureusement, au nom de sa liberté, a encore le choix d'aller à tel ou tel hôpital ou de bénéficier de telle ou telle prestation.

De même, l'égalité de traitement doit aussi se faire entre les hôpitaux. S'il y avait des subventions cantonales uniquement pour l'hospitalisation en chambre commune, ce qui était le système auquel nous croyions avoir abouti avant l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances, je n'aurais rien à redire. En revanche, à partir du moment où les subventions des cantons sont aussi accordées, en fonction de l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances, pour l'hospitalisation en chambre privée et donc pour les prestations privées des hôpitaux, il n'y a strictement aucune raison de faire une différence entre un hôpital purement privé ou un hôpital privé subventionné. C'est ce qu'on nous demande de faire, et ça, c'est contraire à l'égalité de traitement, et ça ne se justifie pas économiquement. Cela ne se justifie pas économiquement parce que, précisément, comme l'a dit Mme Egerszegi, il s'agit d'acheter des prestations et on change de système. Il ne faut pas rester dans l'ancien système, tel qu'on l'a vécu jusqu'à maintenant et qui ne marche pas vraiment bien. On essaie de changer le système dans le sens de l'achat de prestations, et, à prestations semblables, ce seront les coûts, une fois de plus, qui permettront de faire la différence.

Alors, bien entendu, lorsque je parle de prestations semblables, il est clair qu'il ne s'agit pas de payer aussi cher la prestation de quelqu'un qui n'assume ni les urgences ni les permanences par rapport à quelqu'un qui a cette mission. Il s'agit de tenir compte, bien sûr, des missions différentes, et c'est prévu par le système préconisé par la majorité de la commission. A quoi j'ajoute qu'il ne faut pas juger ceci dans l'immédiat mais prendre en considération les effets à terme: avec le financement par achat de prestations et avec, en plus, s'il a lieu, le financement moniste, on va pouvoir assainir l'offre, non pas en disant: "Cet hôpital est public, celui-là est privé, et on élimine les hôpitaux privés", mais assainir l'offre selon des critères rationnels qui sont l'équité, l'efficacité, l'efficience et la qualité. Par conséquent, on devra peut-être désaffecter certains hôpitaux subventionnés parce que d'autres, privés, sont plus performants, plus efficients et ont une meilleure qualité. C'est ce que veut l'assuré, et pour des coûts qui seront égaux, voire inférieurs.

Le groupe libéral vous invite donc à suivre la majorité.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

In Artikel 49 legen wir die Grundlagen für die dual-fixe Finanzierung, d. h. die Übernahme von 50 Prozent der Kosten durch den Kanton und 50 Prozent der Kosten durch die Versicherungen. Dieses System ist unbestritten. Wir machen noch keinen direkten Übergang zum monistischen System, wie das eigentlich angestrebt wird. Wie erwähnt wurde, haben wir zuerst in einem Vorstoss verlangt, dass das Departement diesen Übergang genau überprüft und beurteilt, welches die Konsequenzen sind, wer der Monist sein müsste, wie das ganze System aussehen würde. Wir machen also einen ganz kleinen Schritt, der schon längst fällig ist. Ich komme bei den Übergangsbestimmungen darauf zurück. Weil dieser Schritt für die Kantone Zusatzkosten zur Folge hat, lassen wir ihnen eine gewisse Zeit für diesen Übergang.

Zum Antrag der Minderheit Rossini: Die Kommission hat bei Artikel 49 Absatz 3 mit 14 zu 8 Stimmen jenem Antrag zusgestimmt, der jetzt als Fassung der Mehrheit vorliegt. Die Minderheit Rossini will - Sie haben es gehört - die Patienten bzw. die Versicherten, die eine Zusatzversicherung haben, vom Anspruch auf ihren Anteil an der Grundversicherung ausschliessen. Die Forderung, alle Versicherten gleich zu behandeln, war für den Bundesrat mit ein Grund, diese Gesetzesrevision an die Hand zu nehmen. Bekanntlich ist heute in Artikel 49 Absatz 1 festgehalten, dass Beiträge nur an öffentliche und öffentlich subventionierte Betriebe bezahlt werden dürfen. Wir gehen jetzt bekanntlich zur Leistungsfinanzierung über, und wenn wir hier einen Teil der Versicherten von der Möglichkeit ausschliessen, auch davon zu profitieren, so müssten wir konsequenterweise eigentlich das Obligatorium wieder abschaffen, denn sonst würden wir nicht alle Versicherten gleich behandeln. Herr Cavalli, es ist aber auch ganz klar, dass nicht einfach Beiträge an Betriebe bezahlt werden und dies eine Mengenausweitung zur Folge hätte, sondern es werden nur Beiträge an Versicherte bezahlt, die sich in Privatspitälern behandeln lassen, die auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind.Wenn die Kantone es nicht fertig bringen, eine Bedarfsplanung mit entsprechenden Leistungsaufträgen festzulegen, welche auch die Mengenausweitung in den Griff bekommt, so müssen wir uns an die Kantone wenden, welche ihre Pflicht nicht erfüllen, und nicht einfach den Bund beiziehen, der das nun verbessern soll.

Wir haben das Problem, dass neu Bildung und Forschung nicht mehr in die Kostenabgeltung einbezogen werden dürfen; das ist ein Problem, das noch gelöst werden muss. Diese Abgrenzung wird noch einige Diskussionen hervorrufen. Vor kurzem wurde bekanntlich ein entsprechender Bericht, der im Auftrag der Sanitätsdirektorenkonferenz erstellt wurde, den Beteiligten vorgestellt und von ihnen, insbesondere von den Universitätsspitälern, nur zum Teil akzeptiert.

Ich habe es erwähnt: Für den Übergang zum dual-fixen System wird den Kantonen eine angemessene Übergangsfrist gewährt. Heute geht es darum, alle Versicherten gleich zu behandeln, ihre Leistungen entsprechend abgelten zu können, ob sie nun zusatzversichert sind oder nicht. Es geht nicht um eine Subventionierung der Privatspitäler.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

En effet, M. Cavalli l'a bien dit, ce que nous vous proposons n'est pas tout simplement l'inscription dans la loi des considérants d'une décision du Tribunal fédéral des assurances. Cela, nous l'avons fait dans une loi fédérale urgente pour ménager aux cantons une transition plus facile et plus supportable.

A l'article 49, nous tirons la conséquence de la logique de la loi et nous faisons un pas de plus. Cette proposition s'articule en deux volets: d'un côté, amener tous les hôpitaux - hôpitaux publics, subventionnés et cliniques privées - à exercer une gestion plus rationnelle, à calculer les coûts de leurs produits, à savoir pour quoi et dans quels domaines ils sont le plus efficaces, à créer ainsi les conditions permettant un véritable choix du fournisseur de soins qui aura à fournir telle et telle prestation. Donc, cette modification introduit des règles pour parvenir à un fonctionnement plus rationnel, à une gestion plus rationnelle du secteur hospitalier. Ces règles devraient conduire à éviter certains gaspillages qui représentent, selon moi, une part importante des coûts de la santé. Ce qui n'est pas dû à des gaspillages doit être accepté parce que cela relève de la médecine utile et de qualité.

D'un autre côté, nous avons le point de vue de l'assuré. Celui-ci, bénéficiant de la couverture de l'assurance obligatoire des soins, peut être amené à faire un séjour dans une clinique privée, clinique qui figure sur une liste hospitalière. Selon la proposition de la minorité Rossini, cet assuré se verrait privé de la part du financement pour les prestations de base, ou le service de base comme nous le disons, dans la mesure où il choisirait une clinique privée alors que cette clinique est reconnue comme étant un fournisseur de soins.

Au Tessin par exemple, comme nous le dit M. Cavalli, où 52 pour cent des lits réservés au traitement des soins aigus se trouvent dans des cliniques privées, je me demande comment on peut accepter l'idée que 52 pour cent des prestations - je simplifie, car je ne sais pas si c'est exactement la même chose - ne bénéficient pas d'un soutien de l'Etat, donc des finances publiques. Et cela parce que les cliniques privées, qui sont reconnues d'utilité publique dans ce cas par la liste hospitalière du canton, ne sont pas des hôpitaux publics.

Il faut aussi se rendre compte que l'obligation de faire payer les cantons pour des prestations "achetées" à des cliniques privées - dans la mesure où elles sont nécessaires - permet de diminuer la charge qui pèse non seulement sur les primes des assurances complémentaires mais aussi sur celles de l'assurance de base. En effet, le tarif actuel des cliniques privées, reconnues et qui figurent sur une liste hospitalière impute à l'assurance de base une partie des coûts, et même une partie des investissements. Donc, je crois qu'il faut se rendre compte qu'en matière de financement du séjour hospitalier, il y a un financement par la collectivité de toute façon. Et quand c'est le canton qui paie - permettez-moi de me répéter: ce n'est un mystère pour personne que je déteste le financement de la LAMal tel qu'il est -, je préfère encore que ce soit par des impôts progressifs que par une prime par tête dont nous savons à quel point elle pèse sur les classes moyennes.

Je m'excuse d'entrer dans ces détails, mais je crois que c'est indispensable pour comprendre de quoi il s'agit ici. Il s'agit de créer une égalité de situation pour les assurés et un système d'offre de prestations qui ne dépende pas du statut du fournisseur de soins en lui-même. Mais il y a des dangers inhérents au système, je le reconnais volontiers, et je comprends très bien que le groupe socialiste voie surtout les dangers.

Mais le danger principal n'est pas dans le système de financement, il est dans la capacité des cantons d'établir leur liste hospitalière, de conclure des contrats de prestations aussi avec des cliniques privées, d'empêcher que les cliniques privées écrèment le système en créant par exemple des cliniques où on n'opèrerait que les cataractes, et ceci à des conditions imbattables et en laissant les cas lourds sur le plan ophtalmologique, les cas difficiles et coûteux, aux hôpitaux publics. Dans un tel système, on ne peut pas accepter l'idée que les hôpitaux publics doivent prendre en charge tous les types de prestations et que les cliniques privées puissent écrémer le système en n'acceptant de fournir que les prestations qui les intéressent car plus rentables. C'est de nouveau un de ces cas où on emprunte un certain nombre de mécanismes au système de management et au marché pour rendre le système plus efficace, mais où, fondamentalement, on part quand même de l'idée qu'une planification est nécessaire, par un Etat régulateur, par un Etat qui dit quel fournisseur de soins peut fournir quoi. Et s'il ne fournit pas telle ou telle prestation, il ne doit pas ou plus figurer sur la liste.

Le deuxième danger, qui a été évoqué par M. Cavalli, c'est que les gouvernements cantonaux se révèlent trop faibles face aux lobbys des cliniques privées. Je ne nie pas cet aspect, mais - et là je m'avance un peu, parce que c'est dans le cadre de l'examen des recours que le Conseil fédéral aura à prendre éventuellement des décisions ou le Tribunal administratif fédéral lorsqu'il sera chargé de ces cas - j'aimerais combattre l'idée qui a été énoncée à la tribune selon laquelle les décisions actuelles du Conseil fédéral sur les listes hospitalières s'appliqueront de nouveau à l'avenir, parce qu'elles reposent sur une toute autre logique.

C'est parce qu'il y avait une distinction entre les types de divisions d'hôpitaux que nous avions accepté dès le début que les cantons fassent des listes qui ne sont pas intégrales. En d'autres termes, un canton dispose d'une liste A d'hôpitaux, le noyau dur, et il participe à leur financement, et une liste B d'établissements pour lesquels il refuse de payer. C'est dans ce dernier cas que, heureusement, le Tribunal fédéral a consacré l'interprétation que j'avais donnée immédiatement à la loi et que les cantons avaient refusée. Mais nous n'allons pas recommencer ce débat qui a déjà eu lieu sous la coupole et où mon point de vue, dans ce sens-là, a fini par triompher avec douceur puisque nous soutenons quand même les cantons dans cette transition vers quelque chose qu'ils auraient dû faire dès le début. C'est à cause de cette distinction que le Conseil fédéral a accepté l'idée que les cantons fassent des listes A et des listes B et a considéré que s'ils choisissaient le système de la double liste, qui n'était pas la planification intégrale, alors le seuil d'entrée sur la liste B était bas, au fond toute clinique privée quasiment avait le droit d'être sur la liste B, avec des conséquences désastreuses pour les primes de l'assurance de base.

Avec les nouveaux principes, qui prévoient l'achat des prestations, on ne subventionne pas des institutions: on fait des contrats de prestations et on établit une liste hospitalière. Je ne vois pas comment le Conseil fédéral ne pourrait pas ne pas encourager les cantons à établir une liste intégrale stricte, et comme je l'ai dit stricte aussi en matière de lutte contre la sélection des bons risques, de recherche des cas lucratifs, d'interdiction de fermer l'accès de cliniques aux assurés qui n'ont éventuellement pas d'assurance complémentaire. Il est clair que ce sera aux cantons de dire: "Si vous êtes sur la liste, vous assumez aussi les urgences. Si vous êtes sur la liste, vous acceptez toutes les personnes de la région dans laquelle se trouve cette clinique." C'est cela, je crois, la logique du système et de la planification intégrale dont nous avons besoin, avec un certain nombre d'éléments de régulation empruntés à la gestion d'entreprise et au marché.

Voilà le grand chantier qui s'ouvre et, comme tout chantier, il comporte un certain nombre de risques. Mais il est équitable et plus efficace que le système actuel, et c'est la raison pour laquelle je vous invite à soutenir la majorité de la commission.

J'aimerais ajouter quelque chose au sujet du financement moniste. Vous avez donné ou vous allez donner mandat au Conseil fédéral, et celui-ci donnera mandat à mon successeur, d'analyser à fond le passage au système moniste et de vous faire des propositions dans ce sens dans un laps de temps qui me paraît extrêmement court. J'aimerais dire ici que le système moniste a toute une série d'implications très diverses. Bien sûr qu'il peut y avoir un système moniste où on donne tout le pouvoir aux caisses-maladie. Je crois que la discussion d'hier sur l'obligation de contracter ou sa levée a montré qu'on avait des doutes sur la capacité des caisses à jouer ce rôle. Ce n'est pas aux caisses, ce n'est pas à cet oligopole de caisses en concurrence les unes avec les autres qu'il appartient d'assurer l'offre sanitaire de ce pays. Elles n'en sont pas capables. C'est à l'Etat ou éventuellement à une caisse à laquelle il déléguerait ses compétences, voire à une institution à laquelle il transférerait ses compétences, qu'il appartiendrait d'assurer la cohérence d'un système d'offre de soins qui veillerait à éviter autant que possible le gaspillage, mais qui éviterait aussi la pénurie, les files d'attente ou la souffrance des patients qui ne pourraient pas bénéficier des soins dont ils ont besoin.

Si le système moniste, c'est tout le pouvoir aux caisses, lesquelles font ce qu'elles veulent alors qu'elles n'ont de toute façon pas les instruments pour gérer cela, alors, je vous le dis ici, c'est une mauvaise piste et il ne faudra pas l'emprunter. Si le système moniste signifie qu'aux fins de simplification administrative, il y a une seule instance de paiement et que le système de financement passe par les caisses, mais que l'Etat ne renonce pas à sa responsabilité, alors le pas que nous faisons aujourd'hui constitue la première étape d'un processus qui peut très bien nous mener à ce système moniste sans qu'il y ait de dégâts pour le système de santé. Mais, comme j'ai eu l'occasion de le dire précédemment, dans ce domaine, les risques de dégâts et les chances d'amélioration sont toujours extrêmement difficiles à départager.

Une dernière remarque: le principe selon lequel la formation et la recherche ne doivent pas être financées par l'assurance-maladie n'est pas nouveau puisqu'il figure dès le début dans la loi; il est logique, il est normal. Mais comme toujours, quand il s'agit ensuite de passer à la pratique, la bataille pour savoir ce qu'on considère comme tel ou tel, surtout lorsqu'il s'agit d'une bataille pour des gros sous, est extrêmement difficile. J'attire l'attention de Mme Heberlein qui, peut-être, se référait davantage aux hôpitaux dans ce domaine, sur le fait que l'Office fédéral de la statistique a montré dans une enquête que l'assurance-maladie au contraire a payé beaucoup trop au titre de la recherche et de la formation, sur des budgets qui, en principe, sont consacrés aux soins élémentaires et aux hôpitaux.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Madame la Conseillère fédérale, vous semblez avoir quelques difficultés à comprendre la situation tessinoise. Si je vous dis que toutes les grandes huiles des partis bourgeois sont dans les conseils d'administration des cliniques privées, vous comprendrez sûrement mieux la situation. Mais ma question est la suivante: c'est vrai qu'avec ce changement de système, il y a, à courte échéance, une diminution de la pression sur les primes. Mais comme cela va créer une grande extension des activités - c'est ce qui est toujours arrivé partout - à la fin, cet avantage va disparaître et il y aura seulement un cadeau pour le propriétaire. Vous êtes d'accord?

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je ne crois pas qu'on puisse le dire comme ça. Tout dépend effectivement du rapport de force, si vous me permettez cette expression, dans le canton. Je peux vous citer le cas du canton de Zoug par exemple, où on a fermé un hôpital public ou subventionné et où on a introduit dans la liste hospitalière une clinique privée en lieu et place, mais où il n'y a pas eu d'extension de l'offre de soins. Mais vous avez raison de souligner l'importance des rapports des forces politiques dans les cantons.

Puisque vous relancez ma logorrhée, j'aimerais ajouter que le statut même de l'hôpital a de moins en moins de signification et d'implication. Nous avons assisté dans des cantons à des privatisations qui n'avaient pas d'autre but que d'économiser les fonds publics et de permettre au canton de se retirer de ses responsabilités, du financement de l'offre sanitaire. Il est facile de dire que l'on passe d'un statut public à un statut privé. Je pense qu'il n'est pas judicieux de faire reposer une loi sur des définitions de ce genre, qui sont extrêmement faciles à modifier. Là aussi, il y a un rapport de force, Monsieur Cavalli; il suffit qu'une majorité politique dise: "Faisons de nos hôpitaux publics une société anonyme, débarrassons-nous-en et nous aurons moins d'obligations!" Vous voyez que je peux vous retourner le même argument, le rapport de force est là, c'est un élément constant dans le domaine de la santé.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abs. 1, 2, 4-8 - Al. 1, 2, 4-8

Angenommen - Adopté

Abstimmung

Abs. 3 - Al. 3

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 106 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 55 Stimmen

Verfahrensbeitrag

Art. 49a

Antrag der Kommission

Abs. 1

Als stationäre Behandlung ist ein Spitalaufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege zu betrachten:

a. der mehr als 24 Stunden dauert;

b. der weniger als 24 Stunden dauert, geplant ist und eine Spitalinfrastruktur erfordert.

Abs. 2

Der Bundesrat erlässt nähere Bestimmungen.

Art. 49a

Proposition de la commission

Al. 1

Le traitement hospitalier consiste en un séjour à l'hôpital pour des examens, des traitements et des soins:

a. qui dure plus de 24 heures;

b. qui dure moins de 24 heures, est planifié et nécessite une infrastructure hospitalière.

Al. 2

Le Conseil fédéral édicte des dispositions plus détaillées.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir haben hier gegenüber dem Beschluss des Ständerates eine Änderung vorgenommen, denn die Streichung des Begriffes "teilstationär" und die Neudefinition der stationären Behandlung haben Konsequenzen. Wir ändern die heutige 24-Stunden-Aufenthaltsregelung ab - so, wie es auch der Ständerat getan hat. Der Ständerat hat einen nächtlichen Aufenthalt als stationären Aufenthalt definiert. Wir haben einen Aufenthalt, der eine Spitalinfrastruktur erfordert, als stationäre Behandlung definiert. Damit fällt auch die Tageschirurgie unter diese Definition; sie wird nicht mehr wie eine teilstationäre Leistung zu 100 Prozent abgegolten, sondern zu 50 Prozent von den Kassen und vom Staat. Das heisst, es wird sich hier eine Verlagerung zulasten des Staates ergeben. Damit ergibt sich auch bei der Statistik eine Änderung, und es kommt zu Änderungen innerhalb der Krankenpflege-Leistungsverordnung, die bereits auf den 1. Januar in Kraft gesetzt werden. Wir machen darauf aufmerksam, dass es hier gewisse Anwendungsschwierigkeiten geben wird. Wir haben aber eine klarere Definition als der Ständerat. Das ist zumindest die Meinung der Kommission.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Angenommen - Adopté

Art. 50; 51 Titel, Abs. 1; 52 Abs. 1 Bst. b; 53 Abs. 1

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Art. 50; 51 titre, al. 1; 52 al. 1 let. b; 53 al. 1

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Angenommen - Adopté

Art. 54a

Antrag der Kommission

Mehrheit

Ablehnung des Antrages der Minderheit

Minderheit

(Cavalli, Baumann Stephanie, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani, Rossini)

Abs. 1

Der Kanton kann als befristete, ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs für die Finanzierung der ambulanten Behandlung einen Gesamtbetrag (Globalbudget) einsetzen.

Abs. 2

Er hört vorher die Einrichtungen, die Versicherer und die wichtigsten Leistungserbringerverbände an.

Art. 54a

Proposition de la commission

Majorité

Rejeter la proposition de la minorité

Minorité

(Cavalli, Baumann Stephanie, Goll, Gross Jost, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani, Rossini)

Al. 1

En tant que mesure extraordinaire et temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, le canton peut fixer un montant global (budget global) pour le financement du traitement ambulatoire.

Al. 2

Il consulte au préalable les institutions, les assureurs et les principales fédérations de fournisseurs de prestations.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Wir haben die entsprechende Diskussion schon einige Male geführt, deswegen werde ich mich relativ kurz fassen. Es ist wichtig, dass man sich darüber im Klaren ist, worüber wir jetzt diskutieren. Wir diskutieren nicht über eine präzise Definition von Globalbudgets, und wir diskutieren auch nicht über eine definitive Einführung von Globalbudgets. Wir wollen vielmehr, dass die Kantone als befristete, ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der ambulanten Behandlung einsetzen können.

Es gibt keinen Zweifel: Wenn es uns in den letzten Jahren einigermassen gelungen ist, die Kosten im stationären Bereich unter Kontrolle zu halten, ist das dank Globalbudgets möglich gewesen. Ich kann Ihnen das auch anhand eines persönlichen Beispiels beweisen. Ich arbeite seit einigen Jahren, weil ich das so gewollt habe, unter dem System des Globalbudgets. Hätte ich das nicht getan, würde ich wahrscheinlich mehr ausgeben. Sie können alle Statistiken der letzten Jahre anschauen: Die stationären Kosten sind nicht mehr gestiegen, absolut betrachtet sind sie sogar etwas gesunken. Das ist dank der Einführung der Globalbudgets möglich gewesen. Was jetzt zunimmt, sind die ambulanten Kosten; sie nehmen um 15 bis 17 Prozent pro Jahr zu. Dort haben wir im Moment keine - absolut keine - Steuerungsmöglichkeit. Wir wollen, dass die Kantone in ausserordentlichen Situationen - wenn diese Kosten immer mehr steigen - die Möglichkeit haben, irgendein Globalbudget einzuführen. Ich weiss, es werden Horrorstorys von Globalbudgets in irgendeiner deutschen Provinz erzählt. Aber es gibt x Möglichkeiten von Globalbudgets, es gibt nicht nur eine Art von Globalbudget; man kann das auch vernünftig machen. Es hat auch schon Versuche gegeben, das vernünftig zu gestalten, zum Beispiel im Kanton des zukünftigen Departementsvorstehers.

In diesem Sinne ist es nur logisch und rational, dass wir den Kantonen die Möglichkeit geben, auf kleiner Basis, mit "Proximitätsgefühlen", irgendeine Art eines vernünftigen Globalbudgets einführen zu dürfen, wenn die Lage dies verlangt.

Zäch Guido · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

Globalbudgets sind vielleicht ideologisch korrekte Planungsmassnahmen; sie sind aber denkbar ungeeignet, die eigentlichen Probleme der steigenden Kosten im Gesundheitswesen zu lösen.

Wir haben in Artikel 55 bereits verschiedene Instrumente, um bei Kostensteigerungen einzugreifen. Statt ein neues Instrument einzuführen, täten wir gut daran, die bestehenden zu verbessern und umzusetzen. Ein Globalbudget im ambulanten Bereich fördert die versteckte Rationierung und bringt uns letztlich gerade die Zweiklassenmedizin, die von den Vertretern der Minderheit immer wieder angeprangert wird. Der finanziell abgesicherte Privatpatient wird von dieser Massnahme nämlich nichts spüren. Sie trifft direkt jene, welche grundversichert sind. Der soziale Gedanke wird hier mit dem Ziel, eine staatliche Planwirtschaft auch für die Ärzteschaft einzuführen, bewusst hintergangen. Sie schaffen hier die Möglichkeit für einen Leistungsabbau, der einem sozialen Kahlschlag gleichkommt.

Ungeklärt ist auch die Frage, wie denn diese Forderung in der Praxis aussehen würde. Können keine Leistungen mehr erbracht werden, wenn das Globalbudget aufgebraucht ist? Wer übernimmt dann die medizinische Verantwortung? Wir haben auf das Instrument der Tarife gesetzt, und es ist lange und hart an einem neuen TarMed gearbeitet worden. Dieses Regelwerk ist umzusetzen, statt ein neues, sehr fragwürdiges und nicht praktikables Instrument zu schaffen.

Ich bitte Sie namens der CVP-Fraktion, der Mehrheit zu folgen und den Antrag der Minderheit Cavalli abzulehnen.

Egerszegi-Obrist Christine · Nationalrat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bitte Sie namens der FDP-Fraktion, den Minderheitsantrag Cavalli abzulehnen. Wir haben diese Diskussion ja schon bei der 1. KVG-Revision geführt und den damaligen Vorschlag eindeutig verworfen.

Wir wollen den Aufenthalt in den stationären Einrichtungen auf ein vertretbares Minimum beschränken, weil hier die Kosten am grössten sind. Das heisst aber auch, dass wir die Patientinnen und Patienten früher in die Behandlung des Arztes, früher in die Behandlung der Spitex-Schwestern, früher in die Behandlung der Heime geben. Dass hier, im ambulanten Bereich - bei der Spitex, bei den Ärzten -, das Budget dann wächst, ist doch mehr als verständlich, und wir waren uns dessen auch bewusst. Wenn wir das Globalbudget im ambulanten Bereich einführen würden, würden wir diese Entwicklung gerade wieder rückgängig machen: Dann würden wieder vermehrt aufwendige Behandlungsfälle zurück in den stationären Bereich gegeben, und wir hätten überhaupt nichts gespart.

Herr Cavalli hat es gesagt: Ein Blick über die Grenze zeigt deutlich, dass die Erfahrungen mit einem Globalbudget im ambulanten Bereich schlecht sind. Wir sollten schlechte Erfahrungen hier nicht noch einmal machen müssen.

Deshalb bitte ich Sie namens der FDP-Fraktion, die Mehrheit zu unterstützen.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Avec la proposition de minorité Cavalli de budget global en matière ambulatoire, nous parlons ici d'une mesure extraordinaire et temporaire. Je crois que cela a son importance. Une fois de plus, je crois que le pas qui est franchi pour évoquer l'aspect de nationalisation larvée, comme cela vient d'être dit par M. Zäch, est abusif, tout comme la problématique du rationnement, parce que les modèles de budget global sont multiples et on peut imaginer des correctifs, non pas sur la quantité, c'est-à-dire sur la nécessité de soins à prodiguer, mais par exemple sur le montant des tarifs de l'année suivante, ce qui permettrait de garder l'enveloppe et de maîtriser également la consommation.

Pour le groupe socialiste, il s'agit de faire un pas pour mettre un terme au véritable souk qui prévaut en matière tarifaire dans le domaine de la santé, plus particulièrement de l'assurance-maladie, et qui n'est plus crédible.

Ce qui se passe dans la détermination des tarifs, soit au niveau hospitalier, soit au niveau de l'assurance-maladie, n'a strictement rien à voir avec les procédures économiques classiques de détermination d'un prix de prestation puisque par définition ce secteur est non marchand. Les prix ne sont fondés sur rien d'autre que des appréciations et finalement sur des négociations politiques. Par conséquent, les prix n'auront rien à voir avec le marché. Il y a une pluralité de facteurs qui interviennent: les prestataires de soins, les assureurs, les cantons, les recours au Conseil d'Etat, au Conseil fédéral et les prises de position du Surveillant des prix. Tout cela n'est pas satisfaisant; tout cela n'amène rien de cohérent. Je crois que le fait de mettre un cadre peut éviter des situations aberrantes comme celle d'une caisse qui, selon ses calculs, pourrait augmenter les tarifs pour 2003 de 5 pour cent, qui fait une demande à l'OFAS de 9 pour cent et qui se voit imposer par cet office une offre avec une augmentation de 20 pour cent, pour éviter qu'elle ait un afflux trop massif d'assurés. C'est une inflation aberrante! L'introduction d'un cadre dans la procédure et dans l'enveloppe à disposition serait un garde-fou, et je le rappelle, dans une perspective de mesures extraordinaires et temporaires.

Je vous demande donc de suivre la proposition de minorité Cavalli.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Man macht es eigentlich wie auch in gewissen Bereichen der Privatwirtschaft: Wenn man in finanziellen Dingen nicht mehr weiter weiss, dann kommt das Allheilmittel Globalbudget; man meint, man könne mit dem Globalbudget alles und jedes regeln.

Damit man mit diesem Instrument, das in meinen Augen nur zum Teil tauglich ist, etwas erreichen kann, damit das Globalbudget überhaupt einen Sinn macht, braucht es zwei Dinge: Das Globalbudget muss erstens vor allem einen gewissen finanziellen Umfang haben. Ein Globalbudget für einen Gewerbebetrieb vorzuschreiben - und das wollen wir eigentlich mit diesem Artikel - ist absoluter Unsinn. Der Einspareffekt oder die Steuerungsmöglichkeiten in diesem Zusammenhang sind gleich null. Zweitens braucht es ein Controlling. Wer will denn schlussendlich die Organisation für ein wirksames Controlling in der hintersten und letzten Arztpraxis aufbauen? Wer daran glaubt, dass man mit diesem Instrument so etwas bewirken kann, der macht sich wirklich ein falsche Bild und ist in meinen Augen absolut praxisfremd. Nichts gegen Globalbudgets in Spitälern, die, wie gesagt, ein gewisses finanzielles Umfeld aufweisen! Aber dieses Instrument dann auch auf Kleinstbetriebe zu transferieren, auf Gewerbebetriebe mit drei oder vier Angestellten - so ist eine Arztpraxis in der Regel organisiert -, das macht nun wirklich keinen Sinn. Wenn wir meinen, damit etwas zur Kostendämpfung beitragen zu können, dann betreiben wir Augenwischerei.

Was geschieht zum Beispiel, wenn die Arbeitnehmerseite Lohnerhöhungen fürs Personal verlangt? Wollen wir auf der einen Seite dem verantwortlichen Leiter einer Arztpraxis, dem Arzt, sagen, er kriege nächstes Jahr nicht mehr Geld, man limitiere sein Budget, und auf der anderen Seite für die Praxishilfen usw. mehr Lohn verlangen? Ich glaube, so geht es doch wirklich nicht.

Die SVP-Fraktion beantragt Ihnen praktisch einstimmig, den Antrag der Minderheit Cavalli abzulehnen und den Antrag der Mehrheit zu unterstützen.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Kommission hat den Antrag, der Ihnen als Antrag der Minderheit vorliegt, mit 13 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung abgelehnt.

Bereits bei der Vorarbeit für das geltende Krankenversicherungsgesetz wurde vorgeschlagen - zuerst vom Departement, nachher in der Kommission -, Globalbudgetierungen im ambulanten Bereich aufzunehmen. Alle entsprechenden Anträge wurden damals klar verworfen. Bei einem Globalbudget - wir haben es gehört - ergeben sich im ambulanten Bereich grösste Umsetzungsprobleme. Nicht nur muss der Plafond festgelegt werden - er ist auf jeden einzelnen der verschiedenen Leistungserbringer aufzuteilen -, sondern auch die Konsequenzen bei einer Überschreitung des Globalbudgets sind völlig offen. Wer soll bei einer Überschreitung die Kosten übernehmen? Es ist klar, dass eine Verlagerung auf den stationären Bereich vorprogrammiert wäre. Ob sich damit auch die TarMed-Diskussion erübrigt, ist offen. Eine Leistungsreduktion wäre in Kauf zu nehmen.

Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen daher klar, ihrem Antrag zuzustimmen.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 88 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 52 Stimmen

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Art. 55a

Antrag Zäch

Aufheben

Art. 55a

Proposition Zäch

Abroger

Zäch Guido · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

Der Ärztestopp vom vergangenen Sommer war eine falsche Massnahme zum falschen Zeitpunkt, und er wurde falsch durchgeführt. Daher stelle ich den Antrag, den Artikel 55a, auf welchem der missratene Ärztestopp beruht, ersatzlos zu streichen.

In den Beratungen der Kommission war das Ausmass der durch diese Massnahme verursachten Misere noch gar nicht in voller Grösse bekannt. Jetzt wissen wir, dass dieser Artikel gefährlich ist. Das Interesse am Ärzteberuf hat gemäss neuesten Zahlen deutlich nachgelassen. Die Dekanate der Universitäten warnen bereits vor einem Medizinermangel. Eine immer längere Aus- und Weiterbildungszeit und schlechter werdende Zukunftsaussichten, gerade für junge Ärztinnen und Ärzte, sind die Ursachen, auch weil ihnen als Verursacher der Kostensteigerungen von der Politik der schwarze Peter zugeschoben wird. Zahlreiche Praxen bleiben leer, weil kein Nachfolger gefunden werden kann.

Diese Entwicklung sehen wir nicht in den Städten mit hoher Ärztedichte; leer bleiben die Praxen auf dem Land oder in den Berggebieten. Wenn diese Entwicklung so weitergeht, ist die flächendeckende Gesundheitsversorgung in Kürze gefährdet. Frau Bundesrätin Dreifuss hat in der Eintretensdebatte die Erfahrungen mit ähnlichen Massnahmen im Ausland erwähnt, die bereits zu einem Ärztemangel geführt haben.

Der nicht überdachte Ärztestopp hat klar gezeigt, dass hier eine generelle Massnahme die Falschen trifft. Statt die Kriterien für Wirtschaftlichkeit und Qualität umzusetzen, wird so allen jungen Ärztinnen und Ärzten der Zugang zur Berufspraxis verwehrt. Dabei sind es gerade diese jungen Medizinerinnen und Mediziner, die sich konsequent an den im KVG verankerten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit orientieren. Statt Modelle wie den Spitalfacharzt gezielt einzuführen und zu fördern oder mit Teilzeitstellen die Arbeit im Spital attraktiver zu gestalten, wird mit einer Notstandsmassnahme dem Volk vorgetäuscht, es werde etwas gegen die hohen Krankenkassenprämien unternommen.

Schon jetzt weiss man, dass der Ärztestopp keine Kosten sparen wird. Die zusätzlich kurz vor dem Erlass eingereichten und rechtsgültigen Gesuche entsprechen weit mehr neuen Zulassungen, als durchschnittlich in drei Jahren eingereicht werden. Die vom Bundesrat erlassene Notstandsmassnahme erfüllt ihren Zweck nicht und verursacht sogar neue Kosten.

Aus diesen Gründen bitte ich Sie, meinem Antrag zuzustimmen.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Wir müssen uns entscheiden, Herr Kollege Zäch: Wollen wir Markt, oder wollen wir Staat? Sie haben sich gestern mit den Mehrheiten, die Sie geschaffen haben, für den Staat entschieden. Die Konsequenz daraus ist, dass man dann auch dem Staat Mittel geben muss. Wir sind mit Ihnen einig: Artikel 55a KVG ist ein schlechtes Mittel, aber es ist ein Mittel, das wir benötigen, weil man an der Aufhebung des Kontrahierungszwangs nicht rütteln will. Sie haben entschieden, dass wir Artikel 55a brauchen.

Ich möchte hier Herrn Kollege Zäch einen Vorschlag machen: Wenn er die Ratsmehrheit davon überzeugen kann, dass man auf die ganze Gruppe von Bestimmungen bezüglich Kontrahierungszwang zurückkommt, darüber abstimmt, und wenn die Aufhebung des Kontrahierungszwangs beschlossen wird, wird ihn die SVP-Fraktion geschlossen bei seinem Streichungsantrag unterstützen - aber nur in diesem speziellen Fall.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Ich bin für einmal mit meinem geschätzten Kollegen Borer einverstanden, selbst wenn ich mich deswegen noch einmal bei meinen Berufskollegen unbeliebt mache. Wir haben aber etwa vor einem Jahr mit ungefähr 180 zu 10 Stimmen, mit einem Stimmenverhältnis ungefähr in dieser Grössenordnung, diese Bedürfnisklausel beschlossen. Jetzt, nach einem Jahr, haben wir einige Erfahrungen damit: ein bisschen positive, ein bisschen negative. Wir müssen zuerst aber einmal zuwarten. Aber nicht nur das: Man muss sich bewusst sein, dass es keinen Sinn macht, immer zu rufen, es gebe zu viele Ärzte. Für den Fall, dass das alles aus dem Ruder läuft, gibt es nur zwei Möglichkeiten: Entweder führen wir den Numerus clausus ein, oder dann greifen wir auf diese Bedürfnisklausel zurück. Wir sind gegen den Numerus clausus, weil das heissen würde, 15 Jahre im Voraus zu planen, was 15 Jahre später passiert, und das funktioniert nicht. Wenn es dagegen zu Situationen kommt, wie es letztes Jahr der Fall war, kann man diese Massnahme kurzfristig einführen. Diese Massnahme hat schon Wirkungen gezeitigt: Zum Beispiel hat die Zahl der Medizinstudenten dieses Jahr deutlich abgenommen. Sehr bald wird man das wieder aufheben können. So kann man viel schneller und elastischer handeln, als wenn man den Numerus clausus einführt, der erst 15 Jahre später Auswirkungen zeitigen kann.

In diesem Sinne wird unsere Fraktion gegen den Antrag Zäch stimmen.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir haben dieses Thema in der Fraktion nicht ausdiskutiert, aber es scheint mir persönlich, dass wir als FDP immer klar gemacht haben, dass wir vom Ärztestopp nicht begeistert sind; das ist keine Frage. Wir haben aber auch, genau wie es Kollege Borer vorher gesagt hat, einen Systemwechsel mit den richtigen Anreizen gewünscht, also etwa mit der Vertragsfreiheit, die dieses Problem adäquat hätte regulieren können. Darauf hat man verzichtet.

Ich erinnere auch daran, dass Artikel 55a vor einem Jahr ja gar nicht primär aufgrund eines Inlandproblems ins Gesetz gekommen ist, sondern das aktuelle Thema waren die bilateralen Verträge und die Personenfreizügigkeit. Man hat damals gesagt: Solange wir als einziges Land in Mitteleuropa den Vertragszwang haben, brauchen wir die Möglichkeit, im schlimmsten Fall die Bremse anzuziehen, sollte "dank" diesem Vertragszwang eine massive Ärztewanderung in die Schweiz stattfinden.

Dieser Grund ist natürlich nach wie vor höchst aktuell, denn wir haben den Vertragszwang weiter beibehalten und die bilateralen Verträge bestehen. Deshalb ist es ein Jahr nach Einführung dieses Artikels sicher zu früh, ihn schon wieder aus dem Gesetz zu kippen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Permettez-moi quand même d'exprimer un peu d'étonnement qu'une proposition de ce genre soit présentée seulement à ce stade par un membre de la commission. En ce qui me concerne, j'ai un peu peur que si on discute de propositions de ce genre sans qu'elles aient été traitées en commission, dont M. Zäch est membre, sans qu'elles aient pu être examinées de façon approfondie, sans que les groupes aient pu en discuter, on se trouve dans une situation un peu difficile. Mais je m'étonne aussi, bien sûr, de la proposition en tant que telle.

Nous avons décidé, il y a six mois, de faire entrer en vigueur pour une période limitée cette mesure qui a été décidée par le Parlement, cela principalement dans la perspective de l'entrée en vigueur des accords bilatéraux. Pourquoi? pour gérer le passage des médecins de l'hôpital au cabinet privé et pour accompagner les initiatives prises actuellement dans la plupart des cantons en vue de modifier le statut de médecin assistant dans les hôpitaux: extension de la loi sur le travail à ces derniers, création du statut de médecin hospitalier. Nous aimerions une certaine rétention dans l'hôpital des capacités que nous avons formées et, en particulier, de celles que nous avons formées dans ce pays.

La Suisse est tout de même un étrange pays. Elle prétend former trop de médecins, on y requiert le numerus clausus, mais pour faire fonctionner ses hôpitaux, elle est obligée de faire appel à des médecins étrangers à qui elle est obligée maintenant, du point de vue de l'équité, d'accorder les mêmes droits qu'aux médecins suisses, et je m'en réjouis. Cela permettra peut-être de sortir de cette situation schizophrénique qui pousse les jeunes médecins suisses à s'installer, qu'ils le veuillent ou non, et qui a pour conséquence que nos hôpitaux fonctionnent grâce à des médecins étrangers.

Il faut aussi que le système hospitalier apprenne à mener sa politique du personnel d'une façon plus adéquate. Et cette mesure, qui n'est qu'une mesure limitée dans le temps, doit aider à faire cette évolution. Elle a d'ailleurs été acceptée à l'unanimité par les cantons. S'agissant d'une mesure dont la gravité n'est pas existentielle, puisqu'il s'agit de trois ans d'attente, mais dont la gravité est quand même avérée, j'ai quand même tenu à informer et à consulter les cantons, les associations professionnelles, entre autres, et cela a créé effectivement des demandes préventives. Certaines d'entre elles seront acceptées parce que l'ancien droit s'applique, mais beaucoup ont été déposées à titre purement préventif - pour l'avenir, pour avoir une chance le jour où on s'installera de pouvoir pratiquer à la charge de l'assurance-maladie - et ne seront pas prises en considération.

Je crois que l'analyse de M. Zäch est de toute façon fausse: exercer une petite pression pour que les médecins suisses aillent également s'installer dans les régions périphériques, c'est utile dans ce pays. Vous avez tous lu aussi dans la presse les difficultés que connaissent des pédiatres, des généralistes, dans des zones un peu périphériques, à trouver des successeurs. Alors n'ouvrons quand même pas un boulevard pour que les jeunes médecins suisses partent le plus vite possible des hôpitaux - encore une fois, en passant la main à des médecins étrangers, qui les feront tourner - pour s'installer dans des cabinets en ville faute d'incitation pour qu'ils aillent s'établir dans des régions où on a besoin d'eux. Il est clair aussi que la possibilité de médecine de groupe avec du temps partiel, etc., n'est en rien remise en cause par cette décision.

Je vous invite donc vraiment, à la fois par cohérence avec la décision prise par ce Parlement et pour le fond du problème, à rejeter la proposition Zäch.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Zäch .... 11 Stimmen

Dagegen .... 129 Stimmen

Art. 56 Abs. 6

Antrag Gutzwiller

Weist ein Versicherer gestützt auf statistische Grundlagen nach, dass ein Leistungserbringer bei Untersuchungen, Behandlungen oder Pflegemassnahmen von Versicherten die Durchschnittswerte vergleichbarer Leistungserbringer in erheblichem Masse überschreitet, und kann der Leistungserbringer den Nachweis nicht erbringen, dass dies durch eine erhebliche Abweichung in der Zusammensetzung seiner Patienten und Patientinnen begründet ist, kann der Versicherer zusätzlich zu einer Rückforderung nach Absatz 2 für diesen Leistungserbringer eine künftige Senkung des Tarifes oder die Anwendung einer anderen Tarifart verlangen.

Art. 56 al. 6

Proposition Gutzwiller

Si un assureur prouve, à partir de données statistiques, qu'un fournisseur de prestations dépasse largement les tarifs moyens pratiqués par ses homologues pour les examens, traitements et soins dispensés aux assurés, et si ce fournisseur de prestations ne peut justifier cet écart par la composition fondamentalement différente de sa clientèle, l'assureur est en droit d'exiger de ce fournisseur de prestations, outre la restitution prévue à l'alinéa 2, une baisse du tarif ou l'utilisation d'un autre système tarifaire.

Art. 59 Abs. 2

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag Gutzwiller

Liegt bei einem Leistungserbringer für mehrere Jahre und gegenüber mehreren Versicherern eine Verletzung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit im Sinne von Artikel 56 Absatz 6 vor, sind alle Versicherer während fünf Jahren nicht mehr verpflichtet, mit diesem Leistungserbringer einen Tarifvertrag abzuschliessen.

Art. 59 al. 2

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition Gutzwiller

Si un fournisseur de prestations est déclaré avoir violé durant plusieurs années et auprès de plusieurs assureurs le principe du caractère économique des prestations au sens de l'article 56 alinéa 6, tous les assureurs sont dispensés, durant cinq ans, de l'obligation de conclure une convention tarifaire avec ce fournisseur de prestations.

Art. 59a

Antrag der Kommission

Mehrheit

Ablehnung des Antrages der Minderheit

Minderheit

(Suter, Baumann Stephanie, Bortoluzzi, Egerszegi, Goll, Gross Jost, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel)

Titel

Verwarnung und Ausschluss von ärztlichen Leistungserbringern wegen unwirtschaftlicher Praxisführung

Abs. 1

Liegen die Kosten pro Patient und Jahr eines ärztlichen Leistungserbringers für von ihm selbst erbrachte Leistungen sowie für Medikamente, Labor- und Röntgenuntersuchungen in zwei aufeinander folgenden Jahren mehr als 10 Prozent über dem arithmetischen Mittel seiner Vergleichsgruppe, wird er durch eine kantonale paritätische Kommission aus Leistungserbringern und Versicherern verwarnt.

Abs. 2

Der Leistungserbringer kann innert dreier Monate nach der Verwarnung durch schriftliche Eingabe bei der Kommission geltend machen, dass die Kostenüberschreitung auf eine besondere Patientenstruktur oder andere ausserordentliche Faktoren zurückzuführen ist und seine Praxisführung nicht gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise verstösst.

Abs. 3

Auf Ende des zweiten Jahres nach der Verwarnung wird der Leistungserbringer mit Verfügung der Kommission von der Tätigkeit nach diesem Gesetz für ein oder mehrere Jahre, im Wiederholungsfall endgültig ausgeschlossen, wenn die Kostenabweichung trotz erfolgter Verwarnung weiterhin mehr als 10 Prozent beträgt und die Kommission den Nachweis gemäss Absatz 2 als nicht erbracht beurteilt hat. Der Entscheid wird der zuständigen Stelle der Krankenversicherer zwecks Streichung der Zahlstellennummer mitgeteilt.

Abs. 4

Die Vergleichsgruppe wird aus den Leistungserbringern mit denselben eidgenössischen Weiterbildungstiteln gebildet, die in einem Kanton oder, bei Vergleichsgruppen mit weniger als 15 Leistungserbringern, auf dem Gebiet der Eidgenossenschaft tätig sind.

Abs. 5

Grundlage der Verwarnung und des Ausschlussverfahrens bildet eine von den Leistungserbringern und den Versicherern anerkannte Statistik. Gibt es keine gemeinsam anerkannte Statistik, so ist die zentrale Statistik der Versicherer massgebend.

Abs. 6

Die paritätische Kommission wird aus je zwei Wahlvorschlägen der kantonalen Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer von der Kantonsregierung bestellt. Sie setzt einen neutralen Vorsitzenden ein, welcher bei Stimmengleichheit den Stichentscheid fällt. Die Kommission entscheidet im schriftlichen Verfahren innert sechs Monaten in der Form einer summarisch begründeten Verfügung. Sie kann beim Leistungserbringer und bei den Versicherern ergänzende Auskünfte einholen und Experten beiziehen. Im Übrigen bestimmt sie ihr Verfahren selber. Die Kosten des Verfahrens trägt der Leistungserbringer nach Massgabe seines Unterliegens. Die Kommission kann eine Kostenpauschale festlegen.

Abs. 7

Verfügungen der Kommission können mit Beschwerde beim kantonalen Schiedsgericht nach Artikel 89 angefochten werden. Beschwerden gegen Verfügungen der Kommission entfalten keine aufschiebende Wirkung.

Art. 59a

Proposition de la commission

Majorité

Rejeter la proposition de la minorité

Minorité

(Suter, Baumann Stephanie, Bortoluzzi, Egerszegi, Goll, Gross Jost, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel)

Titre

Avertissement et exclusion de fournisseurs de prestations médicales pour mauvaise gestion du cabinet

Al. 1

Si, pour un fournisseur donné de prestations médicales, les dépenses par patient et par an pour des prestations qu'il a fournies lui-même ainsi que pour des médicaments, des analyses de laboratoire et des radiographies dépassent de plus de 10 pour cent la moyenne arithmétique de son groupe de référence, il lui est donné un avertissement par une commission cantonale composée paritairement de fournisseurs de prestations et d'assureurs.

Al. 2

Si le fournisseur de prestations médicales dispose de trois mois à compter de la réception de l'avertissement pour adresser par écrit à la commission un recours par lequel il apporte la preuve que le dépassement concerné est dû à la structure spécifique et la composition des patients ou à d'autres circonstances extraordinaires et que la gestion de son cabinet ne contrevient en rien aux principes d'une gestion saine.

Al. 3

A la fin de la deuxième année suivant l'avertissement, la commission décide ou non d'interdire au fournisseur de prestations pour une ou plusieurs années, et définitivement en cas de récidive, de remplir les missions visées par la présente loi, si l'écart au sens de l'alinéa 1er est toujours supérieur à 10 pour cent et si la commission a estimé que la preuve visée à l'alinéa 2 n'a pas été apportée. La décision est communiquée au service compétent des assureurs afin qu'il procède à la suppression du numéro d'identification.

Al. 4

Le groupe de référence est composé des fournisseurs de prestations titulaires des mêmes diplômes fédéraux de formation continue actifs dans le canton ou, s'ils comptent moins de 15 membres, au niveau de la Confédération.

Al. 5

L'avertissement et la procédure d'exclusion sont fondés sur une statistique reconnue par les fournisseurs de prestations et par les assureurs. A défaut de statistique reconnue par tous, la statistique centrale des assureurs est réputée déterminante.

Al. 6

Nommée par le gouvernement cantonal, la commission paritaire est composée de deux représentants des associations cantonales des fournisseurs de prestations et de deux représentants des assureurs. Le gouvernement nomme un président neutre, qui tranche en cas d'égalité des voix. La commission tranche dans un délai de six mois au moyen d'une décision écrite brièvement motivée. Elle peut demander des informations complémentaires auprès du fournisseur de prestations concerné et des assureurs, et s'adjoindre le concours d'experts. Par ailleurs, elle décide elle-même de la procédure. Les dépens sont mis à la charge du fournisseur de prestations, à raison de sa culpabilité. La commission peut fixer un tarif unique.

Al. 7

Les décisions prises par la commission peuvent faire l'objet d'un recours auprès du tribunal arbitral cantonal visé à l'article 89. Le recours n'a pas d'effet suspensif.

Baumann Stephanie · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

Es gibt - wie überall - auch unter den Ärzten schwarze Schafe. Das sind diejenigen, die im Interesse des Eigenwohls mehr tun, als für das Wohl ihrer Patienten und Patientinnen nötig wäre - zu viele Untersuchungen, Laboraufträge, Röntgen, Nachkontrollen, Medikamente usw. Sie unternehmen einfach alles, was noch zusätzlich verrechnet werden kann und anschliessend natürlich auch die Grundversicherung belastet.

Den Krankenkassen wurde in den vergangenen Jahren immer der Vorwurf gemacht, dass sie ihre Aufgabe nicht richtig wahrnehmen und gegen diese "Ausreisser" nichts unternehmen würden. Nun wollten die Krankenversicherungen bei dieser Revision gleich ins andere Extrem fallen und frei auswählen können, mit welchen Ärzten sie einen Vertrag abschliessen. Das wurde ja, wie Sie wissen, gestern zu Recht abgelehnt. Es hätte natürlich hier wie immer einen Mittelweg gegeben, nämlich den SP-Vorschlag, den Hebel zuerst einmal dort anzusetzen, wo ganz speziell hohe Kosten anfallen, nämlich bei den Spezialisten. Das haben Sie aber abgelehnt.

Die Minderheit Suter stellt hier einen Antrag, mit dem die Ärzte - besser als heute - gezwungen werden könnten, ihre Leistungen wirtschaftlich zu erbringen. Der Antrag stellt in diesem Bereich klare Regeln auf. Er sagt, wie die Überarztung ermittelt werden kann; er sagt, wann ein Arzt verwarnt werden kann und wann er davon ausgeschlossen werden kann, zulasten der sozialen Krankenversicherung weiterzuwirken. Die Kassen haben ja, wie gesagt, ihre Untätigkeit bisher immer verteidigt, indem sie beklagt haben, sie hätten kaum Möglichkeiten, schwarze Schafe auszuschliessen, weil die Verfahren viel zu schwerfällig seien, viel zu lange dauern würden, unsicher und zu aufwendig und am Schluss nur ganz, ganz selten von Erfolg gekrönt seien. Also verbessern wir doch einfach das Ausschlussverfahren und geben den Kassen damit ein wirkungsvolles Instrument, womit sie bei Überarztung eingreifen können. Wenn es auch den Ärzten selber tatsächlich Ernst ist mit ihrer Beteuerung, die wir immer wieder lesen können, dass sie nämlich die schwarzen Schafe in ihren eigenen Reihen selber auch nicht schätzen und nicht mehr dulden möchten, begrüssen sicher auch die Ärzte einen solchen Artikel, wie ihn die Minderheit Suter beantragt.

Der Antrag Gutzwiller, den Herr Gutzwiller jetzt dann gleich begründen wird, ist sicher eine Reaktion auf den Minderheitsantrag Suter. Er ist aus der Einsicht erwachsen, dass man bei Überarztung tatsächlich mehr als heute unternehmen sollte. Aber ich fürchte sehr, dass die Umschreibung im Antrag Gutzwiller viel zu vage ist und dass dieser Artikel damit wieder nur reine Deklamation bleiben würde.

Wenn es uns also Ernst ist mit der Forderung, die schwarzen Schafe vom "Futtertrog" der Grundversicherung, der sozialen Krankenversicherung, fernzuhalten, dann müssen wir uns jetzt für den Minderheitsantrag Suter entscheiden.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich führe kurz meinen Antrag zu Artikel 56 Absatz 6 bzw. Artikel 59 Absatz 2 ein; Frau Baumann hat dazu einiges Wichtiges schon gesagt. Artikel 56 betrifft die Wirtschaftlichkeit der Leistungen generell, Artikel 59 betrifft den Ausschluss von Leistungserbringern, die klar übermarchen.

Mein Antrag beinhaltet bei Artikel 56 einen Zusatz zum Antrag der Mehrheit - ich unterstreiche das - und ist mit ihm kompatibel, möchte aber etwas mehr "Zähne" in dieses Menü der Mehrheit bringen; dies unter der Annahme, wie Frau Baumann richtig gesagt hat, dass wir gegen die Minderheit Suter antreten und diesen Antrag ablehnen. Kollege Guisan wird namens der Fraktion erklären, weshalb wir diesen Antrag ablehnen.

Mein Antrag zu Artikel 56 ist also ein Zusatz zum Antrag der Mehrheit, der Folgendes bringt:

1. Es geht um die Limite der Vergleichswerte, die hier mit dem Begriff einer "erheblichen Überschreitung" definiert sind. Ich möchte also keine starre Limite von 10 Prozent, die in der Praxis kam durchsetzbar ist, sondern verlange eine erhebliche Überschreitung.

2. Ich möchte dem Leistungserbringer die Beweisführung überbürden; er muss nachweisen, warum er die Vergleichsgruppe in einem erheblichen Mass überschreitet, welche spezielle Zusammensetzung des Patientengutes diese Überschreitung also rechtfertigt.

3. Wir haben die Anreizproblematik, wonach bei ständigem Übermarchen die Tarife der übermarchenden oder unwirtschaftlichen Leistungserbringer gesenkt werden können.

In Artikel 59 Absatz 2 geht es um einen Zusatz, der vor allem aus der Optik der Vertragsfreiheit relevant gewesen wäre, der aber sinnvollerweise vom Ständerat nochmals geprüft werden soll. Die Bestimmung würde nicht wie heute nur einen Ausschluss verfügen, sondern die Möglichkeit eröffnen, einen Leistungserbringer während fünf Jahren von einem Tarifvertrag auszuschliessen, wenn er nachweislich übermarcht hätte.

Dieser Doppelantrag versucht also, die Fassung der Mehrheit in Artikel 56 mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungen generell noch etwas griffiger zu gestalten, und in Artikel 59 geht es um jene, die nachweislich übermarchen. Dort richtet sich mein Antrag gegen den Antrag der Minderheit Suter, der viel zu detailliert, nicht durchführbar und überregulierend erscheint. Das hat auch die FMH deutlich zum Ausdruck gebracht; in diesem Punkt stimmen wir ihr für einmal zu.

Ich bitte Sie, bei den Artikeln 56 und 59 zunächst der Mehrheit zu folgen und zusätzlich meinem Antrag zuzustimmen und bei Artikel 59a den Antrag der Minderheit Suter abzulehnen.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Gutzwiller, Ihr Antrag scheint uns in zwei Punkten etwas unpräzise zu sein; vielleicht können Sie uns zusätzliche Erläuterungen geben:

1. Ist es eine Tarifanpassung im Einzelfall, für eine bestimmte Gruppe von Ärzten, eben für diese schwarzen Schafe, oder handelt es sich um eine generelle Tarifanpassung?

2. In Ihrem Text ist offen, wer für diese Tarifanpassung zuständig ist. Ist es die Aufsichtsbehörde oder die Tarifgenehmigungsbehörde?

Mir scheint, dass diese Fragen im Text des Antrages nicht beantwortet sind. Vielleicht können Sie uns diese Erläuterungen, auch zuhanden des Amtlichen Bulletins, geben.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich denke, das Tarifschema müsste sowohl für einzelne Leistungserbringer als auch für Anbieternetze gelten können; das bleibt aber zu präzisieren. Ich bin damit einverstanden, dass ein Antrag auf eine Senkung des Tarifes an die Genehmigungsinstanz gehen müsste. Das ist im Allgemeinen die kantonale Regierung. Es könnte also nicht einfach eine unilaterale Tarifänderung angestrebt werden, sondern es bräuchte eine Genehmigungsinstanz. Ich gehe davon aus, dass das die kantonale Regierung ist. Ich bin aber durchaus damit einverstanden, dass das in der Nachbearbeitung noch präzisiert wird, wie übrigens - auch das sei für das Amtliche Bulletin festgehalten - auch bei meinem Antrag zu Artikel 59; genau genommen handelt es sich um einen Antrag zu Absatz 3 und nicht zu Absatz 2.

Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Le groupe démocrate-chrétien a soutenu la proposition de la commission à l'article 59 alinéa 3, qui prévoit des sanctions et même l'exclusion pour les prestataires de santé qui n'offrent pas la qualité et ne remplissent pas les critères économiques. Couplées au nouvel article 42b, que vous avez plébiscité hier, ce sont des conditions dures, qui devront être efficaces, qui sont mises en place par ces décisions.

La minorité Suter veut, elle, par l'article 59a mettre en place un mécanisme rigide très, je dirai même trop, détaillé, et qui sera très difficilement applicable sous cette forme. Cet article au fond ne s'adresse qu'aux médecins et nous, nous voulons que tous les fournisseurs de prestations, médecins, pharmaciens, physiothérapeutes, travaillent avec qualité et économicité. Et pour atteindre ce but, nous avons l'article 59 alinéa 3.

La proposition Gutzwiller à l'article 59 alinéa 2 veut donner un peu plus de mordant aux sanctions qu'on pourrait appliquer aux médecins. Sous cette forme, je trouve qu'elle est difficile à appliquer aussi. On dit: "Si un fournisseur de prestations est déclaré avoir violé durant plusieurs années", on ne sait donc pas combien d'années, et après on donne une punition de 5 ans!

Le groupe démocrate-chrétien estime que l'article 59 alinéa 3 va donner les possibilités de sanctionner face à toutes les personnes qui ne travaillent pas avec qualité et dans le respect de critères économiques et que celles-ci seront soumises à une pression suffisamment forte pour s'y conformer.

Donc, le groupe démocrate-chrétien vous demande d'en rester à l'article 59 alinéa 3, c'est-à-dire de rejeter la proposition Gutzwiller à l'article 59 alinéa 2 et la proposition de minorité Suter d'introduire l'article 59a.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

La proposition de minorité Suter à l'article 59a est l'exemple même de modalités inapplicables, malgré un article prolixe à l'envi, mais qui, semble-t-il, n'a quand même pas tout prévu. C'est la raison pour laquelle cette procédure, actuellement effectivement appliquée de manière analogue, mais avec des critères plus larges - avertissement en cas de dépassement moyen de 20 pour cent, sanction à partir de 50 pour cent - ne cesse de donner lieu à des contestations sans fin et se solde par un succès plutôt limité.

Il est piquant, comme Mme Meyer vient de le rappeler, que seuls les médecins soient visés à l'alinéa 1er; il existe d'autres fournisseurs de prestations tels les chiropraticiens, les physiothérapeutes et j'en passe, qui pourraient être également peu économiques, sans parler des institutions ambulatoires citées à l'article 36a. Cet alinéa 1er présente donc un côté manifestement discriminatoire. Ensuite, les prestations mentionnées se limitent aux consultations, au laboratoire et à la radiologie. Est-ce qu'il n'y en a pas d'autres? Il ne pourrait donc pas y avoir d'abus de l'utilisation des ultrasons par exemple?

Enfin, à quoi est attribuée la moyenne de 10 pour cent: de manière cumulative ou à chaque prestation prise individuellement? La variation normale des cabinets est déjà quasiment de 10 pour cent au gré de la structure de la clientèle. Appliquée telle que présentée, 35 pour cent des médecins passeraient actuellement sous les fourches caudines de cette disposition. La démonstration des caractéristiques d'une patientèle telle que mentionnée à l'alinéa 2 est un exercice pour le moins difficile. Il faudrait donc définir des critères à ce sujet, mettre en place au cabinet toute une structure bureaucratique à cet effet. Ce n'est pas véritablement la voie de l'efficience, elle ne supprimera pas les aléas simplificateurs de ce genre de comparaison.

Les difficultés de transposition de critères macroéconomiques à l'échelon microéconomique sont bien connues. Je me permets donc de vous renvoyer au propos de M. Peter R. Kongstvedt dans "Essentials of Managed Health Care", Aspen Publications, Gaithersburg, Maryland, 2001 - je cite dans une traduction française de mon cru: "La définition de la spécialité des fournisseurs de soins est particulièrement difficile en matière de médecine de premier recours. De nombreux spécialistes certifiés passent un temps considérable à délivrer des soins de premier recours, alors que d'autres consacrent la majorité de leur temps en se limitant à une médecine véritablement spécialisée. Même au sein d'une même spécialité, il existe des différences sur combien un spécialiste est spécialisé."

L'alinéa 5 atteint un haut niveau de machiavélisme. Comment voulez-vous qu'une statistique soit reconnue par tous si, à défaut, seule la statistique des assureurs prévaut? Tout commentaire à ce sujet est dès lors superflu.

L'alinéa 6 est apparemment contraire à la procédure sur les jugements arbitraux adoptés par le concordat intercantonal du 27 août 1969. Enfin, qui supporte les coûts lorsque le fournisseur de prestations a été accusé à tort?

L'alinéa 7 est tout aussi inique du fait du refus de tout effet suspensif. Le cabinet ne peut alors plus fonctionner, même si deux ans plus tard le Tribunal fédéral des assurances décide le contraire. Qui paye les dommages? Il faudrait donc compléter cet article en mettant les frais de compensation à charge des caisses-maladie le cas échéant.

Je vous demande donc de rejeter l'article 59a. Cette proposition de minorité insuffisamment approfondie institue une procédure manifestement injuste, inique et génératrice de conflits multiples.

L'article 59 alinéa 3 qui énumère toutes les différentes sanctions possibles est à mon avis suffisant. Comme je viens de le dire, il couvre toutes les éventualités.

Je ne suis pas persuadé non plus que la proposition Gutzwiller soit déterminante et soit véritablement un complément indispensable à l'article 59 alinéa 3.

Enfin, les contrôles seront considérablement améliorés par le trafic électronique des données. Les critères sont établis par l'article 43 alinéa 2 lettre d que nous avons déjà adopté.

Je vous demande donc de rejeter la proposition de minorité Suter à l'article 59a.

Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Es ist eigentlich selbstverständlich, dass Herr Guisan als Arzt und Frau Meyer als Ehefrau eines Arztes an solchen gesetzlichen Grundlagen keine Freude haben. Es ist eine Regelung gegen schwarze Schafe.

Der Antrag der Minderheit Suter bei Artikel 59a, den die SVP-Fraktion mehrheitlich unterstützt, ist der Versuch, etwas klarer zu fassen und festzulegen, was ein schwarzes Schaf wirklich ist und welche Kriterien für einen Vertragsausschluss massgebend sein sollen. Nebst der Voraussetzung wird auch der Ablauf festgelegt. Der Betreffende wird verwarnt, er hat Rechtsmittel zur Verfügung, er kann ein Jahr, mehrere Jahre oder - im Wiederholungsfall - endgültig ausgeschlossen werden. Es geht darum festzulegen, wie bei unwirtschaftlicher Praxisführung vorzugehen ist, und es geht auch darum, die Möglichkeit zu geben, dass auch tatsächlich vorgegangen werden kann.

Mit Artikel 59a besteht auch die Absicht - das ist hier auch festzuhalten -, eine Differenz zum Ständerat zu schaffen. Gerade die Nichtaufhebung des Vertragszwangs, wie Sie sie beschlossen haben, macht diesen Artikel wichtiger, als er es mit der Aufhebung des Vertragszwangs gewesen wäre. Die heutige Regelung in Artikel 59, mit dem Titel "Ausschluss von Leistungserbringern", kam ja kaum zur Anwendung. Der Antrag der Mehrheit scheint uns etwas schwammig zu sein. Mit dieser neuen Gesetzgebung dürfte sich daran nicht viel ändern. Es braucht eine detailliertere Gesetzesbestimmung. Das ist mit Artikel 59a sicher der Fall. Vielleicht ist die Formulierung nicht in allen Teilen perfekt, aber der Ständerat hat die Möglichkeit, Verbesserungen vorzunehmen.

Ich bitte Sie namens der SVP-Fraktion, dem Antrag der Minderheit Suter zuzustimmen.

Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Monsieur Bortoluzzi, je vous ai entendu dire que c'était clair que, comme femme de médecin, je n'étais pas pour les sanctions. Est-ce que vous avez oublié que je suis une des artisanes, justement, de l'alinéa 3 de l'article 59, qui prévoit des sanctions pour tous les fournisseurs de prestations qui ne travaillent pas avec qualité et économicité?

Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Frau Meyer, es geht ja vor allem darum, eine Regelung zu schaffen - ich habe es gesagt -, die griffiger ist als diejenige, die die Mehrheit beantragt. Uns scheint, dass es notwendig ist, für diese schwarzen Schafe klarere Formulierungen zu finden.

Es ist klar: Man kann immer wieder behaupten, dass der grössere Teil der Ärzteschaft diesen Artikel nicht nötig hat, und das ist sicher auch richtig. Aber es ist aufgrund der Meldungen, die wir in den letzten Jahren bekommen haben, notwendig, dass der Gesetzgeber hier eine klarere und griffigere Formulierung wählt.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Sie haben es gehört, die Kommission hat mit Artikel 59 Absatz 3 eine Sanktionsmöglichkeit und damit bereits eine Differenz zum Ständerat geschaffen, indem mit Bussen sowie im Wiederholungsfall mit vorübergehendem oder definitivem Praxisentzug sanktioniert werden kann, wenn ein schwarzes Schaf wirklich bestraft werden muss. Die Kommission hat also Sanktionen in das Gesetz aufgenommen für Leistungserbringer, welche wiederholt gegen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen verstossen. Wenn der Nationalrat hier eine Differenz schafft, wird eine nochmalige Diskussion im Ständerat nötig. Die Mehrheit wollte aber mit 13 zu 10 Stimmen kein Gerichtsurteil mit detaillierten Sanktionen im Umfang von über zwei Seiten in das Gesetz aufnehmen, die einerseits umstritten sind und andererseits gar nicht nachvollzogen werden können - beispielsweise die "10 Prozent über dem arithmetischen Mittel". Die Formulierungen in diesem Gerichtsurteil sind äusserst umstritten und werden wahrscheinlich bereits wieder aufgehoben sein, bis wir mit dem Gesetz über die Runden gekommen sind.

Deshalb beantrage ich Ihnen, die Kommissionsmehrheit zu unterstützen, welche auch Sanktionen möchte.

Es erstaunt mich - das als persönliche Bemerkung -, dass die SVP-Fraktion, die sonst gegen überflüssige Gesetze und für klare Regelungen eintritt, hier ein dreiseitiges Gerichtsurteil aufnehmen möchte. Wir haben eine klare Sanktionsmöglichkeit im Gesetz aufgenommen. Der Antrag der Minderheit Suter bezieht sich - das ist noch anzumerken - nur auf Ärzte; er bezieht sich nicht auf alle anderen Leistungserbringer, welche übermarchen. Es ist also in diesem Sinne keine Gleichbehandlung aller Leistungserbringer, wie sie die Mehrheit der Kommission im Gesetz aufgenommen hat.

Die Kommission konnte nicht zu den Anträgen Gutzwiller Stellung nehmen. Ich denke, der Antrag Gutzwiller zu Artikel 59 Absatz 3 entspricht dem Konzept der Minderheit Widrig und ist nicht unbedingt in das Konzept der Mehrheit aufzunehmen. Dem Antrag zu Artikel 56 Absatz 6 kann in Ergänzung des Antrages der Mehrheit zugestimmt werden, nur werden die statistischen Grundlagen, die Herr Gutzwiller anführt, hier auch immer wieder infrage gestellt. Es stellt sich die Frage - Herr Gutzwiller hat das nicht aufgenommen -, wer letztendlich die Tarife festlegt. Sollte diesem Antrag zugestimmt werden, müsste er vom Ständerat sicher konkretisiert werden, damit er anwendbar wird. Er ist allgemeiner formuliert als der Minderheitsantrag Suter.

Ich beantrage, bei Artikel 59 Absatz 3 dem Mehrheitsantrag zuzustimmen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Nous sommes à un article important parce qu'il consacre la priorité de l'effort sur la discipline, le contrôle des prestataires de soins, afin de mieux prévenir les éventuels abus dans un système qui est généreux et libéral. Dans ce sens-là, il est certain qu'il faut agir et que les propositions dont nous avons à débattre amènent toutes une certaine solution, ou une amorce de solution.

Je crois que M. Bortoluzzi disait: "Débattons avec le Conseil des Etats, on trouvera certainement la bonne formule au bout du chemin." J'ai envie de dire la même chose; il faut choisir au fond la formule qui a le plus de chance de bien amorcer le débat avec le Conseil des Etats, et je me demande si ça n'est pas la proposition de la majorité plus la proposition Gutzwiller qui est la meilleure solution.

Pourquoi? Uniquement parce que la proposition de la minorité qui a donné le coup d'envoi de cette réflexion comporte un degré de précision et de réglementation qui n'a pas sa place dans une loi fédérale. Ancrer dans la loi un écart de 10 pour cent, par exemple, n'est pas judicieux, il n'est pas bon d'avoir un tel degré de précision dans la loi.

Donc je vous demande de soutenir la majorité de la commission et la proposition Gutzwiller. C'est probablement la meilleure façon de dire qu'on veut quelque chose dans la loi qui soit opérationnel, qui permette d'agir, qui ne constitue pas un obstacle à une sanction contre ceux qui abusent du système.

Je vous recommande donc plutôt de soutenir la proposition de la majorité et la proposition Gutzwiller; mais de toute façon: Ein Pflock sollte eingeschlagen werden. A vous de choisir lequel.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Minderheit .... 85 Stimmen

Für den Antrag Gutzwiller .... 67 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Minderheit .... 99 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 55 Stimmen

Art. 59 Abs. 1, 3

Antrag der Kommission

Abs. 1

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 3

Gegen Leistungserbringer, welche sich nicht an die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen nach den Artikeln 56 und 58 und an die bestehenden Verträge mit den Versicherern halten, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden, eine Busse sowie im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Entzug des Praxisausübungsrechtes. Der Entscheid liegt beim Schiedsgericht nach Artikel 89.

Art. 59 al. 1, 3

Proposition de la commission

Al. 1

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 3

Les fournisseurs de prestations qui ne se conforment pas aux exigences de qualité et d'économicité du traitement prévues par les articles 56 et 58 ainsi que les conventions avec les assureurs en vigueur font l'objet de sanctions. Celles-ci comportent la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l'amende et la suspension temporaire ou définitive du droit de pratique en cas de récidive. Le tribunal arbitral au sens de l'article 89 en décide.

Angenommen - Adopté

Art. 61 Abs. 1-3, 4, 5

Antrag der Kommission

Mehrheit

Unverändert

Minderheit I

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 1

Der Versicherer legt die Prämien im Rahmen von Gesetz und Verordnung nach folgenden Grundsätzen fest:

a. die Höhe richtet sich nach Einkommen und Vermögen der Versicherten sowie unter Berücksichtigung der Familienlasten;

b. die Prämien können nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abgestuft werden;

c. für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) hat der Versicherer eine tiefere Prämie festzusetzen als für ältere Versicherte (Erwachsene). Er ist berechtigt, dies auch für die Versicherten zu tun, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben.

Abs. 2

Das Nähere, insbesondere die Einkommens- und Vermögensgrenzen und die Prämienermässigungen nach Absatz 1 Buchstabe c, regelt der Bundesrat durch Verordnung.

Abs. 3

Die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bedürfen der Genehmigung durch den Bundesrat. Vor Genehmigung können die Kantone zu den für ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung nehmen, das Genehmigungsverfahren darf dadurch nicht verzögert werden.

Abs. 4, 5

Aufheben

Art. 61 al. 1-3, 4, 5

Proposition de la commission

Majorité

Inchangé

Minorité I

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Goll, Hollenstein, Hubmann, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 1

L'assureur fixe les primes dans le cadre de la loi et de l'ordonnance d'après les principes suivants:

a. le montant est établi en fonction des revenus et de la fortune réelle des assurés, et il tient compte des charges des familles;

b. les primes peuvent être échelonnées selon les différences de coûts existant au niveau cantonal et régional;

c. pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25 ans révolus.

Al. 2

Le Conseil fédéral règle les modalités, notamment les limites de revenu et de fortune et les réductions de prime selon l'alinéa 1er lettre c, par voie d'ordonnance.

Al. 3

Les tarifs des primes de l'assurance de soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la procédure d'approbation n'en soit pas prolongée.

Al. 4, 5

Abroger

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Mit dem Antrag der Minderheit I will die SP-Fraktion den Systemwechsel zur einkommensabhängigen Prämie ermöglichen. In dieser KVG-Revision ist von den wahren Problemen der prämiengeplagten Bevölkerung nicht oft die Rede: alle Jahre wieder Prämienerhöhungen zwischen 5 und 10 Prozent. Die Bevölkerung empfindet die Prämienlast als erdrückender als die Steuerlast. Betroffen ist auch der Mittelstand, der die Zusatzversicherungen im grossen Stil auflöst. Familien mit zwei Kindern zahlen durchschnittlich zwischen 500 und 1000 Franken an Prämien - je nach Kanton. Wenn sie bei teuren Kassen versichert sind und einen Kassenwechsel nicht wagen, bezahlen sie wesentlich mehr.

Mehr als ein Viertel der Bevölkerung kommt heute in den Genuss einer Prämienverbilligung. Es gibt eine gigantische Subventionsbürokratie mit 26 verschiedenen Verteilungsmodellen. Jeder Vierte ist also Subventionsempfänger, Bittsteller beim Staat. Da müsste die staatsverdrossene SVP eigentlich aufschreien. Sie tut es aber nicht. Die bürgerliche Ratsmehrheit verteidigt das bestehende System auf Biegen und Brechen, obwohl nach einer Umfrage mittlerweile 62 Prozent der Bevölkerung einkommensabhängige Prämien wollen.

Deshalb verbreitet die Initiative der SP Schweiz, die einkommens- und vermögensabhängige Prämien will, auch Angst und Schrecken; deshalb hat die Mehrheit des Ständerates ja sogar versucht, den Termin der Abstimmung über unsere Volksinitiative zu manipulieren oder auf den Sankt-Nimmerleins-Tag zu verschieben.

Dies ist die Stunde der Wahrheit. Ich habe Ihnen einen moderaten Systemwechsel zu einkommensabhängigen Prämien vorzuschlagen. Es ist nicht so, dass die Einkommens- und Vermögensgrenzen schon festgehalten sind, wie unserer Initiative häufig vorgeworfen wird. Wir wollen diese Kompetenz dem - bürgerlich dominierten - Bundesrat geben. Er soll die entsprechenden Einkommensgrenzen festlegen. Damit können Sie auch nicht mehr mit dem Argument kommen, die Mehrwertsteuer sei mit der Erhöhung der Fiskalquote ein entscheidendes Hindernis für diesen Antrag, sondern Sie müssen sich heute einfach entscheiden, ob Sie dieses Modell, diesen Systemwechsel hin zu einer einkommensabhängigen Prämie, tatsächlich einführen wollen. Sie haben Gelegenheit, sich dazu zu bekennen, ob Sie zu einem System wechseln wollen, bei dem die Verkäuferin mit 3000 Franken Einkommen nicht mehr gleich viel Prämien zahlt wie der Millionär im gleichen Kanton, oder ob Sie bei dieser sozialen Ungleichheit mit einer Abhängigkeit breiter Bevölkerungskreise von einer gigantischen Subventionsbürokratie bleiben wollen.

Ich denke, Sie sollten auch hier zur Kenntnis nehmen, dass wir mit diesem sozial hochgradig unsensiblen Finanzierungssystem einzigartig in Europa dastehen. Überall sonst in Europa haben wir Systeme, die einen wesentlichen Teil der Gesundheitskosten entweder über Arbeitgeberbeiträge oder über Steuern finanzieren.

Ich bitte Sie deshalb, hier dieses Bekenntnis zur Einkommensabhängigkeit der Prämie abzulegen. Sie vergeben sich in Bezug auf die konkreten Einkommensgrenzen gar nichts, aber Sie müssen jetzt Farbe bekennen und sagen, ob Sie eine sozialverträglichere Finanzierung der Krankenversicherung wollen oder nicht.

Egerszegi-Obrist Christine · Nationalrat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich bitte Sie namens der FDP-Fraktion, hier dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen.

Es ist eine Tatsache, dass die Krankenversicherungskosten für sehr viele in diesem Land eine Belastung sind: Sie sind eine Belastung für die kleinen Einkommen, für Leute aus der unteren Mittelschicht und vor allem für Familien mit Kindern. Die Prämienverbilligung wird in der Tat immer wichtiger. Wir wollen aber ein System, das übersichtlich, nachvollziehbar ist und dessen Wirkung kontrollierbar ist. Die Prämienverbilligung darf auch nicht von verschiedenen Seiten her gleichzeitig einsetzen. Wir wollen ein System, das administrativ einfach ist. Prämien, die über die Einkommens- und die Vermögenssituation und gleichzeitig über die Familienentlastung erfasst werden, sind administrativ sicher nicht einfach festzulegen. Alle Angaben dazu sind schwierig zu erfassen. Das heisst, dass schlussendlich das Steueramt die Prämien festsetzen würde.

Wir wollen auch die Belastung der Leute auf verschiedenen Wegen bekämpfen, und zwar einerseits über gezielte Prämienverbilligungen, andererseits durch eine Bremsung der Steigerung der Gesundheitskosten. Im Hinblick auf diesen zweiten Teil bringt die einkommensabhängige Finanzierung nichts. Wir folgen also, was die Prämienverbilligungen betrifft, in allen Teilen der Kommissionsmehrheit. Wir sehen nämlich darin unsere Auffassung am ehesten bestätigt, wonach wir in der Krankenversicherung Modelle umsetzen wollen, die mit den Eckpunkten Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit genügend Spielraum für sinnvolle, gute Lösungen bieten.

Ich bitte Sie also namens der FDP-Fraktion, bei allen betreffenden Artikeln das Verbilligungssystem der Mehrheit durchzuziehen.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Im Namen der SVP-Fraktion beantrage ich Ihnen, bei den Artikeln 61ff. die Mehrheit zu unterstützen.

Grundsätzlich sind wir der Meinung, dass die Nachteile der Kopfprämie abgedeckt sind. Sie sind abgedeckt, indem wir gezielt Prämienverbilligungen verlangen. Wir setzen also die Mittel bewusst und gezielt dort ein, wo es darum geht, diejenigen Menschen, die tatsächlich Probleme mit der Bezahlung der Krankenversicherungsprämien haben, zu entlasten.

Es ist eine Tatsache, dass die Krankenversicherungsprämien immer mehr Familienbudgets über alle Massen belasten. Das bestreiten wir nicht. Wir sind aber ebenfalls der Meinung, dass diese Belastung nicht gedämpft werden kann, indem wir signalisieren, es sei jetzt der unendliche Geldtopf geöffnet; aber vor allem das ist der Fall, wenn wir das Prämiensystem ändern.

Wir sind der Meinung, dass man tatsächlich etwas gegen die Kostensteigerung im Gesundheitswesen tun muss. Das haben wir seit dem Beginn unserer Beratung dieser Gesetzesrevision leider nicht getan. Wir sprechen jetzt also nur darüber, wie wir die stetig steigenden Kosten finanzieren können - so, wie wir das seit gestern beschlossen haben -, wie wir die Prämien diesbezüglich sozialer ausgestalten könnten. Der Antrag der Minderheit I ist für die SVP-Fraktion keine Lösung. Wir müssen tatsächlich dort ansetzen, wo die Prämien ihren Ursprung haben, nämlich bei den Kosten im Gesundheitswesen.

Im Übrigen haben wir Beispiele aus dem nahen Ausland, die ganz klar aufzeigen, dass die einkommensabhängigen oder einkommens- und vermögensabhängigen Prämien absolut nichts bewirken werden, wenn wir nachhaltig etwas tun wollen. Es ist so, dass in einer ersten Phase wohl ein gewisser dämpfender Effekt erreicht wird, anschliessend erhöhen sich aber die Prämienbeiträge wieder laufend. Ich gestatte mir, hier nochmals das Beispiel zu nennen, das ich schon bei der Eintretensdebatte ausgeführt habe. Die Beiträge für Krankenversicherungsprämien in Deutschland sind mittlerweile auf über 15 Einkommensprozente angestiegen; ein weiterer Anstieg ist in Sicht. Als Beispiel: Für einen Vierpersonenhaushalt, in dem beide Elternteile arbeiten - ich bin hier einmal von 7000 Franken Monatseinkommen ausgegangen -, würde dies bedeuten, dass die Prämien für diese vierköpfige Familie allein für die Grundversicherung, nicht für die Zusatzversicherung, nach gegenwärtigem Belastungsmuster in Deutschland in der Höhe von 1050 Franken lägen. Rechnen Sie sich selber aus, wie das in unserem Land aussehen würde.

Ich beantrage Ihnen also im Namen der SVP-Fraktion, hier die Mehrheit zu unterstützen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Der Antrag der Minderheit I (Gross Jost) ist unsere Grussbotschaft an den neuen Departementsvorsteher. Wir wissen, dass die Mehrheit der Schweizerinnen und Schweizer einkommensabhängige Prämien will, das zeigen alle Umfragen ganz klar. Auch Herr Couchepin will "abhängige" Prämien, aber er will alters- und krankheitsabhängige Prämien: Ältere und kranke Leute sollen mehr zahlen. Wir freuen uns auf die bevorstehenden Auseinandersetzungen, vor allem nachdem seit "Viktors Spätprogramm" von gestern Abend klar geworden ist, dass er nicht so gut reden kann; wir haben deshalb wirklich keine Angst vor diesen Auseinandersetzungen, die uns bevorstehen. Spass beiseite - das Problem ist sehr ernst!

Alles zeigt, dass die Prämien die Leute in unserem Land mehr plagen als die Steuern. Die Prämien sind heute die grösste Plage für die Leute in unserem Land. Herr Borer, es gibt heute in unserem Land viele Leute, die viel mehr als 15 Prozent ihres Einkommens zur Bezahlung ihrer Prämien aufbringen müssen. Wenn heute vor allem Familien mit mittleren Einkommen so viel zahlen müssen, ist das nur deshalb so, weil bei uns die 20 Prozent reichsten Schweizer viel weniger - fünf-, zehn-, zwanzigmal weniger - zahlen, als sie im Ausland zahlen müssten. Bei uns zahlen die Reichen viel zu wenig, dutzendmal weniger als im Ausland, und deswegen müssen Familien mit mittleren Einkommen bluten. Das will die SVP unterstützen - eine Politik gegen die Familien mit mittleren Einkommen -; Herr Borer, Sie sollten sich deswegen schämen!

Folgendes ist ganz klar - das hat sogar die "Financial Times" geschrieben -: Wenn man nicht eine Medizin für die Armen und eine Medizin für die Reichen will - aber Sie wollen ja nicht nur eine Zweiteilung, sondern eine Dreiteilung der Medizin, eine Dreiteilung, wie es sie früher bei den SBB-Wagen gab -, muss man das Gesundheitswesen mit einem steuerähnlichen oder einkommensabhängigen System finanzieren. Anders geht es nicht! Ansonsten muss man eben eine Medizin mit zwei Geschwindigkeiten akzeptieren: eine für die Reichen und eine andere für die Armen. Es gibt keine andere Möglichkeit, etwas anderes wurde nirgends auf dieser Welt erfunden. Wenn Sie nicht wollen, dass wir in der Schweiz in diese Richtung gehen, müssen Sie in diesem Sinne die einkommensabhängigen Prämien akzeptieren.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Herr Kollege Cavalli, ich danke Ihnen für die Lektion in Sozialpolitik; sie ist sehr lehrreich gewesen.

Nun, wenn dem so wäre, wie Sie jetzt behauptet haben, dann würde ich mich tatsächlich schämen, dafür einzustehen. Sie haben ein Beispiel dafür genannt, dass es in unserem Land Leute gibt, die 50 Prozent und mehr von ihrem Einkommen für Krankenversicherungsprämien aufbringen. Ich möchte nicht über die Prozentzahl sprechen, jedoch eine Frage an Sie richten: Sind Sie nicht auch der Meinung, dass wir mit der Prämienverbilligung, wie sie heute stattfindet, durchaus gerechte Sozialziele erreichen können? Darauf möchte ich nur ein Ja oder ein Nein hören.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Borer, es stimmt, dass vor allem in den welschen Kantonen, wo die SVP nichts zu sagen hat, dieses Ziel weitgehend erreicht wird. Dort gibt es Zehntausende von Personen, die überhaupt keine Prämien zahlen. Das Problem liegt aber nicht bei den mittellosen Leuten, sondern bei den Familien mit mittleren Einkommen. Sie werden geplagt, weil wir momentan - im Gegensatz zu dem, was Sie vorher gesagt haben - viel weniger ein Kosten- als ein Prämienproblem haben. Die Prämien steigen zweimal mehr als die Kosten, und diese Prämiensteigerung trifft bei den Kopfprämien vor allem die Familien mit mittleren Einkommen.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Vous avez le droit de poser des questions, mais ne détournez pas le but des questions, qui doivent être des éclaircissements, et ne refaites pas le débat, s'il vous plaît.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Cavalli, Sie wiederholen ja immer wieder Ähnliches.

1. Ist Ihnen nicht bekannt, dass Zweiklassenmedizin und starke soziale Schichtung vor allem dort auftreten, wo ein staatlich geplantes Gesundheitswesen das Angebot künstlich rationiert, wie etwa in den Vereinigten Staaten?

2. Ist Ihnen nicht bekannt, dass ein grosser Teil der Kosten im schweizerischen Gesundheitswesen nicht nur über die Prämien, sondern auch über die Steuern bezahlt wird? Die Steuern haben bekannterweise einen klaren Umverteilungseffekt, weil sie mit einer starken Progression verbunden sind.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Gutzwiller, es ist ganz klar, dass eine Zweiklassenmedizin vor allem dort entsteht, wo amerikanische oder amerikaähnliche Verhältnisse vorherrschen, wie Sie sie wünschen.

Bezüglich der Steuern: Vor zehn Jahren wurde noch rund ein Drittel der Gesundheitskosten durch Steuern abgedeckt, heute ist es weniger als ein Viertel. Das sind die Tatsachen!

Stahl Jürg · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Herr Cavalli, langsam habe ich genug von Ihrer Umverteilungspolitik: Verkehr, Steuern, ALV, AHV, EO usw. - die Liste ist unendlich. Sie wissen ganz genau, dass die Hälfte der Gesundheitskosten bereits jetzt einkommensabhängig bestritten wird. Wann hören Sie endlich einmal auf umzuverteilen? Haben Sie nicht das Gefühl, das Ganze sei kontraproduktiv?

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Stahl, was die EU mit der Umverteilungspolitik hier zu tun hat, wissen nur die Götter.

Aber zu Ihnen kommen wir dann noch bei den Franchisen: Sie wollen die armen Leute ja sogar noch mehr plagen, indem Sie die Franchise verdoppeln und damit den armen Leuten 500 Millionen Franken aus der Tasche nehmen wollen.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

J'ai l'impression qu'on refait le débat qu'on a eu sur l'initiative santé, si bien que je me suis demandé s'il fallait venir à cette tribune. Mais on entend tout de même des choses bizarres.

M. Gross Jost vient dire qu'un riche et un pauvre payent exactement la même chose. Il oublie tout simplement que les primes ne couvrent que 40 pour cent des coûts de la santé et que toute une partie de ceux-ci est prise en charge par l'impôt. Les subventions cantonales, par exemple, sont financées par l'impôt. Et il y a la progressivité de l'impôt qui fait que le riche et le pauvre ne payent pas la même chose en matière de santé. C'est donc une première inexactitude fondamentale.

J'aimerais quand même rappeler d'où on part. Autrefois, les primes étaient subventionnées par l'ensemble des pouvoirs publics et, bien sûr, par la Confédération, si bien qu'en réalité l'assuré ne savait pas quel était le coût réel de ce que payait l'assureur-maladie. On a voulu éviter ce système d'arrosoir en retirant la subvention étatique qui était en somme versée pour toutes les primes de tout le monde, riches ou pauvres, et se fonder uniquement sur l'aide aux petits revenus qui voient leurs primes allégées, entièrement payées dans certains cas et partiellement dans d'autres. Il y a donc là une nette différence.

A partir du moment où la Confédération s'est retirée financièrement du subventionnement de type arrosoir, on s'est mis à se rendre compte de la réalité des coûts. Autrefois, on était dans une certaine mesure anesthésié par la subvention fédérale. C'est maintenant qu'on prend conscience de la difficulté. Alors, ne venons pas dire que tout le monde paye la même chose. Au contraire, on a essayé de subventionner plus les petits revenus. Le problème se pose en particulier, parce qu'il y en a un, pour les moyens revenus. Là, il y a un vrai problème.

C'est vrai qu'il y a une difficulté puisque les primes augmentent parce que le coût de la médecine augmente. Là aussi, Monsieur Cavalli, ne venez pas dire que les primes augmentent deux fois plus que le coût de la santé. Ce dont il faut quand même se rendre compte c'est que, comme les assureurs ne payent que 40 pour cent du coût de la santé, il faut prendre en considération le coût global.

Mais s'agissant de ce que payent les assureurs, j'aimerais vous dire qu'au cours des cinq ou six dernières années, depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, les assureurs ont encaissé moins en montant de primes qu'ils n'ont eu à payer. Je pourrais vous donner les chiffres, mais je ne les ai pas avec moi. Sauf erreur, c'est de l'ordre de 60 millions de francs de moins. Par conséquent, les assureurs n'ont pas mis de l'argent de côté sur le dos des assurés.

Alors, le système consistant à prélever un pourcentage du revenu a des effets à mon avis préjudiciables. Tout d'abord, une fois de plus, on ne verra plus quel est le coût réel payé par les assureurs. Ensuite, il y a un autre effet qui est encore plus négatif: il n'y a plus de concurrence sur les primes puisque chacun paye les mêmes et, par conséquent, il n'y a plus de concurrence possible entre les assureurs. On va donc droit vers la caisse unique avec tous les effets pervers que cela aura! Cela ne donnera pas de solutions pour le coût de la médecine. Et le problème, c'est les coûts de la médecine. Je ne disconviens pas du fait que s'agissant de la prime d'assurance-maladie qui augmente régulièrement, il y a un problème, mais la solution que vous proposez n'est en tout cas pas la bonne. Ce n'est pas celle qui permet de résoudre la question.

Il faut donc rejeter la proposition de minorité.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die CVP-Fraktion unterstützt den Antrag der Mehrheit.

Fasel Hugo · Nationalrat · Freiburg · Grüne Fraktion

Die grüne Fraktion wird den Antrag der Minderheit I (Gross Jost) unterstützen, weil das System der Prämienverbilligung, wie wir eigentlich seit langem wissen, an seine Grenzen gestossen ist. Ich bin froh, dass Herr Borer bereit ist, sich zu schämen, denn es ist tatsächlich so, dass es in den unteren Einkommenskategorien seit Jahren mehr Prämien- als Lohnerhöhungen gibt. Es gibt in diesem Land, Herr Borer, eine rasch wachsende Zahl von Leuten, die einfach nicht mehr wissen, wie sie die Prämien bezahlen sollen. Das ist ein Faktum. Deshalb bin ich froh, dass Sie sich dafür schämen, dass Sie nichts dagegen tun. Das ist erfreulich.

Wenn wir schon Sparmassnahmen in unser System einbauen möchten, sollten wir eigentlich genau den einkommens- und vermögensabhängigen Prämien zustimmen. In diesem Land wird die Politik immer noch vor allem von jenen gemacht, die gute Einkommen haben. Stellen Sie sich vor: Wenn wir zum neuen System übergingen, würden die wichtigsten Entscheidungsträger in diesem Lande erstmalig auch in ihrem eigenen Portemonnaie merken, was dieses System kostet. Das wäre marktwirtschaftliche Steuerung, wenn diejenigen, die in diesem Land die Entscheidungen treffen, wirklich auch für das System, das sie beschliessen, bezahlen müssten.

Wir werden heute - natürlich zu unserem eigenen Vorteil, weil wir als Parlamentarier mehrheitlich zu den Gutverdienenden gehören - wahrscheinlich diesem Systemwechsel nicht zustimmen. Das heisst, wir schonen uns selbst vor steigenden Prämien. Das ist die Entscheidung, die wir wahrscheinlich leider treffen werden.

Noch eine kurze Bemerkung zu Herrn Gutzwiller; ich muss es einfach sagen, damit nichts Falsches im Raum stehen bleibt: Wir müssen immer wieder jeden Vergleich mit den USA klarstellen. Die USA haben ein weitestgehend privates System; es ist das teuerste System, das ist so. Wenn Sie die neuesten Untersuchungen gelesen haben, wissen Sie, dass es sich heute in den USA 14 Prozent der Bürgerinnen und Bürger nicht mehr leisten können, überhaupt eine Krankenversicherung zu haben; das ist eine Tatsache. Deshalb möchte ich nicht, dass wir beginnen, unser System an jenes der USA anzugleichen. Ich vermute allerdings, dass sich Herr Gutzwiller, als er die Frage stellte, eher auf Grossbritannien beziehen wollte. Es könnte sein, dass er sich in diesem Punkt versprochen hat.

Loepfe Arthur · Nationalrat · Appenzell I.-Rh. · Christlichdemokratische Fraktion

Herr Fasel, ich wollte Sie nur fragen, wie das zusammenpassen soll: Sie sagen ja, dass wir in Sachen Krankenversicherungsprämien nichts für diejenigen täten, die ein kleineres Einkommen hätten. Wir, Bund und Kantone, bezahlen jetzt 3,6 Milliarden Franken für Verbilligungen von Krankenversicherungsprämien, und zwar bedarfs- und bedürfnisgerecht. Aus dem Kreise Ihrer Partei ist ein Vorschlag gekommen, dass man bis zum Alter von 18 Jahren gar keine Prämien bezahlt, und das soll auch bei den reichen Leuten so sein. Sagen Sie mir, wie das zusammenpassen soll: Sie wollen noch mehr umverteilen, machen aber genau das Falsche.

Fasel Hugo · Nationalrat · Freiburg · Grüne Fraktion

Zum ersten Punkt: Sie haben nicht gut zugehört. Ich habe nicht gesagt, es gebe jetzt keine Verbilligungen, sondern ich habe gesagt, sie seien ungenügend. Es gibt eine ganze Reihe von Leuten, die ihre Prämien trotzdem nicht bezahlen können. Sie müssen also das nächste Mal etwas besser zuhören.

Zum zweiten Punkt: Ihre Partei, lieber Kollege, unterstützt Kinder. Sie schreiben in Ihren Parteiprogrammen, dass Sie für die Familien und die Kinder etwas tun wollen. Folgen Sie deshalb dem, was hier vorgeschlagen wird, dann haben Sie eine gute Lösung im Interesse der Familie. Folgen Sie einmal dem, was Sie in Ihr eigenes Programm schreiben! Sonst kommen Sie her, und dann gehen wir bis zum bitteren Ende: Lesen Sie Ihr eigenes Programm an diesem Pult vor. Dann bleibt Ihnen bei der anschliessenden Abstimmung noch eines übrig: dem Antrag der Minderheit I (Gross Jost) zuzustimmen. Das wäre konsequent von einem CVP-Vertreter in diesem Haus.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Kollege Fasel, ich bedanke mich dafür, dass Sie annehmen, ich hätte von England gesprochen. Ich meine, ich hätte United Kingdom gesagt und nicht USA. Damit das klar ist: In keiner Art und Weise haben wir je das amerikanische System propagiert. Wir stehen im Gegensatz zu den USA zu einem Obligatorium. Wir wollen eine hoch qualifizierte, gute Versorgung.

Ich stelle Ihnen die gleiche Frage, die Herr Cavalli aufgegriffen hat. Die Unterstellung ist ja immer, dass wir in Richtung Zweiklassenmedizin gehen. Ich frage Sie: Zeigen nicht alle Studien, dass gerade die rein staatlich, zentralstaatlich geplanten Systeme, in Ländern wie England - United Kingdom, das wollte ich sagen -, direkt zu einer Zweiklassenmedizin führen? Das war nur die Frage. Wir wollen ja eine gute Versorgung. Meine Hypothese ist: Zentralstaatlich geplante, staatlich verordnete Systeme - nicht unser Ansatz - führen stracks in die Zweiklassenmedizin.

Fasel Hugo · Nationalrat · Freiburg · Grüne Fraktion

Ich habe Sie in dem Fall richtig verstanden. Sie wollten vorhin eigentlich von England reden und nicht von den USA. Ich habe auf diesen Punkt Bezug genommen. Ich lehne auch die Unterstellung ab, dass man zu einem staatlichen System übergeht, wenn man zu einkommensabhängigen Prämien übergeht. Das muss nicht so sein. Das ist eine Vermutung, die so nicht zutrifft. Deshalb kann ich auch nicht mehr zu Ihrer Frage sagen.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Damit keine falschen Aussagen hier im Raum stehen bleiben, möchte ich festhalten, dass weder ich noch die SVP-Fraktion sich schämen müssen. Wir wollen sozial abgefederte Prämien, aber wir wollen beim System bleiben. Alle anderen Behauptungen von Herrn Fasel sind so falsch, wie sie nur sein können; er weiss das auch. Ich habe zwar Verständnis dafür, dass er die Gelegenheit nutzt, hier ein wenig Politik zu betreiben.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Tout a été bientôt dit sur ce sujet. Tout de même, il faut donner le sentiment de la majorité de la commission, qui propose d'adhèrer à la décision du Conseil des Etats, donc d'en rester au droit en vigueur. La majorité estime que les primes ne doivent pas être politiques. Par contre, la minorité I (Gross Jost) veut introduire la prime en fonction du revenu et de la fortune. C'est un débat fondamental. C'est l'un des grands débats de cette révision.

L'idée peut paraître séduisante de faire payer des primes en fonction du revenu et de la fortune. Il faut dire que c'est l'objet de l'initiative populaire socialiste "La santé à un prix abordable" pendante devant le peuple. Le Conseil des Etats avait voulu présenter un contre-projet à cette initiative en fixant la limite maximale de la prime à 8 pour cent du revenu. Les analyses faites dans les cantons ont montré que ça n'était pas réalisable.

L'un des arguments de la minorité I est que toutes les autres assurances sociales se fondent sur un prélèvement sur le salaire. On pourrait ajouter la fiscalité, ça a été largement dit. La fiscalité est plus que proportionnelle au salaire et paie une part importante des coûts de la santé. Ce qui fait que l'assurance-maladie est déjà financée de façon mixte - ça a aussi été dit -, soit par une répartition entre le salaire et la prime par tête. Les subventions pour alléger les primes d'assurance-maladie vont en plus d'une manière ciblée aux plus démunis. Chacun s'en réjouit, la majorité en particulier.

La majorité fait remarquer qu'il devient décourageant dans ce pays d'avoir de l'ambition et de beaucoup travailler. Si on pense au taux d'impôt progressif au niveau communal, cantonal, fédéral, si l'on pense précisément aux cotisations des autres assurances sociales, on s'aperçoit que si on faisait un graphique de la progressivité de la contribution des hauts revenus, effectivement leur part n'est absolument pas négligeable. C'est un autre débat de savoir si les gros salaires sont toujours mérités, mais on peut dire que les salaires importants assument leur responsabilité sociale. Aller plus loin, c'est tuer la poule aux oeufs d'or et donner une prime à la fraude fiscale. Par ailleurs, on n'est pas persuadé que l'abrogation des alinéas 3bis, 4 et 5 réponde vraiment à la volonté de la minorité.

La commission, par 12 voix contre 8 et avec 1 abstention, vous propose de rejeter la proposition de minorité.

Zisyadis Josef · Nationalrat · Waadt · Fraktionslos

Monsieur le rapporteur de la commission, je veux juste vous demander un éclaircissement parce que je n'ai pas très bien compris. Vous avez parlé de "primes politiques". Vous voulez donc parler des primes d'assurance-maladie pour les travailleurs au noir?

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Monsieur Zisyadis, vous déviez le débat. Les travailleurs au noir, c'est un autre problème. Les travailleurs au noir, en tout cas au gris, paient leurs impôts à la source, je vous le signale, ils paient l'AVS, mais je crois que ce n'est pas le problème aujourd'hui. Je me permettrai de vous répondre à d'autres occasions - cela a été fait d'ailleurs.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 85 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I .... 63 Stimmen

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu